Comité d'examen indépendant (CEI) sur les décès en établissement 2010-2011
Mesures correctives et plan d'action de la gestion (MCPAG)

Les recommandations décrites ci-dessous sont tirées du rapport du Comité d'examen indépendant sur les décès en établissement 2010-2011.

Recommandation 1 : Un examen plus poussé des lacunes de l'organisation devrait être réalisé pour approfondir les raisons des problèmes de conformité ainsi que les facteurs rattachés à l'environnement et aux systèmes qui causent des erreurs humaines, s'il y a lieu.

Mesure

La Direction des enquêtes sur les incidents (DEI) cherchera et analysera des outils pour évaluer l'efficience des mesures correctives et des plans d'action organisationnels afin de continuer à améliorer sa capacité à traiter les domaines de possibilités, par exemple les lacunes ou les problèmes de conformité connus. Entre autres outils, la Direction déterminera si la hiérarchie de l'efficacité (HE) peut être appliquée dans le domaine correctionnel, afin d'atteindre l'objectif consistant à traiter les domaines de possibilités.

Approche

Depuis 2011, la DEI s'est efforcée de renforcer sa capacité à analyser les enjeux cernés et à déterminer si ceux‑ci sont :

  • de nature locale, régionale ou nationale;
  • liés à des domaines précis de responsabilité (sécurité, santé mentale, intervention, etc.);
  • liés aux politiques ou aux opérations;
  • récurrents ou isolés.

Ainsi, la DEI effectuera une analyse approfondie des systèmes et des facteurs qui mènent à des erreurs humaines lorsqu'elles surviennent. On encourage donc les comités d'enquête à élaborer des recommandations qui favorisent la discussion tout en visant l'amélioration de l'efficience organisationnelle du SCC. L'organisation a commencé l'analyse et l'évaluation de l'efficacité des plans d'action et des mesures correctives en vue de traiter les déficiences et les lacunes. L'examen, la classification et l'analyse des mesures correctives sont nécessaires pour déterminer quelles mesures prend l'organisation pour créer et maintenir les changements, et évaluer si les mesures prises sont efficaces.

Afin de déterminer l'efficacité des mesures correctives prises après des décès en établissement, l'étude Décès en établissement – Aperçu sur trois ans de la DEI vise à analyser et résoudre les enjeux soulevés par les comités d'enquête qui se sont penchés sur des incidents (1). De plus, un sommaire des mesures correctives prises une fois les enquêtes terminées figure dans les documents présentés dans le cadre des réunions sur les enquêtes nationales (REN). Cet exercice améliore la capacité de la DEI d'évaluer l'efficacité des plans d'action et des mesures correctives prises par l'organisation et favorise la discussion et la sensibilisation continues à l'égard des constatations (2). La DEI conduira également un examen en fin d'exercice qui comportera une analyse de chaque type d'incident par région (3). De plus, la DEI analysera la HE pour déterminer si elle peut être appliquée telle quelle au milieu correctionnel du SCC (4). Enfin, la DEI surveillera les problèmes de conformité récurrents et évaluera l'efficacité des mesures correctives prises (5).

Échéancier initial de mise en œuvre

  1. Terminée en septembre 2014
  2. En cours depuis mai 2013
  3. Automne 2014 et chaque année par la suite
  4. Décembre 2014
  5. En cours

Mise à jour - juin 2015
(Direction des enquêtes sur les incidents)

  1. Le troisième (et l'actuel) CEI a reçu la dernière version du rapport intitulé Décès en établissement - Aperçu sur trois ans - REMARQUE : Le document a été présenté dans le cadre de la réunion sur les enquêtes nationales (REN) de novembre 2013, à la suite de laquelle il a été décidé que le Secteur des politiques allait prendre le relais de la production des rapports sur les décès en établissement, qui sont maintenant produits une fois par année.
  2. Les résumés des mesures correctives prises afin de donner suite aux recommandations et aux constatations formulées par les comités d'enquête sont décrits dans les guides de discussion préparés aux fins de la REN. En outre, ils sont décrits pour chaque enquête dans le document de revue d'ensemble du cas nouvellement créé qui fournit un aperçu de l'incident, de l'enquête subséquente et des mesures prises.
  3. Depuis sept mois, la DEI simplifie le processus d'enquête en entier et accroît son efficience. Ce faisant, il a été décidé qu'une base de données serait créée afin que l'on puisse faire le suivi de tous les enjeux soulevés au sein des comités d'enquête. Les renseignements entrés dans la base de données comprennent l'unité opérationnelle et la région où l'incident a eu lieu, ce qui facilite l'analyse des renseignements disponibles pour chaque type d'incident. Le classement et la présentation des renseignements par unité opérationnelle et par région rendent les renseignements plus significatifs et discernables. Le premier rapport (c.-à-d. le rapport de fin d'exercice) sera terminé à l'automne 2015, et on en produira un chaque année par la suite.
  4. Le 4 mars 2015, un exposé a été présenté à l'Équipe de gestion du commissaire afin de communiquer des renseignements sur la façon dont la hiérarchie de l'efficacité sera utilisée dans le contexte des enquêtes du SCC. À ce moment-là, il a été décidé qu'un projet pilote de six mois allait être réalisé dans le but de présenter le concept de la HE au sein de l'organisation. Trois établissements (Springhill, Archambault/Centre régional de santé mentale et Stony Mountain) ont été désignés dans le cadre de ce projet pour la mise à l'essai de la nouvelle grille de consultation afin de s'assurer que l'approche répond aux attentes de l'organisation. L'introduction de la nouvelle grille de consultation exigera du répondant qu'il tienne compte de l'efficacité de ses mesures correctives et, ce faisant, améliorera les conséquences positives sur l'organisation. On demandera au répondant d'énoncer brièvement, mais en donnant suffisamment de détails concrets, en quoi le plan d'action permet de régler efficacement le problème et comment il apporte un changement positif.
  5. Grâce à la mise en œuvre de la nouvelle grille de consultation et des discussions tenues lors de la REN concernant les types de mesures correctives prises et leur efficacité, la DEI continuera de respecter cet engagement.

