Troisième Comité d’examen indépendant sur les décès en établissement, Du 1er avril 2011 au 31 mars 2014

Rapports d'évaluation

Troisième Comité d’examen indépendant sur les décès en établissement, Du 1er avril 2011 au 31 mars 2014

Octobre 2015

le Comité d’examen indépendant

Yvette Thériault, présidente
Ottawa (Ontario) Canada

Alan Leschied
London (Ontario) Canada

Shelley Brown
Ottawa (Ontario) Canada

Sommaire

En 2007, le Bureau de l’enquêteur correctionnel a confié à Thomas Gabor le mandat de mener une enquête sur les décès survenus dans les établissements correctionnels relevant du Service correctionnel du Canada (SCC). Le SCC a ensuite mandaté deux comités indépendants (2011 et 2012) pour examiner les décès de causes non naturelles survenus en établissement.

Les deux comités d’examen indépendants (CEI) ont relevé des lacunes au chapitre de l’échange d’information, des programmes de santé mentale, de l’évaluation du risque et de la surveillance en matière de sécurité.

Le rapport du CEI actuel est le troisième d’une série portant sur les examens des décès survenus dans les établissements correctionnels de ressort fédéral. Plus particulièrement, le CEI s’est penché sur 50% des décès de causes non naturelles survenus durant les exercices de 2011 à 2014. Son mandat consistait à formuler des conseils au SCC relativement aux tendances observées, aux facteurs ayant contribué à ces décès, à l’adéquation des mesures correctives et des plans d’action, à l’échange d’information et aux pratiques exemplaires. Les conclusions des membres du CEI actuel concordent avec les observations générales énoncées dans le rapport du CEI de 2012 quant au rendement globalement satisfaisant du SCC, particulièrement, selon nous, dans le domaine de la sécurité statique.

Les membres estiment cependant qu’il reste des éléments à améliorer. C’est le cas notamment, en matière de sécurité active, des mécanismes qui englobent la gestion de cas, la prévention du suicide et l’intervention. En fait, les procédures actuelles d’évaluation du risque de suicide – outils de dépistage, entrevues cliniques – exigent une révision approfondie et les résultats de ces évaluations doivent être clairement communiqués au personnel correctionnel participant à tous les niveaux de soins. De plus, il faudra en outre intégrer les avances récentes dans les domaines de la prévention du suicide et du traitement.

Introduction

Voilà une dizaine d’années, le Bureau de l’enquêteur correctionnel (BEC) a soulevé des questions concernant le nombre de décès survenus dans les établissements relevant du Service correctionnel du Canada. En 2007, Gabor a présenté le premier examen indépendant de ces décès. Son étude des 82 décès en établissement constatés entre 2001 et 2005 a identifié une série de lacunes importantes sur le plan de l’échange d’information, des programmes de santé mentale, de l’évaluation du risque et de la surveillance en matière de sécurité. Suite à ce rapport, le SCC a pris un bon nombre de mesures correctives, la principale étant la création d’un comité d’examen indépendant (CEI) chargé de faire l’analyse externe de ces mesures. Suivant l’examen mené par Gabor, deux CEI ont procédé à un examen des exercices 2009-2010 (Hastings, Forestell et Graceffo, 2011) et 2010-2011 (Weinwrath, Wayte et Arboleda-Florez, 2012). Leurs travaux ont permis de constater que les décès en établissement avaient diminué au fil du temps. Les pratiques du SCC s’étaient améliorées au point que l’organisme pouvait se comparer avantageusement à d’autres pays, comme en font foi leurs évaluations satisfaisantes (par exemple, 65 à 80 %, Weinwrath et coll., 2012). De plus, la vitesse à laquelle le SCC a pris des démarches pour corriger les problèmes relevés a considérablement augmentée (Hastings et coll., 2011). Néanmoins, il subsiste des lacunes rattachées principalement à la gestion de cas, à l’échange d’information, aux pratiques en matière de sécurité et aux placements en isolement (voir Hastings et coll., 2011; Weinwrath et coll., 2012).

En 2015, le commissaire du SCC, par l’entremise d’un mandat d’enquête (voir l’annexe A), a convoqué un troisième CEI pour examiner les décès de causes non naturelles survenus en établissement au cours des exercices 2011-2012 à 2013-2014.

L’énoncé de travail précise les objectifs de l’examen (voir l’annexe B), dont voici le résumé :

  1. Examiner un échantillon aléatoire de 23 des 46 décès de causes non naturelles survenus en établissement durant la période visée.
  2. Analyser les mesures correctives et les plans d’action appuyés dans le cadre des réunions sur les enquêtes nationales du SCC afin de corriger les lacunes relevées.
  3. Procéder à une analyse de la qualité de la communication et de l’échange d’information entre les principaux intervenants du SCC avant et après les incidents.
  4. Déterminer et analyser les tendances constatées dans les domaines suivants
    1. les facteurs de risque contributifs ou les événements déclencheurs aux décès;
    2. les soins de santé physique et mentale fournis avant les décès;
    3. les pratiques de gestion de cas avant les décès;
    4. les pratiques de sécurité, telles la présence du personnel et la surveillance des activités des détenus; et,
    5. la gestion des situations d’urgence et les interventions reliées aux décès des détenus.

Le CEI actuel a notamment été chargé d’examiner les ouvrages pertinents et de dresser une liste de pratiques « exemplaires » relativement aux décès en établissement. Les examinateurs ont mis à jour, la tendance de diminution au fil du temps, des décès par suite d’un homicide ou d’un suicide, tel que constaté par Weinwrath et coll. (2012). De plus, le présent rapport présente une comparaison, selon les régions, des décès de causes non naturelles survenus en établissement.

Méthode

L’examen des décès de causes non naturelles survenus en établissement durant les exercices de 2011 à 2014 faisant l’objet du présent rapport a été réalisé par trois examinateurs externes qui connaissent le système correctionnel ainsi que les domaines de la santé mentale et de la recherche. Les paragraphes qui suivent présentent les définitions tirées de Weinwrath et coll. (2012) dont se sont inspirés les examinateurs pour analyser les tendances (b à f), les mesures correctives, la gestion des plans d’action, ainsi que la communication et l’échange d’information. L’annexe C donne la liste des documents fournis par le SCC au début de l’examen.

Analyse des tendances

L’analyse des tendances s’appuie sur les rapports des CEI précédents, l’examen des données actuelles, les rapports du SCC sur les décès en établissement, les rapports annuels du Bureau de l’enquêteur correctionnel, ainsi que sur l’étude des dossiers de 23 des 46 détenus décédés de causes non naturelles. Plus précisément, l’analyse a porté sur les éléments suivants :

  1. Données antérieures sur les tendances et les résultats clés (homicides, par exemple) au fil du temps

    Les données utilisées pour l’examen de ces tendances sont principalement tirées de rapports annuels antérieurs, es rapports des CEI précédents et certaines données complémentaires fournies par le personnel du SCC.

  2. Facteurs de risque contributifs

    Pour l’analyse des tendances dans ce domaine, le CEI a choisi de définir les facteurs de risque contributifs comme étant ceux qui sont susceptibles de mettre en cause des événements déclencheurs ayant mené, de manière directe ou indirecte, au décès d’un détenu (par exemple, un conflit avec un membre du personnel ou un codétenu; une mauvaise nouvelle annoncée par la famille, une réévaluation de la cote de sécurité ou un refus de libération conditionnelle). Les tendances peuvent également s’agir de problèmes de longue date touchant notamment l’état de santé fragile, la toxicomanie ou les antécédents familiaux ardus.

  3. Soins de santé physique et mentale fournis

    L’analyse des tendances dans ce domaine est basée sur les antécédents consignés du détenu au chapitre de la santé mentale (tentatives de suicide, comportements d’automutilation, dépression et autres troubles). Nous avons également examiné les traitements plus récents, en portant une attention particulière aux plans et régimes de santé mentale, à la médication, à la convenance des traitements et au suivi.

  4. Pratiques en matière de gestion de cas

    L’examen de la gestion de cas englobe : l’évaluation du travail du personnel lié à la planification de programmes; les examens de la cote de sécurité et à la préparation de la mise en liberté; le caractère adéquat des contacts avec les détenus; la préparation des rapports; la rigueur et l’exécution de la documentation dans les délais prescrits.

  5. Pratiques de sécurité

    Les pratiques de sécurité mettent en jeu le rôle crucial des agents correctionnels dans la prévention des décès des détenus par la prise de mesures de sécurité active et statique.

  6. Gestion des situations d’urgence et interventions dans les incidents mettant en cause le décès de détenus

    Ce domaine est celui des interventions d’urgence. Parmi les tendances préoccupantes relevées, citons le délai des interventions du personnel correctionnel après la découverte d’un détenu en détresse, ainsi que la pertinence des interventions médicales des agents correctionnels ou du personnel des Services de santé.

Examen de l’échantillon de 23 des 46 décès de causes non naturelles survenus en établissement

Un échantillon aléatoire de 23 des 46 cas de décès de causes non naturelles survenus durant les exercices de 2011 à 2014 dans les établissements relevant du SCC a été examiné. L’échantillon a été choisi et fourni par le SCC comme étant représentatif des 46 décès. Des données démographiques et des comptes rendus d’examens psychologiques extraits des rapports des comités d’enquête ont été fournis aux examinateurs, ainsi qu’un résumé de l’information contenue dans les dossiers individuels des détenus dans le système RADAR du SCC. Voici un résumé de cette information :

  1. Procédure
  • Le membre francophone du CEI a étudié cinq dossiers francophones et deux dossiers anglophones. Les deux autres membres ont examiné huit dossiers anglophones. Pour assurer la fiabilité des cotes accordées d’un dossier à l’autre, chacun des membres du CEI a examiné indépendamment un dossier évalué par un autre membre. Ce processus conjoint de comparaison a permis d’obtenir un taux de fiabilité de 100 % des critères appliqués aux dossiers examinés.
  • Chaque membre cotait les dossiers selon un ensemble convenu de variables définies à partir d’un examen des études sur les décès par causes non naturelles survenus en établissement, des renseignements issus des dossiers individuels et des rapports des CEI précédents (voir l’annexe D).
  • Les renseignements examinés sont associés aux facteurs de risque contributifs; aux soins de santé physique et mentale fournis; aux pratiques de gestion de cas; aux pratiques de sécurité; à la gestion des situations d’urgence et aux interventions dans le cas de décès en établissement, ainsi qu’aux pratiques exemplaires relevées.
  • Un examen des études a été réalisé, conjointement à des communications personnelles avec des spécialistes d’expérience mondiale des pratiques exemplaires dans les domaines examinés.
  • Les constatations et les recommandations des comités d’enquête ainsi que les mesures correctives et les plans d’action ont été examinés pour chacun des détenus. Les guides de discussion sur les décès en établissement de la Direction des enquêtes sur les incidents ont aussi été étudiés.

