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Compendium 2000 des programmes correctionnels efficaces

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CHAPITRE 14

Les programmes pour les délinquants aux prises avec desproblèmes de toxicomanie et de dépendance

LYNN O. LIGHTFOOT1


C'est un fait reconnu que l'alcool et la drogue sont associés à divers comportements criminels, dont les crimes contre les biens et contre les personnes (Chaiken & Chaiken, 1982, 1990; Lightfoot & Hodgins, 1988). Ce lien de cause à effet est manifeste, tant chez les toxicomanes connus (Ball, Shaeffer & Nurco, 1983; Inciardi, 1979, 1981) que chez les détenus (Barton, 1980; 1982; Innes, 1988) et dans la population en général (Robins & Regier, 1991). Il est évident aussi bien chez les délinquants adultes que chez les jeunes contrevenants (Elliott & Hunizinga, 1984; Elliott, Hunizinga & Ageton, 1985). La toxicomanie est également associée à des difficultés d'adaptation en maison de transition (Moczydlowski, 1980) et à l'échec de la libération conditionnelle (National Council on Crime and Delinquency (NCCD), 1972). Même si des études effectuées récemment révèlent que cette corrélation entre toxicomanie et criminalité est plus complexe qu'il n'y paraît (Bureau of Justice Statistics, 1990), il reste que le traitement et d'autres interventions visant à réduire ou à éliminer la dépendance peuvent contribuer à réduire la récidive.

Le but premier de ce chapitre est de passer en revue les recherches effectuées sur le traitement de la toxicomanie de 1980 à nos jours, afin d'inventorier les types d'intervention dont on a évalué empiriquement les résultats auprès de populations particulières de délinquants. Autrement dit, avons-nous des éléments de preuve convaincants (résultant d'enquêtes fiables du point de vue méthodologique) démontrant que la réduction ou l'élimination de la toxicomanie chez les délinquants contribue à faire baisser les taux de récidive ?2 Comme nous le verrons dans les pages suivantes, cette question très simple en apparence devient très complexe et mène à d'autres questions. Par exemple, a-t-on la preuve qu'un traitement particulier, ou une combinaison de traitements, est plus ou moins efficace pour la population carcérale ? Certaines thérapies donnent-elles de meilleurs résultats chez certains «types» de délinquants ? Comment déterminer quels «types» de délinquants traiter ? À quelles substances devons-nous accorder toute notre attention  ? Y a-t-il des substances plus criminogènes que d'autres, ou devrions-nous lutter contre toutes les toxicomanies ? Pour être efficace, le traitement doit-il être imposé de gré ou de force, ou administré à des délinquants consentants ? Quels devraient être les objectifs de traitement ? L'abstinence est-elle le seul but raisonnable à atteindre, ou la modération et la réduction des méfaits sont-elles des objectifs qui conviennent mieux à certains délinquants  ?

Pour situer le contexte dans lequel étudier de telles questions, ce chapitre est divisé en quatre sections. Dans la première, nous explorons la nature et l'étendue du lien de cause à effet entre toxicomanie et comportement criminel. Nous évoquons des modèles théoriques et des questions de définition pour cerner les facteurs étiologiques déterminants en jeu et clarifier la terminologie employée. La deuxième section traite des grandes questions méthodologiques qui se posent pour l'évaluation des résultats des programmes de traitement de la toxicomanie, et décrit les modèles de traitement et interventions connexes. Dans la troisième section, nous mettons en évidence l'hétérogénéité des toxicomanies et la nécessité d'apparier délinquants et modes de traitement pour obtenir de meilleurs résultats. Enfin, sont résumés dans la quatrième section les résultats des études effectuées sur l'efficacité du Programme prélibératoire pour toxicomanes et du programme Choix, ainsi que les recommandations formulées pour l'orientation des programmes de traitement et travaux de recherche à venir.

QU'ESSAYONS-NOUS DE CHANGER ?

Définition de la toxicomanie et de la dépendance

Avant d'examiner les effets du traitement, il importe de savoir exactement sur quels comportements sont ciblées nos interventions. Chercheurs et cliniciens emploient indifféremment divers termes et appellations, à savoir «toxicomanie», «abus de drogues et d'alcool», «chimiodépendance», «dépendance» et «accoutumance», sans bien s'entendre sur leur signification opérationnelle. La difficulté réside incontestablement en l'occurrence, dans les cadres conceptuels différents des uns et des autres.

Ainsi, aux États-Unis, l'alcoolisme est le plus souvent conçu comme étant un problème d'ordre médical (Nirenberg & Maisto, 1990). L'abus d'alcool est conceptualisé comme étant une maladie évolutive et irréversible (Jellinek, 1960). Ces dernières années, ce modèle conceptuel a été étendu aux drogues licites et illicites, ainsi qu'à certains comportements comme le goût du jeu et la sexualité (Peele, 1984). Selon ce modèle, le traitement peut, non pas guérir l'alcoolique ou le toxicomane, mais plutôt arrêter la progression de la maladie, si l'abstinence est strictement observée. Des programmes en douze étapes sont fondés sur un tel modèle théorique. Toutefois, des ouvrages publiés dans divers pays confirment la nature hétérogène des populations ayant des problèmes d'alcool ou de drogue. Une étiologie et des présentations différentes des problèmes de toxicomanie aboutissent à des modèles conceptuels multidimensionnels, bio-psycho-sociaux, fondés sur les interactions complexes existant entre des variables psychologiques, biologiques et sociales. Ces modèles à plusieurs variables appellent des modalités d'intervention et objectifs de traitement adaptés aux besoins divers de ceux qui ont des problèmes d'alcool et de drogue.

L'une des méthodes les plus répandues pour diagnostiquer un problème de toxicomanie est présentée dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l'American Psychiatric Association (DSM IV-R, 1994). Le DSM IV-R et la CIM (Classification internationale des maladies (OMS, 1979) s'appuient plus ou moins sur un cadre conceptuel élaboré par Edwards et Gross (1976). Dans ce cadre, le concept central, la dépendance alcoolique, est définie comme un syndrome caractérisé par un certain nombre d'éléments essentiels : restriction du répertoire du comportement vis-à-vis de l'alcool; renforcement de la tolérance; sevrage répété; boire pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage; et réapparition du syndrome après une période d'abstinence. Ces éléments sont présents à divers degrés, ce qui donne lieu à une gradation de la sévérité du syndrome. Fait important à noter, Edwards et al. affirment que les problèmes d'ordre physique, social et psychologique liés à l'alcoolisme peuvent se manifester sans que l'individu souffre nécessairement du syndrome de dépendance alcoolique. Bien qu'il soit de plus en plus controversé, le syndrome de la dépendance alcoolique a son importance pour l'évaluation et le choix des objectifs de traitement (Orford & Kedie, 1986).

Dans le DSM IV-R, cette conceptualisation dimensionnelle sous-jacente se traduit par une distinction entre deux grands diagnostics : troubles liés à l'utilisation d'une substance et troubles induits par une substance. La première catégorie se subdivise en deux diagnostics : abus et dépendance. L'abus est considéré comme étant un comportement récurrent et mésadapté qui cause une déficience significative du point de vue clinique dans la vie sociale ou professionnelle, ou qui se manifeste dans des situations physiquement dangereuses sur une période de douze mois. Cela englobe également les cas où le sujet persiste en dépit des problèmes sociaux récurrents ou permanents causés ou exacerbés par les effets de l'abus. Un diagnostic de dépendance exige la présence d'au moins trois des symptômes précités. D'autre part, les symptômes d'accroissement de la tolérance ou de sevrage révélateurs d'une dépendance physique sont des critères supplémentaires. Fait important à noter, une fois qu'un diagnostic de dépendance est établi, les problèmes à venir liés à des rechutes donnent lieu au même diagnostic de dépendance, selon le DSM-IV. Cela implique qu'une dépendance physique à l'égard d'une substance entraîne un changement qualitatif important qui est permanent.

Dans le DSM-IV-R, ce modèle de diagnostic est appliqué à onze différentes catégories de psychotropes : l'alcool, l'amphétamine et autres psychostimulants, le cannabis, la nicotine, la cocaïne, les hallucinogènes, les substances inhalées, les opiacés, les sédatifs hypnotiques ou anxiolytiques. Le DSM-IV-R prévoit également un diagnostic d'abus et de dépendance à plusieurs substances toxiques. Le DSM-IV-R facilite donc le diagnostic systématique d'une gamme complète de troubles liés à la toxicomanie. En revanche, l'une des principales lacunes relevées dans les ouvrages sur le traitement de la toxicomanie réside dans le fait que chercheurs et cliniciens négligent d'opérationnaliser les problèmes liés à la toxicomanie sur lesquels ils se penchent : ils prennent rarement la peine de décrire, encore moins de quantifier, les habitudes de consommation des populations de délinquants étudiées; pas plus qu'ils ne choisissent ou décrivent leurs clients selon des critères de classification ou de diagnostic systématique, comme le DSM-IV-R ou autres instruments de mesure objectifs de la toxicomanie. Le traitement requis peut être bien différent, selon que le client est un toxicomane dépendant physiquement de la morphine ou un délinquant condamné pour infractions contre les biens qui fume de la marijuana pour se détendre, les fins de semaine. Quelles conclusions ou généralités peut-on tirer d'études des résultats du traitement de la toxicomanie qui ne précisent pas les catégories de substances ni les habitudes de consommation examinées ? Nous allons maintenant passer en revue les données existantes sur la nature et la gravité des problèmes de toxicomanie chez les délinquants, en gardant à l'esprit ces mises en garde.

QUELLE EST L'AMPLEUR DES BESOINS EN TRAITEMENT ?

Estimation de la prévalence et de la gravité des problèmes d'alcool et de drogue chez les délinquants

Une enquête nationale menée auprès des délinquants américains incarcérés (U.S. Bureau of Justice Statistics, 1983) a révélé qu'un tiers de tous les détenus incarcérés dans les prison d'État avaient consommé beaucoup d'alcool avant de commettre l'infraction à l'origine de leur peine. Les récidivistes et les détenus condamnés pour voies de fait, vol avec effraction et viol étaient plus susceptibles d'être des buveurs excessifs. Par ailleurs, environ un tiers des détenus étaient sous l'emprise d'une drogue illicite au moment de commettre l'infraction à l'origine de leur peine. Les résultats de cette enquête indiquaient que l'usage de drogue était le plus souvent associé à une infraction liée à la drogue ou à un vol avec effraction, et le moins souvent associé à des crimes avec violence. Toutefois, le U.S. Drug Use Forecasting Program a révélé que 60 % des libérés conditionnels condamnés pour crimes avec violence avaient des résultats positifs aux tests de dépistage d'au moins une drogue (Bureau of Justice Statistics, 1990). Les délinquants violents et ceux qui consommaient souvent de la drogue étaient les plus susceptibles de s'adonner à bien des types de crime, y compris des crimes violents, et à bien des types de drogue, particulièrement l'héroïne ou la cocaïne (Chaikin & Chaiken, 1990; Johnson et al., 1985). Gropper (1985) indique qu'un pourcentage élevé des crimes violents signalés sont commis par des délinquants toxicomanes, et que ces derniers sont plus susceptibles de commettre des crimes sous l'empire de la drogue.

