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Compendium 2000 des programmes correctionnels efficaces

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CHAPITRE 16

Modes de traitement des délinquants atteints de troubles mentaux

JAMES MCGUIRE1


Lorsqu'on aborde la question du traitement des délinquants atteints de troubles mentaux, la situation concernant «ce qui fonctionne» est malheureusement beaucoup moins claire. Il y a plusieurs raisons possibles à cela. Bien qu'on ait effectué de nombreuses recherches sur le lien qui existe entre le crime et les troubles mentaux, la quantité de données disponibles sur les résultats des traitements est de beaucoup inférieure. Par ailleurs, les modèles explicatifs requis sont beaucoup plus complexes. Récemment toutefois, un certain nombre d'études importantes ont été publiées, ce qui a permis de mieux comprendre les complexités du domaine.

L'objectif global de ce chapitre est d'examiner les données concernant le traitement des délinquants atteints de troubles mentaux, et son contenu est divisé en trois sections principales. En premier lieu, nous examinerons certaines définitions. Le domaine à l'étude est plein de concepts confus et il est essentiel de commencer à clarifier les termes clés. Il sera également utile de se pencher sur certaines difficultés que pose la recherche dans ce domaine ainsi que sur les questions soulevées, ce faisant.

La deuxième section portera sur les résultats. Nous avons recueilli quelques données pertinentes en consultant des études rétrospectives sur les taux de récidive à long terme des délinquants atteints de troubles mentaux qui quittent les établissements. Ce travail est étroitement relié à la recherche sur l'évaluation et la prévision du risque au sein de ce groupe de délinquants. Le nombre d'études disponibles sur le traitement lui-même est beaucoup moindre que celui des études qui portent sur la récidive en général. Étant donné quelques-unes de ses complexités, le traitement sera divisé en sous-groupes distincts, même s'il est pratiquement impossible d'éviter quelques chevauchements.

Dans la troisième section, nous traiterons de la gestion des délinquants atteints de troubles mentaux et de la question générale du travail interorganisme et multidisciplinaire dans la prestation de services à leur intention. Finalement, les incidences globales de la recherche examinées dans le chapitre seront résumées. Nous ferons quelques suggestions provisoires concernant les pratiques, les politiques et la recherche future.

PROBLÈMES DE DÉFINITION

Les ouvrages de criminologie sont remplis de controverses sur la façon de définir le crime. L'enregistrement du crime résulte d'une série complexe de décisions prises par des citoyens, des agents de police, des avocats et des tribunaux. Les statistiques sur le crime sont maintenant considérées comme un seul indicateur du taux de criminalité ou de la répartition des crimes dans une société. D'autres données comme des enquêtes sur les victimes doivent les compléter afin d'obtenir un tableau plus complet. Certains criminologues soutiennent que le processus qui consiste à définir le crime est lui-même un sujet d'étude essentiel. D'après cet argument, le langage et les concepts que la société utilise pour parler du crime créent ses limites et font partie de la conception que le public a de la société.

De même, dans le domaine de la santé mentale et des troubles mentaux, on ne s'entend pas sur la façon de définir les phénomènes de base à l'étude. La santé est elle-même un concept extrêmement vague. La prédominance de la médecine et de la psychiatrie dans l'étude de la santé mentale a conduit à l'adoption du mode de définition primaire dans le domaine, c'est-à-dire à l'utilisation du diagnostic. En essayant d'imiter en psychiatrie le processus du diagnostic utilisé dans la médecine physique, on vise à remplir quatre fonctions principales : la description, la classification et la taxinomie; la création d'un modèle causal pour comprendre un trouble; le pronostic ou la prévision de la progression et des résultats probables d'une maladie; et la prise de décision concernant les interventions thérapeutiques (Eastman, 2000).

Pour atteindre ces objectifs, des systèmes de classification détaillés ont été établis. Deux sont extrêmement intéressants, car ils exercent une influence primordiale sur le travail des psychiatres et des membres des professions connexes. Les deux systèmes sont le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual (DSM)) de l'American Psychiatric Association (APA), et la Classification internationale des maladies (CIM) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Les deux systèmes ont été révisés. La version actuelle du système de l'APA, le DSM-IV, a été publié en 1994; la version révisée la plus récente du système de l'OMS, la CIM-10, a été publiée en 1992. Il y a des différences importantes entre la série finale des catégories utilisée dans les deux systèmes.

Sans aucun doute, certains types de troubles mentaux ont une pathologie organique sous-jacente qui est claire et bien établie (p. ex., les états confusionnels toxiques; l'affection cérébrale dégénérative, les troubles épileptiques; les lésions cérébrales acquises; voir Lishman, 1997). Toutefois, on a souvent souligné que dans beaucoup d'autres cas, et particulièrement en ce qui concerne les troubles «fonctionnels» plus répandus, ce n'est pas le cas, et que les systèmes de classification tels que le DSM ne sont pas fondés sur un modèle théorique des troubles qu'ils regroupent (Mechanic, 1999). En fait, pour la majorité des états qui sont décrits dans le DSM, il n'existe tout simplement pas d'étiologie organique connue (Pilgrim & Rogers 1993).

Le processus qui consiste à appliquer les catégories diagnostiques aux problèmes de santé mentale a été une question quelque peu controversée pendant de nombreuses années. Les critiques comprenaient même des psychiatres tels que Szasz (1961) qui se sont demandés si on pouvait dire que les maladies psychiatriques «existent», tout comme on pourrait le dire en parlant de la maladie physique. Plus récemment, l'utilisation du diagnostic a été mise en question pour plusieurs raisons. Par exemple, Kutchins et Kirk (1997) ont soutenu que les concepts utilisés dans le système du DSM étaient trop inclusifs. À de telles objections, Wing, Sartorius et Üstün (1998) ont rétorqué que la description et la classification sont simplement les premières étapes de la recherche scientifique sur les troubles mentaux, laquelle, en temps voulu, donnera des résultats concernant les facteurs causals de la maladie (du moins pour certains types de troubles).

Clark, Watson et Reynolds (1995) ont formulé d'autres objections à propos du DSM-IV en tant que système nosologique. Ces auteurs ont examiné les données qui indiquaient un degré élevé de comorbidité des différents diagnostics du DSM. Dans les échantillons généraux d'enquêtes menées dans la collectivité, des proportions très élevées de sujets souffrant du trouble de l'anxiété généralisée, du trouble de la panique, de phobie sociale, de schizophrénie, de dépression et d'alcoolisme avaient au moins un état comorbide. Ce problème survient avec une hétérogénéité considérable au sein des catégories diagnostiques. Beaucoup de catégories de diagnostics contiennent une grande variété de types de symptômes et de types de patients. Autrement dit, deux patients ayant le même diagnostic selon le DSM-IV peuvent présenter chacun des différences très importantes. Dans le cas du trouble de la personnalité limite, les sujets peuvent avoir en commun neuf traits de personnalité différents ou bien n'avoir en commun qu'un seul trait et cependant répondre encore aux critères du diagnostic.

Blashfield et Fuller (1996) ont analysé le contexte politique et économique qui a donné naissance à l'approche du DSM. Ils ont expliqué leur argument en tentant de prédire quelques-unes des principales caractéristiques de la prochaine version du système. En extrapolant à partir des manuels précédents, ils ont prédit que le DSM-V contiendrait 1 026 pages et aurait 415 000 mots. D'après eux, le manuel devrait définir 390 troubles, englobant 1 800 critères de diagnostics, il devrait rapporter un revenu de 80 millions de dollars américains à l'APA. Kutchins et Kirk (1997) ont décrit l'utilisation du DSM comme une sorte d'exercice impérialiste et expansionniste, dans lequel pratiquement tout comportement pourrait, jusqu'à un certain point, être classé comme une forme de trouble mental. Certains psychiatres comme Breggin (1991) ont prouvé qu'il existait un rapport entre la compréhension biomédicale de la douleur du sujet et la prescription de traitements somatiques inappropriés qui ont soulevé d'importantes préoccupations sur le plan professionnel et moral.

Une autre approche offerte principalement par les psychologues cliniciens est le concept de la formulation du cas (Bruch & Bond, 1998; Eels, 1997; Persons, 1989; Turkat, 1985). Cette approche fait référence à l'élaboration, dans chaque cas, d'un modèle théorique qui servira à expliquer l'interconnexion fonctionnelle entre les variables relatives aux antécédents, à la personne et à la situation d'une part, et aux problèmes à long terme ainsi qu'aux symptômes naissants d'autre part. Toutefois, les critiques se sont demandés si cette approche pouvait véritablement offrir une solution de rechange à l'utilisation des syndromes comme une méthode pour classifier et, de ce fait, pour comprendre les corrélations entre les troubles (Hayes & Follette, 1992).

