Réponse du Service correctionnel du Canada au Rapport final de l’Enquêteur correctionnel intitulé Enquête sur le processus d’examen des cas de décès du Service correctionnel du Canada

Introduction

Le processus d’examen des cas de décès est un processus officiel, prévu à l’article 19 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC), permettant d’examiner les décès en établissement attribuables à des causes naturelles.

Les décès de causes naturelles comprennent les décès qui surviennent en raison d’une maladie naturelle. Ils ne comprennent pas les décès qui surviennent à la suite d’un accident, de voies de fait commises par d’autres détenus ou d’automutilation, y compris la surdose. Si un professionnel de la santé soulève des questions concernant la cause d’un décès dans le cadre du processus d’examen des cas de décès, le cas est acheminé à la Direction des enquêtes sur les incidents.

Le processus actuellement en place a été examiné par le Comité consultatif sur les soins de santé du SCC et présenté aux coroners/médecins légistes de tout le pays, et les deux groupes estiment qu’il s’agit d’un processus complet.

Conformément au principe axé sur l’amélioration continue de la qualité d’une organisation de la santé agréée, au cours de la dernière année, le conseiller médical principal du SCC a dirigé des travaux visant à améliorer le processus d’examen. Les travaux d’amélioration de la qualité portent notamment sur la façon dont l’organisation examine les décès naturels en établissement et sur la qualité des services de santé offerts aux délinquants. Le SCC continuera à mettre en place des services qui réduisent l’incidence des maladies chroniques et des autres maladies afin de prévenir, dans la mesure du possible, les décès en établissement.

Recommandation 1 :

Aux termes de l’article 19 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC), le Service correctionnel du Canada (SCC) doit convoquer une enquête « sans délai » dès qu’il est possible de le faire après le décès d’un détenu, sans égard à la cause du décès ou à la participation en parallèle d’organismes externes (p. ex. un service de police ou le bureau du coroner). Un comité d’enquête doit normalement être convoqué dans les 15 jours ouvrables suivant un décès.

Comme on l’exige à l’article 19 de la LSCMLC, en cas de décès ou de blessure grave d’un détenu, le SCC ordonne une enquête et rend compte de ses conclusions au commissaire ou à son délégué. Toutes les enquêtes sont ordonnées dès qu’il est possible de le faire dans les circonstances. Le SCC, qui est convaincu du bien-fondé du processus d’enquête sur les cas de décès, a proposé un projet pilote de six mois visant à examiner plus attentivement le processus permettant d’examiner les décès de causes naturelles afin de le rendre plus rapide. Délai : octobre 2014

Recommandation 2 :

Les rapports rédigés conformément à l’article 19 de la LSCMLC et portant sur les décès survenus dans les établissements du SCC doivent être communiqués dès que possible aux bureaux du coroner et du médecin légiste.

Les bureaux du coroner et du médecin légiste effectuent des examens indépendants. Le SCC fournit des copies des rapports d’examen des cas de décès sur demande et lorsque cela est approprié.

Recommandation 3 :

Les décès « soudains » ou « inattendus », sans égard à leur(s) cause(s) préliminaire(s), doivent faire l’objet d’une enquête nationale menée par un comité.

La Direction des enquêtes sur les incidents en collaboration avec les Services de santé détermine au cas par cas, si un Comité d'enquête nationale est convoquée lorsque des préoccupations et/ou des questions peuvent exister par rapport aux soins médicaux, avant et/ou au moment de l'incident.

Recommandation 4 :

La recommandation du sous-commissaire principal visant à convoquer un examen du cas de décès doit reposer sur l’opinion d’un médecin indépendant.

Le conseiller médical national principal du SCC participe actuellement aux diverses étapes du processus d’examen des cas de décès. Lorsqu’un cas de décès en établissement est soumis à leur attention par l’entremise du processus d’examen des cas de décès, les Services de santé préparent l’ordre de convocation en consultation avec le conseiller médical national principal.

Recommandation 5 :

Tous les examens des cas de décès, sans égard à leur cause, doivent être réalisés sous la direction d’un médecin.

Durant le processus d’examen des cas de décès, on a recours à l’expertise du conseiller médical national principal à différentes étapes : a) confirmer que le décès en établissement, d’un point de vue médical, doit faire l’objet du processus d’examen des cas de décès; b) fournir au membre du personnel infirmier examinateur des directives et des conseils au début de l’examen du dossier médical; c) fournir au membre du personnel infirmier examinateur des conseils d’expert tout au long du processus; d) participer à la conférence de compte rendu pour commenter les constatations et répondre aux questions d’ordre médical.

Recommandation 6 :

Le comité d’examen des cas de décès doit être composé d’au moins trois membres, soit : un infirmier ou une infirmière autorisé(e), le conseiller médical national et le gestionnaire régional des services cliniques compétent.