Mise à jour - mars 2017

Mise à jour de la Direction des enquêtes sur les incidents (DEI)

(1) Dès 2014‑2015, la Direction de la recherche (Secteur des politiques) a entrepris la production d'un rapport annuel sur les décès en établissement qui comprend un aperçu général des tendances relatives aux décès en établissement sur cinq ans ainsi qu'un examen plus détaillé des décès qui ont eu lieu l'année précédente.

(2) Les résumés des mesures correctives prises en réponse aux enquêtes terminées figurent dans chaque vue d'ensemble de cas soumis dans le cadre de la REN (depuis avril 2015). En outre, la DEI crée des guides de discussion ou des documents qui fournissent un aperçu général de l'incident (selon les cas présentés à chaque REN) et qui synthétisent les mesures correctives. La DEI produit également des bulletins des leçons apprises (lesquels sont décrits de manière plus détaillée dans la réponse à la recommandation 3 ci‑dessous) qui englobent des études de cas réels et mettent en évidence les pratiques exemplaires et les leçons retenues. Enfin, les rapports annuels sur les enquêtes qui sont présentés au Comité de direction comprennent un résumé et une analyse des mesures correctives.

(3) La DEI a mis sur pied une base de données à l'aide de Microsoft Excel qui contient les renseignements fournis par les comités d'enquête, lesquels sont ensuite traités afin de faciliter la production des rapports de fin d'exercice précités. On a élaboré des rapports qui portent sur les renseignements propres à chaque incident et soumis ceux‑ci au Comité de direction en novembre 2015, en juin 2016 et en novembre 2016. La DEI a récemment passé en revue sa stratégie de gestion des données en introduisant un nouvel outil (SNAP Survey) au sein de la Direction. Celui‑ci permet à la DEI de simplifier les renseignements saisis auparavant, tout en offrant des taux de validité supérieurs par rapport aux données. On a utilisé cet outil dans le cadre de la production de rapports de fin d'exercice dont la diffusion est prévue pour juin et novembre 2017.

(4) En novembre 2016, l'application du projet pilote à toutes les grilles de consultation de la DEI a été approuvée à la réunion du Comité de direction. Les bureaux de première responsabilité (BPR) jugent l'outil Hiérarchie de l'efficacité pertinent et semblent mettre en œuvre des mesures correctives plus efficaces ou, dans la plupart des cas, de nombreuses mesures correctives qui présentent différents niveaux d'efficacité. La DEI a révisé le modèle de la grille de consultation des comités d'enquête afin d'englober l'outil de Hiérarchie de l'efficacité. Cette modification entrera en vigueur dans les mois à venir.

(5) Outre l'ajout de la Hiérarchie de l'efficacité dans la grille de consultation, des guides de discussion, des vues d'ensemble de cas, des bulletins des leçons retenues et des rapports annuels sur les enquêtes permettront d'appuyer les analyses et les discussions entourant les mesures correctives prises et leur efficacité.

Étant donné les mesures bien établies ci‑dessus, la DEI estime qu'on a donné suite à cette recommandation.

Recommandation 2 : Une nouvelle section obligatoire devrait être ajoutée aux rapports des comités d'enquête pour souligner ce qui s'est bien passé durant un incident (prise en charge du délinquant et interventions).

Mesure

Tous les rapports d'enquête évaluent et font déjà état, dans la section Constatations principales, de la conformité aux politiques et de ce qui s'est bien passé dans la gestion du délinquant et l'intervention durant l'incident. La DEI mènera également un examen en fin d'exercice qui comportera une analyse de chaque type d'incident par région, et cernera les pratiques exemplaires, s'il y a lieu.

Approche

Le processus d'enquête déjà en place donne suite à la recommandation. Cependant, l'analyse de fin d'exercice permettra également de fournir au personnel une rétroaction positive sur les interventions réussies et bien gérées et de déterminer les domaines où d'autres améliorations doivent être apportées.

Échéancier initial de mise en œuvre

Septembre 2014 et chaque année par la suite.

Mise à jour - juin 2015
(Direction des enquêtes sur les incidents)

La DEI a adopté pour les rapports de comité d'enquête un nouveau format qui fait ressortir les pratiques exemplaires (le cas échéant) relevées par ces comités. Ces pratiques exemplaires, de même que toute constatation/tout aspect faisant ressortir une intervention/gestion positive des délinquants par le personnel, sont également incluses dans les guides de discussion (lesquels sont dépersonnalisés et communiqués au personnel de première ligne).