Nous avons inclus l'analyse précédente pour souligner que l'utilisation des termes dans ce domaine est pleine d'écueils et est une source de confusion. En pratique, la majorité des documents de recherche qui ont été publiés ont adopté l'utilisation du diagnostic psychiatrique comme un moyen de définir les échantillons de l'étude, et les auteurs risquent d'être critiqués lorsque cet aspect de leur travail n'a pas été suffisamment clarifié.

Obstacles à la recherche et à l'évaluation

Les raisons pour lesquelles les études sur les résultats sont relativement moins nombreuses dans ce domaine sont probablement dues à la simple difficulté de mener les recherches requises. Premièrement, dans presque tous les types de recherche sur les interventions auprès des délinquants, il est difficile de repérer les groupes de comparaison pertinents. Les essais contrôlés sont relativement rares. Les quasi-expériences sont beaucoup plus générales et bon nombre d'études sont inférieures à cette norme. Cela s'applique d'une manière encore plus pertinente lorsqu'il s'agit d'obtenir des échantillons comparateurs pour les groupes de délinquants atteints de troubles mentaux. Deuxièmement, les délinquants atteints de troubles mentaux ont, presque par définition, des troubles graves et persistants et sont donc souvent hospitalisés pendant de longues périodes. Une longue période de suivi est par conséquent requise pour évaluer l'efficacité des interventions. Troisièmement, les comportements cibles qui soulèvent des préoccupations sont les actes de violence ou les autres formes de conduite antisociale extrême. Même si leurs répercussions sont, cela va de soi, très graves, ils surviennent généralement à une fréquence moindre que dans beaucoup d'autres types de crime, et ce, seulement à des intervalles très espacés. Dans un suivi des participants de la MacArthur Violence Risk Assessment Study, un projet mené dans plusieurs centres, dans lequel on a recueilli des données sur des patients à des intervalles de 10 semaines, pour une période de 12 mois, Steadman, Mulvey, Monahan, Robbins, Appelbaum, Grisso, Roth et Silver (1998) ont constaté que le taux de violence des groupes de l'étude n'était pas plus élevé que celui des échantillons de référence dans la collectivité, dans les memes quartiers.2 Finalement, la conduite de la recherche soulève des questions relatives à l'éthique, peut-être avec plus de force ici que dans beaucoup d'autres secteurs de recherche. Ces questions comprennent entre autres celle de la confidentialité; celle qui consiste à obtenir le consentement éclairé pour la participation; et celle du consente-ment plutôt que de la contrainte dans l'application du traitement.

RAPPORT ENTRE LES TROUBLES MENTAUX ET LE CRIME

En examinant les ouvrages publiés dans ce domaine, il faut tenir compte des trois mises en garde suivantes. Premièrement, il est peu probable que ceux qui sont déjà connus des services correctionnels ou des services de santé mentale soient représentatifs de la collectivité dans son ensemble. C'est pourquoi les épidémiologistes ont établi une distinction entre les taux de pathologie sous-jacents ou réels et les taux des cas traités (c.-à-d., les taux officiellement rapportés dans les cliniques ou enregistrés par le système de justice pénale). La recherche dans ce domaine a été envahie par des préjugés et des erreurs dans l'échantillonnage (Blackburn, 1993). Deuxièmement, les données épidémiologiques qui montrent des catégories qui se chevauchent ou même des corrélations importantes au point de vue statistique entre les troubles mentaux et les actes criminels doivent être interprétées avec prudence et ne peuvent pas en soi démontrer que les deux sont intimement reliés sur le plan causal ou fonctionnel. Troisième-ment, il est impossible d'extrapoler à partir d'échantillons globaux, à grande échelle pour produire des données individuelles. Qu'on ait trouvé ou non un lien entre les troubles mentaux et le crime dans les enquêtes ou les autres études sur la prévalence, il faut quand même l'évaluer cas par cas avec chaque délinquant.

De nombreuses enquêtes ont été menées pour tenter de résoudre ces questions et pour clarifier le rapport qui existe entre les troubles mentaux et le crime, et les conclusions ont varié quelque peu à différentes périodes. Après ce qu'on a appelé la «première génération» des études d'évaluation du risque (Melton, Petrila, Poythress & Slobogin, 1998), on a reconnu en général que les troubles mentaux n'augmentaient pas ou augmentaient à peine le risque de commettre un crime. Les examens des ouvrages publiés ont renforcé cette conclusion, ainsi, Monahan et Steadman (1983) ont examiné 200 études portant sur cette question. Ils ont conclu que «…[traduction] les taux des comportements criminels réels et traités varient indépendamment des taux de troubles mentaux réels et traités […] les corrélats du crime chez les malades mentaux semblent être les mêmes que les corrélats du crime au sein de tout autre groupe : âge, sexe, race, classe sociale et criminalité antérieure» (p. 181).

Ces résultats vont à l'encontre d'une opinion fausse très répandue concernant la «dangerosité» des personnes souffrant de troubles mentaux, laquelle à la suite d'incidents comparativement rares, mais très médiatisés, demeure solidement ancrée dans l'imagination du public. Paradoxalement, au Royaume-Uni par exemple, une analyse rétrospective effectuée récemment a montré que le nombre de meurtres commis par des délinquants atteints de troubles mentaux a connu en réalité une baisse régulière au cours d'une période de plus de 38 ans (Taylor & Gunn, 1999). En général, les patients psychiatriques ne présentent pas un risque accru de violence dans la collectivité. Les conclusions des études de MacArthur mentionnées auparavant le confirment également (Steadman et al., 1998).

Toutefois, au cours des années 1990, de nouveaux éléments de preuve ont conduit les chercheurs à réviser ces conclusions. Wessely et Taylor (1991) ont essayé de trouver les raisons de ces résultats contradictoires dans le domaine en les attribuant aux différentes stratégies de recherche adoptées dans les cadres criminologique et psychiatrique respectivement. Ces auteurs ont également examiné des études qui montraient qu'au cours des deux semaines précédant leur admission à l'hôpital, beaucoup de patients chez qui on a diagnostiqué par la suite une psychose avaient perpétré des actes de violence.

En prenant en compte les nouveaux éléments de preuve, Monahan (1993a) a indiqué que les conclusions de son étude antérieure (Monahan & Steadman, 1983) étaient «[traduction] au moins prématurées et pourraient bien être erronées» (1993a, p. 287). Les principaux éléments de preuve qui ont déterminé ce revirement d'opinion provenaient des données tirées des études intitulées Epidemiological Catchment Area, une enquête à grande échelle sur la morbidité psychiatrique (Swanson, 1994; Swanson, Holzer, Ganju & Jono, 1990). Cette étude a utilisé un échantillon de 10 059 répondants provenant de trois villes américaines. On a administré aux participants le Diagnostic Interview Schedule qui comportait des questions visant à déterminer s'ils avaient commis un acte de violence dans les 12 mois précédents. Alors que seulement 2,1 % des membres de l'échantillon qui n'étaient atteints d'aucun trouble mental ont rapporté des actes de violence, ceux qui souffraient de schizophrénie ont rapporté un taux de 12,7 % et ceux qui étaient toxicomanes, 34,7 %.

D'autres recherches menées par Link et ses collègues (Link, Andrews & Cullen, 1992; Link & Stueve, 1993) ont montré que presque toute la différence dans les taux de violence entre les échantillons de patients et de non-patients pourrait être expliquée par la symptomatologie psychotique. Les symptômes particuliers les plus étroitement associés au risque de violence étaient les idées délirantes paranoïdes et particulièrement celles dans lesquelles le sujet se sentait menacé parce que sa maîtrise de soi était envahie par des forces externes. Link et Stueve (1993) ont appelé ce type de phénomène les symptômes threat/control-override (TCO) (menace/contrôle-surmonter). Lorsqu'on a compris le fondement de ces perceptions et de ces sentiments, les raisons pour lesquelles un sujet pouvait devenir violent sont devenues compréhensibles. Link et Stueve ont appelé cela le principe de la rationalité-dans-l'irrationnalité. Quinsey et ses collègues (1998) ont également obtenu des données sur le rapport temporel entre ces symptômes et les infractions violentes. D'autres recherches ont révélé que selon leur contenu et les aspects de la situation, les hallucinations de commandement peuvent également être associées à l'occurrence des actes de violence (McNiel, 1994).

