Le rapport final du comité d'examen indépendant sur les décès en établissement : 2009-2010

Version abrégée

Soumis au Service correctionnel du Canada
le 15 février 2011

par
Ross Hastings, président
Greg Forestell
Greg Graceffo

Le premier comité d'examen indépendant (CEI) fut chargé d'examiner tous les décès non naturels en détention provisoire au cours de l'exercice 2009/2010 ainsi que la pertinence et l'adéquation des mesures correctives initiées par le SCC. Le CEI a examiné et rapporté sur les incidents et les délinquants impliqués, les rapports des comités d'enquête et les grilles des mesures correctives. Afin de publier ce rapport sur l'Internet à côté des deuxième et troisième rapports des CEI, en raison de la nature sensible du contenu, cette version actuelle du rapport du CEI est abrégée dans l'intérêt de protéger toutes informations d'identification personnelles. Aux fins de la publication, les sections 2.2 et 2.4 de l'aperçu et les sections 3.1 et 3.2 de l'analyse ont été rédigée et les annexes ont été totalement exemptées de la divulgation, car ces sections exposent des informations individuelles et privées.

1. Introduction et aperçu

1.1 Les travaux du Bureau de l'enquêteur correctionnel – principales préoccupations

C'est Howard Sapers, l'enquêteur correctionnel, qui a attiré l'attention sur la question des décès en établissement dans son rapport annuel de 2005‑2006. À l'époque, M. Sapers s'est dit préoccupé par le fait que des recommandations semblables avaient été formulées maintes et maintes fois par le Comité d'enquête nationale du SCC et les coroners et médecin légistes provinciaux, sans que le SCC ne semble en mesure de donner suite à ces recommandations à l'échelle nationale (Gabor, 2007:4).

Pour s'attaquer à ce problème, le Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC) a parrainé un examen complet des rapports et recommandations portant sur la question des décès en établissement. Le rapport a été produit par M. Thomas Gabor, professeur au département de criminologie de l'Université d'Ottawa. Ce rapport visait principalement à « cerner les problèmes systémiques qui ont empêché la prévention des agressions mortelles et de l'automutilation, ainsi que l'intervention dans de tels cas » (Gabor, 2007:5), et à « passer de l'analyse des incidents, un à un, à une évaluation globale des tendances et des modèles » (Gabor, 2007:4).

Le rapport de Gabor porte sur un total de 82 décès en établissement survenus durant la période de 2001 à 2005. Ses travaux ont donné lieu à cinq principales conclusions (Gabor, 2007:9-20) :

  1. Les enquêtes sur les décès en établissement soulèvent constamment plusieurs préoccupations, notamment les suivantes : les problèmes relatifs aux soins d'urgence ou médicaux postérieurs à l'incident, l'incapacité de tenir des dossiers médicaux adéquats ou de veiller à ce que l'information nécessaire soit transmise au personnel et aux établissements, le caractère inadéquat de la collecte et de la préservation des éléments de preuve (y compris la vidéosurveillance de sécurité), les problèmes constants concernant les patrouilles, les dénombrements et la vérification des corps vivants, des problèmes associés aux programmes de santé mentale et à la prévention du suicide, l'accès à la contrebande et l'incapacité d'offrir des services de gestion du stress après l'incident.
  2. Tout indique que, de 2001 à 2005, le SCC ne semble pas avoir amélioré sa capacité globale de prévenir les décès en établissement ni de réagir aux incidents critiques.
  3. Tout indique que le SCC a eu tendance à donner suite aux conclusions et aux recommandations de ses comités d'enquête, mais qu'il n'approuvait pas les recommandations des coroners et n'y donnait pas suite.
  4. Un délai considérable s'écoulait entre un décès en établissement et l'approbation officielle par le SCC de plans d'action visant à réagir à l'incident (Gabor estime que ce délai est en moyenne de 475 jours).
  5. Selon toute probabilité, au moins certains incidents en établissement auraient pu être prévenus grâce à de meilleures évaluations du risque, à des mesures préventives plus vigoureuses et à des réactions plus compétentes et opportunes par le personnel des établissements.

Gabor conclut que « dans l'ensemble, le Service correctionnel du Canada n'intègre pas dans ses pratiques les leçons qu'il a tirées des incidents antérieurs » (Gabor, 2007 :21).

Depuis, le Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC) a continué de porter une attention considérable à cette question (BEC, 2010c). Parmi les activités qu'il a menées, mentionnons la production de deux rapports sur des incidents de décès en établissement : Défaut de répondre (mai 2008), portant sur le suicide d'un détenu autochtone, et une mort évitable (juin 2008), traitant du décès d'Ashley Smith. Dans les deux cas, on alléguait que ces décès auraient pu être prévenus si le SCC avait donné suite aux conclusions et aux recommandations des rapports précédents. En outre, de septembre 2009 à septembre 2010, le BEC a procédé à une série de quatre évaluations de la réaction du SCC aux problèmes soulevés par les décès en établissement.

L'évaluation finale de septembre 2010 (BEC, 2010d) a permis de reconnaître que le SCC déploie des efforts concertés pour s'attaquer à certaines des questions et préoccupations que ses propres enquêtes et rapports, ainsi que le BEC, ont constamment soulevées. Néanmoins, le BEC a allégué que les chiffres les plus récents n'indiquent pas de réduction du taux des décès de détenus dont la cause n'est pas naturelle (BEC, 2010c:3), et que des progrès mesurables n'ont pas encore été réalisés (BEC, 2010b:1). Le BEC a conclu ce qui suit :

[…] les leçons retenues n'étaient pas mises en pratique uniformément et que le Service n'avait pas abordé les lacunes systémiques relatives aux problèmes de responsabilisation et de gouvernance […]

Le BEC a cerné six préoccupations constantes, qui ont toutes été soulevées maintes et maintes fois au fil des ans (BEC, 2010c et 2010d) :

  1. réactions inadéquates ou inappropriées aux urgences médicales;
  2. problèmes critiques d'échange d'information entre le personnel clinique et le personnel de première ligne;
  3. incapacité de surveiller les indicateurs préalables au suicide;
  4. problèmes de conformité liés à la fréquence et à la qualité des patrouilles, des tournées et des dénombrements;
  5. la gestion des détenus atteints de maladies mentales est trop souvent dictée par des réactions axées sur la sécurité plutôt que par des soins de santé et un traitement appropriés;
  6. la nécessité d'améliorer les rapports et processus d'enquête du SCC.

