Comité d’examen indépendant sur les décès en établissement pour la période de 2011-2012 à 2013-2014 Mesures correctives et plan d’action de la gestion (MCPAG)

Les recommandations décrites ci-dessous sont tirées du rapport du Comité d'examen indépendant sur les décès en établissement pour la période de 2011-2012 à 2013-2014.
Recommandation 1: Le comité recommande que l’outil d’évaluation globale du risque de suicide et d’automutilation soit révisé en tenant compte des pratiques exemplaires actuelles répertoriées dans la documentation; il devrait également être quantifié afin d’en accroître la fiabilité au fil du temps et d’un utilisateur à l’autre. L’outil devrait inclure les facteurs de stress aigus et chroniques imputables au milieu correctionnel ou à une source externe.
Mesures On procédera àun examen de la documentation relative aux outils validés d’évaluation du risque de suicide et d’automutilation de manière à s’assurer que les évaluations du risque de suicide et d’automutilation effectuées au SCC reflètent les pratiques exemplaires en la matière. Un tel examen s’impose afin de cibler les avantages réels des outils existants pour le SCC. Cet examen comprendrait une analyse de la validation de ces outils auprès des populations carcérales, des délinquants autochtones, ainsi que des délinquants de sexe masculin et féminin. Cet examen permettrait en outre de définir les prochaines étapes de l’élaboration ou de la mise en œuvre de l’outil.
Approche La Direction de la recherche du SCC assurera la gestion de l'examen de la documentation relative aux outils actuels d'évaluation du risque de suicide et d'automutilation qui ont été validés de façon empirique.
Responsabilité Responsable : Commissaire adjoint, Politiques
Collaboratrice : Commissaire adjointe, Services de santé
Échéancier initial de mise en œuvre Achèvement d'ici septembre 2016.
Mise à jour : décembre 2016 Le rapport est achevé; il est actuellement révisé en vue d’être intégré aux publications de la Direction de la recherche.
Mise à jour : mars 2017 Le rapport est en cours de révision et devrait être publié d’ici août 2017.
Recommandation 2 : Tous les Secteurs/Directions internes visé(e)s (Services de santé, Sécurité, Recherche, etc.) au sein du SCC devraient mettre au point un programme de recherche à court et à long terme. À court terme, la priorité devrait être mise sur les études rétrospectives des données du Système de gestion des délinquant(e)s, des données psychologiques et, dans la mesure du possible, de l’ensemble des constatations des comités d’enquête afin d’évaluer la valeur prédictive et l’utilité des outils de dépistage et globaux existants. Le SCC devrait en outre étudier la possibilité d’élaborer un outil d’évaluation du risque de suicide structuré en fonction des observations empiriques, qui ne tiendra pas compte des pensées suicidaires autodéclarées. On trouve des modèles de tels outils dans les rapports de recherche publiés (voir Niculescu et col. (2015)).
Mesures Procéder aux études suivantes :

Étude A : Évaluation de la « Liste de contrôle des besoins immédiats – Risque de suicide » et de l'« Évaluation globale du risque de suicide / d'automutilation » (EGRSA).

Étude B : Évaluation de l'éventuel nouvel outil d'évaluation du risque de suicide structuré qui aura été identifié au terme de la mise en œuvre des mesures découlant de la recommandation 1.

Étude C : Analyse des tendances en matière de décès en établissement au niveau des délinquants, y compris une analyse thématique des constatations des comités d'enquête, des données psychologiques disponibles et des données du Système de gestion des délinquant(e)s.