Mise à jour - mars 2017

Mise à jour de la Direction des enquêtes sur les incidents (DEI)

En février 2016, la Liste de vérification des débreffages nationaux de la DEI a été revue afin d'englober les leçons retenues et les pratiques exemplaires.

De surcroît, la DEI prépare des revues de cas d'incident dans lesquels on observe des pratiques exemplaires aux fins de présentation à la REN. Cela facilite les discussions stratégiques dans le cadre de la REN en ce qui concerne « ce qui a bien fonctionné », les prochaines étapes et la manière d'opérer un changement en tant qu'organisation.

En outre, lors de la REN, la DEI fait état de tous les comités d'enquête de niveau I et de niveau II à l'échelle nationale afin de garantir une analyse et un examen organisationnel des principales constatations et recommandations ayant des répercussions nationales susceptibles d'influer sur la capacité du SCC à intervenir dans le cadre d'incidents semblables et à empêcher qu'ils ne se produisent à l'avenir. En vue de communiquer les renseignements essentiels découlant de l'analyse et de l'examen organisationnels réalisés lors de la REN, des Bulletins d'information à l'intention du personnel (ou bulletins des leçons apprises) sont produits et transmis au personnel partout au pays afin de promouvoir l'apprentissage organisationnel en renforçant la sensibilisation à l'égard des incidents qui ont fait l'objet de discussions à l'échelon national. L'objectif consiste à faire participer le personnel à des discussions, afin qu'il analyse et examine ses propres pratiques et politiques mises en place dans les régions et les établissements, et qu'il relève des similarités ou des liens par rapport aux renseignements qui ont été fournis. Tous les trimestres, les Bulletins d'information à l'intention du personnel sont distribués pour favoriser la communication continue relative aux thèmes, aux secteurs de risque, aux pratiques exemplaires et aux leçons apprises découlant des enquêtes nationales. Les bulletins comprennent des études de cas réels et mettent en évidence les incidents et les résultats favorables et défavorables qui en découlent.

En outre, comme il est indiqué ci‑dessus, la DEI rédige un Rapport annuel sur les enquêtes (c'est‑à‑dire un rapport de fin d'exercice mentionné ci-dessus) qui est soumis tous les ans au Comité de direction. Le rapport qui sera présenté au Comité de direction en novembre 2017 fournira un aperçu de tous les renseignements pertinents détenus par les comités d'enquêtes, notamment le type d'incident et les renseignements sur les délinquants, ainsi que les constatations, les recommandations, les pratiques exemplaires et les thèmes. L'information contenue dans ce rapport permettra au SCC de procéder à une analyse approfondie de la réponse organisationnelle aux enquêtes de niveau I et II, et d'éclairer la haute direction à propos des thèmes relevés et des résultats (pratiques exemplaires, domaines d'amélioration) relativement aux incidents ayant fait l'objet d'enquêtes à l'échelle nationale aux fins de prise de décision.

Étant donné les mesures ci‑dessus, la DEI estime qu'on a donné suite à cette recommandation.

Recommandation 3 : Les enquêtes qui portent sur les cas de suicide dans les établissements à sécurité moyenne et maximale devraient examiner les moyens auxquels les détenus ont accès pour se suicider.

Mesure

On demande expressément à tous les comités d'enquête sur des incidents de suicide ou de tentative de suicide d'indiquer le moyen utilisé afin de permettre à l'organisation d'éliminer, dans toute la mesure du possible, les dangers pour prévenir de futurs incidents similaires. Le moyen utilisé fait également l'objet d'une discussion avec la haute direction durant les débreffages liés à l'enquête. Dans les listes de vérification fournies aux enquêteurs, on leur demande de s'assurer que toutes les questions pertinentes ont été traitées, conformément à l'Ordre de convocation et au mandat d'enquête. Les listes de vérification portant sur les incidents de suicide ou de tentative de suicide ont été modifiées afin d'examiner l'accessibilité au moyen utilisé.

De plus, la Direction des services techniques et des installations a essayé et continuera à essayer de réduire l'accès à des moyens permettant de se suicider durant la construction des cellules. Les concepteurs des cellules sont très conscients de ce risque et s'efforcent constamment de trouver de meilleures façons d'aménager les cellules afin de réduire les suicides. La Direction des services techniques et les Opérations et programmes correctionnels évalueront l'installation d'un Système de contrôle des signes vitaux (SCSV).

Cependant, les services techniques ne peuvent construire des cellules régulières qui empêcheront complètement l'accès à des moyens de se suicider. Comme toujours, les unités opérationnelles doivent prendre des précautions opérationnelles, évaluer le risque et placer en cellule d'observation les délinquants qui, selon certains renseignements, présentent un risque de suicide. Nous notons également que la sécurité active est encore et toujours le moyen le plus efficace de prévenir les décès en établissement. Conséquemment, la formation en sécurité active demeure un aspect visé dans nos normes nationales de formation des agents de correction.

Approche

Cette approche donne suite à la recommandation. Les enquêteurs doivent tenir compte de cet enjeu durant une enquête relative à un suicide ou à une tentative de suicide d'un détenu, et toutes les listes de vérification pertinentes ont été modifiées conformément à cette pratique.

