Rapport annuel sur les décès en établissement 2013-2014

27 février 2015

Sommaire

Le Service correctionnel du Canada (SCC) reconnaît que même un seul décès de causes non naturelles chez les détenus, c'est un de trop. C'est pourquoi il cherche sans cesse à améliorer ses stratégies de prévention et d'intervention relativement à la question des décès de causes non naturelles en établissement, et plus particulièrement ses stratégies de prévention du suicide chez les détenus, au moyen de pratiques exemplaires, de partenariats et d'interventions fondées sur des données probantes. Le présent rapport contribue à ces efforts en donnant de l'information sur les décès en établissement dans le but d'accroître la responsabilisation et la transparence, et en fournissant un mécanisme qui permet de repérer les aspects pouvant nécessiter plus d'attention au fil du temps ou les mesures qui s'avèrent efficaces pour diminuer le nombre de décès en établissement.

Au cours des cinq exercices allant de 2009-2010 à 2013-2014, le nombre annuel de décès en établissement a été de 51 en moyenne. Les décès de causes naturelles ont représenté la moitié ou plus de tous les décès, et le plus fréquent type de décès de causes non naturelles a été le suicide. Les décès survenus pendant le dernier exercice ont été examinés de plus près; le taux global de décès en établissement en 2013-2014 a été de 3,13 pour 1 000 délinquants. Les caractéristiques des délinquants qui sont décédés en établissement étaient très variables, mais ces délinquants étaient le plus fréquemment de sexe masculin, de race blanche ou autochtone, et âgés de 55 ans ou plus. Les décès de causes naturelles étaient le plus souvent liés au système cardiovasculaire ou au cancer; les délinquants qui sont morts de causes naturelles étaient généralement âgés et purgeaient une peine de longue durée. Les délinquants qui se sont suicidés sont le plus souvent morts par pendaison, strangulation ou asphyxie, et beaucoup d'entre eux étaient autochtones, jeunes et incarcérés dans un établissement à sécurité maximale.

Le SCC est soucieux de tirer des leçons de ces décès en établissement et d'éviter qu'il se produise d'autres décès de causes non naturelles. Les enquêtes et les examens de cas de mortalité effectués à la suite de décès en établissement permettent de repérer les domaines où il y a des besoins, et le SCC travaille activement à mettre les recommandations en œuvre et à revoir ses politiques et ses pratiques à la lumière des constatations, ce qui contribue à la sécurité et au bien-être des délinquants de même que de son personnel et du public. Le SCC a relevé un certain nombre d'aspects à améliorer relativement à l'isolement, à la surveillance des détenus, à l'infrastructure physique et à la communication, et il travaille actuellement dans ce sens. En outre, des initiatives portant expressément sur la prévention et les interventions en matière de suicide ont été entreprises dans les domaines suivants : le dépistage du risque de suicide chez les délinquants; l'évaluation, le traitement et le suivi des délinquants; la formation du personnel et la sensibilisation des délinquants; la politique et les mécanismes de surveillance.

Introduction

Conformément à la Directive du commissaire (DC) no 041, Enquêtes sur les incidents, la Direction des enquêtes sur les incidents du SCC enquête sur tous les décès de causes non naturelles, et le Secteur des services de santé du SCC examine chaque cas de décès de causes naturelles, excepté dans de rares situations où les circonstances justifient une enquête plus approfondie. Les enquêtes sur les décès en établissement ont pour but de garantir la responsabilité, la responsabilisation et la transparence, ainsi que d'accroître la capacité du SCC d'éviter que des incidents semblables se reproduisent dans l'avenir ou de prendre des mesures plus appropriées à la suite de tels incidents. Lorsqu'il y a lieu, les constatations découlant des enquêtes et des examens influencent les politiques et les pratiques organisationnelles, ce qui contribue à la sécurité et au bien‑être du public, du personnel et des délinquants.

