Réponse du Service Correctionnel du Canada au rapport de l'enquêteur correctionnel examen triennal des suicides de détenus sous responsabilité fédérale (2011-2014)

(février 2015)

Recommandation 1

En priorité immédiate, le SCC devrait retirer les points connus de suspension dans les cellules d'isolement du pays. Si on le juge impossible des points de vue économique et technique, ces cellules (ou rangées) devraient être désactivées.

Malgré tous les efforts que nous déployons collectivement et toutes les mesures de sécurité que nous prenons dans le but d'empêcher les détenus de s'enlever la vie, malheureusement, il y chaque année des détenus qui se suicident. Toute perte de vie, et bien entendu tout suicide, est un incident qui affecte l'ensemble de la population d'un établissement, autant les employés que les détenus.

La prévention du suicide est une responsabilité qui appelle la collaboration des membres du personnel administratif, opérationnel, clinique et d'intervention, et elle doit demeurer au sommet des priorités de nos établissements.

Le Service correctionnel du Canada (SCC) continue de déployer des efforts pour réduire ou éliminer tous les points connus de suspension dans les unités d'isolement répertoriées, notamment en utilisant des portemanteaux démontables, en enlevant les conduits et en introduisant de nouveaux meubles qui éliminent les points de suspension. Néanmoins, il est impossible d'enlever tous les points de suspension dans une cellule et, à la fois, de répondre aux besoins humains fondamentaux. Le SCC continue d'examiner les infrastructures et les dispositifs de fixation utilisés dans ses installations et de chercher des solutions afin de réduire davantage la présence de points de suspension, et ce, de manière à garantir, dans toutes les installations, la sûreté et la sécurité de l'environnement correctionnel et à veiller à ce qu'il favorise la réhabilitation des détenus et la sécurité publique.

Recommandation 2

L'isolement de longue durée des détenus qui sont atteints d'une maladie mentale grave, qui sont suicidaires ou qui s'automutilent doit être expressément prohibé.

La réponse à cette recommandation a été intégrée dans la réponse aux recommandations issues de l'enquête sur le décès d'Ashley Smith.

Recommandation 3

Le SCC devrait afficher immédiatement sur son site Web externe le rapport final du deuxième comité d'examen indépendant sur les décès en établissement survenus en 2010-2011, ainsi que sa réponse aux conclusions et aux recommandations présentées dans ce rapport.

Le rapport final du deuxième comité d'examen indépendant sur les décès en établissement survenus en 2010-2011 a été publié sur le site Web externe du SCC le 14 août 2014. La réponse aux recommandations présentées dans ce rapport a été publiée le 12 novembre 2014.

Recommandation 4

Le SCC devrait continuer de produire ses rapports annuels sur les suicides de détenus ou les remplacer par un rapport annuel comprenant une analyse des décès en établissement, peu importe leur cause. Ce mécanisme de rapports comprendrait une synthèse des conclusions et des recommandations importantes émanant des comités d'enquête du SCC, des examens des taux de décès de cause naturelle, ainsi que des questions pertinentes relevées par des coroners provinciaux et territoriaux et dans les enquêtes médico-légales portant sur des détenus sous responsabilité fédérale. Les mesures correctives visant à atténuer les risques organisationnels devraient constituer un aspect important de ces rapports d'étape publics.

Le SCC s'emploie actuellement à mettre au point un cadre en vue de la production d'un rapport annuel sur les décès en établissement auquel pourront contribuer tous ses secteurs chargés de la gestion des données pertinentes à cet égard. Par l'intermédiaire de ce cadre, on produira un rapport qui présente en détail les statistiques concernant l'ensemble des décès survenus dans les établissements du SCC, y compris les suicides, fait part d'un résumé des caractéristiques des délinquants qui décèdent en établissement et met en évidence les recommandations formulées à la suite des enquêtes menées, les réponses à celles-ci de même que les leçons retenues. Le rapport annuel sur les décès en établissement est en voie d'être achevé et l'on prévoit qu'il le sera d'ici la fin du présent exercice.

Recommandation 5

Le SCC devrait compiler et publier, dans un document évolutif complet, les différents éléments de sa stratégie et de son programme de prévention et de sensibilisation au suicide.

Le SCC a produit un aperçu des différents éléments de ses initiatives de prévention et de sensibilisation au suicide en décembre 2014. Ce document sera inclus dans le rapport annuel du Service sur les décès en établissement.

Recommandation 6

Un effort national, dirigé par les Services de santé, devrait cibler les détenus présentant un risque élevé de suicide qui se trouvent en isolement de longue durée ou qui ont été placés à plusieurs reprises, et trouver des mesures d'atténuation appropriées à communiquer à toutes les unités opérationnelles.

Le SCC a pris des mesures en lien avec cette recommandation. Précisons que des représentants des Services de santé sont membres du Comité national d'examen des cas d'isolement de longue durée du SCC, lequel a pour mission d'examiner les cas des détenus placés en isolement préventif. C'est ainsi que les Services de santé peuvent confirmer la pertinence des services offerts aux délinquants ayant des besoins en santé mentale. À mesure que des soins de santé mentale intermédiaires deviendront accessibles (au cours de l'exercice 2015-2016), nous examinerons le placement des délinquants ayant besoin de ce type de soins, de même que les services à leur offrir.