Étude D : Analyse thématique au niveau intermédiaire (taux de décès en établissement), y compris une analyse thématique des constatations des comités d'enquête et un examen des répercussions sociales, stratégiques et environnementales des éventuels changements.
Approche 1. Élaborer les cadres de référence de toutes les études, en coordination avec tous les secteurs associés.
2. Élaborer, pour le rapport annuel sur les décès en établissement, un cadre de travail révisé qui intègre les éléments des études C et D, ce qui permettra de mettre en place une approche continue de recherche à long terme.
3. Élaborer une base de données remontant à l'exercice 1999-2000 et contenant suffisamment d'information pour procéder aux études proposées, y compris le codage de tous les rapports des comités d'enquête et examens des cas de décès.
4. Procéder aux études et élaborer les rapports connexes.
Responsabilité Responsable : Commissaire adjoint, Politiques
Collaboratrice : Commissaire adjointe, Services de santé
Collaborateur : Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels
Échéancier initial de mise en œuvre
  • Terminer l'élaboration des cadres de référence préliminaires d'ici mars 2016.
  • Terminer l'élaboration du cadre de travail révisé du rapport annuel sur les décès en établissement pour l'exercice 2015-2016 d'ici mai 2016.
  • Mettre au point et terminer la base de données d’ici octobre 2016..
  • Terminer l'étude A d'ici janvier 2017.
  • Terminer l'étude B – la date d'achèvement sera définie en fonction de l'échéancier relatif à la recommandation 1.
  • Terminer l'étude C d'ici avril 2017.
  • Terminer l'étude D d'ici septembre 2017.
  • La base de données sera maintenue et les analyses seront répercutées et consignées dans tous les futurs rapports annuels sur les décès en établissement.
Mise à jour : avril 2016 Les cadres de référence préliminaires ont été présentés à la sous-commissaire principale le 31 mars 2016 et ont fait l'objet de brèves discussions à la réunion du Comité de direction le 12 avril 2016. Le projet avance comme prévu.
Mise à jour : juin 2016 Le cadre révisé est conceptualisé et comprend des analyses régionales et des analyses plus détaillées. Il doit être considéré comme un cadre préliminaire, car la collecte de données (c.-à-d. le codage des dossiers) se poursuivra jusqu'à la fin d'octobre 2016t et guidera le format et le contenu des futurs rapports annuels sur les décès en établissement.
Mise à jour : décembre 2016 L’examen des résultats des comités d’enquête et des cas de décès est terminé pour les exercices 2009-2010 à 2015-2016 (ensemble des enquêtes terminées). La base de données sera mise à jour lorsque des études s’ajouteront. Le travail entourant les études A à D se poursuit. Les enquêtes précédant l’exercice 2009-2010 ont été plus difficiles à obtenir (en particulier les examens des cas de décès); le codage de ces enquêtes se fera dès que l’on y aura accès. Cela ne devrait pas avoir d’incidence sur la qualité des études A à D. La mise au point de la base de données a pris plus de temps que prévu, cela va donc retarder quelque peu l’étude A (devrait être terminée à la fin de février).
Mise à jour : mars 2017
  • Terminer l’élaboration des cadres de référence préliminaires d’ici mars 2016 – action complétée
  • Terminer l’élaboration du cadre de travail révisé du Rapport annuel sur les décès en établissement pour l’exercice 2015-2016 d’ici mai 2016 – action complétée
  • Mettre au point et terminer la base de données d’ici octobre 2016 – action complétée
  • Terminer l’étude A d’ici novembre 2017 – l’information des études A, C et D sera présentée conjointement dans le Rapport annuel sur les décès en établissement pour l’exercice 2015-2016 (révision prévue en juillet 2017 – publication prévue en novembre 2017). Ceci permettra de faire en sorte que les enquêtes sur les décès survenus en 2015-2016 soient terminées.
  • Terminer l’étude B – la date d’achèvement sera définie en fonction de l’échéancier relatif à la recommandation 1 – La Direction de la recherche est en train de réviser le rapport, qui sera ensuite transmis au commissaire adjoint, Politiques (CAP) au cours du premier trimestre de 2017-2018. La publication suivra en août 2017.
Recommandation :Le SCC devrait créer un comité consultatif national formé de spécialistes externes et de représentants du SCC, de même que d’autres intervenants qui seraient chargés : (1) de passer en revue les méthodes actuelles de dépistage et d’évaluation globale, les pratiques de surveillance en santé mentale, le matériel de formation et les méthodes d’intervention en cas de suicide; et (2) de donner des conseils sur l’élaboration, à titre de projet pilote, d’une intervention ne faisant pas appel au placement en isolement.
Mesures En réponse àla recommandation 3, le SCC organisera une table ronde visant spécifiquement à examiner les initiatives actuelles du SCC concernant la prévention du suicide. Un éventail d’experts de l’extérieur et de représentants du SCC seront invités à l’événement durant lequel les discussions porteront notamment sur le recours à l’isolement. Un rapport sommaire sera préparé en vue de refléter les orientations du SCC dans ce dossier.
Approche Le SCC est déterminé à maintenir des partenariats permanents pour mieux répondre aux besoins des délinquants, notamment continuer à communiquer avec des spécialistes indépendants de l’extérieur pour mener des évaluations spécialisées de la santé mentale des délinquants ayant des besoins complexes. En plus de réaliser des évaluations externes, le SCC continuera de collaborer avec des organisations communautaires comme le Centre de toxicomanie et de santé mentale de Toronto, l’Hôpital Royal Ottawa et l’Institut Philippe-Pinel de Montréal. Ces partenariats aident le SCC à élaborer des politiques, des interventions et des initiatives de formation.
Responsabilité Responsable : Commissaire adjointe, Services de santé
Collaborateur : Commissaire adjoint, Politiques
Collaborateur : Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels
Échéancier initial de mise en œuvre La table ronde sera organisée au cours de l'exercice 2016-2017.
Le rapport préliminaire sera mis au point d'ici avril 2017.
Mise à jour : mars 2017 Une table ronde sur la prévention du suicide, composée de représentants du SCC et d’experts de l’extérieur, a eu lieu les 7 et 8 mars 2017, à Moncton (Nouveau-Brunswick).
Mise à jour : mai 2017 Le rapport sommaire de la table ronde sur la prévention du suicide a été finalisé. Compte tenu de l'achèvement des actions susmentionnées, la CASS considère que cette recommandation doit être traitée. Étant donné l’implantation de ces mesures, la CASS considère la recommandation complétée.
Recommandation 4 :Il faut exiger et systématiser l'échange d'information entre tous les intervenants.
Mesures La Direction de la sécurité comprend la nécessité d’assurer l’échange clair d’information entre les intervenants. Cette recommandation devra être mise en application avec l’aide de tous les principaux intervenants qui œuvrent auprès des délinquants qui ont des idées suicidaires afin de prévenir efficacement le nombre de décès en établissement, tel qu’il est mentionné dans le rapport.
Approche La plupart des établissements disposent actuellement de mécanismes et d’outils qui facilitent l’échange d’information, de manière à s’assurer que les mesures appropriées sont prises au moment opportun afin d’assurer le bien-être des détenus. Ces mécanismes et outils comprennent notamment la préparation quotidienne d’un document d’information sur les incidents et les observations qui est ensuite affiché dans un dossier électronique commun accessible à tous les membres du personnel. Certaines unités ont également établi une liste d’envoi par courriel qui permet de consigner et de diffuser l’information pertinente concernant les activités quotidiennes des unités. Ces outils s’ajoutent aux registres et aux rapports d’observation des unités. Certaines unités procèdent également à des séances d’information quotidiennes qui s’adressent au personnel multidisciplinaire utilisant les renseignements susmentionnés de manière à favoriser l’amélioration de ces séances d’information.