Le SCC reconnaît que même un seul décès de causes non naturelles chez les détenus, c'est un de trop. Il cherche sans cesse à améliorer ses stratégies de prévention et d'intervention relativement à la question des décès de causes non naturelles en établissement, et plus particulièrement ses stratégies de prévention du suicide chez les détenus, au moyen de pratiques exemplaires, de partenariats et d'interventions fondées sur des données probantes. Le présent rapport contribue à ces efforts en donnant de l'information sur les décès en établissement dans le but d'accroître la responsabilisation et la transparence, et en fournissant un mécanisme qui permet de repérer les aspects pouvant nécessiter plus d'attention au fil du temps ou les mesures qui s'avèrent efficaces pour diminuer le nombre de décès en établissement.

Source des données

Toutes les données de haut niveau ont été obtenues du système automatisé d'information sur les délinquants du SCC, soit le Système de gestion des délinquant(e)s, et elles ont été validées à l'aide de documents de la Direction des enquêtes sur les incidents et des Services de santé. Les autres renseignements ont été tirés directement de documents de la Direction des enquêtes sur les incidents et des Services de santé. Les données étaient à jour en date du 27 janvier 2015; il se pourrait qu'elles soient révisées dans les versions ultérieures pour tenir compte des examens de cas de décès ou enquêtes nouvellement terminés.

Décès en établissement : causes et répartition régionale

Au cours des cinq derniers exercices, le type de décès en établissement le plus courant a été le décès de cause naturelle, lequel représentait environ 40 % de tous les décès. Au second rang venaient les suicides; les accidents (ce qui inclut les surdoses), les homicides et les autres causes de décès ont été relativement peu fréquents.

Tableau 1
Nombre de décès en établissement, selon la cause du décès, sur une période de cinq ans
Cause du décès 2009- 2010 2010- 2011 2011- 2012 2012- 2013 2013- 2014
Naturelle 30 35 35 32 32
Non naturelle
Suicide 10 4 8 14 9
Homicide 2 5 3 1 2
AccidentNote de bas de page a 5 3 5 2 2
Intervention du personnel 0 1 0 0 0
Indéterminée 2 2 2 7 3
Toutes les causes 49 50 53 56 48

Remarque. Les résultats sont à jour en date du 27 janvier 2015. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.
a La catégorie « Accidents » comprend à la fois les surdoses et les autres accidents. Il y a eu un (1) accident autre qu'une surdose en 2009/2010 et un (1) en 2011-2012.

En 2013-2014, le nombre de décès en établissement a varié d'une région à l'autre. Le nombre le plus élevé a été observé dans la région des Prairies, et le plus faible a été enregistré dans celle de l'Atlantique, ce qui est logique puisque cette région compte une plus petite population.

Tableau 2
Répartition régionale des décès en établissement, selon la cause du décès, en 2013-2014
Cause du décès Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Naturelle 3 8 6 8 7
Non naturelle 2 2 2 5 2
Suicide 2 1 0 4 2
Accident 0 1 1 0 0
Homicide 0 0 1 1 0
Cause indéterminée 0 1 1 1 0
Toutes les causes 5 11 9 14 9

Remarque. Les résultats sont à jour en date du 27 janvier 2015. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.

Profils des délinquants qui sont décédés en établissement

Le taux global de décès en établissement en 2013-2014 a été de 3,13 pour 1 000 délinquants. Les caractéristiques des délinquants qui sont décédés en établissement étaient très variables, mais, généralement, ces délinquants étaient le plus fréquemment de sexe masculin, de race blanche ou autochtone, et âgés de 55 ans ou plus. Souvent ils purgeaient une peine d'une durée indéterminée ou d'une durée de quatre à six ans.

Décès de causes naturelles

Certaines caractéristiques des délinquants différaient selon le type de décès. Comme on pouvait s'y attendre, le taux de décès de causes naturelles a été considérablement plus élevé chez les délinquants âgés, ceux purgeant une longue peine, et ceux qui avaient déjà purgé cinq ans ou plus de leur peine. En outre, les délinquants décédés de causes naturelles étaient proportionnellement plus nombreux à être incarcérés dans un établissement à sécurité minimale ou moyenne; cela aussi peut peut-être s'expliquer par le fait qu'ils ont passé une plus longue période en détention avant de mourir. Enfin, ils étaient le plus souvent de race blanche.