Mesures correctives et gestion des plans d’action

L’évaluation du caractère adéquat des mesures correctives et de la gestion des plans d’action se fonde sur les constatations de divers comités d’enquête, les mesures correctives et les plans d’action de la gestion proposés dans les grilles des enquêtes nationales, ainsi que les recommandations du dernier CEI (2012). Les constatations des comités d’enquête ont été classées selon six domaines : volet systémique; sécurité; volet clinique; conformité aux politiques; pratiques exemplaires; et mesures correctives.

Communication et échange d’information

L’examen du caractère adéquat de la communication et de l’échange d’information entre les intervenants du SCC se fonde sur les rapports des comités d’enquête. La définition retenue par le CEI précédent (2012) a été conservée : « La connaissance des risques potentiels de surdose, de suicide ou de conflit menant à des actes de violence n’est pas très utile si elle n’est pas transmise aux autres membres du personnel correctionnel. »

Examen des niveaux de risque de suicide

Deux examinateurs ont analysé les niveaux de risque de suicide associés à tous les cas de suicide de l’échantillon (n = 23) établis au moyen de l’outil exhaustif du SCC pour l’évaluation du risque de suicide recommandé dans la Directive du commissaire 843, Gestion des comportements d’automutilation et suicidaires chez les détenus. Les examens psychologiques et les rapports de comités d’enquête ont été utilisés pour ce processus. En tout, 41 facteurs de risque et 8 facteurs de protection répertoriés en numérotant les items contenus dans la grille de l’outil d’évaluation ont été marqués selon leur présence ou leur absence. Ensuite, les résultats ont été compilés afin d’établir le niveau de risque. Le score obtenu pour les facteurs de protection a été soustrait du score obtenu pour les facteurs de risque. Les niveaux de risque ont ensuite été sous-divisés en trois catégories : 0 à 33 % – risque faible, 34 % à 66 % – risque moyen; 67 % à 100 % – risque élevé.

Pratiques exemplaires en matière de prévention du suicide et de l’intervention

Des pratiques exemplaires en matière de prévention du suicide et de l’intervention ont été relevées dans la documentation clinique et empirique actuelle.

Résultats

Analyse des tendances

  1. Tendances dégagées des résultats clés précédents (sur les homicides, par exemple) au fil du temps

    Les tableaux ci-dessous présentent des données sur divers indices de mortalité en établissement proposés par Weinwrath et coll. (2012), comparées à celles de la période de référence (2011 à 2014). Les données antérieures à l’exercice 2011 sont tirées des travaux de Weinwrath et coll. (2012); les données pour les exercices de 2011 à 2014 proviennent des dossiers du SCC.

    Une moyenne mobile a été utilisée pour donner un aperçu des tendances dégagées selon les données (Wainer, 2014). Parmi les 3 périodes de l’échantillon, deux couvrent 5 ans, et une autre couvre 3 ans (analyse faisant l’objet du présent rapport).

    La ligne 1 du tableau 1 (2001-2002 à 2005-2006) indique que 17 décès par homicide ont eu lieu au cours des 5 années de cette période, soit une moyenne de 3,4 par année. La population moyenne par année s’établissait à 13 096. Le taux par détenu (moyennes des décès ÷ population moyenne) permet de déterminer si des variations démographiques marquées au cours d’une période ont influé sur les tendances au chapitre des homicides.

Les données du tableau 1 indiquent une baisse des taux d’homicide au cours des trois périodes visées par l’échantillonnage. Les données démographiques ne contredisent pas ce résultat, puisque les taux par détenu ont aussi diminué au fil du temps.

Tableau 1 - Homicides de détenus
  N Moyenne annuelle Taux par détenu
2001-2002 à 2005-2006          17 3,4 0,0003
2006-2007 à 2010-2011          12 2,4 0,0002
2011-2012 à 2013-2014          6 2,0 0,0001

Le tableau 2 présente des données sur les suicides depuis 1991. On constate une diminution importante après la période 1991-1992 à 1995-1996, confirmée par les taux par détenu. Le taux par détenu est similaire à ceux qui correspondent aux deux périodes visées par l’échantillon des décès accidentels faisant l’objet du tableau 3.

Tableau 2 - Suicides
  N Moyenne annuelle Taux par détenu
1991-1992 à 1995-1996          82 16,4 0,0012
1996-1997 à 2000-2001          57 11,4 0,0008
2001-2002 à 2005-2006          56 11,2 0,0008
2006-2007 à 2010-2011          40 8,0 0,0006
2011-2012 à 2013-2014          31 10,3 0,0007
Tableau 3 - Décès accidentels
  N Moyenne annuelle Taux par détenu
2002-2003 à 2010-2011          22 4,4 0,0002
2011-2012 à 2013-2014          9 3,0 0,0002

Le tableau 4 compare les variations dans les décès attribuables à des causes non naturelles entre les cinq régions pendant une période de cinq ans. On constate que les taux par détenu des décès attribuables à des causes non naturelles sont particulièrement faibles en Ontario et au Québec (0,0010 et 0,0008 respectivement).

Tableau 4
Comparaison selon les régions des décès attribuables à des causes non naturelles (homicide, suicide, surdose, accident, intervention du personnel, cause inconnue) survenus dans les établissements après la création du premier CEI (2009-2010 à 2013-2014)
  N Moyenne annuelle Taux par détenu
Atlantique 12 2,4 0,0017
Québec            14 2,8 0,0008
Ontario 20 4,0 0,0010
Prairies 27 5,2 0,0014
Pacifique  13 2,6 0,0013

Examen de l’échantillon de 23 des 46 décès de causes non naturelles survenus en établissement

  1. Facteurs de risque contributifs

  2. Antécédents sociaux et criminels

    L’âge moyen (tous les sujets sont des hommes) était de 38 ans. Sur le plan ethnoculturel, ces hommes se répartissaient selon les groupes suivants : Blancs [48 %]; Métis [17 %]; Inuits ou Premières nations [17 %]; autres [12 %].

    Deux des détenus étaient employés avant leur incarcération.

    La scolarité n’est pas indiquée pour 48 % des sujets de l’échantillon. Parmi ceux dont la scolarité est connue, 30 % n’avaient pas dépassé le niveau des études secondaires.

    Tous les détenus avaient des antécédents criminels.

    Ils étaient affiliés à un gang dans 22 % des cas, et 17 % faisaient face à d’autres accusations. Pour ce qui est de la nature de l’infraction à l’origine de la peine purgée, il s’agissait d’une infraction avec violence dans 55 % des cas (un meurtre [15 %]; un homicide involontaire [15 %]; de voies de fait graves [5 %] ou de la violence sexuelle [20 %]). Les 45 % de détenus inculpés pour des infractions sans violence avaient fait du trafic de drogue [20 %], commis un vol à main armée [20 %], de la falsification [5 %] ou un incendie criminel [5 %].

    Ils purgeaient une peine d’emprisonnement à perpétuité dans 20 % des cas. Les autres purgeaient une peine de plus de 10 ans [31 %], entre 5 et 10 ans [31 %] ou de moins de 5 ans [38 %]. Les peines d’emprisonnement duraient en moyenne 8 ans et 4 mois (sans tenir compte des peines d’une durée indéterminée).

    La plupart de ces hommes avaient déjà purgé entre 1 et 5 ans de leur peine [50 %]; 22 % avaient déjà purgé plus de 10 ans et 28 % moins de 1 an. Dans ce dernier groupe, certains avaient reçu une peine allant de 19 jours à 4 mois.

    Facteurs relatifs aux établissements

    Capacité de l’établissement. La question de savoir si l’établissement était en situation de surpopulation ou proche de l’atteindre au moment du décès apparaît pertinente dans un seul cas.

    Niveau de sécurité. La plupart des détenus décédés avaient reçu une cote de sécurité moyenne [62 %], suivis des détenus ayant reçu une cote de sécurité maximale [28 %], puis de ceux ayant reçu une cote de sécurité minimale [10 %]. Aucun n’a été placé dans une unité spéciale de détention. Le niveau de sécurité n’a été jugé inadéquat dans aucun cas.

    Placement dans une unité de santé mentale. Aucun de ces détenus n’avait été placé dans une unité de santé mentale.           

    Placement en isolement. Au moment de leur décès, 26 % des détenus étaient placés en isolement préventif. 

    Facteurs de stress attribuables à l’incarcération. Dans près des deux tiers des décès [64 %], le dossier du détenu fait état d’un facteur de stress manifeste, dont voici quelques exemples : transfèrement vers un autre établissement; avis d’infraction disciplinaire mineure suite à une rencontre avec un agent correctionnel quatre jours auparavant; intimidation par un codétenu dans les six mois précédant le suicide; arrivée d’un membre de gang ayant menacé et finalement tué un autre détenu; mouvement dans la région ayant perturbé la routine liée à la prise de médicaments; accusations en instance pour meurtre pesant sur le détenu; accusations en instance pour agression sexuelle et séquestration de la victime pesant sur le détenu; crainte d’un transfèrement imminent; placement en isolement; décès récent de la mère et incapacité d’assister aux funérailles; inquiétudes à l’égard de l’intégration à des codétenus affiliés à un gang; impression que les appuis familiaux sont trop éloignés.

  3. Soins de santé physique et mentale fournis

  4. Historique des décès en établissement

    Cause précise du décès. La cause du décès est inconnue (surdose accidentelle soupçonnée) dans un cas; le décès est attribué à un homicide dans quatre cas, à une surdose manifeste dans cinq cas et à un suicide dans 13 cas.