Recommandation 7

Le Comité régional sur les cas complexes de santé mentale devrait superviser directement les plans de traitement et de gestion des détenus mis sous surveillance active du risque de suicide ou faisant l'objet d'un suivi de la santé mentale et placés dans une cellule d'isolement, d'observation, de soins psychiatriques ou de comportement.

La réponse à cette recommandation a été intégrée dans la réponse aux recommandations issues de l'enquête sur le décès d'Ashley Smith.

Recommandation 8

Il faudrait étendre la portée des autopsies psychologiques menées dans le cadre d'enquêtes portant sur des suicides en établissement afin de déterminer les causes profondes possibles et de comparer les profils des détenus qui se sont suicidés.

Bien que l'autopsie psychologique soit une approche reconnue pour comprendre les facteurs qui se rattachent au suicide, il n'existe encore aucun modèle officiel servant à réaliser ce processus. Depuis plusieurs années, le SCC exige donc que chaque comité d'enquête veille à la réalisation d'un examen psychologique approfondi lorsqu'il se penche sur un cas de suicide. C'est au psychologue affecté au comité d'enquête qu'il incombe de réaliser cet examen.

Recommandation 9

Il faudrait encourager les comités d'enquête sur les suicides en établissement à aller au-delà de la conformité et à se concentrer sur la découverte des lacunes organisationnelles et des risques environnementaux (p. ex., l'accès aux moyens de se suicider), ce qui pourrait permettre la prévention de décès semblables.

Dans tous les cas de suicide, les comités d'enquête sont tenus d'examiner l'ensemble des risques environnementaux possibles, et sont invités à cibler les lacunes organisationnelles. Ces lacunes et risques font régulièrement l'objet de discussions lors des séances d'information de portée nationale sur les résultats préliminaires et les recommandations, lesquelles sont tenues en présence des responsables des politiques et du directeur général, Enquêtes sur les incidents. En outre, des discussions concernant les lacunes organisationnelles ont également lieu au sein de la haute direction lors des réunions sur les enquêtes nationales en vue de prévenir des décès semblables.

Recommandation 10

Le SCC devrait communiquer régulièrement les conclusions des comités d'enquête aux membres désignés de la famille, ainsi qu'aux bureaux des coroners et des médecins légistes provinciaux et territoriaux, que le décès fasse ou non l'objet d'une enquête publique médico-légale ou du coroner.

Le SCC collabore avec les membres de la famille désignés après le décès d'un être cher en établissement. Plus précisément, le directeur général, Enquêtes sur les incidents, informe le plus proche parent qu'aux termes de l'article 19 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition, une enquête a été ordonnée pour déterminer les faits et les circonstances entourant le décès. De plus, il l'avise du moment probable de la publication du rapport, conformément à la Loi sur l'accès à l'information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Les rapports des comités d'enquête, de même que tout autre document connexe (en ce qui touche les mesures et les interventions mises en œuvre dans la foulée de l'enquête) sont transmis aux bureaux des coroners et des médecins légistes provinciaux et territoriaux, là où il y a lieu.

Recommandation 11

Toutes les formations du personnel du Service, y compris pour l'orientation, la mise à jour des connaissances et le perfectionnement, devraient être davantage axées sur les préoccupations et les problèmes de santé mentale dans le milieu correctionnel. Les formations en classe devraient être offertes de façon vivante et interactive par des professionnels de la santé mentale, dans le but d'aider le personnel de sécurité à reconnaître les détenus suicidaires, ayant des troubles mentaux ou qui s'automutilent et à assurer leur sécurité.

Le SCC fournit une formation initiale et une formation de mise à jour des connaissances à ses employés de première ligne où l'accent est mis sur le travail pratique auprès des délinquants qui ont des problèmes de santé mentale. Parmi les cours offerts, il y a la formation intitulée « Principes fondamentaux en santé mentale », une formation obligatoire de deux jours à l'intention des agents correctionnels, des gestionnaires correctionnels, des intervenants de première ligne, des sœurs aînées/frères aînés et des agents de libération conditionnelle. Le contenu de cette formation comprend des activités qui permettent aux participants d'appliquer leurs connaissances, leurs compétences et diverses politiques dans le cadre de scénarios de cas qui sont représentatifs de situations survenant réellement en milieu correctionnel. La formation initiale intitulée « Prévention du suicide et de l'automutilation » est obligatoire pour l'ensemble du personnel du SCC. La formation intitulée « Formation de recyclage sur les interventions en cas de suicide et d'automutilation », quant à elle, comprend un module en ligne d'une durée d'une heure, lequel doit obligatoirement être suivi chaque année, de même qu'un module en classe d'une durée de deux heures, fondé sur des scénarios, auquel les employés doivent prendre part tous les deux ans. Mentionnons que la plupart des formations axées sur les problèmes de santé mentale sont offertes par des professionnels de la santé, comme des membres du personnel infirmier, des psychologues et des travailleurs sociaux, ou en collaboration avec eux.