La recherche la plus récente, menée de façon approfondie, indique que les troubles mentaux peuvent présenter un risque accru de certains crimes graves, mais uniquement dans des conduites particulières ou dans certaines circonstances. Comme nous le verrons dans la prochaine section, on a constaté qu'il n'existait aucun lien entre un diagnostic clinique de maladie psychotique et le risque de récidive en général (Bonta, Law & Hansen, 1998). En fait, dans l'ensemble, peu d'éléments de preuve laissent entendre qu'il existe un rapport évident entre le diagnostic de trouble mental lui-même et une plus grande occurrence d'un type de crime particulier. En outre, comme l'ont souligné certains auteurs, les sujets souffrant de schizophrénie présentent un risque beaucoup plus élevé pour eux-mêmes que pour n'importe qui d'autre. Mais certains indicateurs de psychose, plus particulièrement les symptômes TCO, sont associés à un risque accru de violence.

Même si de tels résultats concernent les symptômes de troubles mentaux graves et leurs liens avec les infractions criminelles, ils ne sont pas différents, à certains égards, des autres résultats obtenus par Zamble et Quinsey (1997) dans leur étude sur les récidivistes qui retournent dans les prisons canadiennes après une nouvelle condamnation. Une partie de cette étude consistait à explorer la situation des délinquants au cours d'une période d'un mois avant la perpétration de nouvelles infractions. Chez la majorité des sujets de l'échantillon, on a constaté des états dysphoriques, une instabilité personnelle, des événements stressants et la défaillance des mécanismes d'adaptation durant cette période, et particulièrement dans les 48 heures qui ont conduit à l'infraction. Si nous acceptons de concevoir le trouble mental comme un trouble qui survient sur un continuum de sévérité, les bouleversements personnels et émotifs dus au stress ou aux difficultés d'adaptation peuvent alors être considérés comme un point sur ce continuum. Le sentiment de la désintégration personnelle qui caractérise les états délirants peut être une manifestation plus extrême de processus semblables.

En examinant du point de vue psychiatrique les études les plus récentes dans ce domaine, Crichton (1999) a conclu que «[traduction] la relation qui existe entre le trouble mental et le crime est négligeable et facilement obscurcie par des facteurs criminogè nes plus influents» (p. 670). Il est prouvé qu'un double diagnostic de psychose et de toxicomanie est associé à un risque accru de violence (Swanson, Estroff, Swartz, Borum, Lachicotte, Zimmer & Wagner, 1997). En outre, les liens causals risquent d'être très particuliers : c'est seulement certains symptômes de psychose tels que les idées délirantes de persécution ou les hallucinations de commandement qui sont associés à un risque plus élevé de violence (O'Kane & Bentall, 2000).

Il est prouvé que ces liens sont modérés par des facteurs sociaux et contextuels (voir Hiday, 1997). Dans une étude de suivi récente sur les taux de violence chez les patients libérés dans différents quartiers avec différents niveaux de richesse, Silver (2000) a constaté que l'environnement était un meilleur prédicteur du risque de violence que les variables cliniques ou psychologiques. Cette étude a également clarifié les effets de l'interaction du groupe ethnique, du quartier et de l'occurrence des incidents violents. En stratifiant les données par quartiers équivalents sur le plan socio-économique, on constate aucune différence dans les taux de violence entre les groupes ethniques (personne de race blanche c. personnes de race noire). Toutefois, il y a des différences dans les taux de violence entre les quartiers ayant un niveau de richesse différent. Comme on le constate souvent, les populations noires sont surreprésentées dans les quartiers plus défavorisés. Par conséquent, lorsqu'on fait des comparaisons dans tout l'échantillon, une relation fausse apparaît entre l'appartenance à un groupe ethnique et la violence.

Les troubles mentaux dans la population carcérale

Dans les services correctionnels, il est important d'avoir de l'information sur les problèmes de santé mentale des délinquants. Particulièrement en prison, le stress peut aviver les problèmes sous-jacents ou exacerber ceux qui existent déjà, avec les risques consécutifs de détérioration et, possiblement, d'automutilation ou même de suicide. Il s'agit évidemment d'une question qui, en elle-même, est importante en matière de soins de santé et qui devrait être intégrée à l'évaluation des besoins dans tout établissement correctionnel, sans compter la pertinence qu'elle peut avoir pour comprendre la relation potentielle entre les troubles mentaux et le crime.

Dans les études menées dans des établissements de détention, de nombreux chercheurs ont constaté des niveaux assez importants de problèmes de santé mentale au sein des populations carcérales. Cette constatation figure dans plusieurs études nord-américaines. Par exemple, parmi les détenus des pénitenciers du Canada, tant Hodgins et Côté (1990) que Motiuk et Porporino (1991) ont trouvé des proportions considérables de détenus souffrant de troubles mentaux importants. La deuxième étude comportait l'administration du Diagnostic Interview Schedule à un large échantillon stratifié et représentatif provenant des établissements de chacune des cinq régions du Service correctionnel du Canada. En Ontario, par exemple, les proportions de ceux qui répondaient aux critères du DSM concernant différents troubles étaient les suivantes : psychose, 8,6 %; dépression grave, 11,9 %; trouble d'anxiété généralisée, 27,9 %; toxicomanie, 36,7 %; personnalité antisociale, 59,0 %; et alcoolisme, 69,1 %. Nous devons souligner que dans ce cas, comme dans d'autres enquêtes semblables, et comme nous l'avons indiqué dans le contexte général susmentionné, il y avait un degré assez important de comorbidité dans les échantillons examinés.

Des résultats semblables ont été obtenus aux États-Unis. Steadman, Fabisiak, Dvoskin et Holohean (1989) ont mené une enquête sur 3 332 détenus dans l'État de New York. Sur ce groupe, ils ont constaté que 8 % étaient atteints de troubles psychiatriques graves, et que 16 % souffraient d'autres troubles qui nécessitaient un traitement périodique moins intensif, mais néanmoins périodique. Dans un échantillon aléatoire de 728 admissions de délinquants de sexe masculin à une prison de comté, Teplin (1990) a constaté que 6,4 % répondaient aux critères diagnostiques des principaux troubles mentaux tels que la schizophrénie, la manie ou la dépression clinique. Dans une étude parallèle portant sur des détenues, Teplin, Abram et McClelland (1996) ont constaté qu'un taux encore plus élevé (15 %) répondaient aux critères diagnostiques. On a également obtenu des résultats comparables au Royaume-Uni, tant chez les détenus condamnés (Gunn, Maden & Swinton, 1991) que chez ceux qui étaient en détention provisoire, dans l'attente de leur procès (Brooke, Taylor, Gunn & Maden, 1996).

Lamb et Weinberger (1998) ont récemment examiné ce domaine. En général, ces auteurs ont constaté que la proportion des détenus incarcérés dans les prisons locales des États-Unis et qui souffraient de troubles mentaux graves variait de 6 % à 15 %. Dans les prisons d'État, la proportion moyenne des détenus atteints de troubles mentaux graves était encore plus élevée, soit de 10 % à 15 %. En outre, d'après plusieurs études, « [traduction] une large proportion de personnes mentalement malades qui commettent des infractions crimineles ont tendance à opposer une vive résistance au traitement psychiatrique» (1998, p. 487).

Les détenus souffrant de troubles mentaux, particulièrement de psychose, semblent avoir moins de chances d'être mis en liberté. Porporino et Motiuk (1995) ont comparé un groupe de détenus atteints de troubles mentaux avec un autre groupe de détenus qui n'en étaient pas atteints. Même si leurs antécédents criminels étaient équivalents à d'autres égards, les libérations conditionnelles et les libérations anticipées ont été moins nombreuses dans le premier groupe. De plus, les détenus du premier groupe risquaient plus de voir leur liberté conditionnelle révoquée par suite d'une violation des conditions de surveillance; toutefois, le groupe de détenus qui ne soufraient d'aucun trouble mental risquaient plus de commettre une nouvelle infraction pendant qu'ils étaient sous surveillance.

Dans un certain sens, il semblerait que la question de savoir s'il existe un rapport entre le trouble mental et le crime n'intéresse que les chercheurs universitaires. Une préoccupation primordiale des gestionnaires et des intervenants dans les services correctionnels est d'évaluer et de prédire le risque de récidive. Des efforts considérables ont été déployés pour essayer de discerner chez les délinquants les caractéristiques que l'on pourrait utiliser comme des indicateurs à cet égard.