Décès par suicide

Les délinquants qui se sont suicidés étaient le plus souvent des Autochtones, d'un jeune âge (généralement 34 ans ou moins). De plus, ils étaient le plus souvent incarcérés dans un établissement à sécurité maximale. Ils purgeaient fréquemment une peine de courte durée ou d'une durée indéterminée; il est arrivé plus rarement qu'ils purgent une peine d'une durée moyenne.

Tableau 3
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement, selon la cause du décès, en 2013-2014
Caractéristiques Causes naturelles Causes non naturelles Cause indéterminée Taux pour 1 000 Pop. du SCC
Suicide Accident Homicide
Sexe
Hommes 31 9 2 2 3 3,20 14 696
Femmes 1 0 0 0 0 1,58 631
Appartenance ethnique
Blancs 23 2 1 1 3 3,40 8 817
Autochtones 6 6 1 0 0 3,67 3 542
Noirs 1 1 0 1 0 2,13 1 406
Autres 2 0 0 0 0 1,28 1 562
Âge
18-24 1 2 0 1 0 2,25 1 780
25-34 0 6 2 1 1 2,11 4 747
35-44 3 0 0 0 1 1,10 3 631
45-54 7 1 0 0 1 2,95 3 048
55-64 11 0 0 0 0 7,24 1 520
65-74 7 0 0 0 0 13,67 512
75 ou plus 3 0 0 0 0 33,71 89
Cote de sécurité du délinquantNote de bas de page a
Minimale 8 1 0 0 0 2,91 3 089
Moyenne 20 2 2 1 2 2,93 9 201
Maximale 4 4 0 0 1 4,46 2 017
Inconnue/indéterminée 0 2 0 1 0 2,93 1 025
Durée de la peine
2 – 4 ans 3 4 1 0 2 1,35 7 418
4 – 6 ans 5 1 0 1 0 6,24 1 121
6 – 10 ans 3 0 1 0 0 1,94 2 060
Plus de 10 ans 2 1 0 0 1 3,50 1 142
Indéterminée 19 3 0 1 0 6,41 3 586
Temps passé en détention
Moins de 3 mois 0 2 0 1 0 2,14 1 399
3 mois – 1 an 5 2 0 0 0 2,08 3 369
1 an – 5 ans 8 3 2 1 3 2,52 6 736
Plus de 5 ans 19 2 0 0 0 5,49 3 823
Infraction à l'origine de la peine
Homicide ou infraction connexe 19 2 0 1 0 5,94 3 705
Infraction sexuelle 6 3 0 0 0 4,32 2 083
Voies de fait 1 1 0 0 1 1,73 1 732
Vol qualifié 3 3 1 1 0 3,59 2 226
Autre infraction violente 0 0 0 0 0 - 1 061
Biens 0 0 1 0 0 0,94 1 063
Drogues 0 0 0 0 0 - 2 184
Autre infraction non violente 3 0 0 0 2 4,34 1 153
Total 32 9 2 2 3 3,13 15 327

Remarque. Les résultats sont à jour en date du 27 janvier 2015. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie. Les chiffres sur la population du SCC correspondent à ceux figurant dans le relevé des délinquants incarcérés en 2013-2014 qui a été fourni par la Mesure du rendement.
a Il a été décidé d'utiliser le niveau de sécurité des délinquants plutôt que celui des établissements pour deux raisons. D'abord, l'établissement où était incarcéré le délinquant au moment de son décès n'était pas toujours évident (p. ex., beaucoup de délinquants sont décédés dans un hôpital de l'extérieur). Ensuite, dans bien des cas, le lieu d'incarcération indiqué dans le relevé de fin d'exercice était un établissement à niveaux de sécurité multiples car le détenu se trouvait dans un établissement regroupé.

Examen plus approfondi des causes de décès

Dans le but de mieux comprendre les décès de causes naturelles ainsi que les morts par suicide, par surdose ou par homicide, on a examiné en détail les causes de ces décès ainsi que les méthodes employées, s'il y avait lieu.