1.2 La réponse du SCC et la création du Comité d'examen indépendant

Le commissaire du SCC, M. Don Head, a répondu officiellement à l'enquêteur correctionnel dans une lettre datée du 10 février 2009 (c'est‑à‑dire avant que le BEC ne publie l'une ou l'autre des quatre évaluations de la réaction du SCC aux préoccupations soulevées par ses travaux précédents). Dans sa lettre, le commissaire Head expose en détail un certain nombre d'initiatives et d'engagements pris par le SCC pour améliorer sa capacité de prévoir les types d'incidents qui peuvent se solder par un décès en établissement et d'y réagir.

Parmi les engagements énumérés, le commissaire Head mentionne la mise en œuvre d'un Comité d'examen indépendant (CEI) chargé d'évaluer annuellement les actes et réactions du SCC faisant suite à divers rapports sur les décès en établissement (Head, 2009:6). La création du CEI avait pour objectif de tirer profit de l'expérience d'experts et d'observateurs indépendants pouvant cerner des idées et des options d'amélioration auxquelles n'auraient pas nécessairement pensé les membres de l'organisation.

Voici ce qui est indiqué dans le mandat du CEI :

Les membres du Comité d'examen indépendant examineront tous les décès non naturels survenus dans les établissements du SCC en 2009‑2010 et détermineront si le SCC a pris des mesures correctives appropriées et adéquates.

1.3 La structure du présent rapport

Afin d'accomplir cette tâche, les membres du CEI ont eu accès à 20 rapports des comités d'enquête (CE) sur des décès en établissement (N = 20, dont 17 étaient attribuables à des causes non naturelles). Nous avons aussi reçu les sommaires de ces rapports, les grilles de mesures correctives et les notes de fermeture. En outre, on nous a transmis les sommaires des rapports des CE sur les décès non naturels survenus en établissement pour les trois exercices précédents (2006‑2007, 2007‑2008 et 2008‑2009) afin que nous puissions avoir une idée de certaines des tendances à cet égard.

Cependant, il est à noter que, en raison de contraintes auxquelles a fait face le CEI sur le plan tant du temps que des ressources, nous n'avons pas tenté d'avoir accès à d'autres rapports (y compris ceux de la police, des médecins légistes ou des coroners) ni à d'autres sources d'information comme des entrevues ou des visites sur place.

Les trois membres du CEI ont accompli leurs tâches de la manière suivante :

2. Décès en établissement, 2009-2010 : Un aperçu descriptif

2.1 Description de l'échantillon

Selon les statistiques fournies par le SCC, 51 décès sont survenus en établissement durant l'exercice 2009‑2010. Ce nombre couvre tous les types de décès, y compris les homicides, les suicides, les décès liés à la consommation de drogue, les accidents et les décès attribuables à des causes naturelles.

Le processus qui a été suivi dans tous ces cas est clairement illustré dans l'organigramme du processus d'enquête de la Directive du commissaire (DC) 041 : Enquête sur les incidents (SCC, 2010). Aux fins du présent rapport, voici les éléments de la DC 041 qui sont pertinents :

  1. Tous les décès en établissement sont signalés aux administrations régionales et à l'administration centrale.
  2. Le directeur des Enquêtes sur les incidents examine et résume les renseignements dont il dispose sur l'incident et présente ce résumé au sous-commissaire principal (SCP).
  3. La SCP détermine ensuite qui sera chargé de l'enquête sur l'incident.

L'échantillon dont il est question dans le présent rapport provient de 20 rapports de CE sur les décès survenus en établissement en 2009‑2010. La répartition des cas est décrite au tableau 2.1 ci‑dessous; on compte 17 décès attribuables à des causes non naturelles et 3 décès attribuables à des causes naturelles, mais qui ont suscité des préoccupations à propos de la rapidité, de la qualité et du caractère approprié des soins reçus par la victime.

Tableau 2.1 : L'échantillon dont il est question dans le présent rapport
Type de décès SCC :
2009-2010
Échantillon du CEI
Causes non naturelles 17 17
Causes naturelles – préoccupations soulevées 9 3
Causes naturelles – aucune préoccupation soulevée 25 0
Total 51 20

2.2 Types de décès

L'échantillon fourni au Comité d'examen indépendant comprenait un total de 20 incidents, y compris 2 décès attribuables à des causes naturelles et 18 décès attribuables à des causes non naturelles. Notre analyse des rapports des CE révèle que ces cas sont répartis de la manière suivante :

Nous avons entrepris un rapide examen pour découvrir si les incidents sont surtout survenus certains jours de la semaine ou à une certaine heure de la journée, particulièrement dans le cas des 10 suicides. Ces conclusions ne sont pas très révélatrices. Le seul élément d'intérêt, se sont les caractéristiques des suicides. Dans 4 des 10 cas, le détenu a été découvert vers le milieu de la journée. Dans les six autres cas, c'était soit relativement tard le soir ou durant la nuit. Fait intéressant, dans le cas de six des incidents survenus (deux au milieu de la journée et quatre le soir/la nuit) des préoccupations ont été soulevées à propos de l'heure ou de la qualité des patrouilles ou des tournées. Au moins sept des victimes de suicide avaient déjà tenté de mettre fin à leurs jours, et une autre avait des antécédents d'automutilation.