RECHERCHE SUR LES RÉSULTATS

Études rétrospectives de la récidive de longue durée

On a fait état de nombreuses études rétrospectives que l'on peut décrire comme des études «naturalistes» parce qu'elles consistaient à suivre des échantillons de patients mis en liberté. Leurs taux subséquents d'«échecs», c'est-à-dire une nouvelle arrestation, une nouvelle condamnation, une rechute ou une réincarcération dans des établissements (prison ou hôpital) ont été surveillés au cours de différentes périodes et jusqu'à plusieurs années après. Dans certains cas, il a été possible d'utiliser des statistiques à plusieurs variables pour démêler les facteurs prédictifs des résultats différentiels.

Aux États-Unis, des études de ce genre ont été entreprises avec des groupes connus collectivement sous le nom de patients «Baxstrom» et «Dixon». Il s'agissait de nombres assez importants de patients qui, à l'encontre de l'avis des psychiatres, ont été renvoyés de l'hôpital à la suite d'une décision que la Cour suprême a rendue en 1966 à l'effet que Johnny Baxstrom, un résident qui avait fait un long séjour à l'hôpital, avait été détenu injustement. Des études de suivi menées dans plusieurs États (p. ex., Steadman & Keveles, 1972; McGarry & Parker, 1974) ont indiqué que les taux de nouvelles arrestations et de réincarcérations de ces groupes étaient étonnamment bas. Sur un sous-échantillon dont Steadman et Keveles ont assuré le suivi, 17 % seulement ont été arrêtés au cours d'une période de quatre ans après leur mise en liberté. Seulement 2,2 % ont été renvoyés dans des hôpitaux gardés et moins d'un pour cent, en prison. D'autres études font état de chiffres identiques concernant des groupes de patients comparables.

Toutefois, l'âge moyen de l'échantillon Baxstrom était 47 ans, alors que celui de la proportion de l'échantillon qui avait récidivé était beaucoup plus bas. Au Canada, Quinsey, Warneford, Pruesse et Link (1975) ont obtenu des résultats parallèles avec un échantilon de 91 patients qui ont quitté Oak Ridge (un établissement à sécurité maximale situé en Ontario), entre 1967 et 1971. L'âge moyen de ces patients mis en liberté était 32 ans. Au total, 38 % de l'échantillon ont commis de nouveaux crimes, bien que la proportion de ceux qui ont été condamnés de nouveau pour des infractions violentes s'élevait à 16,5 %. Les facteurs associés à une plus grande possibilité d'une nouvelle condamnation comprenaient les deux situations suivantes  : être atteint d'un trouble de la personnalité et être célibataire. L'unique variable associée à une violence subséquente était des antécédents de violence antérieure. D'autres études de suivi plus récentes de ce genre concernant tant les délinquants (Hodgins, 1983; Hodgins & Gaston, 1989) que les délinquantes (Hodgins, Hébert & Baraldi, 1986) au Canada, et des études avec des conceptions semblables menées ailleurs (Bieber, Pasewark, Bosten & Steadman, 1988; Bogenberger, Pasewark, Gudeman & Beiber, 1987; Pasewark, Bieber, Bosten, Kiser & Steadman, 1982) font état de tendances identiques.

Au total, huit études de suivi semblables ont été menées auprès de patients sortis d'unités de sécurité élevée (connues sous le nom d'«hôpitaux spéciaux») au Royaume-Uni (Bailey & MacCulloch, 1992a, 1992b; Black, 1982; Brewster, 1998; Buchanan, 1998; Dell, 1980; Gathercole, Craft, McDougall, Barnes & Peck, 1968; Tennent & Way, 1984; et Tong & Mackay, 1958). Dans toutes ces études, les taux de réincarcération ou de récidive dans les échantillons examinés sont plus bas que prévu, quelle que soit la gravité présumée des infractions qui ont justifié l'incarcération et la gravité probable d'autres problèmes (notamment des troubles mentaux marqués) au sein des populations étudiées. Lorsqu'on compare les taux de récidive observés avec les données en criminologie concernant des échantillons de sujets qui ne sont pas atteints de troubles mentaux (p. ex., les détenus libérés), ces taux sont comparativement faibles.

Tous ces rapports ont été publiés et sont basés sur des données recueillies au cours d'une longue période allant des années 1950 aux années 1990. En conséquence, il est difficile d'établir des comparaisons valables entre eux, étant donné les différences probables entre les types de patients détenus dans des hôpitaux gardés durant ces décennies successives. Aucune de ces études ne renferme un groupe de contrôle approprié avec lequel on peut établir une comparaison significative ni des échelles de prédicteurs (comme celles qui ont été élaborées pour les populations carcérales en général) avec lesquelles on peut évaluer avec justesse les répercussions de l'hospitalisation et du traitement.

Toutefois, certaines tendances qu'il vaut la peine de souligner sont apparues après de nouvelles analyses. Dans les études de Bailey et MacCulloch (1992a, 1992b), les taux de récidive chez ceux qui ont été classés comme souffrant d'un trouble psychopathique sont plus élevés; et les différences entre les membres de ce groupe qui ont obtenu l'absolution sous condition et l'absolution inconditionnelle fournissent certaines indications concernant les catégories de risque qui sont plus propices et moins propices à la mise en liberté et au suivi. Les derniers résultats concordent avec d'autres résultats examinés par Lösel (1998) concernant cette catégorie de clients.

Buchanan (1998) a effectué une analyse plus élaborée des données relatives à un échantillon de 425 patients libérés qui ont été suivis pendant une période alant jusqu'à dix ans et demi. Dans l'ensemble, les résultats révèlent que ceux qui sont le plus susceptibles de récidiver sont plus jeunes, ont un casier judiciaire plus chargé avant leur admission et risquent d'être classés comme atteints d'un trouble psychopatique conformément à la législation pertinente (la Mental Health Act (Loi sur la santé mentale), 1983). Il y avait des associations plus faibles avec le sexe (les femmes risquant moins d'être condamnées de nouveau) et la destination de la mise en liberté (les taux de nouvelles condamnations étaient plus bas chez ceux qui étaient libérés dans d'autres hôpitaux que chez ceux qui étaient envoyés chez eux ou dans un établissement communautaire).

Dans l'ensemble, lorsqu'on cherche des données concernant les facteurs associés au succès ou à l'échec avec ce groupe de délinquants, il est nécessaire de faire des inférences sur la base des analyses rétrospectives dans lesquelles les détails de l'historique des suivis sont reliés aux caractéristiques préalables des échantillons. Il n'y a pas de nouvelles études bien conçues et convenablement contrôlées sur les régimes de traitement ou sur les patients délinquants atteints de troubles mentaux auxquels on a appliqué différents types de traitement au cours de leur incarcération dans des établissements gardés.

En ce qui concerne le débat global sur la faisabilité de la prédiction de la récidive et sur l'exactitude avec laquelle on peut la faire, Bonta, Law et Hansen (1998) ont fait connaître récemment des résultats importants. Ces auteurs ont effectué un examen méta-analytique des études de suivi à long terme, pour établir les facteurs qui étaient les meilleurs prédicteurs de la récidive criminelle et avec violence au sein de ce groupe de délinquants. La série d'études qu'ils ont trouvée comportait 68 échantillons indépendants (la taille totale de l'échantillon comprenait 15 245 sujets). Les prédicteurs ont été classés en quatre groupes : facteurs démographiques, antécédents criminels, modes de vie déviants et facteurs cliniques (y compris les diagnostics psychiatriques). D'après le résultat général, comme le montre le Tableau 16.1, les prédicteurs les plus exacts sont les variables démographiques ou les antécédents criminels : en fait, la tendance globale que l'on a obtenue était très similaire à celle que l'on obtient en général avec les populations de délinquants qui ne sont pas atteints de troubles mentaux.

TABLEAU 16.1 Prédicteurs de la récidive chez les délinquants atteints de troubles mentaux (tiré de Bonta, Law & Hansen, 1998)

.
Catégorie de prédicteur
Récidive générale
Récidive avec violence
.
Démographique
0,12
0,12
Antécédents criminels
0,08
0,15
Mode de vie déviant
0,07
0,08
Clinique
-0,02
-0,03
.

Bonta et al. ont également constaté que les prédicteurs les moins utiles de la récidive étaient les variables cliniques. Il est très important de souligner que même si un diagnostic de personnalité antisociale dans le DSM est associé à un plus grand risque de criminalité future, aucune autre catégorie diagnostique, y compris celle de la psychose, n'est apparue comme importante  : en fait, cette dernière catégorie n'est pas reliée à la récidive. Si ces résultats sont exacts, les modes d'intervention adoptés avec les délinquants en général peuvent s'appliquer également aux clients atteints de troubles mentaux. Il est très probable que ces clients auront également besoin de services supplémentaires : à la fois des thérapies pour les autres problèmes de santé mentale et, possiblement, des traitements supplémentaires axés sur l'alcoolisme (Rice & Harris, 1995), ou sur les symptômes associés au risque de rechute (Greenwood, 1995; O'Kane & Bentall, 2000).