Décès de causes naturelles

La raison la plus fréquente des décès de causes naturelles a beaucoup varié d'une année à l'autre, mais, globalement, ce sont le cancer et les troubles cardiovasculaires qui ont été les plus courants; ensemble, ils ont été à l'origine de 55 % des décès de causes naturelles. Les décès dus à des troubles du système respiratoire, à des problèmes au foie, à des infections ou à d'autres causes naturelles ont représenté chacun moins de 15 % des décès.

Tableau 4
Nombre de décès de causes naturelles, selon la maladie ou les organes touchés, sur une période de cinq ans
Cause de la mort naturelle 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014
Cancer 10 9 15 14 13
Infection 3 3 0 2 3
Système cardiovasculaire 8 11 8 8 5
Système respiratoire 6 2 4 3 3
Foie 2 6 4 3 3
Autres 1 4 4 2 5
Tous les décès de causes naturelles 30 35 35 32 32

Remarque. Les résultats sont à jour en date du 27 janvier 2015. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie. Les décès liés au système cardiovasculaire, au système respiratoire et au foie n'incluent pas les cancers touchant ces organes.

Décès par suicide

Au cours des cinq exercices, la méthode de suicide la plus courante a été, de loin, la pendaison, la strangulation et/ou l'asphyxie.

Tableau 5
Méthode de suicide, sur une période de cinq ans
Méthode de suicide 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014
Pendaison / strangulation / asphyxie 9 4 8 12 8
Autres 1 0 0 2 1
Tous les décès par suicide 10 4 8 14 9

Remarque. Les résultats sont à jour en date du 27 janvier 2015. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.

Décès par surdose

Dans les cas de surdose mortelle, la méthode a consisté plus souvent à consommer des substances illégales que des médicaments d'ordonnance.

Table 6
Méthode de surdose, sur une période de cinq ans
Méthode de surdose 2009-2010 2010-2011 2010-2012 2012-2013 2013-2014
Médicaments d'ordonnance
Médicaments prescrits au délinquant 0 0 0 1 0
Autres 0 1 1 0 0
Substances illégales 4 2 3 1 2
Tous les décès par surdose 4 3 4 2 2

Remarque. Les résultats sont à jour en date du 27 janvier 2015. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.

Décès par homicide

Dans les cas de décès par homicide, la méthode la plus fréquemment employée a été un instrument tranchant, qui consistait souvent en un instrument de fabrication artisanale utilisé pour poignarder quelqu'un ou lui infliger des coupures. Le traumatisme contondant dû à une agression, l'asphyxie ou la strangulation et les autres méthodes d'homicide ont été utilisés pour un ou deux délinquants chacun.

Table 7
Méthode d'homicide, sur une période de cinq ans
Méthode d'homicide 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014
Instrument tranchant 1 2 3 1 1
Traumatisme contondant 1 0 0 0 1
Asphyxie ou strangulation 0 1 0 0 0
Autres 0 2 0 0 0
Toutes les causes 2 5 3 1 2

Remarque. Les résultats sont à jour en date du 27 janvier 2015. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.

Mesures prises

Le SCC s'emploie à prévenir les décès de causes non naturelles en établissement. Les enquêtes et les examens de cas de décès effectués à la suite de décès en établissement permettent de repérer les domaines où il y a des besoins, et le SCC travaille activement à mettre les recommandations en œuvre et à revoir ses politiques et ses pratiques à la lumière des constatations, ce qui contribue à la sécurité et au bien-être des délinquants de même que du personnel et du public.

Décès de causes non naturelles

À la suite des enquêtes sur les décès de causes non naturelles, on a relevé un certain nombre d'aspects à améliorer, dont l'isolement, la surveillance des détenus, l'infrastructure physique et la communication. Le SCC a pris diverses mesures à cet égard, ou est en train de les appliquer. En outre, il a mis en œuvre une approche globale pour la prévention et les interventions en matière de suicide.