Échéancier initial de mise en œuvre

En cours

Mise à jour – juin 2015

Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels : Le Secteur des opérations et des programmes correctionnels est d'accord avec les mesures et l'approche mentionnées plus haut.

Commissaire adjoint, Services corporatifs : Aucune mise à jour de la part des Services techniques et des installations, Services corporatifs.

Mise à jour - mars 2017

Mise à jour de la Direction des enquêtes sur les incidents (DEI)

Alors que les comités d'enquête doivent indiquer l'accès aux moyens permettant de se suicider ainsi que les points d'ancrage pour l'ensemble des suicides et des tentatives de suicide, tel qu'indiqué ci‑dessus en réponse aux recommandations 1 et 2, la DEI a créé une base de données où ces renseignements et de nombreuses autres variables ayant trait aux incidents et aux délinquants sont consignés pour chaque enquête. Ces données constituent le fondement du Rapport annuel sur les enquêtes de la DEI (c'est‑à‑dire, rapport de fin d'exercice), dont l'objectif consiste à empêcher d'autres incidents de se produire. Les renseignements fournis dans le Rapport annuel sur les enquêtes servent à éclairer la prise de décisions au sein du Service.

Étant donné les mesures ci‑dessus, la DEI estime qu'on a donné suite à cette recommandation.

Recommandation 4 : Le Programme de sensibilisation à la réception devrait se fonder sur des pratiques exemplaires ou prometteuses pour surveiller et traiter les symptômes de dépression en milieu correctionnel, et non sur les normes en vigueur dans la société.

Mesure

À l'heure actuelle, le Programme de sensibilisation à la réception (PSR) est axé sur la prévention et le traitement des maladies infectieuses. La participation au PSR est volontaire, de sorte qu'il n'est pas nécessaire d'y participer pour bénéficier d'autres services de santé (traitements, bon usage des médicaments, participation aux cliniques de soins de santé, etc.). En outre, le PSR encourage activement les détenus à communiquer avec les Services de santé s'ils ont besoin d'aide pour un problème de santé.

Le SCC est tenu par la loi de fournir aux détenus des soins de santé mentale essentiels et un accès raisonnable aux soins de santé mentale non essentiels. La formation Principes fondamentaux en santé mentale est offerte aux membres du personnel de première ligne pour leur permettre d'acquérir des connaissances sur les troubles mentaux et les symptômes/comportements connexes et d'intervenir plus efficacement auprès des délinquants aux prises avec ce type de troubles. La formation comprend un module sur les techniques d'entrevue motivationnelle, qui est un style de counseling visant à susciter un changement de comportement en aidant les clients à explorer et à résoudre leurs ambivalences. La stratégie consiste à aider le client à voir son comportement différemment et à voir, au bout du compte, les points positifs du changement. Le SCC a aussi amélioré ses Lignes directrices sur la communication de renseignements pour s'assurer que, si un délinquant est à risque, cette information est communiquée au personnel opérationnel afin qu'il puisse exercer une surveillance appropriée. Par ailleurs, tous les centres de traitement offrent des séances de formation interdisciplinaire aux opérations et à la gestion de la santé pour s'assurer de répondre aux besoins des délinquants (y compris ceux qui sont déprimés et qui ne participent pas) en collaboration afin qu'ils soient adressés.

Approche

La réponse clarifie ce qui aurait pu être mal compris concernant le Programme de sensibilisation à la réception.

Échéancier initial de mise en œuvre

Des ateliers de formation interdisciplinaire ont été offerts dans tous les centres régionaux de traitement au personnel opérationnel et des soins de santé en date de mars 2014.

Mise à jour - juin 2015 (commissaire adjointe, Services de santé)

Terminé - La formation interdisciplinaire a été donnée dans toutes les régions durant l'exercice 2013-2014. Étant donné les mesures précitées, la commissaire adjointe, Services de santé, estime qu'on a donné suite à cette recommandation.

Recommandation 5 : Le SCC devrait songer à utiliser des méthodes automatisées pour vérifier si les détenus sont bien vivants, notamment des détecteurs de chaleur humaine (d'autres services correctionnels examinent ces méthodes actuellement).

Mesure

Le SCC est en train d'évaluer une gamme de technologies qui pourraient permettre de surveiller les signes vitaux des détenus de manière non intrusive. Il est en train d'évaluer un système conçu pour détecter les mouvements d'une personne vivante dans une pièce fermée, comme une cellule, et déclencher une alerte automatisée en l'absence de mouvements. Par « mouvement », on entend tout mouvement de la poitrine causé par la respiration. Le système est conçu pour :

  • donner rapidement l'alerte si un détenu cesse de bouger/respirer;
  • permettre une surveillance additionnelle des détenus vulnérables;
  • servir d'outil de gestion additionnel;
  • vérifier si des visites ont été effectuées;
  • fournir une piste de vérification des interventions en cas d'alerte;
  • nécessiter un entretien minimal.