La Direction de la sécurité établira une directive qui exigera, au minimum, que les établissements mettent en place un moyen automatique d’échanger de l’information pertinente à l’appui du bien-être des détenus.
Responsabilité Responsable : Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels
Collaborateur : Commissaire adjoint, Politiques
Collaboratrice : Commissaire adjointe, Services de santé
Échéancier initial de mise en œuvre Le 31 mai 2016.
Mise à jour : juin 2016 Le 13 juillet, une note de service a été envoyée aux sous-commissaires adjoints, Opérations correctionnelles (SCAOC) par le directeur général, Direction de la Sécurité. On a demandé aux SCAOC de s’assurer que les établissements ont un modèle automatisé d’échange des renseignements ou d’améliorer les modèles existants afin de satisfaire une norme semblable d’ici le 1er septembre 2016. Comme système automatisé d’échange des renseignements entre les intervenants au sein d’un établissement, on a proposé d’utiliser, par exemple, un système automatisé de partage de l’information qui permettrait de mettre à jour rapidement les renseignements pertinents sur les détenus (p. ex., menaces, possession d’objets interdits, détérioration du comportement, etc.); ce système serait enregistré sur un lecteur partagé auquel auraient accès les intervenants (p. ex., membres du personnel des opérations, de la gestion des cas et des soins de santé).
Mise à jour : décembre 2016 Suivi fait en date du 1er septembre 2016.
Mise à jour : juin 2017 La Direction de la Sécurité a confirmé l’implantation d’un système automatisé de partage de l’information au sein de tous les établissements. Ces méthodes inclus, par exemple, la mise en œuvre d’une distribution quotidienne, sur des lecteurs communs, de séances d’information/ Infonet/ site Sharepoint accessible à tous les membres du personnel/ utilisation d’une liste de distribution générique de courriel afin de partager les informations opérationnelles/Partage quotidien des comptes-rendus des opérations à tous les membres du personnel et le partage au bureau des gestionnaires correctionnels, par les agents du renseignement de sécurité, des « briefings » par quart de travail.