Enfin, seulement quatre incidents concernaient des détenus qui étaient en isolement, soit pour leur propre protection, soit en raison de préoccupations suscitées par les soins prodigués ou la discipline. Parmi ces incidents, mentionnons deux suicides, dont les victimes avaient été en isolement pendant plus de trois semaines (23 jours dans un cas et 25 dans l'autre). Un décès était attribuable à des causes naturelles (3 jours), et un autre, à une surdose de drogue (2 jours).

Comme l'illustre le tableau 2.2 (ci‑dessous), le nombre de décès attribuables à des causes non naturelles (17) est légèrement supérieur à la moyenne de 15 décès par année survenus au cours des quatre derniers exercices. Les données des quatre derniers exercices sont semblables à la moyenne de 16,4 décès attribuables à des causes non naturelles par année signalés par Gabor pour 2001 à 2005 (Gabor, 2007:13).

Tableau 2.2 : Décès attribuables à des causes non naturelles – 2006 à 2010
  Suicide Homicide Décès lié à la drogue Total
2009-2010 10 2 5 17
2008-2009 9 2 4 15
2007-2008 6 0 3 9
2006-2007 11 2 6 19
Total 36 6 18 60

Nous sommes convaincus que les données inscrites dans la dernière colonne, soit le nombre total de décès par année, sont fiables, mais la classification du type ou des causes de décès (les trois colonnes du milieu) est plus ambiguë. Par exemple, dans un cas (no 10), le détenu est décédé, selon le coroner, d'une surdose de drogue. Cependant, dans son rapport, le CE a conclu que son décès est un suicide résultant d'une surdose intentionnelle. Nous avons accepté la conclusion du CE et classé cet incident dans la catégorie des suicides. Cependant, le SCC a accepté le verdict plus limité du coroner et classé l'incident dans la catégorie des décès liés à la drogue. Dans un autre cas (survenu en 2007‑2008), le SCC considère l'un des décès que nous avons classé dans la catégorie des suicides comme un décès attribuable à des causes inconnues et attend les résultats de l'enquête du coroner avant de rendre une décision finale concernant la cause de cet incident.

On retrouve la même ambiguïté dans le cas de certains des décès liés à la drogue. Dans ces cas, il ne fait aucun doute que la surdose est la cause du décès, mais il est très difficile de déterminer avec certitude si le suicide était accidentel ou intentionnel sans que la victime ait laissé une note ou une indication claire de ses intentions.

Dans tous les cas, il ne fait aucun doute que les données sur le type de décès ne peuvent que refléter les meilleurs renseignements accessibles à l'époque et que le décès pourrait à l'avenir faire l'objet d'une nouvelle classification en fonction de nouveaux renseignements. Compte tenu des délais associés à certaines des enquêtes effectuées par la police ou les coroners, cela peut parfois se produire bien après que l'incident a eu lieu.

2.3 Répartition des incidents par région

Une description de la répartition, par région du SCC, des différents types de décès survenus en établissement est illustrée au tableau 2.3 ci‑dessous. Il serait intéressant de comparer ces chiffres à la répartition des détenus par région afin de déterminer si cette répartition est proportionnelle. Cependant, nous ne disposons pas des données requises pour le faire.

Tableau 2.3 : Type de décès par région
Type de décès Causes naturelles – aucune préoccupation Causes naturelles – préoccupations Causes non naturelles Total
Atlantique 0 1 3 4
Québec 3 3 5 11
Ontario 13 2 5 20
Prairies 6 1 4 11
Pacifique 3 1 1 5
Total 25 8 18 51

2.4 Les caractéristiques des détenus touchés par les incidents

Les détenus concernés étaient âgés de 24 à 58 ans, et leur moyenne d'âge était de 41,4 ans. Dans les trois cas de décès attribuables à des causes naturelles, l'âge moyen s'élevait à 49,3 ans. L'âge moyen des 10 victimes de suicide était de 42,7 ans.

Les 20 rapports de CE que nous avons analysés concernaient tous des détenus de sexe masculin. Enfin, un détenu était noir et trois étaient des Autochtones.

2.5 Les caractéristiques des peines purgées

Cette information porte sur le nombre de peines de ressort fédéral reçues, la durée de la peine, le pourcentage de la peine purgé au moment de l'incident, le temps passé dans l'établissement et le fait que la personne en question ait dépassé ou non sa date d'admissibilité à une semi‑liberté, à une libération conditionnelle totale ou à une libération d'office.

Il ne serait pas approprié de tirer une conclusion définitive à partir du nombre limité de cas examinés. Cependant, quelques éléments nous ont frappés et devraient peut‑être faire l'objet d'une attention particulière :