Comme nous l'avons souligné précédemment, la quantité des données ayant une incidence directe sur le traitement des délinquants atteints de troubles mentaux est considérablement moindre que celle qui concerne le traitement des délinquants en général. De même, le nombre de recherches sur les résultats dans le domaine de la santé mentale avec ce groupe est également assez limité. Pour faire des progrès dans la résolution de ce problème, nous avons une possibilité : essayer de tracer sous forme de graphique les résultats escomptés du traitement avec ce groupe de délinquants au moyen d'un processus de «triangulation». Plusieurs séries de données pourraient constituer l'élément fondamental d'une telle enquête. Ces séries de données comprennent des évaluations des thérapies psychologiques pour le traitement des problèmes de santé mentale, y compris des troubles mentaux graves; des ouvrages de recherche sur le traitement des délinquants et sur la réduction de la récidive en général; et une plus petite quantité de données directes concernant l'incidence des interventions avec ce groupe, qui demeurent toutefois très difficiles à interpréter. L'objectif de ce processus est d'extraire tout système de données qui pourrait fournir des indices sur «ce qui fonctionne» avec les délinquants atteints de troubles mentaux.

Efficacité générale des thérapies psychologiques

Plusieurs études importantes ont confirmé les effets positifs des thérapies psychologiques en général pour de nombreux types de problèmes de santé mentale (Lambert & Bergin, 1994; Roth & Fonagy, 1996). Dans un examen complet de 302 méta-analyses des études sur les résultats des interventions psychologiques, Lipsey et Wilson (1993) ont constaté des effets moyens positifs pour un grand nombre de méthodes de traitement avec une grande variété de cibles précises. Pendant de nombreuses années, on a cru que si la psychothérapie avait des effets, ils étaient probablement dus à des facteurs communs sous-jacents (tels que la création d'une relation thérapeutique de soutien) et qu'on ne pouvait discerner aucun effet différentiel pour appuyer l'idée que certains traitements étaient meilleurs que d'autres. Mais des examens plus récents d'études sur des essais contrôlés ont indiqué qu'il est possible de déceler des résultats supérieurs après l'application de certains types de thérapies avec certains types de problèmes cliniques. Cela a conduit à l'apparition de ce qu'on a appelé les traitements appuyés empiriquement (Dobson & Craig, 1998; Nathan & Gorman, 1998; Kendall & Chambless, 1998). Ces termes désignent des interventions qui sont appuyées par des données uniformes provenant d'essais contrôlés, et qui pourraient donc être recommandées aux intervenants comme des «traitements de choix» pour un trouble donné. Toutefois, ces prétentions ont été également fortement contredites. Par exemple, on a soutenu que les circonstances du traitement dans la plupart des cliniques de santé mentale sont si différentes des conditions qui existent dans les essais contrôlés qu'il est presque impossible de mettre les résultats de ces études en pratique. Par conséquent, les incidences de la recherche pour la prestation de services de thérapie dans des établissements cliniques ordinaires demeurent très controversées (Fishman, 1999; Persons & Silbersatz, 1998).

Modes de traitement des délinquants atteints de troubles mentaux

Les modes de traitement courants et les plus utilisés en général dans le cas de nombreux problèmes de santé mentale sont les thérapies psychopharmacologiques. Depuis la découverte des principaux tranquillisants (neuroleptiques) dans les années 1950, des progrès importants ont été réalisés dans le développement d'agents chimiques pour réduire les symptômes d'un grand nombre de troubles cliniques. L'utilisation de la médication pour le traitement de l'angoisse, la dépression, le trouble obsessionnel-compulsif, le trouble bipolaire, les psychoses, la toxicomanie et beaucoup d'autres problèmes de santé mentale est maintenant répandue. Les examens des études sur les résultats ont indiqué la valeur de ces thérapies pour certains troubles mentaux importants. La médication neuroleptique est largement utilisée pour réduire les symptômes plus graves de la psychose, tels que les idées délirantes, les hallucinations et les troubles de la pensée (Nathan & Gorman, 1998). En même temps, un examen méta-analytique de 22 essais contrôlés a indiqué qu'il n'y a pas de relation simple, directe entre la gravité des symptômes et les effets du dosage (Bollini, Pampallona, Orza, Adams & Chalmers, 1994). Cette étude a montré qu'au-delà d'un certain niveau de dose, il n'y avait pas d'avantages thérapeutiques supplémentaires, mais une augmentation importante des effets secondaires non recherchés (tels que la dyskinésie tardive). La nouvelle génération de neuroleptiques (p. ex., la Clozapine) ont des effets plus spécifiques pour soulager les symptômes et diminuent le risque des effets indésirables. Ces régimes de médication requièrent toutefois une modulation soigneuse, personnalisée et une proportion des personnes auxquelles ces médicaments sont administrés sont «résistantes au traitement».

Des méthodes psychosociales ont été utilisées également dans le traitement d'un grand nombre de ces problèmes et ont connu un très grand succès. Souvent, les patients les préfèrent, car elles n'ont pas d'effets secondaires, elles ne risquent pas de créer une dépendance et donnent à l'utilisateur du service un plus grand contrôle. Les traitements psychologiques efficaces comprennent un certain nombre de thérapies comportementales, cognitives et cognitivo-comportementales, la thérapie interpersonnelle; les interventions dans les structures familiales et les communautés thérapeutiques. Dans la plupart des modes de traitement des délinquants atteints de troubles mentaux, le mode le plus commun consiste à utiliser une combinaison d'interventions pharmacologiques et psychologiques.

Traitement psychologique des symptômes psychotiques

Un certain nombre d'études sur les traitements ont montré qu'il était faisable d'appliquer des interventions cognitivocomportementales à la réduction de la croyance délirante, mais la plupart comportaient des conceptions expérimentales sur des cas uniques (Hartman & Cashman, 1983; Milton, Patwa & Hafner, 1978; Watts, Powell & Austin, 1973). Toutefois, certains ont produit un rapport sur l'application de ces méthodes dans des groupes (Garety, Kuipers, Fowler & Chamberlain, 1994; Tarrier, Beckett, Harwood, Baker, Yusupoff & Ugarteburu, 1993). Au cours du milieu des années 1990, cette littérature a été réunie à d'autres études dans les ouvrages publiés par Fowler, Garety et Kuipers (1995) et par Chadwick, Birchwood et Trower (1996).

La présence de la symptomatologie paranoïde et du sentiment d'être menacé ou contrôlé est évidemment associé à l'expérience de la colère, qui peut être un précurseur direct de l'agression et de l'accroissement des actes de violence (Novaco, 1994; O'Kane & Bentall, 2000). Les examens de la littérature pertinente ont également indiqué qu'il existe des interventions efficaces ou qu'il est possible d'en élaborer pour les sujets qui ont de la difficulté à maîtriser leur colère (Edmondson & Conger, 1996; Novaco, 1997). Bien qu'on ait donné des indications sur la valeur potentielle de cette intervention avec les délinquants atteints de troubles mentaux (Stermac, 1986), seules des études limitées sur les résultats concernant l'utilisation de cette stratégie avec les délinquants atteints de troubles mentaux ont été publiées (Renwick, Black, Ramm & Novaco, 1997). Les avantages du traitement découlant de l'application de la formation relative aux aptitudes sociales et de méthodes connexes pour aider à surmonter les symptômes «négatifs» de la schizophrénie tels que le repli social et l'isolement, l'affect abrasé et l'émoussement affectif ont été solidement prouvés aussi. Dans une méta-analyse de 27 études à ce sujet, Benton et Schroeder (1990) ont trouvé une ampleur d'effet moyenne de 0,76.