Approche

Le système est aussi destiné à réduire le temps requis pour prendre conscience d'un problème et, par conséquent, prendre les mesures requises; il pourrait donc sauver des vies. L'alerte rapide permettra de fournir rapidement des soins médicaux au lieu de risquer d'attendre le délai entre les patrouilles de sécurité. La technologie est destinée à compléter, et non pas à remplacer, les exigences en matière de patrouille de sécurité associées à la sécurité active. Cette technologie pourrait servir de technologie supplémentaire pour la surveillance et l'observation des détenus dans les cellules d'observation ou les unités de traitement; son déploiement à grande échelle dans la population générale n'est pas envisagé.

Un contrat a été conclu avec Delco Automation, qui a installé le Système de contrôle des signes vitaux en août 2013 dans deux cellules d'observation à l'Établissement de Joyceville. Une évaluation a été lancée, et les résultats seront examinés afin de déterminer les avantages opérationnels et techniques et la rentabilité du déploiement de ce type de technologie dans certains établissements sélectionnés du SCC.

Échéancier initial de mise en œuvre

Une fois l'évaluation du projet pilote terminée, le niveau de mise en œuvre sera déterminé en fonction des recommandations du rapport.

Mise à jour - juin 2015

Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels : Le projet pilote a pris fin récemment et la technologie en soi a été jugée efficace. Toutefois, pour chaque dispositif installé, il faudra que la cellule soit rénovée afin d'assurer l'obtention de résultats optimaux. Le déploiement éventuel du projet n'a pas encore fait l'objet d'une discussion et, entre-temps, nos politiques et procédures en vigueur portant sur la santé et la sécurité de nos détenus doivent être respectées.

Commissaire adjoint, Services corporatifs : L'évaluation du Système de contrôle des signes vitaux (SCSV) à l'Établissement de Joyceville a été effectuée en décembre 2014.

Voici un extrait du rapport de la direction :

[Traduction]
« Le système est précis, constant et fiable. Pourvu que l'état des installations réponde aux exigences relatives à un fonctionnement nominal, le SCSV détectera la cessation complète et continue des mouvements de l'occupant de l'une des cellules d'isolement et enverra un signal d'alarme aux agents en service. »

La prochaine étape consistera à présenter au Comité de direction, à la première occasion, un résumé des recherches et les mesures qui pourraient être prises aux fins d'une utilisation limitée de cette technologie dans d'autres établissements. Le coût actuel de ce système exclut son déploiement à grande échelle.

Un partenariat a été établi avec l'Université d'Ottawa afin de poursuivre les recherches sur cette technologie. Le but ultime serait un système plus petit et plus abordable dont l'utilisation pourrait être généralisée.

Mise à jour - avril 2017

Commissaire adjoint, Services corporatifs / Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels

Le SCC, en collaboration avec l'Université d'Ottawa, a travaillé à l'élaboration d'une technologie de radar Doppler permettant de mesurer la fréquence cardiaque et le rythme de la respiration d'une personne. Les résultats de cette étude ont démontré que la technologie de radar Doppler pouvait mesurer de manière précise ces signes vitaux et avertir le personnel correctionnel en leur absence. Toujours en partenariat avec l'Université d'Ottawa, une deuxième phase a été lancée afin de concevoir un système autonome permettant de détecter en temps réel les signes vitaux. En raison des limites de la technologie, la recherche s'est révélée infructueuse et on a mis fin au projet. Le SCC envisagera d'autres partenariats potentiels avec des organismes de recherche pour évaluer d'autres moyens technologiques qui assurent la surveillance des signes vitaux.

Étant donné les mesures précitées, on estime qu'on a donné suite à cette recommandation.

Recommandation 6 : Le SCC devrait trouver des moyens d'élargir l'accès des agents correctionnels aux outils médicaux d'urgence, particulièrement dans les établissements où les soins de santé ne sont pas offerts en tout temps. Dans ces établissements, les trousses médicales devraient contenir de la naloxone et du glucagon.

Mesure

Des représentants des Services cliniques, des Services juridiques, des Opérations de sécurité, des Relations de travail ainsi que du Mieux-être en milieu de travail et du bien-être des employés se sont réunis pour discuter de cette recommandation. Les Services de santé ont aussi assisté à une présentation donnée par un professeur agrégé de l'École de la santé de la population et de la santé publique de l'Université de la Colombie-Britannique sur les programmes de naloxone actuellement offerts dans la collectivité au Canada.

Approche

Le SCC n'approuve pas la recommandation d'inclure la naloxone et le glucagon en tant qu'outils médicaux d'urgence à la disposition des agents correctionnels. Dans la collectivité, des personnes ordinaires peuvent suivre une formation pour apprendre à administrer ces médicaments à des membres de leur famille ou à des amis proches qui pourraient en avoir besoin en situation d'urgence, mais qui sont incapables de se les administrer eux-mêmes. En pareil cas, la personne connaît les antécédents médicaux personnels du membre de la famille ou de l'ami, elle a suivi une formation particulière et elle a obtenu le consentement du membre de la famille ou de l'ami pour intervenir en cas de besoin. Au SCC, les agents correctionnels ne connaissent pas les antécédents médicaux des détenus. Pour administrer un médicament à une personne en situation d'urgence, qui peut être attribuable à plusieurs causes (voies de fait/blessures, accident cardiovasculaire, surdose, crise de diabète, etc.), l'agent correctionnel devra procéder à un examen afin d'établir un diagnostic avant de donner le médicament approprié, c'est-à-dire qu'il devra être en mesure de faire la différence entre une surdose et une crise d'hyperglycémie et entre une crise d'hypoglycémie et un accident vasculaire cérébral, etc. Un agent ne peut pas risquer de donner le mauvais médicament à un détenu et de provoquer des conséquences négatives; par exemple, donner du glucagon (une hormone qui augmente le taux de sucre) à une personne hyperglycémique (qui a un taux de sucre élevé). Le niveau de compétences en évaluation requis pour choisir le médicament approprié et administrer de la naloxone et du glucagon par injection ne fait pas partie de la description de travail, des compétences et de la formation des agents correctionnels.