  1. Dans 12 des 20 cas, la personne purgeait sa première peine de ressort fédéral – deux détenus purgeaient leur deuxième peine, quatre, leur troisième, deux, leur quatrième et un, sa septième.
  2. Dans les cas de suicide, six personnes purgeaient leur première peine de ressort fédéral, trois, leur troisième, et une, sa septième.
  3. Quatre des cinq cas de décès liés à la drogue concernaient des personnes qui purgeaient leur première peine de ressort fédéral – l'autre détenu purgeait sa deuxième peine dans un établissement fédéral.
  4. Au total, 11 des incidents concernaient des personnes qui purgeaient une peine de cinq ans ou moins; dans six cas, les détenus purgeaient une peine d'emprisonnement à perpétuité ou une peine d'une durée indéterminée.
  5. Quatre des victimes de suicide purgeaient une peine de deux ou trois ans, tandis que quatre autres purgeaient soit une peine d'emprisonnement à perpétuité, soit une peine d'une durée indéterminée.
  6. On pourrait dire que la plupart des personnes concernées avaient une « expérience de la prison »; seulement 4 d'entre elles avaient purgé moins du quart de leur peine, et 10 en avaient purgé au moins la moitié.
  7. Les données sur la peine purgée dans l'établissement poussent à la réflexion. Par exemple, trois des victimes de suicide purgeaient une peine d'emprisonnement à perpétuité depuis longtemps; dans un cas, la personne avait purgé 25 mois et demi, et dans les deux autres, 11 ans et 14 ans et demi. Les sept autres victimes de suicide avaient toutes purgé 19 mois ou moins, et quatre d'entre elles se trouvaient dans leur établissement depuis moins de sept mois (la période la plus courte étant de 14 jours, et la suivante, de 48 jours).
  8. Les caractéristiques des cinq cas classés dans la catégorie des décès liés à la drogue sont semblables : une personne avait purgé 12 ans, une autre, 8 ans, une troisième, 21 mois, et une quatrième, 113 jours. La période purgée la plus courte était d'un jour dans le cas d'une personne qui était retournée en établissement après une suspension.

Une dernière question mérite un examen plus approfondi. Dans un certain nombre de cas, selon certaines indications, un détenu avait exprimé de la frustration ou des préoccupations à propos du traitement d'une demande de transfèrement ou d'une audience de libération conditionnelle et de ses résultats possibles. Ces types d'événements sont reconnus comme étant stressants et peuvent constituer des facteurs de risque ou des déclencheurs. Cela semble indiquer que les antécédents d'un détenu à cet égard, particulièrement s'ils sont récents, devraient faire l'objet d'une attention particulière au moment des enquêtes du SCC.

3. Une analyse des incidents

3.1 Facteurs préalables à l'incident

La présente section expose les facteurs pertinents qui précèdent la découverte de l'incident par le personnel du SCC, la question essentielle étant la suivante : aurait‑on pu prévoir et même prévenir l'incident? À cet égard, il faut se demander si le personnel disposait de l'information dont il avait besoin pour prendre les décisions appropriées et si celles‑ci étaient conformes aux politiques et pratiques du SCC concernant la façon de réagir à l'information accessible.

Dans la présente section, nous mettrons l'accent sur les questions suivantes : la santé physique des détenus, leur santé mentale, les indicateurs d'un risque de suicide, les causes ou indicateurs immédiats et la question des patrouilles, des tournées et des dénombrements.

  1. Santé physique : en général, les réactions du personnel du SCC à des problèmes liés à la santé ont été jugées satisfaisantes dans la majorité des rapports de CE – on considère que, en règle générale, les employés ont réagi de façon appropriée à la lumière de l'information dont ils disposaient. Cependant, il y a deux sujets de préoccupations. D'abord, dans quelques cas, l'information qui était accessible à certains employés n'a pas été efficacement transmise à d'autres. Dans quelques autres cas, le dossier n'a pas suivi le détenu après son transfèrement, et on n'a pu réagir de façon efficace. Par contre, dans au moins trois cas, il semble que le refus du détenu de divulguer des renseignements exacts, ou son refus ou son incapacité de coopérer dans le cadre de son traitement, ait été un facteur ayant contribué à son décès dans une certaine mesure (les cas 3, 10 et 14).
  2. Santé mentale : nous avons été frappés par le fait que les 10 victimes de suicide semblent toutes avoir eu des problèmes de santé mentale. Dans la plupart des cas, les interventions du personnel du SCC ont été jugées satisfaisantes par le CE, du moins à la lumière de l'information dont disposaient les employés. Cependant, dans deux cas, les interventions ont suscité des préoccupations et ont été jugées insatisfaisantes; dans le premier cas (no 10), en raison de problèmes de communication entre les travailleurs en santé mentale et le personnel, on n'a pu évaluer le déclin récent du patient; dans un autre cas (no 19), on a omis certains aspects de l'évaluation initiale, et le traitement de la personne en question a été compromis par l'absence de professionnels en santé mentale à des moments clés. Dans ce domaine, la question générale demeure sans réponse. Les établissements carcéraux disposent‑ils des ressources dont ils ont besoin pour répondre efficacement aux besoins des personnes qui éprouvent de graves problèmes psychologiques?
  3. Indicateurs d'un risque de suicide : les dix victimes de suicide avaient des antécédents d'automutilation ou avaient déjà tenté de mettre fin à leurs jours. Dans huit de ces cas, les interventions du personnel du SCC ont été jugées satisfaisantes. Dans les deux autres cas, le personnel ignorait le niveau de risque. L'impression qui se dégage de quelques-uns des dossiers, c'est que les détenus croient qu'ils seront punis s'ils demandent de l'aide. Il semble que cette question devrait faire l'objet d'une étude plus approfondie.
  4. Causes/indicateurs immédiats : en général, il est difficile de cerner une tendance claire à cet égard. Il est à noter que 7 des 10 suicides ont été précédés d'une situation ou d'un événement qui a causé beaucoup de stress pour la personne. Cependant, dans quatre de cas, le personnel du SCC ne connaissait pas la nature du stress, ni son degré, surtout parce que la personne avait réussi à cacher le problème (même si d'autres détenus semblent avoir été au courant de celui-ci) ou parce qu'elle avait constamment nié avoir des idées suicidaires ou l'intention de s'automutiler. Cela soulève certaines questions intéressantes à propos de la nature de la sécurité active et en ce qui a trait aux tâches possibles et réalistes auxquelles on est en droit de s'attendre de la part des employés du SCC dans ce domaine compte tenu de la nature du milieu carcéral et du désir de certains de maintenir leur intimité même si les conséquences potentielles sont importantes. Le SCC devrait envisager d'examiner d'autres moyens d'obtenir systématiquement le type d'information qui est actuellement sollicité principalement de la propre initiative des employés.
  5. Tournées, dénombrements et patrouilles : les rapports de CE continuent d'attirer beaucoup d'attention sur cette question. Il semble que certains progrès ont été réalisés au cours des dernières années, du moins en ce qui a trait à la fréquence et à la prévisibilité des patrouilles. Les CE ont conclu que la plupart des employés se conformaient à la politique du SCC à cet égard. Cependant, dans au moins un cas, les membres du CE n'ont pas eu accès aux bandes vidéo afin de confirmer les versions des incidents qui leurs ont été présentés (cas no 1); dans un autre cas, ils ont simplement affirmé que les employés en question n'étaient pas crédibles (cas no 14). Dans au moins 7 cas, la qualité des patrouilles et le fait qu'on n'a pas vérifié un corps vivant durant la patrouille ont suscité des préoccupations (les cas no 3, 5, 7, 8, 10, 15 et 16 – 5 d'entre eux étaient des suicides). Dans certains cas, les difficultés semblaient liées à la rapidité avec laquelle la patrouille ou la tournée a été exécutée et à l'incapacité consécutive d'évaluer adéquatement une situation qui peut présenter des problèmes. Dans d'autres cas, surtout la nuit, l'AC a été incapable d'évaluer adéquatement la situation parce que les veilleuses étaient éteintes ou couvertes (cas nos 3 et 8) ou parce que l'ouverture de la cellule était camouflée. Les employés se trouvent devant un dilemme difficile, surtout la nuit, puisqu'ils doivent établir un équilibre entre la vérification des corps et la nécessité de laisser les détenus dormir en toute tranquillité. Il s'agit là d'un problème évident qui exige un examen et une collaboration pour que des améliorations soient effectuées.