Les enquêtes menées auprès des délinquants canadiens révèlent qu'environ 80 % d'entre eux disent avoir consommé de la drogue le jour où ils ont commis l'infraction à l'origine de leur peine, le plus souvent en combinaison avec de l'alcool (Lightfoot & Hodgins, 1988). Dans notre sondage, nous avons utilisé des instruments de mesure objectifs, Questionnaire sur la consommation d'alcool (ADS), Questionnaire sur la consommation de drogues (DAST), pour obtenir des estimations quantitatives de la gravité des problèmes d'alcool et de drogue. Fait surprenant, nous avons constaté que seulement 26 % des délinquants étaient alcooliques. En revanche, 68 % avaient un problème de drogue moyennement grave, grave ou très grave. Weekes et al. (1993) ont évalué la gravité des problèmes d'alcool et de drogue de grands échantillons de la population carcérale canadienne, selon les résultats obtenus au Questionnaire informatisé sur le mode de vie à l'admission dans un établissement fédéral, pour aboutir aux mêmes estimations. Environ la moitié des délinquants n'avaient pas de problèmes de drogue, et la moitié n'avaient pas de problèmes d'alcool. Les problèmes d'alcool mineurs étaient plus fréquents que les problèmes de drogue mineurs (35 % contre 20 %), mais les problèmes plus graves étaient moins susceptibles d'être liés à l'alcool qu'à la drogue (12 % et 9 % des délinquants avaient des problèmes moyens liés à la drogue/à l'alcool; 12 % et 5 % avaient des problèmes graves liés à la drogue/à l'alcool; 4 % et 3 % avaient des problèmes très graves liés à la drogue/à l'alcool). Environ 36 % des délinquants avaient des problèmes de drogue moyennement graves ou graves et étaient plus susceptibles d'avoir commis les infractions à l'origine de leurs peines actuelles et antérieures sous l'empire de la drogue. Les infractions avec violence étaient plus souvent associées à une dépendance moyenne à l'égard de l'alcool, et l'incarcération pour infractions avec violence était associée à une plus forte dépendance à la drogue ou à l'alcool.

Selon les résultats de notre enquête auprès des femmes purgeant une peine fédérale (Lightfoot & Lambert, 1991), les symptômes de dépendance à l'égard de l'alcool sont moins fréquents chez les femmes que chez les hommes incarcérés. Environ 65 % des femmes interrogées avaient des problèmes de drogue, la majorité (53 %) d'entre elles avaient des problèmes moyens ou graves, tandis que 28 % avaient des problèmes d'alcool moyens ou graves. Selon Sanchez et Johnson (1987), les délinquantes qui consomment régulièrement de la drogue commettent moins de crimes avec violence, mais sont plus susceptibles de s'adonner à la prostitution ou au vol à l'étalage que les délinquants.

Ces données indiquent clairement que tous les délinquants ne sont pas logés à la même enseigne, et qu'environ 40 % ont des problèmes moyens à graves liés à l'alcool ou à la drogue. Elles révèlent également que les délinquants ayant des problèmes plus graves de toxicomanie sont plus susceptibles, en général, de récidiver avec violence. Ces données laissent entendre que divers types d'interventions s'imposent qui soient appariées à la fois aux besoins des délinquants toxicomanes et au risque qu'ils présentent.

Pourquoi toxicomanie et criminalité sont-elles liées ?

Les données qui précèdent démontrent clairement qu'il existe une corrélation entre toxicomanie et criminalité. En revanche, il n'est pas facile de distinguer la cause de l'effet  : la toxicomanie cause-t-elle le comportement criminel, ou s'inscrit-elle simplement dans le mode de vie généralement déviant qui caractérise les individus ayant des tendances antisociales ? Il semble que les deux phénomènes se produisent. Ainsi, les individus ayant des troubles de conduite sont prédisposés aux toxicomanies et au comportement criminel. Ce sont des «criminels primaires». Il existe un second groupe d'individus, toutefois, qui deviennent toxicomanes et tombent ensuite dans la criminalité pour entretenir leur dépendance. On pourrait dire qu'il s'agit de «toxicomanes primaires», chez qui la criminalité ou le comportement antisocial se manifeste à l'âge adulte comme caractéristique secondaire. Rada (1973) propose ce genre de distinction dans son étude des violeurs. Il est également significatif à cet égard qu'un second type de personnalité antisociale ait été diagnostiqué dans des échantillons de toxicomanes. Brooner et al. (1992), dans une étude des toxicomanes consommateurs d'opiacés injectables, constatent que 44 % des sujets de l'échantillon remplissent tous les critères du diagnostic de la personnalité antisociale selon le DSM-III-R, et que 24 % répondent à ces critères, mais seulement depuis l'âge adulte. Autrement dit, on aurait diagnostiqué une personnalité antisociale chez 68 % des sujets si l'on n'avait pas tenu compte de leurs antécédents dans l'enfance et à l'adolescence. Dans une autre étude sur les toxicomanes adultes consommateurs d'opiacés injectables (Cottler, Price, Compton & Mager, 1995), 44 % des hommes de l'échantillon et 27 % des femmes avaient une personnalité antisociale, tandis que 33  % des hommes et 42 % de femmes avaient un comportement antisocial seulement depuis l'âge adulte. Les sujets du premier groupe (personnalité antisociale) étaient plus irritables et agressifs, buvaient davantage et étaient plus susceptibles d'avoir suivi un traitement, ils ne se distinguaient pas du second groupe (comportement antisocial à l'âge adulte) relativement à la gravité des problèmes liés à la toxicomanie, aux troubles mentaux comorbides et au type de comportement antisocial à l'âge adulte. Cottler et al. laissent entendre que le comportement antisocial à l'âge adulte s'apparente peut-être au problème d'alcoolisme de Type I ou de Type II (Cloninger, 1987). Il importe de souligner à ce stade que l'on a avantage à déterminer ce qui est apparu en premier -- la criminalité ou la dépendance -- pour des raisons pratiques, et pas seulement théoriques. Car une personnalité antisociale va souvent de pair avec l'échec du traitement de la toxicomanie (Rounsaville, Dolinsky, Babor & Meyer, 1987). Comme on le verra plus loin, le traitement des toxicomanes ayant une personnalité antisociale doit sans doute être complété par des interventions spécialisées pour donner des résultats.

LE TRAITEMENT DE LA TOXICOMANIE : STADES ET MODALITÉS

On a expérimenté bien des méthodes pour le traitement de la toxicomanie et de la dépendance (Miller & Hester, 1986; Institute of Medicine, 1990). Le Tableau 14.1 présente un résumé des interventions dont il est question dans les études sur le traitement de la toxicomanie primaire. Il convient de noter tout d'abord que la plupart de ces interventions sont fondées, directement ou indirectement, sur un modèle étiologique donné. Par exemple, les tenants des modèles biologiques, qui privilégient le rôle des facteurs génétiques et biophysiologiques, recherchent et emploient des médications, et insistent sur l'abstinence comme but du traitement. En revanche, les tenants de la théorie de l'apprentissage social privilégient les rapports de l'individu avec l'environnement. Les traitements qu'ils préconisent consistent à modifier les habiletés d'adaptation comportementale et psychosociales des individus pour les rendre capables de vivre en harmonie avec leur environne-ment. Ces traitements visent à remédier à des insuffisances considérées comme étant fonctionnellement en rapport avec le problème de toxicomanie. La réduction ou l'élimination de ce problème n'est donc que l'un des objectifs recherchés. Les tenants des modèles socioculturels reconnaissent, pour leur part, l'incidence des forces sociales et culturelles sur le comportement du toxicomane et préconisent des interventions axées sur les politiques sociales : restriction de l'accès aux drogues, répression du trafic de stupéfiants et taxation. Les approches «globalisantes» combinent souvent plusieurs types d'interventions s'inspirant de divers modèles théoriques. Par exemple, dans le programme d'appui communautaire, la médication (Antabuse) est combinée à l'organisation des contingences et à l'apprentissage d'habiletés (Azrin, Sisson, Meyers, Godley & 1982).

Selon Ross et Lightfoot (1985), il peut être utile de concevoir le traitement, non pas comme une entité monolithique, mais comme un processus complexe qui se décompose en plusieurs étapes, soit :

  1. Sélection des cas nécessitant une intervention;
  2. Désintoxication (sevrage sans danger);
  3. Évaluation (description et évaluation quantitative de la dépendance et des problèmes connexes);
  4. Traitement actif (activités thérapeutiques visant à atteindre des objectifs thérapeutiques touchant les attitudes, les connaissances ou les compétences);
  5. Suivi (activités thérapeutiques visant à maintenir les résultats obtenus lors du traitement actif).

La plupart des études sur les résultats de traitement tendent à privilégier l'étape du traitement actif. Rares sont les chercheurs qui s'intéressent aux autres phases ou à l'interaction des interventions à diverses étapes. Pourtant, on s'accorde de plus en plus à dire que le suivi est au moins aussi déterminant que le traitement actif (Ito & Donovan, 1986). Pour certains types de toxicomanes, l'évaluation peut, à elle seule, être une intervention efficace (Edwards et al., 1976).

TABLEAU 14.1 Types de traitement des problèmes d'alcool et de drogue chez les délinquants

.
  Résultat
.
Pharmacothérapie  
. Antidipsotropiques : SE seul
. . Antabuse, Temposil  
. Inhibiteurs de recaptage de la sérotonine : Préliminaire
. . Zimélidine, Citropram, Fluoxétine, Désipromine  
. Agonistes opiacés : P, baisse, à défaut d'élimination, du crime
. . Méthadone  
. Antagonistes opiacés : Préliminaire
. . Naltrexone, Naloxone  
.
Acupuncture NE
.
Traitements basés sur l'apprentissage social
. Thérapie par aversion :  
. . Électrique/chimique  
. . Contre-conditionnement E
    Sensibilisation indirecte E
. Organisation des contingences/promesse de récompense E
. Thérapies «globalisantes» E
. . Thérapie comportementale personnalisée  
. . Appui communautaire  
. Maîtrise de soi par la pensée E
. Prévention de la rechute P
.
Contrôle et surveillance E
.
Éducation  
. Lectures SE
. Bibliothérapie SE
. Auto-assistance  
.
Alcooliques Anonymes SE
. Narcotiques Anonymes  
. Al-Anon  
. Adult Children of Alcoholics  
.
Psychothérapie  
. De soutien  
. De confrontation NE
.
Communautés thérapeutiques E
.
E – Efficace selon des recherches quasi expérimentales ou des études menées dans des conditions contrôlées
SE – Sans efficacité manifeste selon des études menées dans des conditions contrôlées
Préliminaire – Petits échantillons étudiés dans des conditions non contrôlées

 

Quelques études empiriques traitent de l'étape de la désintoxication en tant qu'intervention isolée et ne révèlent aucune corrélation entre le sevrage seul et le changement de comportement durable (Simpson & Savage, 1982). C'est pourquoi la désintoxication est habituellement considérée, non pas comme une intervention en soi, mais comme la première étape d'un programme de traitement complet.