Étant donné l’implantation de ces mesures, le CAOPC considère la recommandation complétée.
Recommandation 5 :Le SCC devrait voir à ce que tout le personnel (y compris les employés contractuels) reçoive une formation en matière de prévention du suicide, y compris les membres du personnel qui interagissent avec les détenus hors du cadre clinique ou de la sécurité (ex. : bibliothécaires, aumôniers, professeurs).
Mesures

Le SCC veillera à ce que les employés contractuels qui interagissent avec les détenus hors du cadre clinique ou de la sécurité aient accès au module de formation en ligne sur le suicide et l’automutilation.

Tous les membres du personnel du SCC reçoivent une formation initiale sur les interventions en cas de suicide et d’automutilation dans le cadre du Programme de formation correctionnelle (PFC), de la Formation initiale des agents de libération conditionnelle (FIALC) ou du Programme d’orientation des nouveaux employés (PONE).

De plus, tous les employés (y compris les employés occasionnels) ayant des interactions régulières avec les délinquants doivent suivre une formation annuelle de recyclage, y compris les employés qui :

• surveillent les délinquants dans les secteurs résidentiels;
• supervisent le travail des délinquants;
• assurent la gestion de cas ou offrent aux délinquants des soins de santé, des programmes, des cours, des services de psychologie ou du soutien spirituel;
• surveillent les activités de loisir des délinquants.

Approche

En partenariat avec les Services de santé et les Services de contrats et de gestion du matériel, la Direction de l’apprentissage et du perfectionnement passera en revue, puis mettra à jour le Guide d’information pour les entrepreneurs. 

Avec l’aide des Communications du SCC, le module de formation en ligne sur les interventions en cas de suicide et d’automutilation, actuellement disponible dans InfoNet, sera mis à disposition, sur l’internet, pour les employés contractuels qui interagissent avec les délinquants.

Dans tous les contrats conclus par le SCC, les Services de contrats et de gestion du matériel ajouteront un paragraphe qui renverra les entrepreneurs au Guide d’information pour les entrepreneurs et qui exigera de ceux-ci qu’ils suivent les modules de formation en ligne pertinents, y compris ceux qui ont trait au suicide et à l’automutilation, avant de commencer quelque travail que ce soit.

Les entrepreneurs devront attester que leurs employés ont terminé les modules de formation en ligne pertinents avant d’entamer quelque travail que ce soit, et conserveront les listes de vérification signées connexes.