3.2 Facteurs liés à l'incident

La présente section porte sur la rapidité et la qualité des interventions du personnel du SCC à partir de la découverte d'un incident et jusqu'à ce qu'on constate un décès ou que le détenu concerné ait quitté le centre de détention pour être traité à l'extérieur de l'établissement du SCC.

Nous mettrons l'accent sur les questions suivantes : les problèmes liés aux patrouilles, aux tournées et aux dénombrements (particulièrement en ce qui a trait au délai d'intervention); la conformité avec les exigences relatives aux premiers secours, à la RCR et à l'utilisation des défibrillateurs; et les politiques concernant les infirmiers ambulanciers.

  1. Patrouilles, tournées et dénombrements (délai d'intervention) : dans une certaine mesure, cette question a déjà été traitée dans la section précédente – nous y revenons, puisque, dans certains rapports, on laisse entendre que l'incident aurait pu ou même aurait dû être découvert plus tôt. Les CE ont presque toujours considéré que la fréquence des patrouilles était conforme aux directives (même si tout indique que certaines patrouilles ont été effectuées avec quelques minutes de retard dans au moins trois cas – nos 11, 14 et 18). Cependant, on a souvent soulevé des préoccupations à propos de la rapidité des patrouilles et des répercussions subséquentes sur leur qualité (les cas nos 7, 10, 14, 16 et 19). Il ne fait aucun doute qu'on a omis plusieurs fois de dénombrer les corps vivants dans ce cas. En outre, dans certains cas, l'absence d'une radio (nos 1, 7, 8 et 18) ou une confusion apparente à propos de l'endroit où se trouvaient les clés (no 13) a causé un certain retard – cependant, les CE concernés n'ont pas considéré que ces facteurs constituaient des problèmes de conformité ni qu'ils ont eu des répercussions importantes sur le résultat de l'incident.
  2. Premiers secours : en général, il semble que des améliorations considérables aient été effectuées à cet égard au cours des dernières années. Dans son rapport initial (2007), Gabor avait indiqué qu'il s'agissait d'un sujet de préoccupation. Cependant, les rapports de CE pour 2009‑2010 révèlent une conformité presque complète sur le plan de la formation et de l'utilisation de l'équipement dans ce domaine, à quelques exceptions mineures près : au cours d'un incident, seulement un AC ne portait pas de gants médicaux (no 2), dans un autre cas, les trousses de premiers soins de l'établissement n'étaient pas adéquatement stockées; dans le troisième cas, l'AC qui escortait un détenu dans une ambulance n'était pas certifié (no 18). Rien n'indique que, dans l'un ou l'autre de ces cas, ces problèmes aient eu des répercussions sur le résultat final.
  3. RCR/défibrillateurs : il semble qu'il y ait eu également des améliorations dans ce domaine depuis le rapport de Gabor (2007). En général, les CE ont conclu que tant les employés que les établissements s'étaient conformés aux règlements sur le plan tant de la formation que de l'accessibilité et de l'utilisation de l'équipement. Quelques exceptions mineures ont été soulignées. Dans un cas, un AC ne portait pas de masque de réanimation (ce qui semble avoir été un problème systémique dans l'établissement en question, problème qui a été rectifié depuis); dans d'autres cas, soit la RCR a été effectuée avec retard (no 8), soit on était en pleine confusion à propos de l'utilisation du défibrillateur (no 14), soit la certification d'un AC n'était plus valide (no 18).
  4. Infirmiers ambulanciers : dans au moins quatre cas, l'ambulance a quitté l'établissement en retard, soit parce que la politique concernant les infirmiers ambulanciers a créé de la confusion (nos 17 et 19), soit parce que le personnel était récalcitrant à se conformer à la politique (nos 16 et 18). Compte tenu de l'importance des interventions rapides en situation d'urgence, ces conclusions semblent indiquer que cette question exige davantage d'éclaircissement à propos du contenu des directives stratégiques à cet égard (des changements ont été apportés récemment) et de la nécessité d'informer le personnel des exigences stratégiques actuelles et de les tenir responsables de la conformité avec la politique.