    Moyens utilisés dans les cas d’homicide. Les quatre homicides ont été commis au moyen soit d’un bâton de bois tranchant, d’un couteau, d’une tige d’acier, ou par agression physique.

    Surdose accidentelle. Dans cinq cas, la cause du décès était une surdose accidentelle. Dans l’un de ceux-ci, une surdose d’épinéphrine a provoqué un choc anaphylactique, dans deux autres, une surdose d’héroïne s’est avérée toxique et, dans les deux derniers, un amalgame de méthadone et de Fentanyl était en cause.

    Suicide. On a dénombré 13 décès par suicide dans ce groupe. Sept [54 %] détenus ont laissé une lettre, dont l’une exprimait des excuses au psychologue « pour l’avoir laissé tomber » si jamais il mourait.   

    Moyens employés pour se suicider. Sur les 13 détenus qui se sont suicidés, 11 [85 %] se sont pendus, un est mort d’une surdose et un autre des suites d’une lacération.

    Antécédents en matière de santé mentale

    Antécédents de troubles de santé mentale. Sur les treize cas de suicides, 10 [77 %] présentaient des antécédents connus de santé mentale. À une exception près, tous avaient reçu un diagnostic en santé mentale à un moment quelconque de leur incarcération dans un établissement du SCC. Pour l’ensemble des 13 cas, 31 diagnostics de troubles sont consignés au dossier, soit une moyenne de 2,4 troubles de santé mentale par détenu. Pour trois de ces cas de suicide, aucun trouble de santé mentale n’avait été inscrit. Un seul trouble avait été diagnostiqué chez deux des détenus, deux troubles chez six autres et trois ou plus pour les deux derniers.

    Tableau 5
    Répartition globale des diagnostics de troubles de santé mentale
    Trouble Fréquence Pourcentage
    Trouble bipolaire 3 10
    Dépression majeure 4 13
    ESPT 1 3
    Angoisse 2 7
    Autre trouble dépressif 5 16
    Schizophrénie 2 7
    Trouble d’adaptation 1 3
    Trouble du contrôle des impulsions 1 7
    Trouble de la personnalité 6 19
    Toxicomanie 5 16
    Déficience cognitive 1 3

    Évaluation du risque de suicide. Sur les 13 détenus morts par suicide, seulement huit [62 %] avaient fait l’objet d’une évaluation attestée du risque de suicide. Parmi eux, six [75 %] avaient été jugés comme présentant un risque faible et deux [25 %] comme présentant un risque moyen. Aucun n’a été reconnu à risque élevé. Les constatations des comités d’enquête ne permettent pas vraiment d’établir quelles méthodes ont été utilisées pour déterminer le niveau de risque de suicide.

    Preuve de tentative(s) de suicide précédente(s) ou d’antécédent(s) de comportements d’automutilation. Dans neuf [69 %] des cas, une tentative de suicide avait été consignée au dossier et, dans cinq cas [38 %], des épisodes répétés de comportements d’automutilation, n’étant pas  considérés comme étant de nature suicidaire, avaient été consignés au dossier.

    Accès aux services de santé mentale. Parmi les sujets de l’échantillon, neuf [69 %] avaient rencontré un praticien de la santé mentale dans les 2 mois précédant leur décès. Trois détenus avaient rencontré un praticien le jour même de leur décès, un autre l’avait rencontré la veille, un autre dans les 3 jours précédents, deux la semaine avant et, dans les deux derniers cas, la rencontre remontait à moins de 2 mois avant le décès.

  1. Pratiques de gestion de cas avant le décès

  2. Le CEI a examiné les pratiques de gestion de cas suivies dans les 23 cas. L’information concernant la qualité de ces pratiques s’est toutefois avérée trop parcellaire pour établir si elles adhéraient à un modèle d’intervention fondé sur le risque, les besoins et la réceptivité en vue de réduire le risque de comportements suicidaires.

  3. Pratiques de sécurité

  4. Les rapports des comités d’enquête proposent des analyses exhaustives des pratiques de sécurité, notamment pour ce qui touche la sécurité statique, et recommandent, s’il y a lieu, des mesures correctives qui ont été mises en œuvre. L’information est beaucoup plus rare à l’égard de la sécurité active.

  5. Gestion des situations d’urgence et interventions dans les incidents de décès en établissement

  6. Les rapports des comités d’enquête présentent des analyses exhaustives de la gestion des situations d’urgence et des interventions dans les incidents graves à l’origine de décès en établissement. Des mesures correctives ont été recommandées concernant des pratiques douteuses observées dans certaines situations (par exemple, un agent correctionnel ayant abandonné un détenu pour aller chercher de l’aide au lieu d’appeler à l’aide).

Mesures correctives et gestion des plans d’action

Les rapports des comités d’enquête traitent notamment des volets systémiques et cliniques, de la sécurité, de la conformité aux politiques, des pratiques exemplaires et des mesures correctives. L’annexe E donne un résumé général de leurs constatations. Il convient de souligner que les comités d’enquête en sont venus à la conclusion que la plupart des décès par suicide n’auraient pas pu être prévenus.

Les recommandations issues de ces rapports sont soumises aux réunions sur les enquêtes nationales à des fins d’approbation et de mise en œuvre. L’utilisation d’une méthode axée sur la hiérarchie de l’efficacité est présentement considérée aux fins de l’analyse des plans d’action.

La Direction des enquêtes sur les incidents fait état d’incidents ayant potentiellement mené à des décès attribuables à des causes non naturelles (homicides, suicides et décès accidentels). Il convient notamment de souligner le nombre de suicide, particulièrement dans les centres de traitement régionaux, qui ont été empêchés. Durant l’exercice 2012-2013, comparativement aux autres régions, la région des Prairies a connu le nombre le plus élevé de tentatives de suicide (n = 7); le Québec est arrivé au second rang (n = 5). La plupart de ces tentatives de suicide se sont produites au Centre psychiatrique régional des Prairies (Guide de discussion sur le suicide et les tentatives de suicide, 2012-2013). [Traduction]

L’exactitude de ces chiffres n’a pas pu être vérifiée dans le cadre du présent examen.

Communication et échange d’information

Dans leurs constatations, les comités d’enquête abordent les problèmes de communication et d’échange d’information qui ont pu contribuer au décès ou qui ont pu nuire à la qualité de la prestation des services. L’on trouve aux points 1-g, 3-g et 4 de l’annexe E des exemples illustrant la nécessité d’améliorer les pratiques d’échange d’information.

Examen des niveaux de risque de suicide

Les comités d’enquête mentionnent que, sur les huit détenus s’étant suicidés et dont le risque de suicide était connu, deux seulement (25 %) avaient été identifiés comme présentant un risque moyen. Ce constat est apparu surprenant aux yeux de l’équipe d’examen compte tenu de la description des facteurs de risque de suicide donnée dans les dossiers des détenus. Par conséquent, deux membres de l’équipe ont examiné les dossiers des 13 détenus s’étant suicidés au cours des exercices de 2011 à 2014, en appliquant la procédure décrite à la section Méthode.

Comme le tableau 6 permet de le constater, les niveaux de risque établis à l’issue de l’examen du CEI sont nettement plus élevés que ceux qui sont consignés dans les dossiers des détenus. De fait, selon l’évaluation du CEI, le risque a été jugé faible pour 23 % de ces détenus, moyen pour 62 % d’entre eux, et élevé pour les derniers 15 %.

Tableau 6
Comparaison des niveaux de risque de suicide assignés selon les analyses des comités d’enquête et l’analyse rétrospective effectuée par les examinateur
Source d’information Faible Moyen Élevé
Comités d’enquête 75% 25% 0%
Analyse rétrospective 23% 62% 15%

De plus, on remarque que les comités d’enquête ont conclu que les suicides n’auraient pas pu être empêchés dans plusieurs cas (voir l’annexe E, points 3- a, b, c, g, j et k).

Pratiques exemplaires en matière de prévention du suicide et intervention

Prévenir le suicide dans les prisons : aperçu des données probantes les plus récentes

Les résultats de l’analyse des niveaux de risque (section [e] ci-dessus) ont incité un membre de l’équipe d’examen à faire une analyse des études sur le suicide. La section qui suit présente une brève revue des études actuelles.

Évaluation du risque. Malgré la croyance bien ancrée concernant la difficulté de prédire et de prévenir le suicide et les comportements d’automutilation non suicidaires (Bolton, 2004; Nock, 2014; Pokorny, 1993), des découvertes récentes donnent un souffle d’optimisme à cet égard. Tout d’abord, des outils d’évaluation empirique et structurée du risque de suicide tels que l’Échelle d’évaluation du risque de suicide de Columbia (Posner et coll., 2014), utilisée actuellement par le personnel infirmier du SCC, ont été agréés par des organismes comme la Food and Drug Administration et la Substance Abuse and Mental Health Services Administration des Étas-Unis. À cet effet, des universitaires réputés ont apporté de solides arguments qui ébranlent les certitudes quant à l’impossibilité de concevoir des outils d’évaluation empirique du risque de suicide. Dernièrement, Niculescu et coll. (2015) ont démontré qu’il était possible de prédire de manière fiable le suicide et les comportements suicidaires (avec 70 % de précision) en se fiant uniquement aux marqueurs indirects du risque (désespoir, angoisse extrême, stress aigu et chronique, tentatives de suicide antérieures, symptômes aigus de dépression). Il convient de souligner que cette étude exclu les indices liés aux pensées suicidaires déclarées par le détenu lui-même. Si les études les plus novatrices et impressionnantes sur le plan de la méthodologie ont été menées surtout dans des établissements psychiatriques non correctionnels (Nock, 1999; Niculescu et coll., 2015, notamment), on commence à voir des études qui portent sur des populations carcérales (qui utilisent toutefois des méthodes moins perfectionnées) (voir Frottier, Koenig, Seyringer, Matschnig et Fuehwald, 2009; Horon, McManus, Schmollinger, Barr et Jimenez, 2013).

