Enquête du coroner sur le décès d’Ashley Smith

Verdict du jury du coroner – Loi sur les coroners – Province de l’Ontario

Nom de famille : Smith
Prénoms : Ashley
À l’âge de : 19
Tenue à : Cour du coroner, Toronto (Ontario)
Du : 20 septembre 2012 au : 19 décembre 2013
Par : Dr. John Carlisle, Coroner pour l’Ontario

Membres dûment assermentés du jury, avons fait enquête dans l’affaire et avons conclu ce qui suit :
Nom du défunt : Ashley Smith
Date et heure du décès : Le 19 octobre 2007, à 8 h 10
Lieu du décès : Hôpital général St. Mary’s, à Kitchener
Cause du décès : Strangulation par ligature et asphyxie positionnelle
Circonstances du décès : Homicide
Ce verdict a été reçu le 19 décembre 2013
Dr. John Carlisle

Recommandations du jury

  1. Que l’expérience d’Ashley Smith au sein du système correctionnel serve d’étude de cas pour tous les gestionnaires et employés du Service correctionnel du Canada à l’échelle des établissements, des régions et du pays. Cette étude de cas peut montrer comment le système correctionnel et les services de santé fédéraux/provinciaux peuvent collectivement échouer à fournir à une détenue atteinte de troubles mentaux, présentant un risque et des besoins élevés, les soins, le traitement et le soutien appropriés. Elle peut aussi montrer le manque de communication, de cohésion et de responsabilisation d’une importante organisation comme le Service correctionnel du Canada.
  2. Que l’étude du cas d’Ashley Smith soit conçue pour tous les gestionnaires et employés actuels et futurs du SCC et comporte une description complète des pratiques ainsi qu’une analyse des lacunes ayant mené à ce cas. Cette étude de cas comprendra les documents et les éléments de preuve présentés pendant toute l’enquête du coroner sur le décès d’Ashley Smith, notamment :
    • les recommandations du jury, décembre 2013;
    • le rapport de l’enquête du coroner sur le décès d’Ashley Smith à l’Établissement pour femmes Grand Valley (EFGV), 11 octobre 2013, Université de Toronto, professeure Kelly Hannah-Moffat (pièce 206);
    • le rapport intitulé Une mort évitable, 20 juin 2008, Enquêteur correctionnel du Canada (pages 1 à 30) (pièce 22);
    • le Rapport Ashley Smith, juin 2008, ombudsman et défenseur des enfants et de la jeunesse (extraits) (pièce 6).
  3. Que, dans les 72 heures suivant leur admission dans un établissement correctionnel ou un centre de traitement, toutes les détenues soient évaluées par un psychologue afin de déterminer si elles présentent des troubles mentaux et/ou des comportements d’automutilation.
    1. Que, lorsqu’une détenue présente des besoins élevés en matière de santé mentale et/ou des comportements d’automutilation, le psychologue en chef informe, par écrit et dans les 48 heures suivant l’évaluation, le directeur de l’établissement, le conseiller en matière de droits et défenseur des détenus (CD-DD)*, le Secteur des délinquantes et le Comité régional sur les cas complexes de santé mentale;
    2. Que le processus d’évaluation se poursuive de façon continue et selon les besoins de la détenue;
    3. Que le psychologue en chef mette en œuvre un plan de traitement efficace, qui sera documenté et communiqué au besoin.
    *Le rôle du CD-DD est défini dans les recommandations 73 à 75.
  4. Qu’une gamme complète d’interventions efficaces soit :
    1. adaptée aux besoins des détenues en tenant compte de leurs besoins personnels, peu importe leur cote de sécurité, leur statut ou leur placement;
    2. améliorée de manière à comprendre une formation en techniques de désamorçage et l’art-thérapie, la musicothérapie ou la zoothérapie;
    3. adaptée à l’âge au moment du traumatisme, au sexe et au développement de la personne; et
    4. établie et autorisée par le personnel de santé mentale.
  5. Que le Service correctionnel du Canada (SCC) crée un programme d’entraide permanent par les pairs, auquel seraient affectées des intervenantes bien formées et qualifiées, dans tous les établissements pour femmes, et que ce programme :
    1. soit accessible 24 heures sur 24, sur demande, à toutes les détenues, y compris celles qui sont en isolement, peu importe leur cote de sécurité;
    2. offre une formation et un soutien permanent pour les détenues-conseillères par les psychologues et les travailleuses sociales qui s’occupent des détenues;
    3. assure la confidentialité entre la détenue et la détenue-conseillère dans toute la mesure du possible;
    4. puisse être utilisé durant un incident de comportement d’automutilation, au besoin; et
    5. soit offert, comme intervention thérapeutique, aux détenues qui présentent des comportements d’automutilation ou qui risquent d’adopter de tels comportements.