Bien qu'il existe toute une gamme d'interventions possibles, les écrits publiés sur les résultats de traitement portent principalement sur trois d'entre elles : le traitement d'entretien à la méthadone; les communautés thérapeutiques; et les programmes de traitement en consultation externe. Avant de passer en revue ces études, il importe d'évoquer les questions méthodologiques qu'elles posent.

QUESTIONS MÉTHODOLOGIQUES RELATIVES À L'ÉVALUATION DES PROGRAMMES POUR TOXICOMANES

Les analyses effectuées depuis les années 1960 (p. ex., Hill & Blane,1967) sur les études des résultats de programmes de traitement pour toxicomanes révèlent plusieurs insuffisances : absence d'uniformisation et de définition opérationnelle des populations étudiées; pas de groupes témoins; démarche rétrospective, et non prospective; données de base avant traitement insuffisantes; indicateurs de résultats insuffisants; périodes de suivi trop courtes (Acierno, Donohue & Kogan, 1994; Breslin, Sobell, Sobell & Sobell, 1997; Longabaugh, 1989; Goldstein, Surber & Wilner, 1984). L'étude des méthodes employées pour l'évaluation des résultats de traitement révèle qu'elles sont moins fiables dans le cas des programmes de traitement de la toxicomanie que dans celui des programmes de traitement de l'alcoolisme et des troubles mentaux (Martin & Wilkinson, 1989).

Bien que le plan d'expérience prévoyant une distribution aléatoire et des groupes témoins ait longtemps été considéré comme la règle d'or dans le domaine de la recherche, ses limites se font jour lorsqu'il est appliqué sur le terrain. Dennis (1990) distingue six problèmes méthodologiques que peuvent poser les expériences aléatoires appliquées à l'évaluation des programmes de traitement sur le terrain (dans les conditions réelles), soit : dilution des données; contamination des données; estimations inexactes du nombre de personnes dirigées vers un programme et de la puissance des tests, violations du processus de distribution aléatoire, changements apportés au contexte et changements apportés aux modes de dépouillement. Dennis décrit plusieurs méthodes possibles pour améliorer la qualité des expériences aléatoires sur le terrain, mais il ajoute que nous devrions reconnaître que les recherches sur le terrain ne sont jamais effectuées dans les conditions idéales. Il recommande plutôt des moyens de faire des estimations plus justes des effets du traitement.

LE POINT SUR L'EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS

Les études spécialisées sur l'efficacité du traitement de la dépendance (Institute of Medicine, 1990; Miller & Hester 1986) aboutissent systématiquement à la conclusion qu'il n'existe pas de «projectile magique» (c.-à-d., un seul traitement) qui soit efficace pour toutes les personnes ayant un problème d'alcool ou de drogue. En général, le traitement est préférable à l'absence de traitement pour les deux tiers environ des clients traités dont la vie s'est améliorée (Fondation de la recherche sur la toxicomanie, 1984; Institute of Medicine, 1990). La moitié des clients qui ont progressé sont susceptibles de s'en tenir à l'abstinence ou à la modération pendant la période de suivi. Des études comparatives effectuées dans des conditions contrôlées, auprès d'échantillons aléatoires, ne révèlent pas de différences globales significatives, quant à l'efficacité de traitement, que celui-ci se fasse en consultation externe ou en établissement (Annis, 1986; Institute of Medicine, 1990). En outre, des données indiquent que le fait de prolonger indûment le traitement peut contribuer à en réduire l'efficacité (Annis & Chan, 1983; Institute of Medicine, 1990). Ce type de données a amené les prestateurs de soins à mettre sérieusement en question la rentabilité du programme de traitement en établissement, lorsqu'un traitement de courte durée en consultation externe peut être aussi efficace. Toutefois, il est très important de noter, pour les besoins de la présente étude, que ces données ont été recueillies auprès d'échantillons mixtes de toxicomanes. D'autres données indiquent que les clients ayant des problèmes plus graves répondent mieux au traitement en établissement (Institute of Medicine, 1990). Bien qu'un grand nombre des clients des programmes de traitement de la toxicomanie dans la collectivité aient commis quelque acte criminel, ils n'ont rien en commun avec la population carcérale.

Le Drug Abuse Reporting Program (DARP) (Simpson & Sells, 1982) est l'un des plus importants programmes de recherche entrepris sur les résultats de traitement et sur le rôle de variables relatives aux antécédents criminels. Il a été mené auprès de plus de 4 000  sujets suivant cinq types différents de traitement, soit : traitement d'entretien à la méthadone; communauté thérapeutique; traitement en consultation externe; désintoxication en consultation externe; et admission seule (aucun traitement). Les clients ayant les antécédents criminels les plus lourds étaient les plus susceptibles d'échouer. Les trois premiers types de traite-ment -- entretien à la méthadone, communauté thérapeutique et traitement en consultation externe -- se valaient plus ou moins, mais donnaient de meilleurs résultats que la désintoxication en consultation externe ou l'absence de traitement. Simpson et al. n'ont pu trouver d'appariement optimal entre types de clients et types de traitement. Toutefois, la puissance des tests statistiques utilisés était faible, et ces résultats ne peuvent être jugés concluants. McLellan et al. (1980) notent, pour leur part, que la gravité des démêlés avec la justice avant traitement, ainsi que l'état de santé mentale et la situation d'emploi, sont de puissants prédicteurs de l'échec du traitement.

Ces données laissent entendre que la criminalité est une variable indépendante significative qui influe sur le résultat du traitement. Les programmes spécialisés qui sont conçus pour les populations de délinquants (dont les antécédents criminels sont autrement plus graves que ceux des clients des programmes communautaires) peuvent donner de meilleurs résultats que les thérapies non spécialisées.

En fait, de plus en plus de recherches démontrent que le traitement est d'autant plus efficace qu'il est apparié à la clientèle, suivant des variables sociales, démographiques, personnelles ou cognitives. Par exemple, un traitement intensif semble mieux réussir aux personnes ayant un problème grave de dépendance (McLellan, Luborsky, Woody, O'Brien & Druley, 1983). Peut-on en dire autant au sujet des délinquants ? Des problèmes méthodologiques et déontologiques se posent pour l'appariement et le renvoi aléatoire au traitement. Peut-être est-ce l'une des raisons pour lesquelles la plupart des études effectuées en milieu carcéral se limitent à un type d'intervention donné au lieu d'explorer l'interaction entre types de délinquants et types de traitement. Comme on l'a noté précédemment, ce sont les communautés thérapeutiques et le traitement d'entretien à la méthadone qui retiennent le plus d'attention. En revanche, très peu de traitements complets de type comportemental ont été appliqués ou, a fortiori, évalués en milieu carcéral, bien que des études menées dans des conditions contrôlées en aient démontré l'efficacité (Miller & Hester, 1986).

Les communautés thérapeutiques

Les communautés thérapeutiques se caractérisent généralement par un programme très structuré en établissement, d'une durée de 8 à 12 mois, comportant plusieurs volets : thérapie collective de confrontation à haute intensité, resocialisation, responsabilisation et retour graduel dans la colectivité. La contribution d'ex-toxicomanes comme conseillers est considérée comme étant une composante essentielle du traitement. Dans leur examen de ces programmes, Gerstein et Harwood (1990) concluent que les programmes Stay'n Out (New York), Cornerstone (Oregon State Hospital) et California Addict Program contribuent de façon significative à réduire le taux de récidive chez les délinquants participants. À ce jour, toutefois, on n'a effectué aucune évaluation des résultats des programmes des communautés thérapeutiques dans des conditions contrôlées. Wexler, Falkin et Lipton (1990) ont fait une évaluation quasi expérimentale du Stay'n Out Program (SOP) en milieu carcéral, en comparant un groupe de délinquants participants au SOP à deux autres groupes de délinquants ayant suivi respectivement une thérapie dans la collectivité et des séances de counseling, et un groupe témoin n'ayant suivi aucun traitement. C'est dans le groupe des participants au SOP que le pourcentage de réincarcération était le plus bas (17,8 %), et que les cas de réussite du traitement étaient les plus nombreux. Toutefois, on n'a effectué aucune correction statistique pour tenir compte du fait que le niveau de criminalité avant traitement était nettement plus élevé dans le groupe des délinquants ayant suivi une thérapie dans la collectivité que dans le groupe des participants au SOP. Les différences entre les groupes n'étaient pas significatives relativement au laps de temps moyen écoulé jusqu'à la nouvelle arrestation ou à la levée des obligations de la libération conditionnelle. Cette étude a également porté sur trois groupes de femmes : un groupe de participantes au SOP, un groupe de femmes ayant suivi des séances de counseling et un groupe de femmes n'ayant suivi aucun traitement. On n'a noté aucune différence significative entre ces trois groupes, mais les échantillons étaient petits, et la puissance de test s'en trouvait donc limitée.

L'une des principales questions explorées relativement à l'efficacité des communautés thérapeutiques est la corrélation entre la durée du traitement et son résultat. Wexler et al. constatent que la réduction de la récidive est proportionnelle à la durée du programme, mais pas au-delà de 12 mois. Aucune information n'est fournie au sujet des changements survenus dans les habitudes de consommation, et l'on ne peut donc en déduire avec certitude que la baisse de la récidive est liée à ces changements.

Field (1985) a évalué, pour sa part, le programme Cornerstone, qui comporte deux volets : un traitement intensif de 10 à 12 mois en établissement, et une période de suivi de 6 mois. Outre les éléments habituels de thérapie de confrontation et de counseling par les pairs, les participants suivent des cours d'éducation de base et de préparation à la vie active. Il n'y avait pas de groupe témoin, mais les diplômés du programme étaient comparés à trois autres groupes : des participants ayant abandonné le programme en cours de route; des libérés conditionnels de l'Oregon et du Michigan ayant certains problèmes d'alcool ou de drogue. Divers indicateurs des résultats ont été examinés, dont les changements survenus dans l'estime de soi, l'évolution des symptômes psychiatriques observée par le personnel, et l'enrichissement des connaissances mesuré par un questionnaire en 78 points rempli avant et après le traitement. On a mesuré la récidive rétrospectivement à l'aide de deux variables : le nombre de délinquants qui n'ont pas été réincarcérés dans les trois ans suivant leur mise en liberté conditionnelle (pour manquement aux conditions ou nouvelles infractions), et le nombre de délinquants qui n'ont été condamnés d'aucun crime pendant cette période. On a enregistré des différences statistiquement significatives entre les diplômés du programme et le groupe témoin II relativement à ces deux variables : le pourcentage de libérés conditionnels non condamnés au criminel pendant la période de suivi était de 54,2 % chez les diplômés du programme et de 36,3 % dans le groupe témoin; quant à la proportion de libérés conditionnels non réincarcérés, elle était de 70,8  % chez les diplômés du programme et de 62,9 % dans le groupe témoin. Les changements survenus dans les habitudes de consommation d'alcool ou de drogue ne sont pas mentionnés, ni les caractéristiques démographiques des sujets du groupe témoin par rapport à celles des diplômés du programme. Les auteurs affirment que la toxicomanie et la criminalité n'étaient pas aussi chroniques dans le groupe témoin que dans le groupe traité, mais cela n'est pas démontré. Par ailleurs, le nombre de participants ayant abandonné le programme (après 30 jours) n'est pas indiqué, et il est donc impossible de vérifier si les résultats s'en trouvent biaisés.