Remarque spéciale concernant les pensées suicidaires. Nous assistons à un changement de paradigme dans l’analyse des pensées suicidaires. La pratique généralement acceptée consistant à tenir pour primordiales toutes les déclarations du client, et notamment pour ce qui concerne les pensées suicidaires, est remise en question aussi bien dans les milieux correctionnels qu’à l’extérieur. Les chercheurs savent de mieux en mieux comment évaluer précisément les pensées suicidaires afin d’optimiser leur valeur prédictive (Posner, Subramany, Amira et Mann, 2014). Busch, Fawcett et Jacobs (2003) ont analysé les rapports de 76 patients qui ont complété leur suicide durant leur hospitalisation ou peu de temps après leur sortie. Parmi eux, 78 % (n = 59) n’avaient pas verbalisé de pensées suicidaires durant leur dernier entretien avec un professionnel de la santé mentale avant leur suicide. Pareillement, l’étude d’Isometsa et coll. (1995), portant sur 571 suicides survenus en Finlande, révèle que seulement 22 % de ces personnes avaient révélé leurs pensées suicidaires à un professionnel de la santé mentale dans le mois ayant précédé leur décès. De manière plus générale, l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2014) a reconnu que les autodéclarations de comportements suicidaires antérieurs (tentatives et pensées) sont loin d’être fiables et varient selon l’âge, le sexe, la religion, l’origine ethnique et d’autres facteurs variés. Un suicidologue spécialiste du milieu carcéral a récemment insisté sur la nécessité pour les cliniciens de résister à la tentation d’accorder une importance indue aux expressions verbales de pensées suicidaires :

Il faut éviter de se fier uniquement aux paroles d’un détenu qui affirme n’être pas suicidaire et/ou qui présente des antécédents de comportements suicidaires, particulièrement si ses comportements, ses actes et/ou ses antécédents suggèrent le contraire. Souvent, même s’il nie entretenir des pensées suicidaires, le comportement, les actes et/ou les antécédents d’un détenu sont plus éloquents que ses paroles. Prenons l’exemple d’un détenu qui fait l’objet de précautions spéciales le lendemain d’une tentative de suicide. Il se retrouve confiné à sa cellule, nu dans sa jaquette anti-suicide, à manger des aliments qui se mangent avec les doigts. Le clinicien en santé mentale s’approche de la cellule et demande au détenu, au travers du guichet passe-repas, (d’où les autres détenus du bloc cellulaire peuvent l’entendre) : « Comment ça va aujourd’hui? Avez-vous toujours des idées suicidaires? Vous sentez-vous prêt à signer un contrat de sécurité? » Aurait-on tort de penser que la réponse du détenu puisse être influencée par les conditions dans lesquelles il se trouve? Comment répondrions-nous dans ces circonstances? (Hayes, 2013, p. 6). [Traduction]

Intervention. On estime que 25 % des professionnels de la santé mentale et 50 % des psychiatres perdront au moins un client des suites d’un suicide au cours de leur carrière (Chemtob, Hamada, Bauer, Torigoe et Kinney, 1988; McAdams et Foster, 2000; Pope et Tabachnick, 1993). Il ne faut donc pas s’étonner que plusieurs études rétrospectives sur le suicide (qui toutes portent sur des échantillons non carcéraux) aient révélé qu’une partie considérable des victimes de suicide (20 à 91 %) avaient sollicité de l’aide récemment ou étaient suivis par un professionnel de la santé au moment de leur suicide ou peu de temps avant (Capstick, 1960; Isometsa et coll., 1995; Luoma, Martin et Pearson, 2002; McCarty et coll., 2011; Pearson et coll., 2009; Robins, 1981). Il est d’autant plus dérangeant de constater que le laps de temps écoulé entre la dernière visite et le passage à l’acte est parfois très court. Dans leur analyse rétrospective de 500 suicides de patients suivis en psychiatrie en Norvège, Isometsa et coll. (1995) soulignent que 20 % d’entre eux avaient rencontré leur thérapeute le jour même de leur suicide.

Dans les trente dernières années, les chercheurs ont tenté d’analyser de manière systématique l’efficacité de nombreux programmes de prévention du suicide (Crawford, Thomas, Khan et Kulinskaia, 2007; Fawcett, 2014; Gunnel et Frankel, 1994; Ward-Ciesielski et Linehan, 2014). Selon ces chercheurs, les études sur la prévention du suicide ont des lacunes méthodologiques mais que, malgré tout, de plus en plus de pratiques se fondent sur des données probantes.

Premièrement, les chercheurs se sont demandé si le modèle thérapeutique préconisé devrait traiter le comportement suicidaire a) comme un symptôme de trouble mental (l’approche traditionnelle) ou b) comme étant un trouble du comportement fondamental, reconnaissant ainsi que le suicide peut être l’aboutissement d’une série de facteurs environnementaux et individuels qui peuvent inclure le trouble mental, mais pas forcément. Selon Ward-Ciesielski et Linehan (2014), le modèle préconisé devrait reposer sur la dernière hypothèse.

Deuxièmement, des données probantes récentes indiquent que les traitements pharmacologiques pourraient avoir une efficacité relative. Des méta-analyses de l’usage d’antidépresseurs sur des périodes de huit à 12 semaines ont conclu à leur efficacité pour réduire les pensées suicidaires, mais non le taux réel de suicide (Sher et coll., 2012; Khan et coll., 2003). Toutefois, si l’accent est mis sur le respect des ordonnances (antidépresseurs, lithium et antipsychotiques), les données indiquent que les taux de suicide diminuent (Cipriani, 2013; Leon et coll., 2011). Troisièmement, il appert que les interventions psychologiques, et notamment les thérapies cognitives et les thérapies comportementales dialectiques, peuvent atténuer les comportements suicidaires; cependant, les résultats sont moins tranchés pour ce qui est de leur incidence sur les taux réels de suicide (Fawcett, 2014).

Contrat de sécurité. Busch et coll. (2003) signalent que 28 % des victimes de suicide avaient conclu un contrat visant à assurer leur sécurité. Il s’ensuit, comme d’autres auteurs l’ont constaté, dont Rudd (2014), que l’efficacité de cette stratégie d’intervention semble loin d’être concluante si elle est utilisée seule. Jamison abonde dans le même sens quand il affirme que si les patients avaient la  capacité ou la volonté d’expliquer la gravité de leurs pensées et de leurs intentions suicidaires, le risque serait très faible (Jamison 1999, p. 150).

Directives concernant les pratiques exemplaires d’entrevue. Si des questions judicieuses ne leur sont pas posées, la plupart des patients resteront muets sur les événements marquants de leur vie, de là l’importance du processus d’entrevue. Fawcett (2014) recommande de mener de solides entrevues cliniques, en prenant tout le temps voulu et en les émaillant de questions exploratoires ouvertes. De plus, il suggère de poser des questions d’ordre général du genre : « Tout le monde a des préoccupations. Qu’est-ce qui vous préoccupe? »; « Comment se passe votre vie amoureuse? »; « Avez-vous des ennuis de santé? ». Essentiellement, selon Fawcett, il faut amener la personne à répondre sans qu’elle se sente menacée. Sa méthode ébranle le postulat implicite de l’impossibilité d’aider les clients suicidaires s’ils n’expriment pas ouvertement leurs problèmes.

Lignes directrices concernant les pratiques exemplaires actuelles. On trouve de nombreuses directives concernant les pratiques cliniques facilitant l’évaluation et la prévention du suicide. Dans leur analyse exhaustive, Bernert et coll. (2014) répertorient dix directives concernant les pratiques cliniques et douze ressources documentaires additionnelles offrant des directives non officielles détaillées ou des trousses d’outils. Les directives les plus récentes concernant les pratiques cliniques offrent des recommandations uniformes sur (1) l’incorporation des facteurs de risque et de protection établis à partir de données probantes, (2) les méthodes d’évaluation des intentions suicidaires; (3) l’approche de la gestion du risque de suicide une fois qu’il a été établi. Bien qu’elles soient moins nombreuses et généralement moins détaillées, certaines directives sont axées sur les pratiques cliniques en milieu correctionnel (American Association of Suicidology, 2014; Groupe de travail fédéral-provincial-territorial sur la santé mentale, sans date; Organisation mondiale de la santé, 2007). Le tableau 7 résume les directives concernant les pratiques exemplaires axées sur le milieu correctionnel issues de cinq sources indépendantes. Il convient de souligner que les éléments centraux de ces pratiques se chevauchent souvent, mais qu’il n’existe aucune évaluation des directives concernant les meilleurs pratiques généralement acceptées. Par ailleurs, les directives axées sur le milieu correctionnel recensées dans la documentation générale n’indiquent pas comment combiner les facteurs de risque pour obtenir une classification des niveaux de risque.

Tableau 7

Synthèse des directives concernant les pratiques exemplaires de prévention du suicide en milieu correctionnel

  • Dépistage initial et continu aux moments saillants (à l’occasion d’un transfèrement, par exemple)
  • Évaluation exhaustive et réévaluation périodique des détenus à risque
  • Surveillance
  • Communication utile entre les parties
  • Formation significative sur la prévention du suicide (sur une base annuelle)
  • Accès facilité aux traitements
  • Interventions non punitives en matière de suicide
  • Logement – éviter l’isolement sauf si une observation constante est possible; placement avec les autres détenus dans un environnement sûr; interaction accrue des détenus avec le personnel correctionnel et de soins de santé mentale et physique; suivis réguliers des détenus après une période de surveillance pour des troubles de santé mentale
  • Pertinence des adaptations antisuicide du logement (vêtements, douches) au niveau de risque
  • Procédures à suivre après un suicide (signalement, rapport et examen)

Remarque. Extraits de publications du Groupe de travail fédéral-provincial-territorial sur la santé mentale (s.d.); de Metzner et Hayes (2012); de Tripodi et Bender (2007); de Hayes (2013); de l’Organisation mondiale de la santé (2007).