Gestion des délinquants atteints de troubles mentaux sévères dans la collectivité

La pénurie d'essais bien contrôlés en matière de traitement dans ce domaine ne signifie pas qu'il n'y a pas de données qui pourraient indiquer l'inutilité des interventions. Heilbrun et Griffin (1998) ont examiné une série de 15 études d'évaluation qui se classaient grosso modo en deux groupes. Le premier comprenait des études sur le traitement psychiatrique dans la collectivité des délinquants atteints de troubles mentaux (patients disculpés pour raison d'aliénation mentale). Le deuxième comprenait des études d'évaluation sur la surveillance de clients atteints de troubles mentaux et mis en probation ou en liberté conditionnelle. La méthodologie dans plusieurs de ces études consistait en des analyses à posteriori des facteurs qui semblaient être prédictifs des résultats différentiels chez les patients. Les principaux critères utilisés étaient une nouvelle arrestation pour de nouvelles infractions ou la réadmission à l'hôpital; cependant, d'autres indicateurs aussi ont été parfois utilisés, tels que la réduction des symptômes, les progrès cliniques, l'adaptation dans la collectivité et les taux de révocation de la liberté conditionnelle. Huit études comprenaient des groupes de comparaison. Heilbrun et Peters (2000) ont indiqué que cet examen a été approfondi et mis à jour. Dans ces examens, les auteurs ont constaté que les résultats qui sont disponibles proviennent d'un nombre relativement restreint d'établissements; et on a trouvé deux études seulement qui se rapprochaient de la méthodologie d'un essai contrôlé, excluant par conséquent l'utilisation de la méta-analyse (Silver, Cohen & Spodak, 1989; Wiederanders, 1992).

Certaines études de suivi ont permis de faire des comparaisons entre des patients libérés auxquels on a attribué différentes formes ou différents niveaux d'intensité de surveillance dans la collectivité (Bloom, Bradford & Kofoed, 1988; Bloom, Rogers, Manson & Williams, 1986; Bloom, Williams & Bigelow, 1991; Bloom, Williams, Rogers & Barbur, 1986; Tellefsen, Cohen, Silver & Dougherty, 1992; Wiederanders, Bromley & Choate, 1997). Toutefois, les résultats sont souvent très difficiles à interpréter (McGuire, 2000). L'une des raisons est que dans beaucoup d'évaluations, les comparaisons sont établies entre des administrations différentes (p. ex., différents États américains) dans lesquelles on ne sait pas si les pratiques du personnel concernant la gestion des cas et le rappel étaient équivalentes. Une autre raison est que dans certains cas où les patients sont affectés à un service de gestion des cas énergique, il a été prouvé que les gestionnaires de cas sont plus enclins à réincarcérer les clients pour des violations moins graves de leurs conditions de mise en liberté. Dans d'autres études moins bien contrôlées ou comportant un échantillon unique, certaines indications laissent entendre que la gestion intensive des cas a des effets bénéfiques. En général, on a constaté que les taux d'une nouvelle arrestation au cours de la mise en liberté sous condition étaient comparativement bas (allant de 2 % à 16 %). Une moyenne de 3,9 raisons a été attribuée lorsque les clients ont fait l'objet de révocations de la liberté conditionnelle (réadmis à l'hôpital).

À certains égards, ces résultats ne diffèrent pas de ceux que Petersilia et Turner (1993) ont obtenus dans leur évaluation des programmes de surveillance intensive au cours de la probation ou de la libération conditionnelle. Des niveaux plus élevés de surveillance étaient associés à des niveaux plus élevés de manquement aux conditions de la mise en liberté et entraînaient par conséquent des taux apparents plus élevés d'échecs parmi les échantillons expérimentaux. Malgré ces doutes, dans le cas des délinquants atteints de troubles mentaux, les données concernant l'utilisation d'une gestion des cas rigoureuse ou énergique a été généralement considérée comme positive (Dvoskin & Steadman, 1994; Heilbrun & Peters, 2000).

Le traitement comme une variable

Il est regrettable que dans leur méta-analyse, Bonta et al. (1998) n'aient trouvé que 14 études qui incluaient le traitement comme une variable indépendante. Il n'y avait aucune preuve positive globale des effets du traitement sur la récidive en général dans ces études; la taille moyenne de l'ampleur de l'effet était juste en dessous de zéro (-0,03) d'après un échantilon combiné de 3 747 participants. Des problèmes de conception et de méthodologie, par exemple l'absence de groupes de comparaison appropriés, ont rendu, une fois encore, l'interprétation des résultats difficile à cet égard. Néanmoins, alors que certaines études ont rapporté des résultats négatifs, d'autres ont obtenu des résultats qui montraient que l'intervention en établissement avait des effets positifs. Ces résultats émanaient de nombreux pays, dont l'Italie (Russo, 1994), la Suède (Belfrage, 1991), le Royaume-Uni (Reiss, Grubin & Meux, 1996) et les États-Unis (Hartstone & Cocozza, 1983; Jew, Kim & Mattocks, 1975). Toutefois, il nous est impossible de donner autre chose que des indicateurs préliminaires de ce qui pourrait contribuer au «succès» avec ce groupe. Les recherches suggèrent que les interventions qui ont le plus de «chances de réussir» seront en général semblables à celles qui sont appliquées à des groupes de délinquants qui n'ont pas de troubles mentaux.

Délinquants ayant des troubles de personnalité

Le groupe de délinquants qui suscite assez souvent la plus grande préoccupation est celui qui comprend des sujets qui présentent des troubles de la personnalité, en particulier la personnalité antisociale ou psychopathie. Cette collection d'attributs apparaît constamment comme l'un des prédicteurs les plus exacts du risque futur de violence. Ceux qui ont examiné la recherche pertinente ont soutenu qu'une mesure combinée incorporant son évaluation structurée «[traduction]… pourrait être nécessaire pour la prédiction de la récidive avec violence» (Quinsey, Harris, Rice & Cormier, 1998, p. 168). Bien que l'on continue à avoir des opinions divergentes sur la signification précise de ces étiquettes et sur la nature de toute entité clinique sous-jacente, un volume assez important de données relie les caractéristiques proposées d'un tel syndrome à un risque plus élevé de récidive. Serin (1995) a examiné les questions de la réceptivité et de la résistance au traitement avec ce groupe, mais a également noté les données longitudinales concernant les proportions décroissantes des échantilons de l'étude qui conservent les caractéristiques diagnostiques à mesure que le temps progresse. Ceci est plus développé dans une récente étude de Sanislow et McGlashan (1998) qui ont examiné 44 études du cheminement naturel des troubles de la personnalité y compris les troubles de la personnalité antisociale.Plutôt que de trouver un modèle arrêté et immuable tel qu'anticipé, cet examen révèle un modèle de variabilité avec le temps. Ces auteurs ainsi que d'autres (Bateman & Fonagy, 2000; Blackburn, 2000; Lösel, 1998; Perry, Banon & Ianni, 1999) ont également examiné les données disponibles concernant la possibilité d'appliquer un traitement efficace à ce groupe. La plupart des études ont porté sur les troubles de la personnalité limite ou évitante pour lesquels le traitement a une ampleur d'effet moyenne beaucoup plus élevée que prévu (Perry, Banon & Ianni, 1999). Toutefois, en ce qui a trait au trouble de la personnalité antisociale, il existe très peu d'évaluations contrôlée sur lesquelles on pourrait baser des conclusions solides.

On a tenté de suggérer que certains programmes communautaires de thérapie comportementale, cognitivo-comportementale et thérapeutiques pourraient être fructueux si on diminuait le comportement antisocial chez les sujets souffrant d'un trouble de la personnalité. Jusqu'à maintenant, si on a trouvé peu de données sur les effets du traitement appliqué à des «psychopathes primaires», c'est parce qu'il n'existe pas de données pertinentes à cet égard et non pas parce que «rien ne fonctionne» avec ce groupe. Lösel (1998) recommande premièrement que des recherches plus nombreuses et plus approfondies sont nécessaires si l'on veut clarifier les questions relatives au traitement et faire des progrès dans ce domaine. Deuxièmement, au lieu de recenser les modes de traitement préférés, il a plutôt recommandé l'application d'une série de principes basés d'une manière plus générale sur les résultats de la recherche à grande échelle portant sur le traitement des délinquants en général, dont nous avons parlé brièvement ci-dessus.

Dans un certain nombre de pays, des mesures ont été prises pour identifier les populations de délinquants qui ont des troubles graves de la personnalité et qui sont considérés comme présentant un risque élevé de perpétration des types de crimes les plus graves tels que l'homicide, ou l'agression physique ou sexuelle. Ces mesures comprennent par exemple la Loi sur les délinquants dangereux du Canada (1997) qui autorise une peine d'emprisonnement d'une durée indéterminée dans le cas de certains délinquants; la venue d'une législation (Sexual Predator Commitment) adoptée dans un certain nombre d'États américains; et les propositions relatives au maintien en incarcération des personnes dangereuses ayant de graves troubles de la personnalité au Royaume-Uni (Ministère de l'Intérieur, 1999). La plupart de ces nouvelles tendances sont basées sur le principe suivant : étant donné les problèmes que soulève le traitement de ces groupes et l'absence de données solides concernant les effets des traitements, il y a un sous-groupe clinique identifiable qui, à toutes fins pratiques, peut être considéré comme non traitable. Si l'on accepte cet argument, la seule option qui reste pour leur gestion est celle de la neutralisation.