Martin, Clifford et Inciardi (1995) ont évalué l'efficacité d'une communauté thérapeutique «transitionnelle» dans la collectivité pour des libérés conditionnels de l'État du Delaware. Ils ont analysé les résultats du programme sur six mois auprès d'un échantillon de 450  sujets, pour constater l'efficacité des communautés thérapeutiques transitionnelles, en prison et dans la collectivité, pour ce qui est de réduire le risque de rechute et de récidive criminelle. Les auteurs laissent entendre que ces données démontrent l'utilité d'un traitement de longue haleine pour les délinquants héroïnomanes.

Les communautés thérapeutiques posent un problème majeur, en ce sens que seulement 15 % à 25 % des participants suivent le programme jusqu'au bout (Institute of Medicine, 1990). Ceux-là font des progrès significatifs au stade du suivi, comme en font foi des taux de récidive comparables à ceux mentionnés plus haut. En revanche, ce type de traitement, plus coûteux et rarement suivi jusqu'au bout, devrait sans doute être réservé à ceux qui ont de graves problèmes de toxicomanie et pour lesquels des interventions moins intensives ont échoué.

Le traitement d'entretien à la méthadone

La méthadone n'est que l'un des médicaments utilisés pour le traitement des toxicomanes, mais c'est l'une des thérapies qui retient le plus l'attention des chercheurs dans le cas des délinquants toxicomanes. La méthadone est un agoniste opiacé synthétique qui excite les récepteurs du cerveau. Elle ne produit pas la même euphorie que l'héroïne, mais comme elle est prescrite à des fins médicales, elle offre à l'héroïnomane très dépendant une solution de rechange à la drogue. Plusieurs études démontrent que les programmes d'entretien à la méthadone contribuent à réduire le risque de rechute et de récidive chez les délinquants héroïnomanes (Ball, Shaeffer & Nurco, 1983; Gerstein & Harwood, 1990). Simpson et Savage (1982) distinguent deux sous-types de traitement à la méthadone, selon qu'il est adaptatif ou orienté vers le changement. Dans les programmes de type adaptatif, l'abstinence est considérée comme étant un but à long terme et souvent irréaliste. La personnalisation, l'adaptation du traitement aux besoins du sujet est jugée primordiale. Dans le programme d'entretien à la méthadone axé sur le changement, les buts recherchés sont l'abstinence et la resocialisation du client par une intervention très structurée et intensive. Ces deux formes de traitement sont donc très différentes, mais donnent des résultats comparables. Non seulement le traitement à la méthadone est moins coûteux, plus attrayant et donc moins souvent abandonné en cours de route, mais il contribue également à réduire le risque de consommation de drogues injectables et d'infection au VIH (Ball et al., 1988; Hubbard et al., 1988).

Le traitement en consultation externe

Le traitement en consultation externe est le troisième type de traitement qui reçoit le plus d'attention dans les études sur les délinquants toxicomanes. Il englobe des programmes très divers, depuis la thérapie individuelle ou collective très structurée jusqu'au programme d'autothérapie non structuré et, à quelques rares exceptions près, ils n'ont fait l'objet d'aucune évaluation à ce jour. Les clients toxicomanes en consultation externe n'ont pas nécessairement les mêmes caractéristiques que les clients renvoyés à un programme d'entretien à la méthadone ou à une communauté thérapeutique. Le Kentucky Substance Abuse Program (KSAP) est un exemple de programme de traitement en consultation externe (Vito, 1989). Le KSAP vise à offrir des séances de counseling et d'information sur les organismes communautaires existant à des probationnaires et libérés conditionnels en vue d'un contrat de service avec un praticien d'exercice privé. La nature et l'intensité du traitement ne sont pas décrites. On a évalué les résultats du KSAP sur un an, dont une période de suivi d'au moins six mois, en comparant un groupe de participants ayant terminé le programme avec un groupe témoin apparié et un groupe de participants ayant abandonné le programme en cours de route. Les clients étaient «à risque élevé» et avaient de graves problèmes d'alcool. En dépit de leurs lourds antécédents, les délinquants qui ont terminé avec succès le KSAP étaient moins susceptibles que les sujets du groupe témoin d'être arrêtés, condamnés et réincarcérés pour de nouveaux crimes. Latessa (1988) aboutit aux mêmes constatations dans une étude de probationnaires alcooliques participant au programme STOP, en Ohio.

Moon et Latessa (1994) ont évalué un autre programme de traite-ment en consultation externe : le Chemical Offender Program pour délinquants criminels. Il s'agissait essentiellement d'un programme d'éducation en trois phases, qui comportait un volet en 12 étapes et un dépistage de la consommation de drogues. L'acupuncture faisait aussi partie du traitement. Les résultats de cette évaluation ne révèlent aucune différence dans les taux d'arrestation et de condamnation pour infractions criminelles, mais les cas d'arrestation et de condamnations au criminel étaient moins nombreux parmi les sujets de l'échantillon expérimental. L'acupuncture n'a pas été jugé efficace. Comme le reconnaissent les auteurs, compte tenu de la taille réduite des échantillons et de la courte période de suivi, cette étude préliminaire est d'une portée limitée.

Une évaluation complète des résultats du traitement en consultation externe dans le cadre du DARP (Simpson & Sells, 1982) révèle que ce type de traitement est aussi efficace que les programmes d'entretien à la méthadone et les communautés thérapeutiques.

QU'EST-CE QUE CELA SIGNIFIE ?

Notre examen des études effectuées sur les résultats du traitement de la toxicomanie met en lumière certaines similitudes, mais aussi certaines différences par rapport à d'autres analyses documentaires portant sur les toxicomanes non délinquants. Personnalité antisociale et criminalité sont toujours en corrélation avec de mauvais résultats, quel que soit le type de traitement. En général, les programmes plus intensifs ou plus longs ne donnent pas de meilleurs résultats pour les non délinquants, mais certains chercheurs notent que, dans le cas des délinquants, les chances de succès augmentent proportionnellement à la durée du traitement. Des études bien conçues comportant des analyses statistiques complexes indiquent que les communautés thérapeutiques, la thérapie dans la collectivité et le traitement en consultation externe profitent également aux délinquants. Bien que les interventions de type cognitivo-comportemental soient jugées efficaces pour les non délinquants, elles sont rarement utilisées ou, a fortiori, évaluées, dans le cas des délinquants. La méthadone semble être un traitement efficace pour les opiomanes, qu'ils soient délinquants ou non. Miller et Hester (1986) affirment qu'il n'y a pas d'évidence empirique contrôlée démontrant que la thérapie de confrontation favorise le changement de comportement, alors que les tenants des communautés thérapeutiques prétendent le contraire. Les communautés thérapeutiques privilégient l'utilisation de pairs-conseillers (ex-détenus ou ex-toxicomanes). Selon des études empiriques des psychothérapies en général et des programmes de traitement de la toxicomanie, les thérapeutes qui sont jugés plus compétents par les pairs et qui sont capables de former une aliance thérapeutique avec leurs clients sont plus susceptibles d'obtenir de bons résultats (Luborsky et al., 1985; Miller & Sovereign, 1989).

ÉLABORATION D'UN MODÈLE HYBRIDE DE TRAITEMENT DES DÉLINQUANTS TOXICOMANES

Nous avons conçu un modèle hybride qui incorpore les résultats relevés dans les études traitant de la criminalité et des dépendances, qui propose une approche innovatrice au traitement des délinquants toxicomanes. Des groupes d'experts de divers pays (p. ex., National Institute of Medicine, 1990; Ministère de la Santé de l'Ontario, 1988) ont cherché à élargir la conceptualisation des problèmes de toxicomanie pour aboutir à une approche globale et intégrée en matière de prévention, de dépistage rapide, de traitement et de réadaptation. Comme on peut le voir au Graphique 14.1, le principal élément conceptuel de ce modèle est le «continuum des risques», qui pose en principe que plus la consommation d'une substance psychotrope augmente, plus le risque de problème d'ordre médical, social ou mental augmente. Ce modèle reconnaît également l'apparition de problèmes liés à l'abus, non pas seulement chronique, mais également épisodique, d'alcool ou de drogue. Le modèle axé sur le continuum des risques appelle toute une gamme d'interventions visant à réduire les risques, dans toute leur diversité, auxquels font face les individus. Selon ce modèle, les activités de prévention primaire s'adressent aux individus qui ne consomment pas de drogue ou d'alcool ou qui en consomment en très petits quantités. Les programmes d'intervention immédiate (prévention secondaire) s'adressent aux individus qui commencent à avoir des problèmes liés à l'alcool ou à la drogue, tandis que les programmes de traitement et de réadaptation s'adressent à ceux qui ont de graves problèmes de santé physique ou mentale, ou d'ordre social. L'appariement des clients au type et à l'intensité de traitement est une démarche primordiale pour l'élaboration d'une stratégie globale de lutte contre les problèmes de toxicomanie.

Graphique 14.1 Programmes et services axés sur le continuum du risque

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POUR UNE TYPOLOGIE DES DÉLINQUANTS TOXICOMANES

Hodgins et Lightfoot (1988), Lightfoot et Hodgins (1993) ont établi empiriquement une typologie des délinquants toxicomanes pour faciliter l'élaboration de programmes de traitement sur mesure, c'est-à-dire qui répondent aux besoins particuliers de ces délinquants. Hodgins et Lightfoot ont passé en revue les études existantes pour inventorier toutes les variables significatives possibles aux fins d'appariement et en ont dégagé, par analyse en classification automatique, quatre types de délinquants. La nature et la gravité du problème de toxicomanie sont deux des principaux éléments sous-tendant la typologie. Ainsi, les uns ont principalement des problèmes d'alcool, et les autres principale-ment des problèmes de drogue. Deux autres variables révèlent des différences significatives entre les groupes : les troubles psychopathologiques et les déficiences organiques. Le Tableau 14.2 résume le profil de chaque type de délinquants et le type de traitement suggéré en conséquence. Les quatre types de délinquants sont les suivants  : les toxicomanes; les alcooliques; les polytoxicomanes ayant des troubles affectifs; et les toxicomanes-alcooliques ayant des déficiences organiques. Ces derniers sont les plus mal en point : ils sont aux prises avec de graves problèmes d'alcool et de drogue, et des difficultés conjugales, familiales et sociales. En outre, leur QI moyen est moindre et, selon les résultats de tests neuropsychologiques, ils souffrent de déficience organique. Un cinquième groupe se compose des délinquants qui n'ont pas de problème d'alcool ou de drogue et n'ont donc pas besoin de traitement. Il importe de noter que deux variables -- troubles psychopathologiques et déficience intellectuelle -- sont considérées comme étant des variables prédictives et d'appariement, tant dans les études sur les résultats de traitement que dans notre échantillon de délinquants. Lightfoot et Hodgins décrivent comment apparier le traitement à chacun de ces quatre types de délinquants, en fonction de leurs besoins particuliers respectifs.