Isolement

Le SCC s'occupe de la question des délinquants aux prises avec des problèmes de santé mentale qui séjournent en isolement préventif. Dans le but de réduire le recours à l'isolement, il a créé et/ou actualisé des outils de dépistage et de surveillance. De plus, il a constitué un Comité national de gestion de la population, auquel est rattaché un sous‑comité (le Comité national d'examen des cas d'isolement de longue durée); ce comité est chargé d'exercer un suivi à l'échelle nationale sur l'utilisation de l'isolement préventif. Toutes les régions sont soucieuses de travailler en collaboration avec le gestionnaire régional de la surveillance de l'isolement afin d'assurer un examen adéquat des cas et de trouver une solution aux cas d'isolement de longue durée.

Surveillance des détenus

Le SCC cherche à uniformiser davantage ses méthodes de surveillance des détenus. Parmi les principales mesures prises à cette fin, mentionnons un dénombrement debout supplémentaire des détenus (instauré dans tous les établissements) et une patrouille de sécurité additionnelle à tous les établissements à sécurité maximale ou moyenne et les établissements pour hommes à niveaux de sécurité multiples. Dans toutes les régions, les résultats relatifs au rendement des tournées et des dénombrements sont communiqués à l'administration centrale tous les trois mois. Le SCC examine également la possibilité d'utiliser d'autres systèmes et outils technologiques, dont la technologie des cartes de proximité pour identifier et suivre les agents correctionnels qui effectuent les patrouilles de sécurité et les dénombrements de détenus et consigner leur présence, ainsi que pour accroître la capacité du personnel de vérifier que les délinquants se portent bien. Le SCC continue d'installer des caméras dans tous ses établissements pour offrir un outil supplémentaire à ses employés.

La sécurité active – qui consiste à assurer la sécurité au moyen d'interactions régulières et cohérentes avec les délinquants, d'une analyse de l'information en temps utile et du partage de cette information par l'entremise d'observations et de la communication – demeure une priorité du SCC. L'organisation a amélioré sa formation nationale en ajoutant un nouveau module dans le Programme de formation des agents correctionnels afin d'insister davantage sur l'importance de la sécurité active. De plus, une Formation de recyclage sur la sécurité active a été élaborée et donnée aux gestionnaires correctionnels et aux agents correctionnels.

Infrastructure physique

Le SCC a déterminé que l'agrandissement de l'espace de logement dans les établissements et la modernisation de l'infrastructure physique dans le but d'assurer la surveillance et les interventions les plus efficaces auprès des délinquants constituaient une priorité. Dans cette optique, les faiblesses de l'infrastructure, en particulier les points d'attache potentiels et les autres éléments faibles des cellules, sont systématiquement et régulièrement repérées et inspectées, et elles donnent lieu à diverses mesures : réparation, remplacement, déplacement ou suppression. En réalité, le personnel remplit la Liste de contrôle nationale de l'état de la cellule au moins une fois par mois afin de repérer les angles morts et les points d'attache potentiels. L'objectif est de s'assurer que le personnel de première ligne connaît l'existence des faiblesses d'une cellule avant d'y placer un délinquant susceptible de s'automutiler ou d'avoir un comportement suicidaire.

En outre, afin d'assurer la sécurité de ses établissements et celle de son personnel et des détenus, le SCC a exploré et/ou mis en place de nouveaux outils technologiques (p. ex., la surveillance des signes vitaux, des détecteurs de drogue ioniques aux entrées principales) ou élargi l'utilisation des outils existants (p. ex., les caméras).

Communication

Les résultats des enquêtes sur les décès de causes non naturelles en établissement continuent d'être communiqués et discutés afin qu'on puisse déceler les tendances ou relever de nouveaux points à améliorer. La Direction des enquêtes sur les incidents présente ses rapports d'enquête sur les décès en établissement, en fonction de la classification des causes des décès, lors des réunions sur les enquêtes nationales, et elle a créé des guides de discussion bimestriels relatifs aux incidents qui situent les incidents examinés dans leur contexte et en fournissent une analyse. Ces guides de discussion sont distribués aux commissaires adjoints et aux sous-commissaires régionaux pour qu'ils les communiquent à leurs équipes de gestion dans le but de leur fournir une analyse à jour des décès en établissement et de contribuer ainsi à l'apprentissage continu au sein de l'organisation.