Blackburn (2000) a examiné des données qui mettent en question le concept de l'impossibilité de traiter des personnes souffrant de tels troubles. Plusieurs études contiennent des données qui laissent entendre que les personnes désignées comme «psychopathes» sont capables de former des alliances thérapeutiques; et sont disposées à suivre un certain nombre de traitements de sorte que des améliorations à court terme dans leur état de santé mentale ont été observées. Les études sur les traitements à long terme pour vérifier l'hypothèse selon laquelle les niveaux de risque que pose ce groupe clinique peuvent être réduits, n'ont simplement pas été réalisées.

PRESTATION DES SERVICES ET COOPÉRATION INTERORGANISMES

Services communautaires

Comme la technologie de la prédiction du risque et les données provenant de la recherche sur les traitements ne sont pas encore suffisamment raffinées pour que l'on puisse donner une orientation précise, la pratique de certains organismes vise principalement à éviter tout simplement la catastrophe. À la suite des ramifications de l'affaire Tarasoff et du conflit entre la confidentialité client-praticien et le devoir de prévenir, Monahan (1993b) a fourni un conseil utile sur la neutralisation du risque. Le cadre proposé repose sur cinq principes  : l'utilisation des procédures les mieux validées pour l'évaluation du risque; la formation du personnel relative à la gestion du risque; la préparation de la documentation pertinente et la normalisation des pratiques concernant son utilisation; l'élaboration et la mise en application de politiques relatives à ces initiatives; et lorsque les désastres surviennent, le recours à des stratégies efficaces pour contrôler les dommages.

Les tendances qui sont apparues lorsqu'on a essayé d'assurer une prise en charge efficace dans la collectivité peuvent être très différentes entre les services, les organismes et les localités, tant au sein des régions qu'entre les régions d'un pays, et au-delà des frontières nationales. Au Royaume-Uni, on a élaboré une stratégie appelée Care Programme Approach (Stratégie du programme de prise en charge) pour surmonter la difficulté de combiner la prise en charge dans la collectivité avec la sécurité du public et la gestion du risque. Cette stratégie comprend une série de principes et de procédures pour effectuer l'évaluation des clients, l'établissement d'objectifs, le contrôle des progrès, l'enregistrement des objectifs atteints ou non et la communication de l'information entre les professionnels qui s'occupent de la prise en charge d'une personne. Sa mise en œuvre est destinée à éviter les nombreux problèmes trop bien connus par le passé, qui concernent le contrôle du risque et des obstacles à la communication de l'information entre les organismes. Si elle est adoptée comme il convient, elle pourrait permettre aux organismes de collaborer pour le plus grand bien des clients et pour réduire le risque au minimum. Par conséquent, les intervenants estiment en général -- et les résultats des enquêtes appuient cette attente -- que la clé de la réadaptation ou du maintien dans la collectivité réside non pas dans des interventions individuelles, mais dans le regroupement et la prestation de services de soutien bien coordonnés.

Un tel développement souligne l'importance probablement considérable des équipes multidisciplinaires. Récemment, Tyrer, Coid, Simmonds, Joseph et Marriott (1999) ont présenté un rapport sur un examen approfondi de la littérature disponible ayant trait à l'impact des Community Mental Health Teams (Équipes communautaires de santé mentale) sur les personnes ayant des troubles de la personnalité et des maladies mentales comorbides graves. Même si on avait repéré initialement 1 200 études potentielles aux fins d'examen, cinq seulement ont satisfait aux critères d'inclusion. Dans ces études, on a tenté de fournir des preuves concernant l'influence positive que ces équipes ont eue sur la réduction des taux de suicide et des réadmissions dans les hôpitaux. Par ailleurs, aucune conclusion n'était acceptable concernant les effets des équipes sur les indicateurs cliniques tels que l'état mental ou le fonctionnement social des clients.

On a conclu, il y a quelque temps, que «[traduction] les clés pour réduire le risque de violence de la part des personnes atteintes de troubles mentaux qui se trouvent dans la colecti vité sont la gestion rigoureuse des cas et une gamme complète de services de soutien» (Dvoskin & Steadman, 1994, p. 684). D'autres données soulignent l'importance de ces deux éléments qui doivent être présents dans tout programme complet de services de prise en charge dans la collectivité.

Malheureusement, les innovations dans les services seuls ne semblent pas contribuer à l'efficacité en l'absence d'une intervention clinique judicieuse avec chaque client. Il existe plusieurs études bien documentées sur des projets d'intervention dans lesquels des ressources supplémentaires considérables ont été investies dans les services destinés aux clients ayant des problèmes de santé mentale de longue durée (Bickman, 1996; Lehman, Postrado, Roth, McNary & Goldman, 1994; Morrissey, Calloway, Bartko, Ridgeley, Goldman & Paulson, 1994). Dans ces études, les services ont été conçus de manière à ce que des changements importants soient apportés à leur mode de prestation et à leur degré d'intégration réciproque. Les améliorations prévues dans le fonctionnement des services ont été contrôlées systématiquement; les données ainsi obtenues ont montré que ces améliorations avaient été établies et maintenues efficacement. Il y avait donc des preuves évidentes de ce qu'on pouvait considérer comme des améliorations importantes aux systèmes de service.

Toutefois, des comparaisons contrôlées n'ont pas permis de découvrir des «améliorations mesurables au niveau des clients» concernant des indicateurs tels que le bien-être subjectif, les niveaux de symptôme ou l'adaptation dans la collectivité. En examinant ces expériences, Morrissey (1999) a soutenu que la gestion améliorée des cas et des améliorations aux services connexes étaient « [traduction] une condition nécessaire mais non suffisante pour produire des efets positifs sur les clients» (p. 462). C'est peut-être décevant, mais l'intégration est une caractéristique essentielle des services efficaces; toutefois, elle ne semble pas être suffisante en soi pour entraîner un effet réel sur le bien-être psychologique des clients. Tous les services connexes ou leurs parties constituantes doivent également être de haute qualité (Morrissey, 1999). Les services ne peuvent évidemment pas répondre aux besoins des clients lorsque les ressources sont insuffisantes. Toutefois, il semble que la réorganisation des services seulement sera insuffisante à moins qu'elle ne renferme aussi des données cliniques qui ont fait l'objet de plusieurs essais.

Incidences de la recherche sur les pratiques et les politiques

Les changements dans les systèmes de prise en charge tels que ceux que nous venons de décrire ont été associés à un certain nombre de difficultés largement médiatisées. Étant donné leur complexité, il est impossible d'établir un lien clair entre les causes et les effets. Au Royaume-Uni, le transfert d'un grand nombre de patients dans la collectivité a soulevé des préoccupations parce que des personnes vulnérables et potentiellement dangereuses n'étaient pas surveillées adéquatement. Lorsque des tragédies telles que des homicides sont survenues, eles ont peut-être reçu une attention disproportionnée de la part des médias, et, en 1994, à la suite d'un meurtre particulièrement horrible, le Ministère de la Santé a rendu les enquêtes publiques relatives à de tels incidents obligatoires. Entre 1994 et 2000, il y a eu environ 90 enquêtes et chacune a coûté en moyenne près d'un million de livres. Récemment, des commentateurs dans ce domaine ont laissé entendre qu'il y avait quelque chose de plus à tirer de ces expériences (Peay, 1996; Reith, 1998).

Quels que soient les détails du cadre national ou local, plusieurs pressions sont demeurées constantes. L'une d'entre elles est de mener des évaluations plus approfondies des personnes de sorte qu'elles puissent être dirigées vers les services les plus appropriés des systèmes de santé mentale, de justice pénale ou de prise en charge dans la collectivité. Un tel travail devrait avoir un obj ectif tant clinique que légal. L'évaluation clinique devrait comporter des entrevues directes, des évaluations structurées en utilisant, par exemple, l'Inventaire multiphasique de la personnalité du Minnesota, les Millon Inventories (les répertoires Millon) ou la Symptom Check List (SCL-90) (Liste de vérification des symptômes) et l'examen des rapports disponibles par tous les professionnels en cause. L'évaluation légale insistera sur le risque en utilisant des instruments tels que l'Échelle de psychopathie (PCL-R), l'Échelle des variables historiques, cliniques et de gestion du risque (HCR-20), ou le Guide d'évaluation du risque de violence, mais devrait également tenir compte des destinations prévues des clients et des facteurs situationnels connexes. Les sources utiles qui fournissent la documentation de base qui facilitera ce processus comprennent les ouvrages de Melton, Petrila, Poythress et Slobogin (1998); Quinsey, Harris, Rice et Cormier (1998); et Rogers et Shuman (2000). Les recommandations relatives à l'évaluation et les recommandations consécutives ne sont pas des processus sans valeur et il faut tenir compte des questions éthiques qui se poseront dans ce travail (Grisso & Appelbaum, 1992; Zinger & Forth, 1998).