Le conseiller médical national principal, un infirmier ou une infirmière autorisé(e) et le gestionnaire régional des services cliniques compétent participent actuellement au processus. Un représentant de la Direction des enquêtes sur les incidents participe également à l’examen des constatations et des recommandations. Le SCC fournira des précisions quant aux rôles et aux responsabilités de tous les participants. Délai : mai 2014

Recommandation 7 :

Les examens des dossiers médicaux doivent être une composante normale des enquêtes menées en vertu de l’article 19 de la LSCMLC visant à évaluer la qualité des soins de santé prodigués.

Dans tous les cas de décès de causes naturelles ou inconnues, les dossiers médicaux sont examinés pour évaluer la qualité des soins de santé prodigués conformément aux lois, politiques, procédures et lignes directrices pertinentes.

Recommandation 8 :

Le SCC doit modifier le modèle général d’examen des cas de décès pour les décès prévus afin d’inclure les critères établis par l’ombudsman des prisons et de la probation du Royaume-Uni.

Le SCC examinera le processus suivi par l’ombudsman des prisons et de la probation du Royaume Uni pour les décès prévus en vue de déterminer les pratiques exemplaires. Délai : mai 2014

Recommandation 9 :

Au besoin, l’ordre de convocation pour les examens des cas de décès doit comprendre un mandat particulier prévoyant des entrevues auprès d’employés, la visite d’établissements et la vérification de l’exactitude et de l’exhaustivité de l’information versée au dossier.

Comme il l’a mentionné dans la réponse à la recommandation 1, le SCC propose un projet pilote visant à accélérer et à améliorer le processus d’examen des cas de décès. Délai : octobre 2014

Recommandation 10 :

Le SCC doit mener un exercice complet sur les leçons retenues afin de recenser les pratiques exemplaires visant à réduire le nombre de décès de cause naturelle et à mettre en place des mesures permettant de prévenir les décès ou d’en réduire le nombre.

Les Services de santé du SCC sont agréés par Agrément Canada. Cet organisme propose à des organisations nationales et internationales de santé un processus d’examen externe visant à évaluer et améliorer la qualité des soins fournis aux patients en fonction de normes professionnelles. Une culture d’amélioration de la qualité constitue un élément important du processus d’agrément. Le SCC a mis en place un certain nombre d’initiatives particulières conçues pour améliorer les résultats en matière de soins de santé. Ainsi, il a adopté des approches globales en matière de dépistage précoce, de test, de traitement, de formation et de prévention dans le domaine des maladies infectieuses. Pour ce qui est des maladies chroniques, le SCC est en train d’examiner 900 dossiers médicaux choisis au hasard dans le cadre d’un projet dirigé par le conseiller médical national principal. Les résultats de cet examen permettront d’élaborer des stratégies de gestion des maladies chroniques. Délai : juin 2014

Recommandation 11 :

Afin de favoriser l’adoption de pratiques exemplaires, les rapports d’examens individuels des cas de décès qui renferment des constatations importantes doivent être diffusés le plus possible au sein du SCC.

Les rapports d’examen des cas de décès sont communiqués aux établissements, aux régions et à l’administration centrale. Les réponses aux constatations nécessitant des mesures correctives sont élaborées par le chef des Services de santé et examinées par le gestionnaire régional des Services cliniques, le responsable de l’établissement visé et le directeur régional des Services de santé. Les principales constatations et questions sont aussi portées à l’attention de l’Équipe de direction des Services de santé pour qu’elle les examine et prenne des mesures au besoin. En outre, les constatations, les recommandations et/ou les questions ayant des implications nationales sont examinées par le Comité d’enquête nationale.

Recommandation 12 :

Dans un souci de transparence et d’ouverture, le rapport complet sur le cas de décès doit être communiqué, en temps opportun, aux membres désignés de la famille du détenu qui en font la demande.

Le SCC collabore avec le membre de la famille désigné pour aider la famille après un décès en établissement. Le rapport d’examen des cas de décès est communiqué à la famille sur demande et conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et autres lois applicables.

Recommandation 13 :

La responsabilité en matière d’enquête et la fonction d’examen des cas de décès de cause naturelle doivent être distinctes du Secteur des services de santé du SCC.

Les examens des cas de décès sont effectués sous l’autorité du sous-commissaire principal. Les décisions finales concernant la méthode d’enquête, le niveau d’implication de la Direction des enquêtes sur les incidents, la réponse aux constatations sur la conformité et la fermeture du dossier incombent au sous commissaire principal.

Recommandation 14 :

Sur une base prioritaire, l’examen des cas de décès doit faire l’objet d’une vérification du contrôle de la qualité sous la direction d’un médecin légiste externe.

Les examens des cas de décès sont assujettis à des procédures et à des processus d’examen internes, y compris un examen du Comité d’enquête nationale.