3.3 Facteurs postérieurs à l'incident

La présente section met l'accent sur le rendement des employés du SCC et des autres personnes concernées (particulièrement les spécialistes des soins de santé) à la suite d'un incident.

Nous mettrons l'accent sur les questions suivantes : l'intervention en cas d'urgence et la qualité des soins prodigués après l'incident, le soutien apporté au personnel et aux détenus après l'incident et le respect (par le personnel du SCC) des exigences relatives à la présentation des rapports.

  1. Intervention en cas d'urgence/soins médicaux : en général, les CE ont déterminé que la qualité de l'intervention en cas d'urgence et les soins médicaux prodigués étaient conformes. Seuls les délais d'intervention (no 14) et le temps qu'ont mis les ambulances pour quitter l'établissement (voir la section précédente) ont suscité des préoccupations.
  2. Soutien postérieur à l'incident : en général, des services de Gestion du stress lié aux incidents critiques (GSIC) ont été offerts à tous les employés directement concernés par un incident. Toutefois, il semble qu'il y ait une certaine confusion à propos de l'accès à ce service : la GSIC serait destinée à ceux directement concernés par un incident, et ceux qui ne sont pas directement concernés devraient obtenir de l'aide par le truchement du Programme d'aide aux employés (PAE). Une certaine clarification de cette distinction permettrait de dissiper la confusion. Les CE ont aussi indiqué que les détenus qui le demandaient obtenaient généralement du soutien, mais pas par le truchement du programme de GSIC – il pourrait se révéler utile d'envisager d'élaborer un énoncé de politique plus clair concernant les besoins et droits des détenus à cet égard.
  3. Exigences relatives à la présentation des rapports : dans au moins huit cas, les rapports sur l'incident n'étaient pas conformes. Cependant, ces problèmes étaient habituellement relativement mineurs – on les a pour la plupart corrigés après l'incident ou on a transmis des directives plus claires à l'employé à propos de ce qu'on attendait de lui à l'avenir.

4. La réponse du Service Correctionnel du Canada

4.1 Temps écoulé entre les étapes de présentation des rapports

Dans son rapport, Gabor a formulé une critique acerbe à propos du temps écoulé entre la date de l'incident et la diffusion d'un rapport par le CE, et entre la soumission du rapport par le CE et la réponse fournie par le SCC (et la fermeture subséquente du dossier d'un incident). Les données dont nous disposions pour 2009‑2010 révèlent que d'importants progrès ont été réalisés à cet égard.

Le tableau 4 indique que, entre 2001 et 2005 (la période couverte par Gabor) et 2009‑2010 (la période couverte par le présent rapport), les CE ont produit leurs rapports dans un délai beaucoup plus court et que le SCC a répondu à ces rapports beaucoup plus rapidement. Dans l'ensemble, le délai a été raccourci pour passer d'une moyenne de 475 jours (Gabor, 2007) à une moyenne de 231 jours.

Tableau 4 : Temps écoulé entre les étapes de présentation des rapports
Temps écoulé
(en jours)
Gabor
(2007:17)
Cas de
2009‑2010
De l'incident à la présentation du rapport du CE 165 104,7
Du rapport du CE à la réponse du Comité de direction 310 127,2
Total 475 231,4

4.2 Conclusions et recommandations des CE et réponse du SCC

L'un des principaux objectifs des CE du SCC est de formuler des suggestions et des recommandations à propos de la façon dont les incidents peuvent être prévenus à l'avenir ou gérés d'une façon plus efficace lorsqu'ils surviennent. Dans ce contexte, il est à noter que seulement la moitié des rapports des CE qui ont été examinés comprenaient des recommandations adressées au SCC.

Les données sur chacun des rapports indiquent ce qui suit :

  1. Des recommandations ont été incluses dans 10 des 20 rapports examinés.
  2. Au total, 38 recommandations ont été cernées. La grande majorité d'entre elles (N = 33) concernait l'amélioration de la capacité de prévoir les incidents ou d'intervenir plus efficacement avant que la crise n'éclate.
  3. Dans la plupart des cas, la totalité ou une partie des recommandations ont été appuyées (N = 28), et les grilles du Comité de direction indiquent qu'on avait pris les mesures nécessaires (ou qu'on était sur le point d'en adopter) afin de dissiper des préoccupations ou de régler les problèmes soulevés. Les mesures habituellement prises consistaient à clarifier les exigences stratégiques ou à rappeler les attentes plutôt qu'à apporter des changements importants à une politique ou une pratique.
  4. Notre survol des conclusions des CE révèle une tendance semblable, particulièrement en ce qui a trait à la non‑conformité. Nous n'avons pu entreprendre une analyse détaillée à cet égard. Cependant, nous croyons que la plupart des conclusions de non‑conformité qui ont été appuyées ont entraîné des mesures correctives à l'échelle locale, habituellement sous la forme d'un rappel à tous des attentes et exigences découlant d'une politique ou de la formation d'un employé. Dans quelques cas, les interventions consistaient en « mesures de reddition de comptes », ce qui semble indiquer une certaine forme d'intervention disciplinaire. Cependant, les rapports des CE n'indiquent pas comment ces mesures ont été gérées ni quels résultats en ont découlé.
  5. Lorsque les recommandations n'obtenaient pas de soutien, c'était généralement parce que le Comité de direction n'appuyait pas les conclusions sur lesquelles se fondaient les recommandations, que les changements requis n'étaient pas possibles physiquement ou financièrement à ce moment‑là ou que la mise en œuvre des changements prendrait un certain temps. Il semble aussi que, dans un certain nombre de situations, les cadres du SCC à l'échelle locale, régionale ou nationale estimaient que les politiques et pratiques actuelles tenaient déjà compte des suggestions formulées dans les recommandations.
  6. Dans de nombreux cas, la plupart des recommandations qui ont été appuyées avaient déjà été mises en œuvre avant la réponse officielle du Comité de direction au rapport du CE. Cela semble s'expliquer par deux facteurs : la direction locale donne l'impression d'être disposée et apte à régler les problèmes et à y réagir, et les comptes rendus fournis par les CE avant qu'ils ne quittent les lieux de l'enquête sont efficaces.