Décès par suicide

De nombreuses initiatives visant expressément à prévenir les décès par suicide ont également été entreprises. L'approche globale mise en œuvre pour réduire le nombre de décès de délinquants par suicide comprend : le dépistage du risque de suicide chez les délinquants; l'évaluation, le traitement et le suivi des délinquants; la formation du personnel et la sensibilisation des délinquants; une politique et des mécanismes de surveillance.

Dépistage

Pour repérer les détenus présentant un risque élevé de suicide, le SCC a mis en place des processus de dépistage à l'admission et tout au long de la peine. Au moment de l'admission, le SCC applique une approche de dépistage en quatre volets : (1) dépistage du risque de suicide dans les 24 heures suivant la réception initiale du délinquant à un établissement fédéral, habituellement effectué par un agent correctionnel; (2) dépistage des problèmes de santé, y compris le risque de suicide, par le personnel infirmier dans un délai de 24 heures; (3) évaluation complète effectuée par le personnel infirmier, dans les 14 jours suivant l'admission, qui porte notamment sur le risque de suicide; (4) dépistage informatisé complet des troubles mentaux dans les 14 jours suivant l'admission pour repérer les détenus manifestant des symptômes généralement associés à la détresse psychologique, dont les détenus présentant un risque élevé de suicide (Système informatisé de dépistage des troubles mentaux à l'évaluation initiale; SIDTMEI).

Outre cette approche initiale de dépistage en quatre volets, le SCC a une politique qui exige un dépistage en bonne et due forme du risque de suicide quand il y a un changement important dans la situation du détenu, par exemple un transfèrement à un nouvel établissement, un placement en isolement ou toute autre situation susceptible de faire augmenter le risque de suicide. Le SCC a décidé de procéder régulièrement à ce genre de dépistage parce qu'il est conscient que, non seulement le risque de suicide est élevé durant la période d'adaptation au milieu carcéral fédéral, mais aussi qu'il peut s'accroître chaque fois que le détenu est confronté à un changement par rapport à la norme.

Évaluation, traitement et suivi

Les détenus considérés comme présentant un risque de suicide sont dirigés vers un professionnel qualifié de la santé mentale pour subir une évaluation approfondie. Durant cette évaluation, le professionnel détermine le niveau du risque de suicide et le degré d'intervention requis, y compris le niveau de surveillance et de counseling nécessaire. L'intervention peut être effectuée dans un établissement régulier ou inclure une hospitalisation à un centre régional de traitement (CRT).

Afin que l'information sur le suicide chez les détenus soit communiquée adéquatement au sein du personnel, le SCC a créé un outil d'alerte dans le Système de gestion des délinquant(e)s (SGD), qui est sa base de données électronique sur les dossiers des délinquants, ce qui permet de savoir s'il existe ou a existé un risque de suicide. Une communication accrue au sein du personnel favorise l'approche interdisciplinaire, qui est essentielle à la gestion des détenus ayant des comportements suicidaires.

Formation du personnel et sensibilisation des détenus

La formation donnée au personnel vise à accroître chez lui les connaissances et les compétences qui sont nécessaires pour repérer les détenus susceptibles de se suicider et intervenir auprès d'eux, et elle contribue à la diminution et à la prévention de tels comportements. Le SCC offre de la formation sur la prévention du suicide depuis les années 1980. La formation sur les interventions en cas de suicide et d'automutilation (formation initiale et formation de recyclage) fait partie des Normes nationales de formation depuis le 1er avril 2005. La formation initiale sur les interventions en cas de suicide et d'automutilation est donnée à tous les membres du personnel par l'entremise du Programme de formation correctionnelle (PFC), du Programme de formation initiale des agents de libération conditionnelle (PFIALC) ou du Programme d'orientation des nouveaux employés (PONE). La formation sur le suicide et l'automutilation donnée dans le cadre du PFC et du PFIALC comprend des documents en ligne et des séances en classe où les connaissances sont transposées à la réalité correctionnelle et appliquées à des scénarios concrets. La formation de recyclage sur la prévention du suicide et de l'automutilation s'adresse à tous les membres du personnel qui ont régulièrement des interactions avec les délinquants. On a récemment révisé cette formation afin d'y inclure une formation assistée par ordinateur, qui est suivie chaque année, et une séance en classe basée sur des scénarios visant à améliorer les habiletés pratiques, qui est suivie tous les deux ans.