Responsabilité Responsable : Commissaire adjointe, Gestion des ressources humaines
Collaboratrice :Commissaire adjointe, Services de santé
Collaboratrice : Commissaire adjointe, Services corporatifs
Collaborateur :Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels
Échéancier initial de mise en œuvre CAGRH : Le Guide d'information pour les entrepreneurs sera passé en revue, mis à jour et affiché sur l'internet d'ici avril 2016.

CASC : Des dispositions, qui renvoient les entrepreneurs au Guide d’information pour les entrepreneurs, seront ajoutées à tous les nouveaux contrats. De plus, les nouveaux contrats conclus à compter du 1er avril 2016 comprendront une disposition exigeant que les entrepreneurs attestent que leurs employés ont terminé les modules de formation en ligne pertinents avant de commencer quelque travail que ce soit et conservent les listes de vérification signées connexes.
Mise à jour : avril 2016

Suite à la discussion à la réunion du Comité de direction du 12 avril 2016, la CAGRH a fourni les mises à jour suivantes :

Approche :

En partenariat avec les Services de santé et les Services de contrats et de gestion du matériel, la Direction de l'apprentissage et du perfectionnement passera en revue, puis mettra à jour le Guide d’information pour les entrepreneurs afin d’y ajouter le contenu pertinent et à jour du module de formation sur les interventions en cas de suicide et d’automutilation. Le Guide compte trois modules (module 1 : tous les entrepreneurs qui effectuent des travaux pour le compte du SCC dans le cadre d’un contrat; module 2 : tous les entrepreneurs qui travaillent hors des établissements; module 3 : tous les entrepreneurs qui travaillent dans les établissements (ce module comprendra désormais la formation sur les interventions en cas de suicide et d’automutilation).

Les responsables des Communications du SCC rendront accessibles sur Internet les trois modules du Guide d’information pour les entrepreneurs. À court terme, ils fourniront un lien vers le système d’entreposage Dropbox de Google pour accéder au Guide. Ultérieurement, ils élaboreront un portail de communication avec les sources extérieures. Les Communications prévoient que le portail sera prêt en 2017-2018.

Dans tous les contrats conclus par le SCC, les Services de contrats et de gestion du matériel ajouteront un paragraphe qui renverra les entrepreneurs au Guide d’information pour les entrepreneurs et qui exigera de ceux-ci qu’ils suivent les modules de formation en ligne pertinents, y compris ceux qui ont trait au suicide et à l’automutilation, avant de commencer quelque travail que ce soit. 

Les entrepreneurs devront attester que leurs ressources ont terminé les modules de formation en ligne pertinents avant de commencer quelque travail que ce soit, et conserver les listes de vérification signées connexes.

Délai de mise en œuvre :

Commissaire adjoint, Communications et engagement (CACE) : À court terme, les responsables des Communications fourniront un lien vers le système d’entreposage Dropbox de Google pour accéder au Guide d’information. Ultérieurement, ils élaboreront un portail de communication avec les sources extérieures. Ce portail sera prêt en 2017-2018.

Mise à jour : mars 2017 Mise à jour de la GRH :

Le Guide d’information pour les entrepreneurs a été mis à jour (le module de formation sur les interventions en cas de suicide et d’automutilation a été intégré au contenu du Guide). La version à jour du Guide se trouve sur le portail d’apprentissage en ligne de la Direction de l’apprentissage et du perfectionnement.

Les entrepreneurs peuvent consulter les modules révisés du Guide en accédant au système d’entreposage Dropbox de Google. 

Le 30 juin 2016, un paragraphe a été ajouté à tous les contrats conclus par le SCC. Ce paragraphe renvoie les entrepreneurs au système d’entreposage Dropbox et exige d’eux qu’ils suivent les modules de formation en ligne pertinents, y compris celui sur les interventions en cas de suicide et d’automutilation, avant de commencer quelque travail que ce soit. Les entrepreneurs doivent attester que leurs employés ont suivi les modules de formation et conserver les listes de vérification signées connexes.

La GRH n’a pas d’autres mesures à prendre.