  6. Que le SCC assure la présence de services de soins infirmiers 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, pour les détenues ainsi que pour le personnel à des fins de consultation.
  7. Que le SCC ait accès à des services de santé mentale communautaires en établissant des partenariats avec des experts en santé mentale de l’extérieur.
  8. Qu’il y ait, dans tous les établissements pour femmes, un nombre suffisant de fournisseurs de soins de santé mentale qualifiés possédant l’expertise et l’expérience requises pour traiter une population présentant des problèmes de santé mentale, des comportements d’automutilation, des idées suicidaires et des traumatismes afin d’offrir des services et du soutien aux détenues. Ces fournisseurs de soins comprendront :
    1. des psychiatres;
    2. du personnel infirmier spécialisé en soins psychiatriques;
    3. le psychologue en chef*;
    4. des psychologues;
    5. des travailleurs sociaux;
    6. des conseillers en comportement** et/ou des conseillers en loisirs;
    7. des omnipraticiens; et
    8. d’autres fournisseurs de services professionnels, au besoin.
    *Il est aussi recommandé que le psychologue en chef soit titulaire d’un doctorat en psychologie clinique et membre en règle de l’Ordre des psychologues de l’Ontario (ou son équivalent provincial), même s’il occupe un poste d’une durée indéterminée ou intérimaire.

    **Il est aussi recommandé que les conseillers en comportement possèdent les qualifications requises pour donner des conseils en matière de comportement. Autrement, il est recommandé que le titre de conseiller en comportement soit remplacé par celui de coordonnateur de la thérapie comportementale.
  9. Que le SCC augmente la portée et la durée des contrats des psychiatres pour leur permettre de s’acquitter de leurs tâches de manière efficace.
  10. Que tous les employés offrant des soins de santé mentale relèvent des Services de santé, et non pas de la Sécurité, et que la relation thérapeutique ne soit pas compromise par la tenue d’évaluations axées sur la sécurité.
  11. Que le SCC organise et finance des détachements de membres du personnel infirmier vers des unités psychiatriques d’hôpitaux locaux désignés à l’annexe 1 ou d’autres établissements de santé mentale spécialisés. Ces détachements devraient être d’une durée suffisante et effectués de façon régulière. Ils permettront aux membres du personnel infirmier d’améliorer continuellement leurs connaissances et leurs compétences dans le domaine de la prestation de soins, de services et de soutien en santé mentale destinés aux détenues, d’une part, et d’améliorer leurs connaissances des pratiques et des normes en matière de soins infirmiers généralement reconnues dans la collectivité, d’autre part.
  12. Que la décision de divulguer de l’information à la Sécurité par un fournisseur de soins de santé mentale soit régie par la loi ainsi que par les normes éthiques et professionnelles applicables, en gardant à l’esprit que la divulgation de cette information peut affecter la relation thérapeutique. La décision de divulguer de l’information doit aussi tenir compte de l’obligation primordiale du SCC d’assurer la sécurité des détenus. Les fournisseurs de services doivent être encouragés à consulter leur ordre professionnel ou leurs collègues pour déterminer la nécessité de divulguer de l’information.
  13. Que le SCC crée un poste de travailleur social/travailleuse sociale en établissement ou des postes dont les titulaires devront, notamment, travailler en collaboration avec l’Association canadienne des sociétés Elizabeth Fry (l'ACSEF) et d’autres groupes communautaires pour déterminer, coordonner et obtenir les services communautaires disponibles, y compris des services et du soutien en santé mentale. Le mandat du/de la titulaire de ce poste comprendrait la diffusion d’information concernant la disponibilité des services et du soutien accessibles aux détenues et aux employés (y compris les cliniciens embauchés à contrat) ainsi que les moyens d’accéder à ces services.
  14. Que le SCC soit tenu de fournir à tous les médecins embauchés à contrat des copies des Directives du commissaire, y compris les Directives du commissaire révisées, qui régissent leur pratique au sein de l’établissement correctionnel.
  15. Que les détenues présentant de graves troubles de santé mentale et/ou des comportements d’automutilation purgent leur peine d’emprisonnement sous responsabilité fédérale dans un centre de traitement fédéral et non pas dans un milieu carcéral axé sur la sécurité.