Le CEI précédent avait également recommandé des pratiques exemplaires en matière de prévention du suicide dans les établissements carcéraux. Weinwrath et coll. (2012) propose le résumé suivant des ouvrages à ce sujet :

« Premièrement, la culture organisationnelle et la coopération entre le personnel semblent essentielles à la réussite de la mise en place de programmes de prévention du suicide en milieu correctionnel. Les pratiques exemplaires de prévention du suicide dans ces établissements sont fondées sur l’élaboration et la documentation d’un plan exhaustif de prévention du suicide comprenant les éléments suivants :

  • Un programme de formation (avec séances de formation de recyclage) pour le personnel correctionnel et les fournisseurs de soins vise à les aider à repérer les détenus suicidaires et à intervenir de façon appropriée auprès des détenus en crise suicidaire.
  • Une attention particulière est accordée au milieu correctionnel dans son ensemble (niveaux d’activité, sécurité, culture et relations entre le personnel et les détenus).
  • La qualité du climat social est particulièrement importante dans la réduction des comportements suicidaires. Bien que les établissements correctionnels ne puissent jamais être des milieux exempts de stress, les administrateurs de ces établissements doivent mettre en œuvre des stratégies efficaces pour y réduire au minimum l’intimidation et toute autre forme de violence et pour maximiser les relations de soutien entre les détenus et le personnel.
  • La qualité des relations entre le personnel et les détenus est cruciale pour réduire les niveaux de stress des détenus et pour maximiser la probabilité que les détenus aient suffisamment confiance envers le personnel pour lui révéler toute pensée suicidaire lorsqu’ils se sentent dépassés ou désespérés.
  • Des procédures pour assurer le dépistage systématique du risque de suicide lorsque les détenus sont admis en établissement et durant toute leur période d’incarcération, afin de repérer les personnes à risque élevé.
  • Un mécanisme est en place pour maintenir la communication entre les membres du personnel à l’égard des détenus à risque élevé.
  • Des procédures écrites qui énoncent les exigences minimales relatives au logement des détenus à risque élevé, à la fourniture de soutien social, aux vérifications visuelles régulières et à l’observation constante des détenus hautement suicidaires et à l’utilisation appropriée de moyens de contention en dernier recours pour contrôler les détenus autodestructeurs.
  • Les détenus atteints de troubles mentaux doivent recevoir des traitements s’ils en ont besoin (interventions pharmacologiques ou psychosociales) et faire l’objet d’une observation rigoureuse.
  • L’établissement de ressources internes suffisantes ou de liens avec des services publics externes de santé mentale pour assurer l’accès à des intervenants de la santé mentale, au besoin, pour évaluation et traitement plus poussés.
  • Une stratégie pour offrir des séances d’aide de réévaluation et d’objectivation après un suicide, afin de définir des moyens d’améliorer le dépistage, la surveillance et la gestion des risques en milieu correctionnel. » (p. 34)

Parmi les directives précitées, le CEI ne retient aucune stratégie de réévaluation et d’objectivation après un suicide axées sur l’amélioration du dépistage, de la surveillance et de la gestion en milieu correctionnel.

Sans nier la pertinence de toutes les recommandations formulées, nous sommes d’avis que, dans la situation actuelle, celles qui figurent aux points a, c, d, h et j méritent une attention spéciale.

Discussion

Analyse des tendances

Selon les données présentées aux tableaux 1 à 3 sur les homicides, les suicides et les décès accidentels, ces incidents seraient en déclin ou du moins stables (après une hausse initiale) depuis 2002. Il est plausible que ce recul s’explique par les mesures prises par le SCC en réponse aux critiques sévères à l’égard de l’absence de politiques appropriées (voir Gabor, 2007) pour protéger la vie des détenus sous sa garde. Selon Weinwrath et coll. (2012), il paraît évident que le SCC s’est depuis doté de politiques plus efficaces en la matière.

Cette conclusion vient toutefois avec quelques réserves, tout d’abord en ce qui concerne la relative brièveté de la période étudiée. On pourrait en effet conclure au caractère unique des premières moyennes (3,4 et 16,4) pour les homicides et les suicides figurant aux tableaux 1 et 2. Il serait extrêmement intéressant de disposer de résultats provenant de périodes antérieures (par exemple, 1970 à 1990) pour confirmer la validité des tendances jusqu’à maintenant. Il serait tout aussi éclairant de comparer les résultats et les données sur les politiques du SCC avec ceux obtenus par d’autres administrations.

La comparaison entre les régions pour ce qui est des décès attribuables à des causes non naturelles (tableau 4) indique que, dans deux d’entre elles, les taux sont inférieurs si les résultats sont pondérés en fonction de la population carcérale. Cela peut être dû à une erreur d’échantillonnage dans la mesure où l’évaluation porte sur une seule période. D’autres facteurs peuvent aussi entrer en ligne de compte (dont la composition de la population carcérale; les pratiques de gestion et de garde; la structure physique d’un établissement, etc.). Avant de spéculer, il conviendrait de calculer les écarts régionaux bien avant 2009.

Examen de l’échantillon de 23 des 46 décès de causes non naturelles survenus en établissement

L’échantillon (n =23) faisant l’objet du présent examen diffère de ceux sur lesquels se sont fondés les examinateurs précédents (voir Weinwrath et coll., 2012), et il est tout à fait concevable que les facteurs relatifs aux établissements aient changé depuis la période précédente. Malheureusement, rien ne nous permet de confirmer cette hypothèse. Disons simplement qu’il apparaît crucial de garder une surveillance constante sur les facteurs provisoires, dont le présent CEI juge significatifs et affectant les détenus vulnérables. Ces facteurs de vulnérabilité comprennent entre autres l’imminence d’accusations, un transfèrement récent, un changement de médication, le stress imposé par des codétenus ou extérieur au milieu carcéral.

Nous ne souscrivons pas aux constatations des comités d’enquête selon lesquelles les gestes d’automutilation tels que le fait de se cogner la tête relèvent plutôt d’une volonté d’attirer l’attention que d’un comportement potentiellement suicidaire, le fait étant que la corrélation entre les comportements d’automutilation non suicidaires et le suicide va de moyenne à élevée (Muehlenkamp, 2014). Il est essentiel de se rappeler que, au vu de l’observation empirique, il existe une corrélation entre les comportements d’automutilation non suicidaires et les tentatives de suicide ou les suicides, et que ces gestes représentent en soi un facteur de risque de décès ultérieur. L’approche clinique doit résister à la propension à donner la préséance à ce que la personne pense ou aux pensées suicidaires verbalisées. Des indices comportementaux facilement mesurables, définis en fonction des résultats de la recherche et des singularités du milieu carcéral, seront sans doute plus utiles pour estimer avec plus d’exactitude le risque de suicide.

Mesures correctives et gestion des plans d’action

Un thème implicite transparaît dans plusieurs rapports des comités d’enquête, à savoir que « rien n’aurait pu être fait pour empêcher le décès ». On en veut pour preuve que le décès de ces détenus ne pouvait être prévenu car certains avaient passé un contrat de sécurité, d’autres avaient choisi de ne pas demander d’aide ou démontraient des intentions futures. Tous ces arguments sont avancés pour faire valoir que le décès était inévitable. Or, cette conclusion va à l’encontre des résultats les plus récents de la recherche sur le suicide. Il faut espérer que les prochaines politiques du SCC en matière de suicide donneront une place prépondérante aux constats de la recherche de pointe. Pour favoriser l’adoption de pratiques exemplaires, il est suggéré de mettre l’accent sur les interventions fructueuses du personnel.

Communication et échange d’information

Pendant l’examen des dossiers individuels, le CEI a remarqué que, selon la plupart des rapports des comités d’enquête, la communication et l’échange d’information entre les intervenants avaient été satisfaisants au moment d’un incident, et/ou des mesures correctives avaient été recommandées. Cependant, ces rapports n’expliquent pas clairement comment les différents intervenants communiquent et échangent de l’information entre eux (par exemple, personnel de sécurité et de santé mentale, responsable de la recommandation d’un détenu potentiellement suicidaire) pour ce qui a trait aux indicateurs du risque de suicide. Par exemple, est-ce que le professionnel de la santé mentale chargé de faire une évaluation exhaustive du risque de suicide est au courant que le détenu a perdu son réseau de soutien (facteurs de protection) et que le risque est donc plus élevé, ou que le transfèrement à un autre établissement pourrait se traduire par la perte du réseau de soutien?

Examen des niveaux de risque de suicide

Une comparaison des rapports des comités d’enquête et de l’analyse des niveaux de risque de suicide par le CEI indique qu’une révision de la méthode d’évaluation s’impose, et qu’il faut déterminer dans quelle mesure les pratiques exemplaires recensées doivent être prises en compte. Nous avons pu constater que le protocole d’évaluation du risque de suicide avait été changé en 2011 (comme en fait foi un dossier individuel), mais nous n’avons pas eu le temps, dans le cadre du présent examen, de découvrir de quelle manière il avait été amélioré.

Meilleures pratiques en matière de prévention du suicide et de l’intervention

Les méthodes du SCC en matière d’évaluation du risque de suicide, selon ce que nous avons pu en déduire à partir de l’information qui nous a été fournie, semblent inspirées directement du modèle de soins de référence. Ce modèle, souvent désigné comme étant une approche « clinique » dans la documentation (voir Bonta, Laws et Hanson, 1998), donne une place prépondérante aux autodéclarations des clients (verbalisations récentes de pensées suicidaires, par exemple) et au jugement clinique peu structuré (par exemple, une agence fournit au clinicien une liste de facteurs de risque de suicide, et il décide par lui-même comment ils seront pondérés et compilés dans chaque cas, sans synthèse quantitative des niveaux de risque). Comme il a été mentionné auparavant, de plus en plus d’auteurs remettent ces pratiques en question et préconisent plutôt la méthode statistique appliquée par les examinateurs pour obtenir les résultats présentés au tableau 6.

Selon les dernières recherches, il est possible de développer à partir de données empiriques des outils d’évaluation du risque de suicide qui ne reposent pas exclusivement sur les autodéclarations, mais qui ont néanmoins une véritable valeur prédictive. Il en découle que l’évaluation du risque de suicide en milieu correctionnel doit être mieux structurée et ancrée dans l’observation empirique.

Pour prévenir de manière plus efficace le suicide en milieu correctionnel, il faudra (1) évaluer de manière active les facteurs de protection (Rudd, 2014); (2) assurer la conformité aux ordonnances (Cipriani, 2013); (3) envisager le suicide comme étant en soi un trouble du comportement qui doit être traité et non comme le symptôme d’un trouble mental (Ward-Ciesielski et Linehan, 2014).