TABLEAU 14.2 Typologie des délinquants toxicomanes (Lightfoot & Hodgins, 1993)

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Groupe 1 : Non-toxicomanes 20,9 %
. Plus stables socialement  
. Bonne stabilité d'emploi  
. Rôle limité de l'alcool et des drogues dans leur comportement criminel  
. 2,2 consommations standard/jour  
. 1,2 catégorie de drogues  
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Groupe 2 : Toxicomanes 25,2 %
. Score élevé au DAST  
Besoin d'aide important pour problèmes de drogue, difficultés conjugales, familiales et d'emploi  
. 4,5 catégories de drogues  
. 50,8 % veulent régler leur problème d'alcool et de drogue  
.. Instabilité d'emploi  
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Groupe 3 : Alcooliques 23,0 %
. Score moyen modéré à l'ADS  
. 14 consommations/jour  
. 54 % veulent arrêter  
. Besoin d'aide important pour problèmes d'alcool  
. Score moindre au DAST  
. Rôle important de l'alcool et des drogues dans leur comportement criminel  
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Groupe 4 : Polytoxicomanes ayant des troubles affectifs (Diagnostic mixte) 13,0  %
. Instabilité sociale  
. Instabilité d'emploi  
. 45 % veulent arrêter de consommer  
. Besoin d'aide important pour problèmes de drogue, d'emploi et troubles affectifs  
. 16 consommations/jour  
. 2,3 catégories de drogues consommées dans le mois précédant l'accusation  
. Score élevé au QESG* (troubles émotifs)  
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Groupe 5 : Alcooliques/Toxicomanes ayant des déficiences organiques 17,6  %
. Fonctionnement intellectuel déficient  
. Scores élevés à l'ADS et au DAST  
. 21 consommations/jour  
. 4,1 catégories de drogues  
. L'alcool et la drogue jouent un rôle déterminant dans leur comportement criminel  
. Score peu élevés au WAIS et TRIALS B déficient  
.. Besoin d'aide important dans tous les domaines  
. 93 % expriment le désir d'arrêter l'alcool et la drogue  
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* QESG = Questionnaire sur l'état de santé général

 

Cette typologie a mené à l'élaboration de trois programmes de base répondant aux besoins des délinquants : le Programme prélibératoire pour toxicomanes (PPT) (Lightfoot, 1 993a; 1 993b; Lightfoot & Baker, 1989); le programme Choix (Lightfoot & Boland, 1993); et le Programme sur l'alcool, les drogues et les choix personnels (Lightfoot, 1995).

En 1992, le Service correctionnel du Canada (SCC) a introduit un cadre pour le dépistage et le traitement des problèmes d'alcool et de drogue, qui s'harmonise avec l'approche décrite plus haut relative au continuum des risques. Le modèle du SCC, présenté au Graphique 14.2, comprend cinq composantes qui visent à répondre aux besoins des délinquants, de leur admission dans le système correctionnel à l'expiration de leur mandat. Le dépistage des problèmes de toxicomanie est fait à l'admission, au stade de l'évaluation initiale complète, au moyen du Questionnaire informatisé sur le mode de vie (Weekes et al., 1993). Dans le cadre de leur orientation, tous les délinquants nouvellement admis suivent un module d'information sur l'alcool et les drogues, et doivent collaborer par la suite avec leur agent de gestion de cas en vue de déterminer le traitement qui leur convient le mieux, compte tenu du risque qu'ils présentent et de leurs besoins. Les délinquants n'ayant aucun ou presque aucun problème d'alcool ou de drogue ou qui ont été impliqués dans la vente et la distribution de drogues sont renvoyés au programme L'alcool, les drogues et les choix personnels (10 séances de 3  heures) (Lightfoot, 1995). Ce programme vise à modifier les attitudes au sujet de l'alcool et la drogue. Les clients ayant des problèmes de gravité mineure à moyenne sont renvoyés au programme Choix, qui comporte un traitement de courte durée et trois mois de suivi. Ceux qui ont des problèmes de gravité moyenne ou graves sont renvoyés au Programme prélibératoire pour toxicomanes (PPT), plus intensif. Le suivi et le soutien nécessaires après le traitement sont assurés par le canal de groupes de suivi disponibles en établissement et dans la collectivité.

Graphique 14.2

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Developing a Model for the Provision of Substance AbuseTreatment. (1993) Ottawa : Service correctionnel du Canada

 

LE PROGRAMME PRÉLIBÉRATOIRE POUR TOXICOMANES (PPT)

Le Programme prélibératoire pour toxicomanes est un programme de traitement intensif en établissement conçu pour les délinquants ayant des problèmes d'alcool et de drogue moyens à graves. Les participants au Programme en sont habituellement à un an de leur mise en liberté sous condition. Le Programme comprend 26 séances en groupe de trois heures chacune, plus trois séances de counseling individuel. Il comporte plusieurs grands volets : éducation sur l'alcool et les drogues; développement de l'autonomie personnelle; développement des aptitudes sociales; mise à jour des compétences professionnelles; planification des loisirs et du mode de vie; planification prélibératoire.

Principes et modèle théorique du traitement

Les spécialistes s'accordent à dire que les toxicomanes nient avoir un problème d'alcool ou de drogue. Les programmes conçus à leur intention visent habituellement à les amener, par la confrontation, à regarder les choses en face. Miller et al. (1988) notent que la motivation est un élément dynamique, et non statique. L'une des prémisses principales des programmes PPT et Choix est donc que la motivation au changement est un but important à atteindre en début de traitement : il faut motiver les clients démotivés, et non leur refuser le traitement. Il s'agit là d'un point primordial, en ce sens que la majorité des délinquants admis à l'un ou l'autre de ces programmes ne le sont pas de leur plein gré. Leur attitude est alors indifférente ou hostile au départ.

Prochaska et DiClemente (1986) proposent un modèle transthéorique du processus de changement qui incorpore une vision dynamique de la motivation et du changement de comportement.4 Ils notent qu'à chaque stade du changement, un différent processus entre en jeu qui appelle des interventions différentes. Les programmes PPT et Choix prévoient donc des interventions successives correspondant à chaque stade du changement. Le Tableau 14.3  présente les objectifs de traitement et les stratégies correspondantes à chaque stade du changement. Le Tableau 14.4 offre une vue d'ensemble des neuf volets du PPT. Tant les études des programmes de traitement de la toxicomanie (Miller & Hester, 1986) que les études des interventions correctionnelles (Gendreau & Ross, 1982; Andrews et al. 1990) mettent en lumière l'efficacité supérieure des approches cognitivo-comportementales pour le traitement des délinquants.

TABLEAU 14.3 Composantes du Programme prélibératoire pour toxicomanes et stades du changement

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Stade du changement But de l'intervention Stratégie de programme
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Précontemplation Renforcer la motivation Évaluation
Contemplation Accroître la prise de conscience Éducation sur l'alcool et les drogues
Action Acquérir les habiletés qui favorisent le changement Entraînement à la maîtrise de soi
Maintien Tirer parti des compétences acquises Acquisition d'aptitudes sociales
  Mise à jour des compétences professionnelles
  Planification des loisirs
  Planification prélibératoire
Rechute Acquérir les habiletés et attitudes requises pour prévenir les rechutes, et en réduire le risque et la gravité Prévention de la rechute
Gestion de la rechute
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TABLEAU 14.4 Vue d'ensemble du Programme prélibératoire pour toxicomanes

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Entrevues d'évaluation individuelle
Unité I : Introduction -- 2 séances
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Séance de counseling individuel I

Unité II : Éducation sur l'alcool et les drogues -- 5 séances

Unité III : Développement de l'autonomie personnelle -- 7 séances
Maîtrise de soi, résolution de problèmes, entraînement à l'assertivité
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Séance de counseling individuel II

Unité IV : Développement d'aptitudes sociales -- 3 séances

Unité V : Mise à jour des compétences professionnelles -- 2 séances

Unité VI : Loisirs et mode de vie -- 1 séance

Unité VII : Planification prélibératoire -- 2 séances

Unité VIII : Prévention et gestion de la rechute -- 2 séances

Unité IX : Tests et obtention du diplôme -- 2 séances

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Séance de counseling individuel III
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Les interventions faites dans le cadre du PPT sont donc cognitives et comportementales, et visent à faciliter l'acquisition de compétences par le jeu de rôles et la répétition. Le PPT et le programme Choix sont donnés principalement sous la forme de séances de travail en groupe axées sur les principes de l'apprentissage par induction chez l'adulte, et non sous la forme de cours magistraux. Des séances de counseling individuel y sont incorporées en des points stratégiques du processus de changement. Le déroulement de chaque séance est décrit en détail dans un guide à l'intention des animateurs du programme. Ces derniers doivent suivre une formation complète, suivie d'un stage de formation clinique. Lorsqu'ils ont atteint le niveau de compétence requis, ils sont agréés comme animateurs, mais continuent de suivre régulièrement un programme de perfectionnement professionnel. Ces mesures permettent de garantir l'intégrité du programme et d'éviter les dérives.

L'évaluation est intégrée au programme dès son début. Une première évaluation complète, structurée, fournit les données indispensables avant traitement. Des tests sont administrés après la période de traitement intensif, puis à la fin de la période d'entretien. Une batterie de mesures des connaissances, des attitudes et des compétences a été élaborée et remaniée aux stades préliminaires de l'évaluation. Comme l'évaluation se fait progressivement, ele est principalement axée sur ces objectifs secondaires du traitement.

Chaque délinquant a sa force et ses faiblesses. C'est pourquoi, plutôt que de nous contenter d'examiner les scores obtenus par l'ensemble des participants, nous (Lightfoot & Barker, 1989; Lightfoot, 1993b) avons mis au point une méthode pour examiner la tendance qui se dégage des changements significatifs individuels après traitement, avant de compiler et d'analyser les scores. Les résultats des évaluations préliminaires révèlent que la plupart des participants au PPT ont progressé de façon significative relativement à au moins deux mesures ou objectifs secondaires du traitement. On s'emploie à évaluer les résultats à long terme et la corrélation entre les changements survenus relativement aux objectifs secondaires de traitement et les objectifs ultimes du traitement : l'élimination du problème de toxicomanie et la réduction de la récidive. Une étude de suivi d'une durée de 15 mois auprès de 324 délinquants ayant suivi le PPT (Weekes, Millson, Porporino & Robinson, 1994) a révélé des progrès significatifs chez la plupart des sujets relativement aux indicateurs mesurés. Plus de 90 % des délinquants ayant suivi le programme jusqu'au bout ont été mis en liberté sous condition, et 30,2 % d'entre eux ont été réincarcérés au cours de la période de suivi de 15 mois. Les taux de réincarcération variaient directement en fonction de la gravité du problème de toxicomanie : les délinquants ayant des problèmes plus ou moins graves de toxicomanie étaient plus susceptibles d'être réincarcérés que ceux ayant un problème mineur. En outre, les taux de réincarcération variaient proportionnellement au nombre d'indicateurs mesurés sur lesquels les participants avaient progressé. Seulement 19 % des délinquants qui avaient fait des progrès ont récidivé, tandis que 36  % de ceux qui n'avaient fait aucun progrès ont été réincarcérés. Ces résultats ont été confirmés par une analyse de survie. Une évaluation à grande échelle du PPT (septembre 1999) a porté sur un échantillon de 2 731 délinquants, dans 29 établissements fédéraux, de 1992 à 1997. Un échantillon de 786 participants a été apparié avec un autre groupe de délinquants aux fins de comparaison. L'examen des résultats postlibératoires sur 12 mois a révélé des différences statistiquement significatives à plusieurs égards. Par exemple, 42 % des participants au PPT ont été réincarcérés (contre 49 % dans le groupe témoin). On note également une baisse de 14 % du taux de récidive (réincarcération), une baisse de 30,6 % des nouvelles condamnations en général, et une baisse de 53 % des nouvelles condamnations pour infractions avec violence chez les participants au PPT.