  16. Que les détenues qui présentent de graves troubles de santé mentale et/ou des comportements d’automutilation soient rapidement transférées dans un centre de ce genre dès qu’il est raisonnablement possible de le faire.
  17. Qu’au moins un centre de ce genre soit disponible dans la région, particulièrement en Ontario. On recommande instamment que plusieurs centres de traitement fédéraux soient disponibles pour les délinquantes présentant des besoins et des risques élevés lorsqu’un conflit important survient entre une détenue et un membre du personnel. Par ailleurs, il est recommandé plus particulièrement que les centres de traitement fédéraux pour hommes existants soient adaptés de façon à offrir une aile pour les détenues.
  18. Que le SCC négocie des arrangements avec des établissements de santé provinciaux en vue de fournir des traitements de longue durée aux détenues qui ont un comportement chronique d’automutilation ou qui présentent d’autres problèmes graves de santé mentale. En outre :
    1. que le gouvernement du Canada fournisse au SCC des fonds suffisants, de façon durable, pour conclure de tels accords;
    2. que ces fonds comprennent tous les coûts d’immobilisation et de fonctionnement associés à l’établissement de tels centres, et que l’hébergement et le traitement des détenues en question relèvent de la responsabilité du SCC;
    3. que ces centres soient axés sur la préparation au traitement et sur le traitement des détenues; et
    4. que les détenues présentant des problèmes de santé mentale et/ou des comportements d’automutilation qui refusent le traitement, ou qui retirent leur consentement, demeurent dans un milieu thérapeutique préparatoire au changement pour permettre aux professionnels de la santé d’obtenir leur consentement.
  19. Que les décisions concernant la gestion clinique des détenues atteintes de troubles mentaux et les interventions connexes soient prises par des cliniciens en consultation avec la détenue plutôt que par la gestion et le personnel de sécurité.
  20. Qu’un centre de traitement puisse être désigné comme établissement d’accueil de la détenue qui y purge sa peine.
  21. Qu’en Ontario, ce genre de centre, ou une partie du centre, soit désigné comme établissement visé à l’annexe 1 en vertu de la Loi sur la santé mentale de l’Ontario.
  22. Que les détenues hébergées dans ces centres aient accès à un système indépendant de défense des patients, équivalent au système de défense offert aux détenus dans les établissements correctionnels, conformément à ces recommandations, y compris au titulaire du nouveau poste de CD-DD (voir les recommandations 73 à 75).
  23. Qu’une équipe de traitement permanente composée de professionnels de la santé qualifiés et spécialisés (psychiatres, psychologues, omnipraticiens, etc.) soit créée à l’échelle de l’établissement pour soutenir les détenues ayant des besoins élevés, et que les membres de cette équipe :
    1. se réunissent durant les visites régulières du psychiatre à l’établissement afin de fournir aux détenues des soins continus et réguliers en temps opportun;
    2. soutiennent les détenues, peu importe leur cote de sécurité, leur statut ou leur placement dans l’établissement;
    3. s’informent auprès des détenues de l’efficacité de leur relation thérapeutique et des interventions, et ce, de façon permanente;
    4. s’informent auprès du personnel de première ligne chargé de soutenir les détenues ayant des besoins en santé mentale; et
    5. élaborent des plans de gestion pour les besoins de l’intervention thérapeutique et des mesures préventives. Ces plans devront tenir compte des traumatismes antérieurs des détenues et des effets traumatisants possibles associés à leur incarcération, à leur placement en isolement et/ou à l’application de matériel de contrainte. Ils devront aussi tenir compte du développement, de l’âge et du sexe de la personne.
  24. Que le choix du personnel de première ligne affecté à une détenue prenne en considération :
    1. les compétences et l’intérêt du personnel de première ligne;
    2. les désirs de la détenue; et
    3. les informations fournies par l’équipe de traitement.
  25. Que le SCC maintienne une liste de psychologues et de psychiatres de l’extérieur qui pourraient donner un deuxième avis concernant le traitement et les services et/ou qui pourraient formuler des recommandations lorsque des comportements difficiles sont détectés.
  26. Que l’on effectue un examen externe indépendant du Comité national et des Comités régionaux sur les cas complexes de santé mentale pour en déterminer l’efficacité et trouver des possibilités d’amélioration.