La politique actuelle du SCC vise à s'assurer que le personnel médical approprié est disponible au détenu en temps opportun, ce qui nécessite que les agents correctionnels appliquent les connaissances qu'ils ont acquises dans leurs cours de premiers soins/réanimation cardiopulmonaire avec défibrillateur externe automatisé et communiquent immédiatement avec les services d'urgence de la collectivité en cas d'urgence médicale.

Échéancier initial de mise en œuvre

S.O.

Mise à jour - avril 2017

Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels

Le Narcan® est mis à la disposition des membres du personnel infirmer et des cliniciens, en cas d'intervention médicale d'urgence à la suite d'une surdose d'opioïdes ou d'une exposition accidentelle. Cela étant dit, en septembre 2016, le SCC a mis le Narcan à la disposition du personnel correctionnel dans tous les établissements aux fins d'utilisation dans les cas où le personnel des soins de santé n'est pas disponible. En outre, l'organisation s'affaire à l'heure actuelle à examiner et à élaborer un protocole pour mettre le Narcan également à la disposition du personnel des bureaux de libération conditionnelle en communauté en cas de situations d'urgence.

Mise à jour - mai 2017

Commissaire adjointe, Services de santé

Depuis septembre 2016, le vaporisateur nasal Narcan® est accessible au personnel n'œuvrant pas dans le domaine de la santé de tous les établissements afin d'intervenir dans le cadre d'urgences médicales soupçonnées d'être liées à une surdose d'opioïdes mettant en cause des détenus ou des employés ayant été exposés de manière accidentelle, lorsqu'aucun membre du personnel médical n'est disponible. Un protocole décrivant les signes et les symptômes d'une surdose ainsi que les étapes d'intervention ont été fournis à l'intention du personnel n'œuvrant pas dans le domaine de la santé. Une vidéo du fabricant sur l'utilisateur du vaporisateur nasal et d'autres renseignements pertinents sont accessibles en cliquant sur le lien suivant : http://infonet/fra/Sectors/HealthServices/ClinicalServices/Pages/Naloxone.aspx.

Étant donné les mesures précitées, on estime qu'on a donné suite à cette recommandation.

Recommandation 7a : Le SCC devrait songer à financer des études sur les décès en établissement, particulièrement lorsque ces derniers sont attribuables à des surdoses et à des homicides.

Mesure

La Division de l'évaluation est en train d'effectuer une évaluation de la sécurité en établissement qui porte sur les activités de sécurité dans les établissements du SCC, plus particulièrement celles qui sont axées sur la sécurité active. La Division de l'évaluation prévoit aussi évaluer la gestion et le soutien en établissement, y compris les initiatives de gestion de la population. Même si la portée de cette évaluation n'est pas encore totalement établie, les résultats escomptés placeront le SCC en meilleure position pour augmenter sa capacité de répondre aux besoins actuels et futurs découlant de l'évolution du profil des délinquants et pour accroître son assurance que les délinquants reçoivent les traitements, les services et les programmes appropriés au bon moment de leur peine.

Le Centre de recherche en toxicomanie a effectué un examen intitulé « Analyse documentaire des décès liés à la consommation de drogue parmi les délinquants récemment mis en liberté » (décembre 2012). Il s'agit du Rapport de recherche numéro 12-1 et il est accessible au public.

Durant l'exercice 2014‑2015, la Direction de la recherche mènera une étude sur les surdoses létales et non létales chez les délinquants. À l'aide des rapports d'incidents officiels, les auteurs de cette étude se pencheront sur la prévalence des surdoses de drogue (létales et non chez les délinquants pendant leur incarcération et sur les types de drogues consommées et la voie d'administration de la drogue à l'origine de la surdose, tout comme l'ensemble des effets, des répercussions et des conséquences sur la santé et la santé mentale.

Approche

La recherche fournit de l'information fondée sur des données sommaires et/ou empiriques pour appuyer le processus décisionnel et favoriser la compréhension du problème à régler. La Division de l'évaluation du SCC évalue le rendement des programmes et fournit aux décideurs un soutien concernant les ressources humaines et financières. Conformément à la Politique sur l'évaluation du Secrétariat du Conseil du Trésor, elle se penche sur les problèmes généraux liés à la pertinence et au rendement des programmes à l'aide d'une vaste gamme d'approches et de méthodes d'évaluation en fonction de chaque projet.

Échéancier initial de mise en œuvre

Les constatations, les recommandations et les plans d'action initiaux découlant de l'évaluation de la sécurité en établissement ont été présentés au Comité d'évaluation en juin 2014 et seront terminés en 2016. L'évaluation de la gestion et du soutien en établissement sera lancée en avril 2016 et devrait être terminée en mars 2018.