LE PROGRAMME CHOIX

Après avoir élaboré le PPT, Lightfoot et Boland (1993) ont conçu un programme de traitement et de prévention de la rechute, appelé Choix, à l'intention des libérés conditionnels sous responsabilité fédérale. Il comporte une brève intervention axée sur l'acquisition des compétences voulues pour éviter la rechute. Plus récemment, ce programme a été introduit dans les établissements à sécurité minimale, à l'intention des délinquants ayant un problème de toxicomanie mineur ou de gravité moyenne qui vont être mis en liberté sous condition prochainement. Les agents de libération conditionnelle font passer aux candidats une entrevue dirigée et des tests visant à déterminer si le programme leur conviendrait. Cette première entrevue est également l'occasion pour le participant d'établir une relation thérapeutique avec l'animateur du programme. Choix est une initiative particulièrement novatrice en ce sens que les agents de libération conditionnelle reçoivent une formation sur le programme et sont coanimateurs des groupes de traitement et d'entretien. Conformément à notre approche, le programme Choix est fondé sur la motivation comme variable dynamique, telle que la conçoit Miller. Le Tableau 14.5  présente une vue d'ensemble du programme. La séance 1 vise avant tout à motiver les participants à changer leurs habitudes de consommation d'alcool et de drogues, en les faisant réfléchir aux coûts et aux avantages qui y sont associés. Les participants font une analyse coûts-avantages (matrice de décision) de leurs habitudes de consommation, qui vise à les inciter à se donner de nouveaux objectifs et à s'intéresser au traitement. Comme pour le PPT, l'évaluation est intégrée au programme, et les participants remplissent une série de questionnaires permettant d'évaluer leurs attitudes, connaissances et compétences actuelles liées à l'alcool et aux drogues. Au cours de la séance 2, les participants se familiarisent avec le modèle ABC de la dépendance, et inventorient les éléments déclencheurs (A) et les gains (C) que procure la consommation d'alcool et de drogues dans leur cas. La séance 3 traite des techniques et habiletés en matière de résolution de problèmes, qui sont démontrées et mises en pratique au moyen d'une approche cognitivo-comportementale. Les séances 4 et 5 traitent du processus de la rechute. Les participants établissent un plan de gestion et de prévention de la rechute adapté à leur situation à risque particulière. Les tests postérieurs au traitement et les entrevues individuelles se déroulent également à la séance 5. Au cours de la seconde phase du programme, les participants doivent se présenter à des séances d'entretien hebdomadaires pendant une période minimale de trois mois. C'est un fait établi que la période qui suit la mise en liberté est très stressante et donc propice à une rechute, souvent suivie d'une suspension ou d'une révocation de la liberté conditionnelle. Il est également bien établi que les trois mois qui suivent le traitement du problème de toxicomanie est la période la plus critique (Marlatt & Gordon, 1985). Les participants sont donc tenus de se présenter à au moins 12 séances d'entretien hebdomadaires pour consolider et maximiser les gains réalisés lors de la phase de traitement intensif.

TABLEAU 14.5 Vue d'ensemble du programme Choix

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PHASE I
Entrevue d'évaluation individuelle
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PHASE II -- TRAITEMENT DE COURTE DURÉE
Séance 1 :  Connaissances sur l'alcool et les drogues : Tests préalables sur la motivation au changement
Séance 2 :  Comprendre et maîtriser son comportement
Séance 3 :  Résolution de problèmes
Séance 4 :  Prévention de la rechute : comprendre et éviter les dérapages
Séance 5 :  Tests postérieurs au traitement sur les dérapages
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PHASE III -- ENTRETIEN ET REMISE DE DIPLÔME
Séances hebdomadaires d'entretien et de prévention de la rechute Remise des diplômes
.

Selon les résultats d'une d'évaluation préliminaire auprès d'un échantillon de 95 libérés conditionnels sous responsabilité fédérale, 80 % avaient un problème d'alcool de gravité mineure ou moyenne, tandis que 61 % avaient des problèmes de drogue de gravité moyenne, graves ou très graves. La cocaïne causait le plus de problèmes, suivie de l'alcool (28 %) et de l'héroïne (11,6 %). En outre, 38 % des participants avaient un problème de dépendance secondaire, dont à l'alcool et au THC (12 %). La majorité des participants ont indiqué que l'abstinence était leur but, du moins pour la substance à l'origine de leur problème de dépendance principal, et la modération était le but le plus fréquemment cité (26,3 % de l'échantillon) dans le cas du problème de dépendance secondaire.

Une évaluation du programme Choix (SCC, 1999) révèle que les participants ont progressé relativement aux six indicateurs mesurés aux tests préalables et postérieurs au traitement. On a comparé un échantillon de 436 participants au programme Choix à un groupe apparié de délinquants quant au résultat de la mise en liberté conditionnelle sur une période de 12 mois. Dans le cas des délinquants qui avaient terminé seulement la phase de traitement intensif, les résultats de la mise en liberté étaient comparables à ceux du groupe témoin. En revanche, on note une baisse du taux de réincarcération (de 29 %) et du taux de condamnation pour une nouvelle infraction (de 56 %) chez les délinquants qui avaient également terminé la phase d'entretien de 12 semaines, comparativement au groupe témoin. Fait particulièrement intéressant, le taux de réincarcération est inférieur dans le cas des délinquants qui ont suivi et le PPT et le programme Choix, par rapport à ceux qui n'en ont suivi que l'un des deux programmes. Il en va de même pour le taux de condamnation pour une nouvelle infraction. Ces constatations donnent à penser qu'il vaut la peine d'assurer le suivi du traitement dans la collectivité. Les résultats obtenus jusqu'à présent sont encourageants, et laissent entendre que l'on peut mettre en œuvre et coordonner un programme complet d'évaluation et de traitement tout au long de l'incarcération et de la période de surveillance dans la collectivité.

QUESTIONS DÉLICATES CONCERNANT LE TRAITEMENT DES DÉLINQUANTS TOXICOMANES

Le but du traitement : Modération ou abstinence ?

L'une des questions les plus controversées est celle du but du traitement (Miller, 1986; Peele, 1984, 1987; Wallace 1987a & b), particulièrement dans le cas de l'alcoolisme (Sanchez-Craig & Lei, 1987). Toutefois, le traitement d'autres problèmes de toxicomanie est tout aussi controversé (Martin & Wilkinson, 1989). Cela est particulièrement important pour le traitement des délinquants qui abusent des substances toxiques (Ross & Lightfoot, 1985). Le débat semble être alimenté principalement par le fait que les tenants des programmes conventionnels (axés sur le traitement de la toxicomanie comme maladie) sont convaincus que la modération n'est pas une solution envisageable pour certains, contrairement à ce qu'indiquent les résultats de recherche.

Les traditionalistes affirment que les problèmes de toxicomanie sont des maladies évolutives, et que l'abstinence totale à vie est la seule garantie de réussite du traitement (Stockwell, 1986). En revanche, des études démontrent que les jeunes célibataires de sexe masculin, en particulier, ont plus de chances de s'en tenir à la modération qu'à l'abstinence totale (Sanchez-Craig et al., 1984; Sanchez-Craig & Lei, 1987). La modération s'entend du fait de limiter la quantité et la fréquence de la consommation, et de faire en sorte qu'elle n'entraîne pas de dépendance physique ni de problèmes d'ordre social, de problèmes de santé ni de démêlés avec la justice (Heather & Tebbut, 1989). Dans une étude documentaire, Rosenberg (1993) conclut que la modération est plus facile à atteindre comme but que l'abstinence dans bien des populations. Sanchez-Craig et Wilkinson (1993) ont passé en revue les contre-indications de la modération comme but de traitement de l'alcoolisme, soit : l'état de santé, la situation juridique, et les préférences et convictions personnelles. D'autres chercheurs laissent entendre que le degré de dépendance est également un facteur important (Miller & Hester, 1986; Rosenberg, 1993), tandis que l'on a constaté, plus récemment, que les caractéristiques après traitement sont importantes comme variable prédictive du maintien de la modération dans la consommation d'alcool. Cette approche vaut pour la toxicomanie, et la réduction des méfaits comme but du traitement est de plus en plus reconnue comme étant une solution réaliste et faisable pour certains toxicomanes chroniques.

Dans le domaine correctionnel, cela pose un dilemme aux thérapeutes qui ne veulent pas donner l'impression de tolérer un comportement illégal (la consommation d'alcool et de drogues). Tant dans le PPT que dans le programme Choix, cette question est abordée de front. Nous savons qu'une portion significative des délinquants choisissent la modération comme but du traitement de leur problème de dépendance secondaire, et parfois aussi dans le cas de leur problème de dépendance principal. Ils sont tenus de peser soigneusement les pour et les contre (coûts-avantages) de leur choix. Nous avons constaté que cela amène pas mal de participants à se donner un nouveau but après le traitement et de se diriger vers l'abstinence.

Fonction neuro-cognitive

Les troubles neuropsychologiques sont des séquelles courantes de l'abus d'alcool et de drogues (Miller & Saucedo, 1985; Parsons, Butters & Nathan, 1987; Wilkinson & Carlen, 1981). Des maladies organiques graves comme le syndrome de Korsakoff sont assez rares chez les alcooliques, mais jusqu'à 75 % des alcooliques et 67 % des polytoxicomanes souffrent de déficiences intellectuelles moins graves qui affectent, notamment, la coordination oculospatiale ou oculomotrice, la capacité d'apprentissage, la mémoire et la capacité de raisonnement abstrait. La parole et les aptitudes verbales sont les moins affectées, et la déficience cognitive n'est donc pas facile à détecter dans les conversations ou les entrevues avec un spécialiste. Toutefois, l'évaluation et la planification du traitement des toxicomanes n'est pas complète sans analyse de la fonction cognitive. Malheureusement, on néglige le plus souvent l'activité neuropsychologique dans le traitement de la toxicomanie, tant dans la population carcérale que dans la population générale. On commence seulement à concevoir un traitement pour les clients ayant des déficiences neuropsychologiques (Gordon, Kennedy & McPeake, 1988). Dans une étude antérieure (Lightfoot & Hodgins, 1988), nous avons constaté, chez les délinquants, que ce groupe avaient les plus gros problèmes de dépendance et le plus de besoins à traiter. L'élaboration et l'évaluation de programmes de traitement spécialement conçus pour répondre aux besoins des délinquants toxicomanes ayant une déficience neurocognitive devrait être une priorité pour les chercheurs et pour l'élaboration de programmes.