  27. Que, conformément aux recommandations formulées dans le rapport intérimaire sur l’isolement cellulaire de 2011 du rapporteur spécial des Nations Unies, l’isolement cellulaire d’une durée indéfinie soit aboli.
  28. Que soit totalement interdite la pratique consistant à placer des détenues en isolement de longue durée, à des fins cliniques, de traitement ou d’observation. Le terme « longue durée » devrait être défini comme étant une période excédant 15 jours.
  29. Que, tant que l’isolement ne sera pas aboli dans tous les établissements correctionnels et centres de traitement du SCC :
    1. le SCC restreigne le recours à l’isolement à quinze (15) jours consécutifs, c’est-à-dire moins de 360 heures, durant une période ininterrompue;
    2. une période obligatoire de cinq (5) jours consécutifs, soit au moins 120 heures consécutives, à l’extérieur de l’isolement soit offerte après chaque période d’isolement;
    3. une détenue ne soit pas placée en isolement pendant plus de 60 jours dans une année civile; et
    4. lorsqu’une détenue est transférée dans un autre établissement ou un centre de traitement, le calcul des jours consécutifs se poursuive et que le transfèrement ne soit pas considéré comme une « interruption » de l’isolement.
  30. Que les conditions d’isolement soient le moins restrictives possible pour les détenues et qu’elles soient déterminées au cas par cas; les détenues en isolement devraient, dans toute la mesure du possible, avoir accès à des programmes, à des activités et à des installations et avoir des contacts avec d’autres détenues, des employés, des visiteurs et des organisations non gouvernementales, comme l’ACSEF.
  31. Que, comme tâche obligatoire, le directeur de l’établissement soit chargé de rendre visite à toutes les détenues en isolement ou sous observation médicale au moins une fois par jour et de les rencontrer individuellement sur demande. En aucun cas, ces visites ne devront se faire par l’ouverture dans la porte pour le passage des plateaux-repas. En outre :
    1. que, en l’absence du directeur de l’établissement, ces visites soient faites par le membre du personnel occupant le rang le plus élevé; et
    2. que ce membre du personnel rende compte par écrit au directeur de l’établissement des conclusions et des résultats de ces visites.
  32. Que, comme tâche obligatoire, un professionnel de la santé mentale soit chargé de rendre visite à toutes les détenues en isolement ou sous observation médicale au moins une fois par jour et de les rencontrer individuellement sur demande. Au cours de ces visites, ce professionnel devra accorder une attention particulière à la santé mentale et physique des détenues et évaluer plus particulièrement leur tolérance à l’isolement. En aucun cas, ces visites ne devront se faire par l’ouverture dans la porte pour le passage des plateaux-repas.
  33. Qu’une sous-équipe d’intervenantes de première ligne soit affectée aux détenues ayant des besoins complexes dans l’unité d’isolement, et qu’au moins une ou deux employées y soient affectées en tout temps. Les membres de cette sous-équipe offriront un soutien complet et uniforme aux détenues.
  34. Que le SCC annule ses politiques concernant le réexamen des cas d’isolement, établies actuellement en fonction d’un certain nombre de jours ouvrables, et les remplace par des examens effectués dans les cinq (5) et dix (10) jours civils consécutifs suivants. Ce réexamen portera sur les besoins et les comportements des détenues et visera à les retourner dans la population générale.
  35. Que le SCC modifie ses politiques actuelles pour s’assurer que les détenues « placées à part » ou en « observation » pour des raisons de santé mentale soient reconnues comme étant « en isolement » et aient par conséquent droit aux réexamens pertinents.
  36. Que le SCC déploie tous les efforts nécessaires pour s’assurer que les détenues, y compris celles qui sont dans des cellules d’isolement ou d’observation, aient accès au CD-DD, au Bureau de l’enquêteur correctionnel, au Comité consultatif de citoyens, aux organisations non gouvernementales et aux organismes communautaires, et aient la possibilité de rencontrer ces intervenants en privé.
  37. Que, pour les besoins de la surveillance et du suivi, le directeur de l’établissement informe les entités suivantes lorsqu’une détenue est placée en isolement et soit aussi chargé d’effectuer un examen annuel :
    1. le Secteur des délinquantes;
    2. la Direction des services de santé mentale;
    3. le Bureau de l’enquêteur correctionnel;
    4. AR – les membres du Comité régional sur les cas complexes de santé mentale; et
    5. AC – les membres du Comité national sur les cas complexes de santé mentale.
  38. Que, lorsqu’il élabore une nouvelle politique sur l’utilisation du matériel de contrainte, le SCC s’oriente vers un environnement exempt de contrainte en mettant en œuvre une politique de « contrainte minimale » et que cette recommandation figure dans la DC 843.