En outre, les délinquants ont la possibilité de prendre part à des activités de sensibilisation relatives au suicide. L'Atelier de sensibilisation et de prévention du suicide pour détenus est un programme facultatif, à participation volontaire, qui a pour but d'informer davantage les délinquants sur ce sujet.

Politique et mécanismes de surveillance

Depuis plus de 20 ans, le SCC a une politique sur la gestion des comportements suicidaires. Cette politique est examinée et révisée en fonction des leçons tirées de l'expérience et des pratiques exemplaires. D'importantes révisions ont été apportées à la directive du commissaire no 843, Gestion des comportements d'automutilation et suicidaires chez les détenus, et sont entrées en vigueur en juillet 2011. S'appuyant sur la littérature faisant état de pratiques exemplaires, le SCC a intégré dans la DC 843 des protocoles normalisés de surveillance et de communication pour les délinquants ayant des comportements suicidaires.

Des mécanismes de surveillance ont également été mis en place. En avril 2010, le SCC a établi des comités régionaux de gestion de la prévention du suicide et de l'automutilation (CRGPSA) afin d'aider les établissements à gérer les comportements suicidaires ou d'automutilation. Les CRGPSA fonctionnaient comme des comités de gestion; ils se réunissaient chaque mois pour examiner tous les cas d'automutilation, plus particulièrement les comportements d'automutilation répétés, ils signalaient les questions préoccupantes, et ils consultaient les établissements ou sollicitaient leur participation en vue d'offrir, au besoin, un soutien et des conseils concernant la gestion et le traitement des délinquants qui sont suicidaires ou s'automutilent. Les CRGPSA offraient de l'aide et un soutien aux établissements pour qu'ils puissent répondre aux besoins particuliers des délinquants ayant un comportement suicidaire ou d'automutilation, et contribuaient ainsi à assurer un continuum de soins efficace.

En octobre 2013, le SCC a élargi le mandat des CRGPSA, qui ont été rebaptisés comités régionaux sur les cas complexes de santé mentale (CRCCSM), de sorte qu'ils appuient la prestation de services à tous les délinquants ayant des besoins complexes en santé mentale, y compris les délinquants qui sont suicidaires ou s'automutilent. Un Comité national sur les cas complexes de santé mentale (CNCCSM) a également été constitué; ses membres rencontrent ceux des comités régionaux pour échanger dans le cadre de réunions nationales. Ces échanges accrus d'information sur les besoins en santé mentale des délinquants atteints des maladies mentales les plus graves – y compris des délinquants ayant des besoins liés au suicide –, sur les traitements qui leur sont dispensés et sur les progrès qu'ils réalisent aident l'organisation à planifier les soins destinés aux délinquants dont les besoins sont les plus pressants, y compris l'accès à un traitement et/ou un soutien clinique additionnel, si nécessaire.

Leçons tirées de l'expérience

Le fait d'apprendre des situations, des circonstances et des actions qui ont mené au décès d'un être humain pendant qu'il était en détention aidera le SCC à éviter que de telles situations tragiques se reproduisent. Le présent rapport s'ajoute à la littérature et aux rapports de recherche et autres, comme le Rapport du Comité d'examen indépendant sur les décès en établissement survenus en 2010-2011, qui décrivent les pratiques exemplaires de même que les aspects que le SCC doit améliorer pour accomplir sa mission.