Criminalité

Les délinquants toxicomanes chez lesquels on diagnostique une personnalité antisociale sont difficiles à traiter. Ce sont eux qui ont les plus gros problèmes de dépendance, les antécédents criminels les plus lourds, et le moins de chances de s'en sortir. Le traitement, dans leur cas, doit être axé sur les attitudes et les tendances antisociales pour donner des résultats. Ce groupe nécessite peut-être le traitement d'intensité élevée offert dans les communautés thérapeutiques.

Diagnostic mixte

Le diagnostic est mixte lorsque le problème de toxicomanie est associé à un trouble mental grave (en plus de leur problème de consommation de drogue ou d'alcool). Les délinquants qui remplissent les critères correspondant au diagnostic mixte représentent un autre groupe ayant des besoins spéciaux, selon nos recherches. Un autre chapitre de cette publication est consacré à ce groupe, sur lequel nous ne nous étendrons pas ici. Toutefois, il est clair que le traitement des sujets de ce groupe ne donnera de bons résultats que s'il est complété d'une thérapie concomitante axée sur leurs problèmes psychopathologiques.

RÉCAPITULATION ET CONCLUSIONS

Les problèmes d'alcool et de drogue sont fréquents chez les délinquants, mais à des degrés de gravité variés. Le traitement est le plus souvent axé sur la dépendance à l'héroïne et à l'alcool, bien que les nombreux cas de dépendance à la cocaïne et au THC, et de polytoxicomanie soient bien documentés. L'évaluation des résultats de traitement en milieu correctionnel est semée d'embûches, d'ordre méthodologique et déontologique. Bien que les problèmes méthodologiques limitent la validité de bien des recherches, notre étude documentaire révèle que le traitement de la toxicomanie contribue effectivement à réduire les taux de récidive chez les délinquants. Rien n'indique jusqu'à présent qu'un mode de traitement soit plus efficace qu'un autre. Les trois types de traitement les plus souvent évalués -- entretien à la méthadone, communautés thérapeutiques et traitement en consultation externe -- donnent des résultats plus ou moins équivalents. Diverses interventions de type cognitivo-comportemental ont fait leurs preuves auprès de non-délinquants, mais ont rarement été évaluées en milieu carcéral. La typologie des délinquants toxicomanes établie par Lightfoot et Hodgin (1989), et les programmes PPT et Choix élaborés et évalués par la suite donnent à penser que les interventions de type cognitivo-comportemental sont particulièrement efficaces pour les délinquants ayant des besoins mineurs, moyens ou assez importants. Quant aux délinquants très dépendants, ayant une personnalité antisociale ou une déficience cognitive, ils sont en mal de traitements efficaces répondant à leurs besoins spéciaux. La criminalité et la psychopathologie réduisent beaucoup les chances de réussite du traitement. Il faut donc apparier avec soin types de délinquants et types de traitement pour améliorer l'efficacité de nos interventions.


1 Service correctionnel du Canada, Consultante

2 Ce chapitre est une version révisée d'un document préparé pour la 5e conférence sur les recherches communautaires efficaces de l'International Community Correctional Association, 1997.

4 Pour plus de précisions sur ce modèle, voir le chapitre 7 de ce Compendium.


BIBLIOGRAPHIE

ACIERNO, R., DONOHUE, B. & KOGAN, E. «Psychological interventions for drug abuse: A critique and summation of controlled studies», Clinical Psychology Review, vol. 14, no 5, 1994, p. 417-442.

ANDREWS, D. A., ZINGER, I., HOGE, R., BONTA, J., GENDREAU, P. & CULLEN, F. T. «Does correctional treatment work? A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis», Journal of Criminology, vol. 29, 1990, p. 369-404.

ANNIS, H. M. Is inpatient rehabilitation of the chronic alcoholic cost-effective? Con position, Présenté à la conférence de NADAP «Can traverses in alcoholism & Substance Abuse: The Scientific Approach», New York, NY, 1984.

ANNIS, H. M. & CHAN, C. S. «The differential treatment model: Empirical evidence from a personality typology of adult offenders», Criminal Justice and Behaviour, vol. 10, 1983, p. 159-173.

AZRIN, N. H., SISSON, R. W., MEYERS, R. & GODLEY, M. «Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy», Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, vol. 13, 1982, p. 105-112.

BALL, J. C., SHAEFFER, J. & NURCO, D. N. «The day to day criminality of heroin addicts in Baltimore: A study in community of offence rates», Drug and Alcohol Dependence, vol. 12, 1983, p. 119-142.

BALL, J. C., LANGE,W. R., MYERS, C. P. & FRIEDMAN, S. R. «Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment», Journal of Health and Social Behaviour, vol. 29, 1988, p. 2 14-226.

BARTON, W. «Drug histories and criminality: Survey of inmates of state correctional facilities, January 1974», The International Journal of the Addictions, vol. 15, 1980, p. 233-258.

BARTON, W. «Drug histories and criminality of inmates of local jails in the United States 1978: Implications for treatment and rehabilitation of the drug abuser in a jail setting», The International Journal of Addictions, vol. 17, 1982, p. 417-444.

BRESLIN, F. C., SO BELL, S. L., SOBELL, L. C. & SOBELL, M. B. «Alcohol treatment outcome methodology: State of the art 1989-1993», Addictive Behaviors, vol. 22, no 2, 1997, p. 145-155.

BROONER, R. K., SCHMIDT, C. W., FELCH, L. J. & BIGELOW, G. E. «Antisocial behavior of intravenous drug abuser: Implications for diagnosis of antisocial personality disorder», American Journal of Psychiatry, vol. 149, 1992, p. 482-487.

BUREAU OF JUSTICE STATISTICS. Criminal victimization in the United States 1988: A national crime survey report, NCJ 122024, Washington, DC, Government Printing Office, 1990.

CHAIKEN, J. & CHAIKEN, M. Varieties of criminal behaviour, Santa Monica, CA, Rand, 1982.

CHAIKEN, J. & CHAIKEN, M. «Drugs and predatory crime» dans Drugs and crime, M. Tonry & J. Q. Wilson, édit., Chicago, IL, University of Chicago, 1990, p. 203-239.

CLONINGER, C. R. «Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism», Science Journal, vol. 236, 1987, p. 410-416.

COTTLER, L. B., PRICE, R. K., COMPTOM, M. & MAGER, D. E. «Subtypes of adult antisocial behaviour among drug abusers», Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 183, no 3, 1995, p. 154-161.

DENNIS, M. L. «The validity of randomized field experiments: An example from drug abuse treatment research», Evaluation Review, vol. 14, no 4  , août 1990, p. 347-393.

EDWARDS, G. & GROSS, M. M. «Alcohol dependence: Provisional description of a clinical syndrome», British Medical Journal, vol. 1, 1976, p. 1058-1061.

ELLIOTT, D. S. & HUNIZINGA, D. «The relationship between delinquent behaviour and ADM problems», National Youth Survey Report, Boulder, CO, Behavioural Research Institute, vol. 26, 1984.

ELLIOTT, D. S., HUNIZINGA, D. & AGETON, S. S. Explaining delinquency and drug use, Beverly Hills, CA, Sage, 1985.

FIELD, G. «The Cornerstone Program: A client outcome study», Federal Probation, vol. 49, 1985, p. 50-55.

FONDATION DE LA RECHERCHE SUR LA TOXICOMANIE. Entrevue structurée d'évaluation de la toxicomanie, Toronto, ON, 1984.

GENDREAU, P. & ROSS, K. Perspectives actuelles du traitement de l'opiomanie et de la polytoxicomanie, Ottawa, ON, Service correctionnel Canada, 1982.

GERSTEIN, D. R. & HARWOOD, U. J. Treating drug problems, Washington, DC, National Academy Press, vol. 1, 1990.

GOLDSTEIN, M. S., SURBER, M. & WILNER, D. M. «Outcome evaluations in substance abuse: A comparison of alcoholism, drug abuse, and other mental health interventions», International Journal of the Addictions, vol. 19, 1984, p. 479-502.

GORDON, S. M., KENNEDY, B. P. & MCPEAKE, J. D. «Neuropsychologically impaired alcoholics: Assessments, treatment considerations and rehabilitation», Journal of Substance Abuse, vol. 5, 1988, p. 99-104.

GROPPER, B. A. Probing the links between drugs and crime, Washington, DC, National Institute of Justice, 1985.

HEATHER, N. & TEBBUT, J. The effectiveness of treatment of alcohol and drug problems: An overview, Canberra, Australie, Australian Government Publishing Service, 1989.

HILL, M. J. & BLANE, H. T. «Evaluation of psychotherapy with alcoholics: A critical review», Quarterly Journal of Studies on Alcohol, vol. 28, 1967, p. 76-104.

HODGINS, D. C. & LIGHTFOOT, L. O. «Types of male alcohol and drug abusing incarcerated offenders», British Journal of Addictions, vol. 83, 1988, p. 1201-1213.

HUBBARD, R. L., COLLINS, J. J., RACHAL, J. V. & CAVANAUGH, E. R. «The criminal justice client in drug abuse treatment» dans Compulsory treatment of drug abuse: Research and clinical practice (NIDA) Research Monograph, C. G. Leukfeld & F. Tims, édit., Rockville, MD, National Institute on Drug Abuse, vol. 86, 1988, p. 57-80.

HUBBARD, R. L., MARSDEN, M. E., CAVANAUGH, E., RACHAL, J. V. & GINZBERG, H. M. «Role of drug abuse treatment in limiting the spread of AIDS», Review of Infectious Diseases, vol. 10, no 8, 1988, p. 377-384.

INSTITUTE OF MEDICINE. Broadening the base of treatment for alcohol problems: Report of a study by a committee of the Institute of Medicine, Washington, DC, National Academy of Science, 1990.

INCIARDI, J. A. «Heroin use and street crime», Crime and Delinquency, vol. 25, 1979, p. 335-346.

INCIARDI, J. A, édit., «The drugs-crime connection», Sage Annual Reviews of Drug and Alcohol Abuse, Beverly Hills, CA, Sage, vol. 5, 1981.

INNES, C. A. «Drug use and crime: State prison inmate survey, 1986», Bureau of Justice Statistics Special Report, Washington, DC, U.S. Department of Justice, 1988.

ITO, J. R. & DONOVAN, D. M. «Aftercare in alcoholism treatment: A review» dans Treating addictive behaviours: Processes in change, W. R. Miller & N. Heather, édit, New York, NY, Plenum, 1986, p. 435-456.

JELLINEK, E. M. The disease concept of alcoholism, Highland Park, NJ, Hillhouse Press, 1960.

JOHNSON, B. D., GOLDSTEIN, P., PREBLE, E., SCHMEILDER, J., LIPTON, D. S., SPUNT, B. & MILLER, T. Taking care of business: The economics of crime by heroin abusers, Lexington, MA, Lexington Books, 1985.