Mise à jour des Communications :

On prévoit que le portail sur l’engagement des intervenants sera fonctionnel au quatrième trimestre de 2017-2018.

Recommandation 6 :Le SCC devrait colliger des données les plus anciennes possible sur les décès de causes non naturelles en établissement afin d’être en mesure de dégager des tendances dans le temps. L’analyse devrait porter sur les variations marquées dans les taux de décès en établissement qui sont possiblement attribuables à des changements apportés aux politiques ou aux opérations, ou à des facteurs sociaux, culturels ou politiques au sein du SCC et à l’extérieur.
Mesures Procéder aux études suivantes, mentionnées à la recommandation 2 :

Étude C : Analyse des tendances en matière de décès en établissement au niveau des délinquants, y compris une analyse thématique des constatations des comités d’enquête, des données psychologiques disponibles et des données du Système de gestion des délinquant(e)s.

Étude D : Analyse thématique au niveau intermédiaire (taux de décès en établissement), y compris une analyse thématique des constatations des comités d'enquête et un examen des répercussions sociales, stratégiques et environnementales des éventuels changements.
Approche 1. Élaborer les cadres de référence de toutes les études, en coordination avec tous les représentants associés.
2. Élaborer une base de données remontant à l'exercice 1999-2000 et contenant suffisamment d'information pour procéder aux études proposées, y compris le codage de tous les rapports des comités d'enquête et examens des cas de décès.
3. Procéder aux études et élaborer les rapports connexes.
Responsabilité Responsable : Commissaire adjoint, Politiques
Échéancier initial de mise en œuvre
  • Terminer l'élaboration des cadres de référence préliminaires d'ici mars 2016.
  • Mettre au point et terminer la base de données d'ici octobre 2016.
  • Terminer l'étude C d'ici avril 2017.
  • Terminer l'étude D d'ici septembre 2017.
Mise à jour : avril 2016 Les cadres de référence préliminaires ont été présentés à la sous-commissaire principale le 31 mars 2016 et ont fait l'objet de brèves discussions à la réunion du Comité de direction le 12 avril 2016. Le projet avance comme prévu.
Mise à jour : décembre 2016 L’examen des résultats des comités d’enquête et des cas de décès est terminé pour les exercices 2009-2010 à 2015-2016 pour l’ensemble des enquêtes terminées. La base de données sera mise à jour lorsque les études seront disponibles. Le travail entourant les études A à D se poursuit. Les enquêtes antérieures à l’exercice 2009-2010 ont été plus difficiles à obtenir (en particulier les examens des cas de décès); le codage de ces enquêtes se fera dès que l’on y aura accès. Cela ne devrait pas avoir d’incidence sur la qualité des études C et D.
Mise à jour : mars 2017
  • Terminer l’élaboration des cadres de référence préliminaires d’ici mars 2016 – action complétée
  • Mettre au point et terminer la base de données d’ici octobre 2016 – action complétée
  • Terminer l’étude C d’ici novembre 2017 – Les informations provenant des études A, C et D seront présentées conjointement dans le Rapport annuel sur les décès en établissement pour l’exercice 2015-2016 (révision prévue en juillet 2017 – publication prévue en novembre 2017).  Ceci permettra de faire en sorte que les enquêtes sur les décès survenus en 2015-2016 soient terminées.
  • Terminer l’étude D d’ici septembre 2017 – Voir commentaire indiqué pour l’étude C.
Recommandation 7 :Les écarts régionaux devraient être expliqués lorsque les taux de décès de causes non naturelles varient considérablement d'une région à l'autre.
Mesures Effectuer des analyses régionales et les inclure dans tous les futurs rapports annuels sur les décès en établissement.
Approche 1. Élaborer une base de données remontant à l'exercice 1999-2000 et contenant suffisamment d'information pour procéder aux études proposées, y compris le codage de tous les rapports des comités d'enquête et examens des cas de décès, ce qui permettra d'effectuer les analyses régionales.
2. Élaborer, pour le rapport annuel sur les décès en établissement, un cadre de travail révisé qui intègre l'analyse des écarts entre les régions.
3. Procéder aux analyses régionales et en faire état dans tous les futurs rapports annuels sur les décès en établissement.
Responsabilité Responsable : Commissaire adjoint, Politiques
Échéancier initial de mise en œuvre