Le Profil de risque de l'organisation décrit les ressources du SCC – effectif, outils et infrastructure – qui réduisent à un niveau gérable le risque inhérent au travail correctionnel. Il fait également état des mesures d'atténuation que le SCC met en place pour faire face aux risques résiduels d'importance. Au SCC, comme pour les hôpitaux, les compagnies aériennes et les industries nucléaires, où les accidents ou les incidents ont souvent des conséquences dévastatrices, extrêmement graves ou même mortelles, l'objectif est qu'aucune personne dont l'organisme a le soin et la garde ne décède de causes non naturelles. Cet objectif correspond aux normes sociales et aux normes en matière de santé, et aux principes qui guident les organisations très fiables. À cet égard, le SCC a la possibilité d'adopter le concept de l'hiérarchie de l'efficacité, ce qui l'amènerait à délaisser les mesures moins efficaces, comme les communications verbales ou écrites, au profit de mesures dont l'efficacité a été démontrée, telles que la normalisation, l'automatisation de même que les fonctions imposées et les contraintes.

Le présent rapport et les récentes statistiques montrent que le nombre de décès de causes naturelles et de causes non naturelles survenus dans les établissements est relativement stable, ce qui permet de croire que le SCC a des méthodes, des procédures et des ressources efficaces pour gérer les situations à haut risque de mortalité. Toutefois, ces données nous donnent aussi à penser qu'il est possible d'améliorer les politiques, les procédures et les normes afin d'éviter des décès. À cet égard, il y a déjà une amorce prometteuse de la mise en œuvre des cinq piliers des soins en santé mentale, à savoir l'évaluation en temps opportun, la gestion efficace, une intervention appropriée, une formation adéquate du personnel et une surveillance rigoureuse. En outre, l'examen et l'analyse systématiques effectués dans le cadre des comités d'enquête et des réunions sur les enquêtes nationales permettent d'obtenir de l'information sur les signes précurseurs des incidents, les facteurs de risque contributifs, les événements déclencheurs, la gestion et l'intervention; il y a dans cette information beaucoup de choses à comprendre, à apprendre et à communiquer efficacement au personnel de première ligne. La formation générale et spécialisée du personnel, y compris le mentorat, l'encadrement et le soutien en cours d'emploi, doit être priorisée afin d'aider le SCC à maintenir un mode de fonctionnement proactif plutôt que réactif. Enfin, il est essentiel de favoriser, de faciliter et d'entretenir les communications entre les unités ayant des responsabilités différentes et complémentaires. Les personnes affectées aux programmes correctionnels, à la sécurité, aux opérations générales et aux services de santé doivent travailler en ayant une bonne compréhension de leurs rôles respectifs. Les actions, activités et mesures proposées renforceront le SCC en tant qu'organisation encourageant l'apprentissage.

Prochaines étapes

Au cours des mois et des années à venir, le SCC poursuivra la mise en œuvre de son modèle de continuum de soins et de sa stratégie en santé mentale. Il fera un examen complet de son cadre de politiques en matière d'isolement, en se basant sur des recherches, des analyses et des consultations. Il renforcera les canaux de communication entre les diverses unités opérationnelles des établissements et au sein de sa structure de gestion. Il se servira des outils de gestion dont il dispose, comme les enquêtes, les évaluations, les audits et les rapports sur la conformité, pour élaborer une approche globale au chapitre de la surveillance et des interventions.

Conclusions

Le SCC s'efforce de prévenir les décès de causes non naturelles en établissement, et il juge prioritaire de tirer des enseignements de tous les cas de décès. Le présent rapport, qui sera produit annuellement, constituera un outil utile au SCC pour rapidement déceler les tendances, repérer de nouveaux points à améliorer et déterminer les mesures à prendre en vue de diminuer le nombre de décès en établissement. Ce rapport vise également à permettre une communication claire, transparente et ouverte concernant les décès de causes naturelles et non naturelles, ce qui facilitera la collaboration avec les partenaires et les experts qui peuvent contribuer à l'atteinte de cet important objectif consistant à prévenir les décès.