LATESSA, E. J. A follow-up evaluation of the Lucas County adult probation department's Sobriety Through Other People (STOP) program, manuscrit non publié, Cincinnati, OH, University of Cincinnati, Department of Criminal Justice, 1988.

LIEBERMAN, M. A., YALOM, I. D. & MILES, M. B. Encounter groups: First facts, New York, NY, Basic Books, 1973.

LIGHTFOOT, L. O. Substance Abuse Pre-release Program for offenders: Treatment manual, Ottawa, ON, Education and Personal Resources, Service correctionel Canada, 1993(a).

LIGHTFOOT, L. O. «The Offender Substance Abuse Pre-release Program: An empirically based model of treatment for offenders» dans Addictive behaviours across the lifespan: Prevention, treatment and policy issues, J. S. Baer, G. A. Marlatt & R. J. McMahon, édit., New York, NY, Guildford Publications, 1993(b), p. 203-224.

LIGHTFOOT, L. O. Alcohol drugs and personal choice: An alcohol and drug education program for federal offenders, Ottawa, ON, Service correctionel Canada, 1995.

LIGHTFOOT, L. O. & BARKER, J. A field test of the revised substance abuse pre-release program: Joyceville Institution, Ottawa, ON, Service correctional Canada, 1989.

LIGHTFOOT, L. O. & BOLAND, F. Choices: A community correctional brief treatment relapse prevention & maintenance program, Kingston, ON, Service correctionel Canada, 1993.

LIGHTFOOT, L. O. & HODGINS, D. «A survey of alcohol and drug problems in incarcerated Canadian offenders», International Journal of the Addictions, vol. 23, no 7, 1988, p. 687-706.

LIGHTFOOT, L. O. & HODGINS, D. «Characteristics of substance abusing offenders: Implications for treatment programming», International Journal of Offender Therapy & Comparative Criminology, vol. 37, no 3, 1993, p. 239-250.

LIGHTFOOT, L. O. & LAMBERT, L. Substance abuse treatment needs of federally sentenced women, rapport technique no 1 et no 2, Kingston, ON, Service correctionel Canada, 1991.

LONGABAUGH, R. «Recommended research priorities for the assessment of treatment outcomes», Psychology of Addictive Behaviour, vol. 2, no 3, 1989, p. 131-141.

LUBORSKY, L., MCLELLAN, A. T., WOODY, G. E., O'BRIEN, C. P. & AUBERBACH, A. «Therapist success and its determinants», Archives of General Psychiatry, vol. 42, 1985, p. 602-611.

MARLATT, G. A. & GORDON, J. R. Release prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviours, New York, NY, Guildford, 1985.

MARTIN, G. W. & WILKINSON, A. D. «Methodological issues in the evaluation of treatment of drug dependence», Addictive Behaviour Research Therapy, vol. 11, 1989, p. 133-150.

MARTIN, S. S., CLIFFORD, A. B. & INCIARDI, J. A. «Assessment of a multistage therapeutic community for drug-involved offenders», Journal of Psychoactive Drugs, vol. 27, no 1, 1995, p. 109-116.

MCLELLAN, A. T., LUBORSKY, L., WOODY, G. E. & O'BRIEN, C. P. «An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients», Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 168, 1980, p. 26-33.

MCLELLAN, A. T., LUBORSKY, L., WOODY, G. E., O'BRIEN, C. P., & DRULEY, K. A. «Increased effectiveness of substance abuse treatment: A prospective study of patient-treatment matching», Journal of Nervous & Mental Disease, vol. 171, 1983, p. 597-605.

MILLER, W. R. «Matching individuals with intervention» dans Handbook of alcoholism treatment approaches, R. K. Hester & W. R. Miller, édit., New York, NY, Pergamon, p. 261-271.

MILLER, W. R. & HESTER, R. K. «Treating “alcohol problems” towards an informed eclecticism» dans Treating addictive behaviours: Processes of change, W. R. Miller & N. Heather, édit., New York, NY, Plenum, 1986, p. 121-174.

MILLER, W. R. &. SAUCEDO, C. F. «Assessment of neuropsychological impairment and brain damage in problem drinkers» dans Alcoholism: Theory research and treatment, W. R. Miller, édit., Lexington, MA, Ginn Press, 1985, p. 141-195.

MILLER, W. R., SOVEREIGN, R. G. & KREGE, B. «Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker's check-up as a preventive intervention», Behavioral Psychotherapy, vol. 16, 1988, p. 25 1-268.

MILLER, W. R. & SOVEREIGN, R. G. «The check-up: A model for early intervention in addictive behaviors» dans Addictive behaviors, prevention and early intervention, T. Loberg, W. R. Miller, P. E. Nathan & G. A. Marlatt, édit., Amsterdam, Pays-Bas, Swets & Zeitlinger, 1989, p. 219-231.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ (ONTARIO). Plan de traitement des problèmes d'alcool et de drogue en Ontario, Toronto, ON, 1988.

MOCZYDLOWSKI, K. «Predictors of success in a correctional halfway house for youthful and adult offenders», Corrective and Social Psychiatry and Journal of Behavior Technology Methods and Therapy, vol. 26, no 2, 1980, p. 59-72.

MOON, M. & LATESSA, E. J. «Drug treatment in adult probation: An evaluation of an outpatient and acupuncture program», Evaluation and Program Planning, Cincinnati, OH, Department of Criminal Justice, University of Cincinnati, 1994.

NATIONAL COUNCIL ON CRIME AND DELINQUENCY. «National Probation and Parole Institutes», Uniform Parole Reports Newsletter, Janvier 1972.

NIRENBERG, T. D. & MAISTO, S. «The relationship between assessment and alcohol treatment», The International Journal of the Addictions, vol. 25, no 11, 1990, p. 1275-1285.

ORFORD, J. & KEDIE, A. «Abstinence or controlled drinking in clinical practice: A test of the dependence and persuasion hypothesis», British Journal of Addiction, vol. 81, 1986, p. 495-504.

PARSONS, D. A., BUTTERS, N. & NATHAN, P. E. Neuropsychology of alcoholism: Implications for diagnosis and treatment, New York, NY, Guildford Press, 1987.

PEELE, S. «The cultural context of psychological approaches to alcoholism», American Psychologist, vol. 39, 1984, p. 1337-1351.

PEELE, S. «Why do controlled drinking outcomes vary by investigator and by era?», Drug and Alcohol Dependence, vol. 20, 1987, p. 173-201.

PROCHASKA, J. O. & DICLEMENTE, C. C. «Toward a comprehensive model of change» dans Treating addictive behaviors: Processes of change, W. R. Miller & N. Heather, édit., New York, NY, Plenum Press, 1986.

RADA, R. T. «Alcoholism and forcible rape», American Journal of Psychiatry, vol. 132, 1973, p. 444-446.

ROBINS, L. N. & REGIER, D. A. Psychiatric disorders in America, New York, NY, Free Press, 1991.

ROUNSAVILLE, B. J., DOLINSKY, Z. S., BOBOR,T. S. & MEYER, R. E. «Psychopathology as a predictor of treatment outcome in alcoholics», Archives of General Psychiatry, vol. 44, 1987, p. 505-513.

ROSENBERG, H. «Prediction of controlled drinking by alcoholics & problem drinkers», Psychology Bulletin, vol. 133, no 1, 1993, p. 109-139.

ROSS, R. & LIGHTFOOT, L. O. Treatment of the alcohol abusing offender, C. C. Thomas, IL, 1985.

SANCHEZ, J. E. & JOHNSON, B. D. «Women on the drugs-crime connection: Crime rates and drug-abusing women at Rikers Island», Journal of Psychoactive Drugs, vol. 19, 1987, p. 205-216.

SANCHEZ-CRAIG, M., ANNIS, J. M., BORNET, A. R. & MACDONALD, K. R. «Random assignment to abstinence and controlled drinking. Evaluation of a cognitive-behavioural program for problem drinkers», Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 52, 1984, p. 390-403.

SANCHEZ-CRAIG, M. & LEI, H. «Disadvantages to imposing the goal of abstinence on problem drinkers: An empirical study», British Journal of Addiction, vol. 81, 1987, p. 505-512.

SANCHEZ-CRAIG, M. & WILKINSON, D. A. «Guidelines for advising on the goals of treatment: Abstinence or moderation» dans Alcohol and drug problems: A practical guide for counsellors, B. A. Howard, S. Harrison, V. Carver & L. O. Lightfoot, édit., Toronto, ON, Addiction Research Foundation, p. 127-141, 1993.

SIMPSON, D. D. & SAVAGE, J. L. «Client types in different drug abuse treatments: Comparisons of follow-up outcomes», American Journal of Drug Abuse Treatment, vol. 8, no 4, 1981-1982, p. 401-418.

SIMPSON, D. D. & SELLS., S. B. «Evaluation of drug abuse treatment effectiveness: Summary of the DARP follow-up research» dans NIDA Treatment Research Report, Rockville, MD, NIDA, 1982.

STOCKWELL, T. «Cracking an old chestnut: Is controlled drinking possible for person who has been severely alcohol dependent?», British Journal of Addiction, vol. 81, 1986, p. 455-456.

UNITED STATES BUREAU OF JUSTICE STATISTICS. Prisoners and alcohol, Washington, DC, Government Printing Office, 1983.

VITO, G. «The Kentucky Substance Abuse Program: A private program to treat probationers and parolees», Federal Probation, vol. 53, 1989, mars, p. 65-72.

WALLACE, J. «Waging the war for wellness (Part II). The attack on the disease model», Professional Counsellor, mars-avril, 1987(a), p. 21-27.

WALLACE, J. «Waging the war for wellness (Part I). The attack on the anti-traditionalist lobby», Professional Counsellor, janvier-février,1987(b), p. 21-39.

WEEKES, J. R. Assessment of substance abuse in offenders: The Computerized Lifestyle Assessment Instrument. Conférence présentée au Congrès annuel de la Société canadienne de psychologie, Montréal, QC, 1993.

WEEKES, J. R., MILLSON, W. A., PORPORINO, F. J. & ROBINSON, D. «Substance abuse treatment for offenders: The pre-release program», Corrections Today, vol. 56, 1994, p. 86-89.

WEXLER, H.K., FALKIN, G. P. & LIPTON, D. S. «Outcome evaluation of a prison therapeutic community for substance abuse treatment», Criminal Justice and Behavior, vol. 17, 1990, p. 71-92.

WILKINSON, D. A. & CARLEN, P. L. «Chronic organic brain syndromes associated with alcoholism: Neuropsychological and other aspects» dans Research Advances in Drug and Alcohol Problems, Y. Isreal, F. B. Glaser, H. Kalant, R. E. Popham & R. G. Smart, édit, New York, NY, Plenum, vol. 6, 1981, p. 107-145.

WOODY, G. E., MCLELLAN, A. T., LUBORSKY, L., C. & O'BRIEN, C. «Sociopathy and psychotherapy outcome», Archives of General Psychiatry, vol. 42, 1985, p. 1081-1086.

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