Tel qu'il a été mentionné, l'examen de la documentation connexe est déjà terminé et d'autres recherches pourraient être menées grâce à des partenariats externes durant l'exercice 2014‑2015.

Mise à jour - juillet 2015 (commissaire adjoint, Politiques)

Durant l'exercice 2014-2015, la Direction de la recherche a rédigé une étude sur les surdoses de drogue parmi les délinquants sous responsabilité fédérale de sexe masculin. Dans le cadre de cette étude, on a utilisé les rapports d'incident officiels pour examiner des incidents liés à des surdoses (létales ou non) chez des délinquants de sexe masculin incarcérés durant les exercices 2011-2012, 2012-2013 et 2013-2014 afin de se pencher sur les circonstances entourant ces incidents, de vérifier quels types de drogues avaient été consommées et par quelle voie la drogue ayant entraîné la surdose avait été administrée, ainsi que pour étudier d'autres caractéristiques liées à la situation et aux antécédents de toxicomanie. Un résumé « Recherche en bref » des résultats est actuellement à l'étape de l'approbation.

Dès 2014-2015, la Direction de la recherche a entrepris la production d'un rapport annuel sur les décès en établissement, qui comprend un aperçu général des tendances relatives aux décès sur cinq ans et un examen plus détaillé des décès qui ont eu lieu l'année précédente.

L'évaluation et le plan d'action de la gestion de la sécurité en établissement sont terminés et ont été approuvés. Le rapport d'évaluation est en cours de préparation à des fins de publication sur le site Web et devrait être accessible au public à l'automne 2015. L'évaluation des responsables de la gestion et du soutien en établissement devrait commencer en juillet 2018 et être terminée en mars 2020.

Mise à jour - avril 2017

Les rapports suivants sont maintenant disponibles :

Le prochain rapport annuel sera disponible à la fin de 2017.

Recommandation 7b : Le SCC devrait assumer son rôle de chef de file mondial dans le domaine correctionnel en convoquant une conférence internationale sur les pratiques exemplaires permettant de réduire les décès en établissement.

Mesure

Lorsque qu'approprié, le SCC ajoutera la question des décès en établissement et les thèmes connexes à divers aspects de son programme de développement international :

  • à titre de pays hôte de la 34e conférence annuelle Asie-Pacifique des administrateurs correctionnels (CAPAC) (septembre 2014);
  • grâce au rôle que joue le SCC à titre de secrétariat pour le Group of Friends of Corrections in Peacekeeping (juin 2014-2016);
  • durant les échanges avec divers visiteurs et délégués internationaux;
  • en cherchant des possibilités communes à l'échelle internationale en vue de faire progresser les travaux dans ce domaine.

Approche

En assumant un rôle de leadership au sein d'importants forums multilatéraux, comme la CAPAC et les visites internationales, le SCC sera en mesure d'intégrer la question des décès en établissement et les thèmes connexes dans un vaste dialogue international. En discutant de la question dans le cadre de forums internationaux et en faisant appel à des experts en la matière durant les conférences, etc., le SCC se fera aussi mieux connaître à l'échelle nationale.

Échéancier initial de mise en œuvre

En janvier 2014, la question des décès en établissement a été ajoutée à l'ordre du jour de la 34e CAPAC.

Le SCC a participé en février 2014 à une réunion de Group of Friends Troika pour discuter du plan d'action stratégique. Le SCC a suggéré d'ajouter la question des décès en établissement à l'ordre du jour de la prochaine conférence internationale sur les systèmes correctionnels des Nations Unies.

En janvier 2014, des diapositives sur les décès en établissement ont été ajoutées à la présentation générale du SCC fournie aux délégations internationales.

L'examen des options permettant de prévenir les décès en établissement et de communiquer des résultats à d'autres partenaires internationaux est en cours.

Mise à jour - juillet 2015
(Relations intergouvernementales)

Le SCC a pris part à la réunion de février 2014 du Group of Friends Troika afin de discuter du plan d'action stratégique. Les représentants du Service ont proposé qu'on ajoute la question des décès en établissement à l'ordre du jour de la prochaine conférence internationale sur les systèmes correctionnels des Nations Unies en juillet 2014.

Comme il s'agit d'une question de portée générale, les décès en établissement sont essentiellement examinés dans le cadre d'un grand nombre de nos échanges internationaux, directement ou indirectement. Par exemple, le 23 avril 2015, le ministre français a rencontré le ministre de la Sécurité publique du Canada ainsi que des hauts fonctionnaires du SCC afin de signer une entente de collaboration entre Sécurité publique Canada et le ministère de la Justice français. La santé mentale a été un sujet traité durant la visite et les services de santé et de santé mentale pour délinquants ont été désignés comme un domaine de collaboration possible au titre de l'entente.

Dans le cadre de l'initiative Group of Friends of Corrections Peacekeeping, le SCC a également pris part à l'élaboration de la formation des Nations Unies en gestion des incidents dans les prisons en Jordanie en juin 2014.