En ce qui concerne l’intervention, en l’absence d’une évaluation rigoureuse, il s’avère impossible de formuler des directives précises sur la manière de procéder. Il est recommandé d’appliquer les directives énoncées précédemment concernant les pratiques exemplaires (conformité aux ordonnances, thérapie dialectique comportementale, etc.) lorsque des interventions cognitives visent des détenus présentant des troubles de santé mentale. Les thérapies cognitives à court terme semblent efficaces pour soigner les troubles de l’humeur, mais elles doivent être de plus longue durée pour venir à bout des troubles de la personnalité.

En nous appuyant sur les conclusions précédentes, nous présentons ci-après le sommaire des recommandations découlant de nos travaux.

Recommandations

Recommandation 1

L’outil d’évaluation global du risque de suicide et d’automutilation doit être révisé en tenant compte des pratiques exemplaires répertoriées dans la documentation; il doit également être quantifié afin d’en accroître la fiabilité au fil du temps et d’un utilisateur à l’autre. L’outil devrait inclure les facteurs de stress aigus et chroniques imputables au milieu correctionnel et  aux sources externes.

Recommandation 2

Tous les intervenants internes visés (professionnels de la santé mentale, agents de sécurité, chercheurs, etc.) au sein du SCC devraient mettre au point un programme de recherche à court et à long terme. À court terme, la priorité devrait être mise sur les études rétrospectives des données du Système de gestion des délinquant(e)s, des examens psychologiques et, dans la mesure du possible, de l’ensemble des constatations des comités d’enquête afin d’évaluer la valeur prédictive et l’utilité des outils de dépistage et globaux existants. Le SCC devrait en outre étudier la possibilité d’élaborer un outil d’évaluation du risque de suicide structuré en fonction des observations empiriques, qui ne tiendra pas compte des pensées suicidaires autodéclarées. On trouve des modèles de tels outils dans les rapports de recherche publiés (voir Niculescu et coll., 2015).

Recommandation 3

Le SCC devrait créer un comité consultatif national formé de spécialistes externes et de représentants compétents du SCC, de même que d’autres intervenants pertinents qui seraient chargés : (1) de passer en revue les méthodes actuelles de dépistage, les méthodes d’évaluation globale, les pratiques de surveillance en santé mentale, le matériel de formation, les méthodes d’intervention en cas de suicide; (2) de donner des conseils sur l’élaboration, à titre de projet pilote, d’une intervention ne faisant pas appel au placement en isolement.

Recommandation 4

Il faut exiger et systématiser l’échange d’information entre tous les intervenants.

Recommandation 5

Le SCC devrait voir à ce que tout le personnel (y compris les employés contractuels) reçoive une formation en matière de prévention du suicide, y compris les membres du personnel qui interagissent avec les détenus hors du cadre clinique ou de la sécurité (p. ex. bibliothécaires, aumôniers, professeurs).

Recommandation 6

Le SCC devrait colliger des données les plus anciennes possible sur les décès de causes non naturelles en établissement afin d’être en mesure de dégager des tendances dans le temps. L’analyse devrait porter sur les variations marquées dans les taux de décès en établissement qui sont possiblement attribuables à des changements de politique, aux opérations et/ou à des facteurs sociaux, culturels ou politiques au sein du SCC et à l’extérieur.

Recommandation 7

Les écarts régionaux devraient être expliqués lorsque les taux de décès de causes non naturelles varient considérablement d’une région à l’autre.

Recommandation 8

Dans le cas des suicides, la Direction des enquêtes sur les incidents devrait remanier les questions posées dans le mandat d’enquête afin de s’assurer que celles-ci permettent de comprendre les causes à la source d’un décès de causes non naturelles. Notamment, l’enquête devrait porter sur la sécurité active, les pratiques de gestion de cas, l’échange d’information, la qualité de la communication, la prévention du suicide, l’intervention, la période suivant l’intervention.

Recommandation 9

Étant donné le nombre suffisant d’incidents et de recommandations, le CEI estime qu’un examen indépendant externe pourrait être mené aux deux ans plutôt qu’aux trois ans. L’intervalle de deux ans entre les examens devrait être formalisé et prescrit dans une politique officielle.

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À Propos des Auteurs

Yvette L. Thériault, M. Psy., est psychologue et membre honoraire du Collège des psychologues du Nouveau-Brunswick, de même que psychologue agréée de l’Ordre des psychologues de l’Ontario. Elle est aussi fellow de l’Association canadienne de psychologie, psychologue de pratique privée et conseillère en matière de justice pénale. Elle a déjà été présidente du Comité consultatif des soins de santé du Service correctionnel du Canada.

Alan Leschied, D. Psy., est psychologue agréé de l’Ordre des psychologues de l’Ontario. Il enseigne à temps plein à la Faculté de l’éducation de l’University of Western Ontario. Il est aussi fellow de l’Association canadienne de psychologie et consultant de pratique privée auprès des tribunaux de la jeunesse et pour adultes. Il siégeait auparavant au Comité consultatif des soins de santé.

Shelley Brown, D. Psy., est professeure agrégée de psychologie judiciaire au Département de psychologie, ainsi que présidente de la recherche du comité sur l’éthique de la recherche de l’Université Carleton. Avant d’occuper ses fonctions actuelles, elle a fait de la recherche pendant dix ans au sein du Service correctionnel du Canada.

Nous tenons à souligner la contribution de Paul Gendreau, O.C., Ph. D. pour l’analyse des tendances, pour ses éclairages généraux sur divers volets du rapport et pour son expertise internationale.

Nous saluons également Maria Hill pour son attention diligente à combler les nombreux besoins du comité.

Appendix A

MODIFICATION DE L’ORDRE DE CONVOCATION ET DU MANDAT

3eCOMITÉ D’EXAMEN INDÉPENDANT DES DÉCÈS EN ÉTABLISSEMENT SURVENUS ENTRE LE 1er AVRIL 2011 ET LE 31 MARS 2014

ATTENDU QUE, aux termes de l’article 20 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition, L.C. 1992, ch. 20, le commissaire du Service correctionnel du Canada (SCC) peut charger une ou plusieurs personnes de faire enquête et de lui remettre un rapport sur toute question concernant le fonctionnement du Service,

et,

ATTENDU QUE, en juin 2007, le Bureau de l’enquêteur correctionnel (BEC) a publié un rapport portant sur les décès en établissement au cours de la période de 2001 à 2005, lequel attirait l’attention du SCC sur plusieurs problèmes liés aux « Décès en établissement du SCC ». En réponse, je, Don HEAD, commissaire du Service correctionnel du Canada, ai écrit une lettre dans laquelle je m’engageais à « mettre sur pied un comité d’examen indépendant chargé d’évaluer annuellement les mesures et les interventions du SCC à la suite de diverses enquêtes et d’autres rapports sur les décès en établissement ». Le deuxième comité d’examen indépendant (2012) a recommandé que les examens futurs aient lieu tous les trois ans. En novembre 2014, le SCC a publié sa réponse au deuxième CEI, s’engageant à convoquer un troisième CEI en 2015.

et,

ATTENDU QUE, du 1er avril 2011 au 31 mars 2014, il y a eu 46 décès de causes non naturelles en établissement qui ont donné lieu à la tenue d’une enquête, conformément aux exigences de la LSCMLC. Un échantillonnage aléatoire de 50 % des enquêtes a permis de recenser 23 décès en établissement (voir l’Annexe B) à faire examiner par l’actuel CEI.

EN CONSÉQUENCE, je, Don HEAD, commissaire du Service correctionnel du Canada, désigne par les présentes, en vertu de l’article 20 de la LSCMLC, Yvette THÉRIAULT (psychologue du secteur privé et consultante en justice pénale), présidente du comité d’examen indépendant et le Shelley BROWN (professeure agrégée, Département de psychologie, Université Carlton) et Alan LESCHIED (psychologue et professeur, Université Western Ontario), membres du comité d’examen indépendant.

Tous les autres aspects de l’ordre de convocation et du mandat datés du 5 juin 2015 demeurent en vigueur.

J’ORDONNE ET JE CHARGE  les personnes ainsi désignées de s’acquitter fidèlement des fonctions qui leur sont confiées et de me fournir :

  • Une analyse du caractère approprié et adéquat des mesures correctrices et des plans d’action de la direction proposés dans le cadre des réunions sur les enquêtes nationales du SCC afin de corriger les lacunes relevées.
  • Une analyse de la qualité de la communication et de l’échange d’information entre les principaux intervenants du SCC (Services de santé, Sécurité, Opérations et programmes correctionnels, Gestion de l’établissement) avant et après les incidents.
  • La définition et une analyse des tendances dans les domaines suivants :
    • les facteurs de risque ayant contribué aux décès ou les ayant déclenchés;
    • les soins de santé physique et mentale fournis aux détenus ayant des besoins en santé mentale avant leur décès;
    • les pratiques de gestion des cas des détenus avant leur décès;
    • les pratiques de sécurité, telles que la présence du personnel et la surveillance des activités des détenus
    • la gestion des situations d’urgence mettant en cause le décès d’un détenu et les interventions dans ces incidents. the management of and response to the emergencies in regards to the deaths of the inmates.

ET EN OUTRE, J’ORDONNE au comité d’examen indépendant de me fournir les meilleures pratiques adoptées par d’autres services correctionnels ailleurs dans le monde concernant les décès en établissement.

ET DE PLUS, afin de veiller à ce que cet examen soit mené à bonne fin, j’autorise le comité d’examen indépendant à :

  • adopter les procédures et les méthodes qu’elle pourra juger nécessaires à la bonne conduite de l’examen;
  • obtenir des locaux adéquats et sécuritaires et l’aide administrative nécessaire aux fins de ces travaux;
  • avoir entièrement accès au personnel du Service correctionnel du Canada ou travaillant pour celui-ci à forfait;
  • communiquer avec toute personne, tout organisme, tout bureau ou toute organisation de l’extérieur qui peut l’aider à mener à bien cet examen.