À première vue, tout cela semble de bon augure. Cependant, il est aussi possible que le nombre peu élevé de recommandations découle de la nature du processus d'enquête et de la façon dont il a évolué au cours des dernières années.

On nous a expliqué que la principale question à laquelle les CE doivent répondre est la suivante : les employés ont‑ils agi comme ils ont été formés pour le faire? Il s'agit sans nul doute d'une question importante, mais il faut se demander si on ne porte pas trop d'attention aux questions de conformité et pas suffisamment à la question plus vaste de l'efficacité des politiques et des procédures actuellement en place. En se fondant uniquement sur le processus d'enquête axé sur la conformité, on risque de perdre des occasions d'utiliser les enquêtes pour nourrir l'approche à l'égard de l'autoévaluation et du changement organisationnel qu'utilisent les « organisations apprenantes » et de cerner les domaines qui doivent faire l'objet de recherches et d'innovation.

5. Conclusions et recommandations

En nous fondant sur notre examen, nous estimons qu'il y a un certain nombre de domaines qui exigent des travaux supplémentaires relativement aux décès en établissement. Les membres du Comité d'examen indépendant sur les décès en établissement (2009‑2010) soumettent respectueusement les recommandations suivantes au SCC.

L'échange de renseignements sur la santé des détenus : Dans ce domaine, la question clé consiste à veiller à ce que tous les membres du personnel qui occupent des postes de décideurs disposent de l'information la plus complète possible avant de prendre une décision concernant un détenu. À notre avis :

Patrouilles, tournées et dénombrements : On a grandement amélioré la fréquence et l'imprévisibilité des patrouilles et des tournées (même s'il faut reconnaître les limites de la notion d'imprévisibilité étant donné que ces activités doivent toujours être menées dans un délai d'une heure). La qualité des patrouilles, des tournées et des dénombrements, particulièrement les dénombrements des corps vivants, le maintien d'une présence visible des employés et l'interaction continue avec les détenus posent toujours des problèmes. À notre avis :

Les conséquences de la non‑conformité/du piètre rendement : Les conclusions des CE révèlent un rendement médiocre ou non conforme dans un certain nombre de cas, mais les rapports ne mentionnent pas les conséquences de ces conclusions pour l'employé ou l'établissement. Même si nous reconnaissons la nécessité de respecter la vie privée des employés ainsi que l'utilité limitée de punir des employés pour « donner l'exemple », nous croyons que des occasions d'apporter des améliorations et de réaliser des progrès sont perdues. À notre avis :

L'incapacité de définir, de mesurer et de communiquer les réussites de manière efficace : Le fait que le SCC réagisse actuellement aux décès en établissement uniquement après le fait par le truchement des CE peut avoir pour conséquence imprévue de mettre trop l'accent sur les cas pour lesquels le système n'a pas fonctionné, ce qui déforme la perception de l'organisation. En termes simples, nous disposons de très peu de données, voire aucune, sur les « histoires de réussite » ni sur la proportion d'incidents au cours desquels des interventions opportunes et efficaces ont permis d'éviter une tragédie. À notre avis :

La question de la sécurité active : Notre examen des divers rapports des CE fournis par le SCC révèle que, dans un certain nombre de cas, la famille, les connaissances ou d'autres détenus possédaient des renseignements qui auraient pu permettre de prévenir un incident. Autrement dit, certains renseignements – dettes de drogue, crises personnelles, intégration à un gang, désir de vengeance, etc. – étaient accessibles (du moins pour certaines personnes), mais le personnel du SCC les ignorait. Cela dit, nous estimons aussi que la capacité des employés du SCC de réaliser à court terme des progrès rapides et importants dans le domaine de la sécurité active est réellement limitée. Dans ce contexte, les efforts de collaboration constituent probablement la voie la plus prometteuse. À notre avis :

La nature et la forme du processus d'enquête : Le processus d'enquête actuel (particulièrement le recours aux CE) nous semble être un moyen efficace d'évaluer la conformité avec la politique et les attentes. Cependant, nous sommes beaucoup moins convaincus que les CE, qui mettent l'accent sur une réaction relativement rapide à chacun des incidents, constituent un moyen efficace d'évaluer les politiques ou d'assumer le type de fonctions essentielles à une organisation apprenante (particulièrement en ce qui a trait à la prévision et à la prévention des incidents futurs). Nous croyons qu'il serait très avantageux d'établir des liens systématiques entre le processus actuel des CE et d'autres moyens d'évaluer la pertinence, l'efficience et l'efficacité des politiques et pratiques. À notre avis :

L'avenir du Comité d'examen indépendant : La création du CEI avait pour objectif d'examiner de façon indépendante tous les décès non naturels survenus dans les établissements du SCC en 2009‑2010 et d'évaluer les réactions du SCC à ces incidents. Durant la première année, les travaux du CEI ont constitué une expérience d'apprentissage, tant pour le SCC que pour les membres du comité. Le défi du CEI comportait deux volets : le volume des travaux associés au processus, et la « courbe d'apprentissage » des membres du comité. Nous espérons que l'expérience de cette année fournira un fondement qui permettra au SCC d'élaborer un processus plus efficient et efficace pour les années à venir. À notre avis :

Les renseignements énoncés ci‑dessus constituent un compte rendu exact des conclusions et recommandations du Comité d'examen indépendant sur les décès en établissement (2009‑2010).