Une deuxième pression est d'élaborer de meilleures méthodes d'évaluation et de prédiction du risque. Généralement parlant, les stratégies d'évaluation du risque ont traditionnellement été classées en deux catégories principales : les stratégies actuarielles ou empiriques (comportant la mesure d'une certaine série de facteurs provenant d'une base de recherche systématique); et les stratégies cliniques (fondées sur le jugement subjectif de chaque clinicien à partir de sa propre expérience). Une longue histoire de la recherche démontre clairement la supériorité de la première stratégie sur la deuxième à des fins de prédiction strictement. Cependant, le jugement clinique a quand même une contribution valable à faire (Monahan, 1997). Par conséquent, on a soutenu qu'une insistance sur la distinction entre les facteurs de risque statiques et dynamiques, et sur la relation qui existe entre la prédiction statistique et clinique, pourrait améliorer notre capacité de mener systématiquement des évaluations éclairées du risque (Monahan, 1997; Serin, 1993). Aux deux approches établies depuis longtemps, Melton, Petrila, Poythress et Slobogin (1997) ont suggéré d'en ajouter une troisième qu'on a appelée l'évaluation anamnestique du risque. Cela comporte la compilation d'une liste de contrôle des facteurs de risque sur une base actuarielle, complétée par le jugement clinique. Cette information est alors intégrée à un répertoire de situations dans lesquelles les personnes peuvent risquer de manifester le comporte-ment problématique cible, avec une série de procédures pour estimer les probabilités de l'occurrence de ces situations.

La recherche relative aux traitements appuyés empiriquement des délinquants atteints de troubles mentaux est évidemment remplie de difficultés. En l'absence de résultats clairs et précis concernant les dimensions des interventions efficaces avec les délinquants atteints de troubles mentaux, un certain nombre d'auteurs ont eu plutôt recours à la fourniture d'un cadre provisoire ou à une série de lignes directrices sur les services. Ce sont actuellement les meilleurs conseils que l'on peut donner aux dispensateurs de services jusqu'à ce que l'on puisse obtenir des conclusions plus complètes, plus détaillées et mieux validées de la recherche systématique.

Des cadres de ce genre sont inévitablement une forme de compromis. Ils peuvent sembler passablement négatifs; si on les considère sous un angle plus positif, ils comprennent une synthèse de trois courants de pensée. Le premier concerne les résultats provenant des données de recherche disponibles jusqu'à ce qu'ils montrent des tendances cohérentes. Le deuxième consiste en des leçons qui peuvent être tirées de l'expérience des intervenants (y compris, par exemple, les rapports des enquêtes publiques ou les vérifications des services). Le troisième est une série de principes concernant les pratiques acceptables sur le plan de l'éthique. L'objectif visé est de résoudre les questions relatives à la sécurité de la collectivité, à l'évaluation et à la gestion efficaces du risque en tenant compte des droits civils des personnes assujetties aux dispositions législatives sur la santé mentale.

Heilbrun et Griffin (1998; Heilbrun & Peters, 2000) ont mis en avant quelques-uns de ces principes pour offrir des services communautaires efficaces en matière légale, en combinant des lignes directrices pour une pratique éthique judicieuse avec les recommandations qu'ils ont pu extraire de la base de données restreinte. Ces recommandations insistent sur l'importance de la communication entre les organismes; sur un équilibre bien défini entre les droits de l'individu, la nécessité du traitement et la sécurité du public; sur la connaissance du niveau des besoins des clients en matière de traitement; sur l'utilisation d'un modèle de démonstration pour évaluer le risque de causer des dommages et la possibilité d'être traité; sur la clarification des exigences légales telles que la confidentialité et le devoir de protéger; sur l'application de procédures judicieuses de gestion du risque; et sur la mise en pratique des principes pour promouvoir l'adhésion aux soins de santé.

Ces principes sont utiles pour fournir un cadre pour la prestation des services au sein des organismes, et en tant que tels, ils sont identiques aux lignes directrices pour la neutralisation du risque proposées antérieurement par Monahan (1993b). Il est regrettable que la base de recherche ne soit pas encore disponible pour fournir des directions plus particulières dans lesquelles il sera possible d'élaborer ou d'organiser la prestation de services de traitement et de soutien.

CONCLUSIONS

Il existe de nombreuses études sur la prévalence des troubles mentaux chez les personnes reconnues coupables de crimes, et, inversement, de la criminalité chez les personnes dans le cas desquelles on a porté un diagnostic de troubles mentaux. Il existe aussi de nombreuses études de suivi sur ces groupes à la suite de leur mise en liberté. De même, on a signalé de nombreuses recherches sur les résultats des thérapies psychologiques pour les problèmes de santé mentale, et sur la réduction de la récidive chez les délinquants. Par contre, il y a beaucoup moins d'études qui ont une incidence directe sur la question du traitement efficace des délinquants atteints de troubles mentaux. On peut donc conclure que nous savons très peu de choses sur la façon de travailler avec ce groupe de clients.

D'autre part, il pourrait s'agir, semble-t-il, d'un problème beaucoup plus important qu'il ne l'est en réalité. Il semble insurmontable seulement si le groupe cible est considéré comme totalement différent des autres groupes de délinquants, ou des autres groupes de personnes ayant des problèmes de santé mentale. Le fait que les délinquants atteints de troubles mentaux soient perçus comme formant un groupe distinct est peut-être une conséquence secondaire du stigmate populaire, ou de la médicalisation de ce domaine et de son classement dans le domaine de la psychiatrie.

Comme alternative, considérez que les délinquants atteints de troubles mentaux sont fondamentalement (et bien évidemment) des personnes qui manifestent deux types de problème : des troubles mentaux et un comportement criminel. Évidemment, en ce qui concerne ces deux problèmes, de nombreuses questions sont encore non résolues. Au niveau individuel, le lien qui existe entre les deux problèmes doit être évalué et compris. Mais notre connaissance des interventions efficaces dans des domaines connexes a progressé considérablement au cours des dernières années. Au lieu de chercher une nouvelle solution qui sera, en quelque sorte, uniquement applicable à ce groupe, la prestation de services correctionnels appropriés à leur intention comporte une insistance sur les deux types de problèmes qu'ils présentent, avec des attentes réalistes concernant les résultats de chacun.

D'après le nombre très limité d'ouvrages sur le traitement qui sont disponibles, il est impossible de tirer des conclusions précises concernant l'efficacité de tout type particulier d'intervention avec une série particulière de problèmes que soulèvent les délinquants atteints de troubles mentaux. Toutefois, étant donné qu'on a constaté qu'il existait des liens cohérents avec des domaines de traitement connexes dans lesquels il y a des volumes assez considérables de données positives, il n'y a pas de raisons pour ne pas offrir à ce groupe également les interventions qui se sont révélées bénéfiques avec d'autres groupes. Au contraire, il existe de solides raisons pour la recherche et les études d'évaluation qui utilisent les mêmes types de programmes que ceux qui sont utilisés ailleurs dans les services correctionnels. Ces programmes seront évidemment ciblés sur des facteurs liés à la récidive, et on ne s'attendra pas à ce qu'ils réduisent les problèmes qui résultent des troubles mentaux. Il se peut qu'il soit nécessaire d'adapter la documentation et les méthodes pour résoudre les questions de la réceptivité, et il faudra avoir recours à une aide supplémentaire pour se concentrer sur le trouble mental en soi. Pour des raisons éthiques et pratiques, ce travail doit être organisé par un établissement de soins de santé et exécuté dans un établissement de soins de santé et non pas un établissement pénitentiaire. Mais pour ce qui est de son fondement dans la recherche de base, le traitement des délinquants atteints de troubles mentaux a beaucoup à gagner s'il est intégré plus efficace-ment au domaine de l'intervention correctionnelle dans son ensemble.


1 University of Liverpool, Royaume-Uni

2 Cette tendance était différente dans le cas des patients qui avaient des problèmes de toxicomanie. Dans le cas des patients toxicomanes et des membres dans la collectivité qui ont rapporté un abus de substances intoxicantes, le taux de violence était plus élevé; et dans l'ensemble, une proportion plus élevée de patients ont rapporté un abus de substances intoxicantes.


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