Terminer l’élaboration du cadre de travail révisé du Rapport annuel sur les décès en établissement pour l’exercice 2015-2016 d’ici mai 2016.
Mettre au point et terminer la base de données d’ici octobre 2016.
La base de données sera maintenue et les analyses seront répercutées dans tous les futurs rapports annuels sur les décès en établissement.

Mise à jour : juin 2016 Le cadre révisé est conceptualisé et comprend des analyses régionales et des analyses plus détaillées. Il doit être considéré comme un cadre préliminaire, car la collecte de données (c.-à-d. le codage des dossiers) se poursuivra jusqu’à la fin d’octobre 2016 et guidera le format et le contenu des futurs rapports annuels sur les décès en établissement.
Mise à jour : décembre 2016 Des analyses régionales de la base de données sont en cours. Toutes les analyses présentées dans le Rapport annuel sur les décès en établissement le seront par région, lorsque ce sera possible. Il est possible que le faible nombre de certains types de cas (surdose ou suicide) limite les analyses régionales complètes.
Mise à jour : mars 2017

Terminer l’élaboration du cadre de travail révisé du Rapport annuel sur les décès en établissement pour l’exercice 2015-2016 d’ici mai 2016 – action complétée
Mettre au point et terminer la base de données d’ici octobre 2016 – action complétée
La base de données sera maintenue et les analyses seront répercutées dans tous les futurs rapports annuels sur les décès en établissement – en cours – Les résultats régionaux feront partie du Rapport annuel sur les décès en établissement pour l’exercice 2015-2016 (révision prévue en juillet 2017 – publication prévue en novembre 2017). Ceci permettra de faire en sorte que les enquêtes sur les décès survenus en 2015-2016 soient terminées.   

Recommandation 8 :Dans le cas des suicides, la Direction des enquêtes sur les incidents devrait remanier les questions du mandat figurant à l’Ordre de convocation et mandat d’enquête pour s’assurer que les questions posées permettent de comprendre les causes sous-jacentes d’un décès de causes non naturelles. Notamment, l’enquête devrait porter sur la sécurité active, les pratiques de gestion de cas, l’échange d’information, la qualité de la communication, la prévention du suicide, l’intervention, la période suivant l’intervention, etc.

Mesures

Les listes de vérification relatives aux cas de tentative de suicide et de suicide seront modifiées de manière à inclure des questions permettant de comprendre les causes sous-jacentes de ces incidents. Les versions révisées de ces listes de vérification comprendront des questions et des volets sur lesquels les comités d’enquête devront se pencher et qui concernent : a) les renseignements détaillés relatifs à l’incident; b) l’information sur la période suivant l’incident; c) les antécédents en matière de problèmes de santé mentale et la gestion de ces problèmes; et d) les médicaments. 

La liste de vérification des questions de mandat pour les incidents survenus en établissement sera également modifiée de manière à s’assurer qu’elle cible plus précisément les causes sous-jacentes.

Approche

Les comités d’enquête chargés d’examiner les cas de suicide ont la responsabilité de cerner et d’analyser toutes les questions relatives à la conformité aux lois, aux politiques et aux procédures qui ont un effet direct sur l’incident. Les comités d’enquête ont en outre d’autres questions de mandat pour appuyer l’analyse de l’incident. Dans les cas de suicide, les questions incluent généralement la responsabilité « d’analyser l’existence de signes précurseurs, d’événements déclencheurs ou de facteurs de risque contributifs concernant l’incident et, le cas échéant, de déterminer si le personnel les connaissait s’il a pris des mesures pour y remédier ». Cette portion du mandat fournit un cadre permettant de consigner l’état connu de la situation avant l’incident, toute nouvelle découverte (p. ex., une lettre de suicide) et une analyse de la dynamique de la situation, y compris la qualité des communications. Cela s’inscrit dans le cadre de la pratique organisationnelle qui consiste à demander aux enquêteurs de se concentrer d’abord et avant tout sur les faits, ainsi que sur l’analyse de ces faits d’après leur impact sur l’incident. 