ET EN OUTRE, J’ORDONNE au comité d’examen indépendant :

  • de me remettre un compte rendu provisoire sur ses conclusions, notamment toute recommandation éventuelle, au plus tard le 1er novembre 2015.

Et j’ai signé le présent document à Ottawa, dans la province d’Ontario, ce 24e jour de juin 2015.



Original signé par :

Don Head
Commissaire
Service correctionnel du Canada


ANNEXE A
ANNEXE À L’ORDRE DE CONVOCATION

La présente enquête est convoquée en vertu de l’article 20 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition qui indique ce qui suit : « Le commissaire peut charger des personnes de faire enquête et de lui remettre un rapport sur toute question concernant le fonctionnement du Service ». L’article 21 de la Loi stipule que les articles 7 à 13 de la Loi sur les enquêtes s’appliquent aux enquêtes prévues par l’article 20.

En vertu des articles 7 à 13 de la Loi sur les enquêtes, pour les besoins de l’enquête, les membres des comités d’enquête nationale disposent tous les pouvoirs des « commissaires » nommés au titre de la Loi sur les enquêtes, ainsi que les responsabilités et les pouvoirs particuliers suivants :

LOI SUR LES ENQUÊTES, L.R., c. I-13, art. 1

PARTIES II ET III

  1. Pour les besoins de l'enquête, les commissaires peuvent:
    • visiter tout bureau ou établissement public, avec droit d'accès dans tous les locaux;
    • examiner tous papiers, documents, pièces justificatives, archives et registres appartenant à ce bureau ou établissement;
    • assigner devant eux des témoins et les contraindre à déposer oralement ou par écrit sous la foi du serment, ou d'une affirmation solennelle si ceux-ci en ont le droit en matière civile;
    • faire prêter serment ou recevoir une affirmation solennelle. S.R., ch. I 13, art. 7
  1. (1) Les commissaires peuvent convoquer des témoins, au moyen d'assignations ou d'autres formes de convocation signées de leur main leur enjoignant de:
    • comparaître aux date, heure et lieu indiqués;
    • témoigner sur tous faits connus d'eux se rapportant à l'enquête;

APPENDICE B

ANNEXE A – Énoncé des travaux

Le Service correctionnel du Canada (SCC) souhaite faire effectuer un examen indépendant d’un échantillon aléatoire des décès en établissement survenus pendant les exercices financiers* 2011-2012, 2012-2013 et 2013-2014.

*Un exercice financier représente une période de douze (12) mois commençant le 1er avril d’une année donnée et se terminant le 31 mars de l’année suivante.

1. Contexte

En 2008, le Bureau de l’enquêteur correctionnel a publié un rapport sur les décès en établissement intitulé « Une mort évitable », qui recommandait une meilleure coordination des systèmes correctionnels et de santé mentale dans l’ensemble du pays. À la suite de la publication de ce rapport, le SCC a établi plusieurs mesures prioritaires à prendre et a instauré des mesures supplémentaires afin d’améliorer l’intervention à la suite de décès en établissement. L’une de ces mesures était la mise sur pied d’un comité d’examen indépendant (CEI) chargé d’effectuer un examen externe annuel des mesures et des interventions du SCC à la suite de décès en établissement.

À ce jour, deux CEI ont été convoqués à la suite de décès en établissement survenus pendant les exercices financiers* 2009-2010 et 2010-2011; de nombreuses recommandations ont été formulées et mises en œuvre. Après le deuxième CEI, il a été décidé qu’un CEI des décès en établissement serait convoqué tous les trois ans. Le SCC s’est donc engagé à convoquer un troisième CEI en 2015 dans le but d’examiner les décès en établissement survenus en 2011-2012, 2012-2013 et 2013-2014.

2. Objectifs

En tant que président du CEI, examiner un échantillon aléatoire des décès en établissement survenus pendant les exercices financiers 2011-2012, 2012-2013 et 2013-2014.

3. Tâches

L’entrepreneur doit, entre autres, effectuer les tâches suivantes :

  1. Examiner 50 % des enquêtes convoquées à la suite de décès attribuables à des causes non naturelles survenus en établissement pendant la période d’examen (2011-2012, 2012-2013 et 2013-2014). Ce pourcentage doit représenter équitablement la période d’examen;
  2. Analyser le caractère approprié et adéquat des mesures correctrices et des plans d’action de la direction proposés dans le cadre des réunions sur les enquêtes nationales du SCC afin de corriger les lacunes relevées;
  3. Procéder à une analyse de la qualité de la communication et de l’échange d’information entre les principaux intervenants du SCC (Services de santé, Sécurité, Opérations et programmes correctionnels, Gestion de l’établissement) avant et après les incidents;
  4. Définir et analyser les tendances dans les domaines suivants :
    • les facteurs de risque ayant contribué aux décès ou les ayant déclenchés;
    • les soins de santé physique et mentale fournis aux détenus ayant des besoins en santé mentale avant leur décès;
    • les pratiques de gestion des cas des détenus avant leur décès;
    • les pratiques de sécurité, telles que la présence du personnel et la surveillance des activités des détenus;
    • la gestion des situations d’urgence mettant en cause le décès d’un détenu et les interventions dans ces incidents.
  5. Présenter un compte rendu provisoire (en personne ou par téléconférence) au commissaire ou à son représentant désigné sur les conclusions du CEI, notamment toute recommandation éventuelle, au plus tard le 1er novembre 2015..

4. Produits livrables

L’entrepreneur doit présenter les produits livrables suivants :

  1. Une copie du compte rendu provisoire au commissaire sur ses conclusions, notamment toute recommandation éventuelle, au plus tard le 1er novembre 2015
  2. Un rapport final contenant une analyse des tâches indiquées à la Section 3 – Tâches et des conclusions ou des recommandations (le cas échéant), au plus tard le 1er décembre 2015..
  • Tous les documents livrables doivent être produits au moyen des logiciels de la suite Microsoft 2007;
  • L’entrepreneur doit fournir une (1) copie de tous les produits livrables;
  • Tous les produits livrables doivent être fournis en anglais, le SCC étant responsable de la traduction.

Documents pertinents

Les travaux décrits dans le présent énoncé seront réalisés en fonction des documents fournis par le SCC, qui comprendront :

  • Une note d’information à l’intention du commissaire;
  • Un ordre de convocation et le mandat du CEI;
  • Le rapport final et les grilles de consultation des comités d’enquête pour chacun des décès en établissement examiné par le CEI.

Annexe C

Le SCC a fourni les documents suivants au début de l’examen.

  • Directive du commissaire 041, Enquêtes sur les incidents
  • Rapport du CEI 2010, Mesures correctives du SCC et plan d’action de la gestion
  • Rapport du CEI 2012, Mesures correctives du SCC et plan d’action de la gestion
  • Au sujet des 23 décès – Rapports finals des comités d’enquête, grilles de mesures correctives et notes de fermeture; rapports personnalisés sur les détenus du système RADAR (le cas échéant)
  • Guides de discussion sur les décès survenus en établissement de la Direction des enquêtes sur les incidents (juillet 2013 à avril 2015)
  • Présentations sur la hiérarchie de l’efficacité et le gabarit de la grille de consultation
  • Rapport annuel du SCC sur les décès en établissement 2013-2014

Annexe D

Examen des cas

Les variables suivantes ont été examinées dans chaque dossier et collationnées aux fins de l’analyse.

Données démographiques. Cette partie traite du sexe, de l’âge, de l’origine ethnique, de la situation de l’emploi avant l’incarcération, du plus haut niveau de scolarité atteint et de l’affiliation à un gang, le cas échéant.

Données sur l’infraction. Cette partie traite de l’infraction la plus grave à l’origine de la peine d’emprisonnement, de l’imminence de nouvelles accusations, le cas échéant, et de la durée de la peine infligée (notamment si le détenu purge une peine d’emprisonnement à perpétuité).

Données sur l’établissement. Cette partie traite de la région, de l’établissement en cause et la désignation relative au niveau de sécurité.

Données sur l’incarcération. Cette partie traite de la durée de la peine, de la durée de l’emprisonnement, du caractère adéquat ou non du niveau de sécurité, et du placement dans une unité de santé mentale ou d’isolement, le cas échéant.

Facteurs de stress attribuables à l’incarcération. Cette partie traite de l’incidence d’un facteur de stress récent/éventuel lié à l’incarcération; d’éventuelles conditions de privation et, le cas échéant, desquelles il s’agit; d’un transfèrement dans un autre établissement et de la possibilité de surpopulation de l’établissement.

Données sur le décès. Cette partie traite de la cause du décès. S’il est attribuable à un homicide, les moyens et l’arme précise utilisés sont détaillés. S’il s’agit d’un suicide, les questions suivantes ont été explorées : Quels ont été les moyens employés (surdose, lacération, pendaison)? Quel a été le principal facteur contributif mis en cause (trouble de santé mentale, incarcération, conflit avec une autre personne)? La victime a-t-elle laissé une lettre? Avait-elle fait une tentative auparavant et, dans l’affirmative, une évaluation du risque de suicide avait-elle été réalisée? Si une telle évaluation avait été réalisée, quel avait été le niveau de risque établi (faible, moyen, élevé ou très élevé)? Y avait-il des signes de mutilation répétée et, dans l’affirmative, s’agissait-il d’automutilation? Le cas échéant, les comportements d’automutilation avaient-ils été considérés comme étant suicidaires ou non suicidaires? S’il a été décrété que le décès était accidentel, quelle a été la cause de l’accident (surdose, par exemple)? Si le décès a été causé par une surdose, quelle a été la substance intoxicante utilisée?

Lieu du décès. Cette partie traite du lieu du décès c.-à.d., une cellule individuelle ou multiple, un dortoir, la cour, un établissement de soins de santé physique ou mentale, ou une unité d’isolement.

Chronologie des événements entourant le décès. Cette partie traite du laps de temps écoulé entre le décès et l’admission du détenu à l’établissement (moins de 30 jours, de 30 à 60 jours, 90 jours à 1 année, plus de 1 année), ou par rapport à la date de libération (moins de 30 jours, de 30 à 60 jours, 90 jours à 1 année, ou plus de 1 année).