Original signé par
______________________________       15 février 2011
Ross Hastings
Président

Original signé par
______________________________       15 février 2011
Greg Forestell
Membre

Original signé par
______________________________       15 février 2011
Greg Graceffo
Membre

Bibliographie

Service correctionnel du Canada. Mandat du Comité d'examen du Sécrétariat du Comité d'examen, 2010a.

Directive du commissaire (DC) 041: Enquêtes sur les incidents, Ottawa, Service correctionnel du Canada, 2010b.

GABOR, Thomas. Décès en établissement : rapport final, Ottawa, Bureau de l'enquêteur correctionnel, 2007.

HEAD, Don. Letter to Howard Sapers (enquêteur correctionnel), 10 février 2009.

Bureau de l'enquêteur correctionnel. Évaluation finale de la réponse du Service correctionnel du Canada sur les décès en établissement. Ottawa, Bureau de l'enquêteur correctionnel, 2010a.

Communiqué de presse : Le Service correctionnel du Canada mis au défi d'appliquer les leçons retenues et de prévenir les décès en établissement. Ottawa, Bureau de l'enquêteur correctionnel, 2010b. Téléchargé le 9 octobre 2010 à l'adresse suivante : http://www.oci-bec.gc.ca/comm/press/press20100908-fra.aspx.

Document d'information : Évaluation de l'enquêteur correctionnel sur les progrès accomplis par le Service correctionnel du Canada en réponse aux décès en établissement, Ottawa, Bureau de l'enquêteur correctionnel, 2010c. Téléchargé le 9 octobre 2010 à l'adresse suivante : http://www.oci-bec.gc.ca/rpt/oth-aut/oth-aut20100908info-fra.aspx

Évaluation finale de la réponse du Service correctionnel du Canada sur les décès en établissement, Ottawa, Bureau de l'enquêteur correctionnel, 2010d. Téléchargé le 9 octobre 2010 à l'adresse suivante : http://www.oci-bec.gc.ca/rpt/oth-aut/oth-aut20100908-fra.aspx

Mandat du comité d'examen indépendant

Juin 2010

Contexte

En réponse au rapport du Bureau de l'enquêteur correctionnel de juin 2007 sur les décès en établissement, le commissaire du SCC, Don Head, s'est engagé, dans une lettre datée du 10 février 2009, à « mettre sur pied un comité d'examen indépendant en vue d'évaluer annuellement les mesures et interventions du SCC à la suite de divers types de décès en établissement ».

Objectifs de l'examen

Le SCC tente de trouver des façons d'améliorer son rendement en ce qui concerne la prévention et la réduction des incidents mortels au sein de ses établissements correctionnels. Grâce à notre processus d'enquête interne, les problèmes nous sont signalés de manière efficace et en temps opportun, mais nous devons examiner des solutions qui sont peut-être moins évidentes pour notre organisation.

Nous pourrons profiter de l'expérience des membres du Comité d'examen indépendant et leur demander leurs suggestions et leur avis au sujet des approches et des techniques que nous pourrions adopter pour accroître notre capacité d'intervenir plus efficacement lorsque de tels incidents se produisent dans nos établissements.

Composition

Ross Hastings, professeur de criminologie, Université d'Ottawa - président
Greg Forestell, coroner en chef, province du Nouveau-Brunswick - membre
Greg Graceffo, sous-ministre adjoint, Services correctionnels du Manitoba - membre

Méthodologie

Les membres du Comité d'examen indépendant examineront tous les décès non naturels survenus dans les établissements du SCC en 2009-2010 et détermineront si les mesures correctives prises par le SCC sont adéquates et appropriées.

La Direction des enquêtes sur les incidents fera parvenir aux membres du comité les rapports de même que les sommaires, la grille des mesures correctives et les notes de fermeture de dossier des 18 enquêtes sur les décès non naturels survenus entre le 1er avril 2009 et le 31 mars 2010.

Pour avoir un aperçu plus général des tendances concernant les décès en établissement, les membres du comité recevront également les sommaires des rapports d'enquête qui ont été rédigés sur les 51 décès non naturels survenus dans des établissements du SCC entre le 1er avril 2006 et le 31 mars 2009 de même qu'un résumé statistique quinquennal sur les décès non naturels survenus dans des établissements du SCC entre 2005-2006 et 2009-2010.

Résultats attendus

Le projet a été lancé en mai 2010. L'examen se déroulera de la manière suivante :

Original signé par
______________________________      
Marc-Arthur Hyppolite
Sous-commissaire principal
Service correctionnel du Canada

Mandat modifié du comité d'examen indépendant

Attendu que, en juin 2010, j'ai confié au Comité d'examen indépendant le mandat d'examiner tous les décès non naturels survenus dans les établissements du SCC durant l'exercice 2009‑2010 ainsi que le caractère approprié et adéquat des mesures correctives prises par le SCC.

Pour ces motifs, je, soussigné, Marc-Arthur Hyppolite, sous-commissaire principal, ordonne au Comité d'examen indépendant d'accomplir les tâches suivantes :

Donné sous mon seing dans la ville d'Ottawa, dans la province de l'Ontario, le 17 novembre 2010.

Original signé par
______________________________      
Marc-Arthur Hyppolite
Sous-commissaire principal
Service correctionnel du Canada

Comité d'examen indépendant sur les décès en établissement 2009-2010
Rapport final – 15 février 2011

Annexes

*Toutes les annexes ont été exemptées de la divulgation

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