Depuis 2012, le SCC a participé à quatre réunions du Groupe intergouvernemental d'experts concernant la révision de l'Ensemble des règles minima pour le traitement des détenus de 1955. Le SCC s'est efforcé de faire en sorte que les révisions proposées demeurent conformes aux pratiques fédérales, provinciales et territoriales du Canada. À l'instar du point de référence reconnu universellement pour les administrations pénitentiaires, l'Ensemble des règles minima pour le traitement des détenus de 1955 témoigne de l'étendue des problèmes qui affectent les environnements correctionnels et de détention à l'échelle mondiale, dont un grand nombre d'entre eux sont susceptibles d'être liés aux décès en établissement.

Mise à jour - mai 2017

Sur le plan international, le SCC s'engage auprès de nombreuses administrations correctionnelles par l'entremise de protocoles d'entente qui procurent une plateforme permettant de communiquer des renseignements, des pratiques exemplaires et d'analyser des initiatives communes, y compris les décès en établissement. En outre, le SCC participe à différents forums multilatéraux et assiste à des conférences correctionnelles tous les ans. Ces forums donnent l'occasion d'entamer un dialogue avec les experts, les médecins et les intervenants sur les questions correctionnelles de même que les décès en établissements qui s'avère un sujet souvent évoqué. De plus, lorsque le SCC a accueilli la 34e Conférence annuelle Asie‑Pacifique des administrateurs correctionnels en 2014, les décès en établissement ont fait partie intégrante de l'ordre du jour.

De surcroît, le SCC est coprésident du Comité des responsables des services correctionnels, qui réunit des responsables des systèmes correctionnels à l'échelon fédéral, provincial et territorial afin de passer en revue les tendances, de communiquer les leçons retenues et de recommander des domaines de collaboration mutuelle. Au total, on compte sept sous‑comités, c'est‑à‑dire Établissements pour adultes, Services correctionnels communautaires, Information et statistiques sur les services correctionnels (CORIS), Femmes en tant que clientes correctionnelles, Santé et santé mentale, RH, apprentissage et perfectionnement et Lois et politiques. La plupart des sous‑comités traitent de la question des décès en établissement d'une façon ou d'une autre. Ainsi, le Sous‑comité sur les femmes en tant que clientes correctionnelles axe ses discussions et la communication de renseignements sur la gestion des cas d'automutilation et de suicide chez les délinquantes.

En 2015, le SCC a réalisé un sondage international visant à mieux comprendre les défis auxquels les services correctionnels d'autres nations doivent faire face et à cerner les pratiques exemplaires qui sont utilisées pour les surmonter. En 2016, le SCC a mené un deuxième sondage international axé sur le thème de la transformation du régime correctionnel. L'enquête portait sur quatre principaux domaines d'activité : 1) l'infrastructure matérielle, 2) la technologie, 3) la santé des délinquants, et 4) la réadaptation des délinquants. Ces enquêtes ont permis de réunir des renseignements provenant des administrations correctionnelles dans le monde entier en ce qui concerne leurs défis, leurs pratiques exemplaires, leurs initiatives, et de communiquer ensuite les résultats consolidés à la communauté des services correctionnels à l'échelle internationale.

Enfin, en mars 2017, le SCC a tenu une Table ronde d'experts d'une journée et demie sur les stratégies de prévention et de gestion du suicide. La Table ronde sur la prévention du suicide en milieu carcéral, son évaluation et sa gestion s'articulait autour de quatre thèmes principaux eu égard à la prévention du suicide, plus particulièrement sur le dépistage et l'évaluation, les stratégies en matière de gestion et de traitement, la communication et la formation, et ce, afin d'éclairer les futures pratiques du SCC. Trente‑deux participants ont assisté à l'événement, notamment des groupes de chercheurs, de médecins et d'intervenants. On comptait des participants internes et externes, dont un expert américain reconnu par la communauté dans le domaine de la prévention du suicide au sein des milieux correctionnels.

Étant donné les mesures précitées, les Relations gouvernementales estiment qu'on a donné suite à cette recommandation.

Conclusion

Le CEI a proposé trois options permettant d'améliorer l'utilité d'un futur Comité d'examen indépendant (CEI) pour le SCC. Ces options étaient les suivantes : mener des examens triennaux des décès en établissement; permettre au Comité de mener des examens de suivi de la surveillance; séparer les examens des décès en établissement en fonction de la cause du décès (suicide, surdose, homicide, etc.)

Le commissaire a accepté la première option. Un CEI sur les décès en établissement sera formé tous les trois ans. Comme l'amélioration continue demeure une priorité pour le SCC, cette solution permettra d'obtenir davantage de données et d'améliorer l'analyse des tendances. Par conséquent, le prochain CEI sera formé en hiver 2015 pour examiner les exercices 2011‑2012, 2012‑2013 et 2013‑2014.

Liste des acronymes

CAPAC
Conférence Asie-Pacifique des administrateurs correctionnels
CE
Comité d'enquête
CEI
Comité d'examen indépendant
DEI
Direction des enquêtes sur les incidents
HE
Hiérarchie de l'efficacité
MCPAG
Mesures correctives et plan d'action de la gestion
PSR
Programme de sensibilisation à la réception
REN
Réunion sur les enquêtes nationales
SCC
Service correctionnel du Canada
SCSV
Système de contrôle des signes vitaux