Accès à des objets interdits. Cette partie cherche à établir si le détenu a eu accès à des objets interdits et, dans l’affirmative, à quelle sorte d’objets.

Données sur la santé mentale. Cette partie porte sur les diagnostics de trouble de santé mentale et, le cas échéant, sur la nature du trouble diagnostiqué (trouble bipolaire, dépression majeure, trouble dépressif, schizophrénie, trouble d’adaptation, désordre impulsif, trouble de la personnalité, toxicomanie). À quel moment le détenu avait-il reçu un service clinique de santé mentale avant son décès (le jour même, la veille, dans les trois jours précédents, dans la semaine précédente ou le mois précédent, avant le mois précédent).

Annexe E

Constatations des comités d’enquête, exercices de 2011 à 2014

  1. Volet systémique
    1. Il faut nommer un coordonnateur national unique pour surveiller la sécurité en milieu carcéral.
    2. Il faut voir à ce que des membres du personnel infirmier soient présents en tout temps dans l’ensemble des établissements.
    3. Il faut mieux renseigner le personnel sur la gestion des détenus présentant des risques d’automutilation ou de suicide.
    4. Séances de formation de recyclage sur le suicide échues depuis plus de deux ans.
    5. Les administrations régionales et centrales devraient évaluer et mettre en œuvre des mesures appropriées visant à installer des caméras à l’entrée des unités qui enregistrent en tout temps.
    6. Il faut améliorer le processus de dépistage de l’affiliation à un gang dès l’admission, dans le cadre d’un programme d’élimination des menaces pour la sécurité.
    7. Il faut améliorer la circulation de l’information entre le personnel de la santé mentale et correctionnel dans les unités d’isolement (dans un cas, le personnel de l’unité avait été avisé par courriel, mais il n’avait pas été inscrit au registre de l’unité que le détenu avait passé un « contrat de sécurité » avec le psychologue »).
    8. Un examen national s’impose pour répertorier les lacunes dans les ressources institutionnelles au chapitre de la gestion des détenus présentant des besoins modérés en santé mentale; l’examen devrait porter également sur la mise en place d’unités de soins intermédiaires de santé mentale dans chaque région (dernière des cinq phases d’une stratégie en santé mentale toujours non financée).
    9. Il faut envisager la possibilité de munir tous les établissements de civières sur roulettes (urgences).
    10. Il faut revoir la politique reliée au déclenchement et au retrait des alertes dans le Système de gestion des délinquants lorsqu’un détenu est placé et ensuite retiré de la surveillance de la santé mentale.
  1. Sécurité
    1. Le SCC doit envisager l’élaboration de normes d’installation, de financement et de fonctionnement de cellules spéciales permettant de récupérer les excréments humains.
    2. Il s’impose de déterminer si les méthodes actuelles d’évaluation des niveaux de sécurité des délinquants Autochtones sont adéquates.
    3. Il faut examiner les pratiques actuelles de dépistage de la circulation d’armes interdites (couteaux manquants), y compris les armes artisanales.
    4. Il faut augmenter la fréquence des patrouilles de sécurité (aux demi-heures, entre 22 h et 7 h) à l’établissement.
    5. Les agents correctionnels doivent être encouragés à augmenter la fréquence des patrouilles de sécurité dans les établissements où les unités résidentielles sont désuètes durant les périodes d’activité intense des détenus (fins de semaine et soirs).
    6. Il faut laisser plus de latitude professionnelle aux agents correctionnels pour intervenir dans les situations d’urgence médicale.
    7. Il faut faire des recherches et, possiblement, acheter un meilleur outil de sauvetage de type 911.
    8. Dans un cas, la cellule n’a pas été fouillée avant d’y placer le détenu.
    9. Le dénombrement n’a pas été fait selon les directives (s’arrêter, se retourner et regarder dans chaque cellule).
    10. Le premier agent correctionnel arrivé n’avait pas de radio (perte d’un temps précieux, car il a dû courir pour aller chercher de l’aide).
  1. Observations cliniques
    1. Dans la plupart des suicides, il n’y avait eu aucun indicateur comportemental prémonitoire, si ce n’est quelques indicateurs statiques rétrospectifs; une impulsivité extrême avait été constatée dans un cas.
    2. Aucun signe précurseur suggérant qu’une personne envisageait de se suicider ou facteur de risque immédiat menant à un risque plus élevé de suicide n’avait été remarqué par le personnel.
    3. Après une évaluation exhaustive du risque de suicide, les détenus ne semblaient pas agités ou en détresse durant cette brève période.
    4. Aucune mesure de détection ou de test n’existait pour le Fentanyl, une substance mortelle illégale..
    5. Les mélanges de médicaments sous ordonnance et de drogues illégales sont potentiellement mortels.
    6. Le dossier d’un détenu ayant reçu un diagnostic d’hépatite C ne faisait état d’aucune visite avec le personnel infirmier.
    7. Dans un cas, l’établissement de libération n’a pas informé l’établissement de réception de l’état de santé mentale du détenu, même si celui-ci avait été évalué comme présentant un faible risque de suicide.
    8. Dans un cas, le détenu avait en sa possession un EpiPen non approuvé, et il n’avait pas subi récemment de test allergique.
    9. Il faut revoir les procédures locales concernant les pouvoirs accordés à des décideurs externes d’interrompre une médication sur ordonnance sans examen interne.
    10. Un membre du personnel (agent de libération conditionnelle) a fait fi à tort des menaces d’un détenu de se pendre parce que, selon l’agent, il s’agissait d’une tentative pour manipuler sa conjointe. Il est difficile de savoir si l’agent avait transmis cette information au psychologue, mais il est clair qu’il n’a pas suivi la procédure normalisée en omettant de consigner la menace de suicide au dossier.
    11. Un détenu n’a pas participé à un atelier de sensibilisation au suicide et de prévention durant le processus d’admission.
  1. Conformité aux politiques

Dans certains cas, le défaut d’appliquer les politiques selon les exigences s’est traduit par des pratiques plus que douteuses. De manière générale, les manquements touchaient les domaines suivants : mauvais emplacement ou mauvais fonctionnement des caméras de sécurité; la protection des scènes de crime; défaut de faire des exercices de simulation de situations d’urgence, de consigner précisément les renseignements sur les proches parents, de remplir la liste de vérification sur la santé au moment du décès, de porter un masque facial lors des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire; l’abandon d’une scène d’incident pour aller chercher de l’aide; patrouilles non conformes aux exigences; l’utilisation par un agent correctionnel d’un couteau non autorisé pour libérer un détenu; délai indu des manœuvres de réanimation imputable à un retard dans la communication entre le personnel de sécurité et de santé; retard du dénombrement; personnel non muni de radios et donc incapable d’appeler du renfort au moment d’un décès; problèmes reliés aux patrouilles de sécurité; absence de liste de vérification des procédures médicales pour le personnel; absence de questionnaire informatisé sur la toxicomanie; défaut d’avertir les services de santé du mauvais état d’un détenu; évaluation incomplète aux fins de la classification de sécurité (la section sur le statut d’Autochtone n’a pas été remplie); entrée dans la cellule d’un agent correctionnel après le décès d’un détenu, contrairement à la directive; délai indu pour appeler une ambulance; défaut du personnel de faire libérer une scène d’incident; défaut d’informer les agents chargés d’accompagner le détenu jusqu’à l’hôpital de toutes les tâches leur incombant. 

La politique d’échange d’un rasoir contre un rasoir a été appliquée dans une unité d’isolement où un détenu a utilisé une lame de rasoir pour se suicider mais, malgré tout, l’ordre permanent et les ordres de poste ne prescrivent pas le protocole concernant les rasoirs.

Les psychologues d’un établissement ont omis de documenter les rencontres régulières avec les détenus. Le personnel impliqué avec ledétenu n’a reçu aucun service de Gestion du stress lié aux incidents critiques. Un AC-II n’était pas au courant qu’un détenu relevait de lui. Des formulaires d’évaluation du risque de suicide n’ont pas été remplis assez promptement après un placement en isolement.

Un seul agent a effectué le dénombrement de 2200 heures, alors que la directive prévoit qu’il faut 2 agents.

La cellule n’a pas été entièrement sécurisée et la scène de crime n’a pas été protégée.

  1. Pratiques exemplaires
    1. Offrir des services de Gestion du stress lié aux incidents critiques aux détenus affectés plus indirectement par des événements stressants.
    2. Établir un programme de soutien par les pairs axé sur la prévention du suicide, la santé mentale et le bien-être. Étendre le programme des pairs aidants en matière de sensibilisation et d’appui au suicide et à l’automutilation à l’échelle nationale.
    3. Encourager le personnel des services de santé à cibler les médicaments pouvant avoir des effets potentiellement mortels, particulièrement s’ils sont consommés en combinaison avec des drogues illégales.
    4. Mettre des vêtements propres à la disposition des membres du personnel qui doivent se changer.
    5. Demander aux services de santé de l’Administration centrale de se pencher sur les méthodes d’introduction du Fentanyl dans les établissements correctionnels et de chercher des méthodes de détection rapide de cette substance dangereuse.
  2. Mesures correctives
    1. Dans un cas, l’administration locale doit examiner la situation et élaborer un protocole de prévention de l’intimidation au sein de l’établissement.
    2. Revoir la politique relative à la RCR.
    3. Documenter la saisie de preuves par la police.
    4. Mettre en place des fouilles canines des effets des détenus entreposés.
    5. Revoir les politiques et les pratiques relatives à l’automédication.
    6. Revoir les pratiques visant à assurer la compatibilité des détenus dans la cour.
    7. Faire circuler des avis de sécurité à l’égard du Fentanyl.
    8. Revoir les méthodes de collecte et d’analyse des renseignements de sécurité.
    9. Revoir les procédures visant à garantir le fonctionnement continu des caméras dans les endroits problématiques.
    10. Acheter des outils de sauvetage de type 911 de meilleure qualité pour trancher des liens épais.

Le rapport du troisième Comité d’examen indépendant sur les décès en établissement a été soumis le 21 octobre 2015 par les trois auteurs soussignés :


Original signé par

Yvette Thériault, Présidente
Alan Leschied, Membre
Shelley Brown, Membre