Un groupe de travail a été mis sur pied en vue d’examiner et de mettre à jour les listes de vérification utilisées par les comités d’enquête chargés d’examiner les cas de suicide et de tentative de suicide de manière à faciliter la rédaction des rapports. Ce groupe de travail procède également à la révision de la liste de vérification sur l’étendue des questions de mandat. Les documents révisés seront envoyés à tous les membres du personnel de la DEI, aux fins de consultation. Les versions définitives de ces listes seront sauvegardées dans le dossier partagé des gabarits de la DEI sur le lecteur Y et seront communiquées à tous les comités d’enquête chargés d’examiner les cas de suicide et de tentative de suicide, à titre d’outil de référence dans la réalisation des enquêtes et la rédaction de leurs rapports.

Responsabilité Responsable : Sous-commissaire principale
Échéancier initial de mise en œuvre Le 31 mars 2016.
Mise à jour : avril 2016 Les listes de vérification ont été présentées à la sous-commissaire principale le 31 mars 2016 et ont fait l’objet de brèves discussions à la réunion du Comité de direction du 12 avril 2016. Elles sont maintenant sauvegardées sur le lecteur Y de la Direction des enquêtes sur les incidents et communiquées aux comités d’enquête. Les listes ont aussi été envoyées aux responsables des politiques pour qu’ils les révisent/commentent (les listes ont notamment été envoyées aux Services de santé pour qu’ils les révisent avec le comité consultatif national, comme le prévoit la recommandation no 3). Les modifications seront apportées d’ici le 3 juin 2016.
Mise à jour : juin 2016

En mai 2016, la DEI a reçu les commentaires et les suggestions des responsables des politiques à l’administration centrale. Après la réception et l’examen des commentaires, les listes de vérification ont été modifiées, lorsque requis, et ont été enregistrées sur le lecteur Y de la DEI. Le 28 juin 2016, les listes de vérification ont également été transmises au Bureau de l’enquêteur correctionnel aux fins d’examen et de commentaires.

Étant donné le mesure ci-dessus, la DEI estime qu’on a donné suite à cette recommandation.

Recommandation 9 :Étant donné le nombre suffisant d’incidents et de recommandations, le CEI estime qu’un examen indépendant externe pourrait être mené aux deux ans plutôt qu’aux trois ans. L’intervalle de deux ans entre les examens devrait être prescrit dans une politique officielle.
Mesures Le prochain CEI sera convoqué en 2017-2018, afin d’examiner les décès survenus en établissement en 2014-2015, en 2015-2016 et en 2016-2017. En 2019-2020, le CEI sera encore une fois convoqué afin d’examiner les décès survenus en établissement en 2017-2018 et en 2018-2019.

Approche Le prochain CEI sera convoqué en 2017-2018, afin d’examiner les décès survenus en établissement en 2014-2015, en 2015-2016 et en 2016-2017. Cet échéancier permettra de mettre en œuvre les plans d’action établis en réaction aux recommandations de l’actuel CEI. Étant donné que trois CEI se sont penchés sur des périodes différentes, on propose que le rapport du prochain CEI (2017-2018) soit terminé et examiné par le Service avant toute échéance définie dans les politiques.
Responsabilité Responsable : Sous-commissaire principale
Collaborateur : Commissaire adjoint, Politiques
Échéancier initial de mise en œuvre Le prochain CEI sera convoqué en 2017-2018.
Mise à jour : mars 2017 La sélection des membres des prochains CEI et d’autres comités est présentement en cours et se fera au moyen d’un énoncé des travaux. Le quatrième CEI sera convoqué en 2017-2018.