  39. Que l’application du matériel de contrainte soit autorisée par un psychiatre ou un psychologue, et que cette recommandation figure dans la DC 843.
  40. Que toute détenue placée dans des dispositifs de contrainte reçoive un soutien thérapeutique durant toute la période où ces dispositifs sont appliqués, et que cette recommandation figure dans la DC 843.
  41. Que des examens des cavités corporelles des détenues soient effectués uniquement dans les circonstances suivantes :
    1. avec le consentement de la détenue; ou
    2. en l’absence de consentement, uniquement dans des circonstances exceptionnelles. Par souci de clarté, il y a circonstances exceptionnelles seulement lorsque, de l’avis d’un médecin, il existe un risque de décès ou de lésions corporelles graves pour la détenue ou une autre personne et que ce risque ne peut pas être atténué par un autre moyen raisonnablement accessible.
    Tous les examens doivent être effectués par un professionnel de la santé autorisé dans un centre médical de l’extérieur, de la manière la plus compatible possible avec la dignité inhérente de la détenue. Le personnel du Service correctionnel du Canada qui accompagne la détenue à l’établissement de l’extérieur doit exiger que l’examen soit effectué par une femme.
  42. Que, pour les besoins de la continuité des soins, le psychologue en établissement soit informé dans les 24 heures de tout examen des cavités corporelles effectué sur une détenue, y compris celles des centres de traitement.
  43. Que tous les incidents de comportement d’automutilation soient signalés comme tels.
  44. Que tous les rapports concernant les incidents de comportement d’automutilation, les rapports d’incident ainsi que les rapports d’observation ou déclaration d’un agent contiennent une description détaillée de la nature du comportement d’automutilation, de toute blessure physique ou de tout changement dans le bien-être physique de la détenue.
  45. Que tous les rapports concernant les incidents de comportement d’automutilation soient immédiatement distribués aux personnes suivantes et lus par ces dernières :
    1. le directeur de l’établissement;
    2. le chef des Services de santé;
    3. le psychologue en chef;
    4. le Secteur des délinquantes (pour les détenues);
    5. le Bureau de l’enquêteur correctionnel;
    6. AR – les membres du Comité régional sur les cas complexes de santé mentale;
    7. AC – les membres du Comité national sur les cas complexes de santé mentale; et
    8. par souci de clarté, le devoir de lire ces rapports ne peut être délégué, sauf lorsque la personne responsable est en congé et, même en pareil cas, cette personne doit lire les rapports immédiatement à son retour à l’établissement.
  46. Qu’après chaque incident de comportement d’automutilation, un formulaire Demande et rapport de consultation soit rempli par le personnel infirmier et qu’une copie de l’évaluation psychologique liée à l’incident soit annexée à ce formulaire, et que le tout soit acheminé au psychiatre en établissement. Le chef des Services de santé s’assurera que ces documents sont aussi fournis au médecin en établissement.
  47. Que le personnel de première ligne qui détermine qu’une intervention immédiate est requise pour préserver la vie n’ait pas à demander d’autorisation pour intervenir ou appeler les secours (911).
  48. Que, lorsqu’une détenue adopte des comportements d’automutilation, du personnel médical soit sur place, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, pour appuyer l’intervention.
  49. Que, lorsqu’une détenue adopte des comportements d’automutilation, le psychologue en établissement soit sur appel, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, pour appuyer l’intervention et désamorcer l’incident lorsque le personnel de première ligne le juge nécessaire.
  50. Que le SCC élabore un nouveau modèle distinct, différent du Modèle de gestion de situations existant, pour traiter les urgences médicales et les incidents de comportement d’automutilation.
  51. Que le Modèle de gestion de situations ne soit utilisé en aucun cas d’urgence médicale perçue.
  52. Qu’au moment de rendre compte d’une intervention de recours à la force pour préserver la vie d’une détenue qui s’est automutilée, une procédure de rapport accéléré s’applique. En outre, tous ces incidents devraient être examinés, dans les 48 heures, par les personnes suivantes :
    1. le directeur de l’établissement;
    2. le chef des Services de santé;
    3. le psychologue en chef;
    4. le Secteur des délinquantes (pour les détenues);
    5. le Bureau de l’enquêteur correctionnel;
    6. AR – les membres du Comité régional sur les cas complexes de santé mentale; et
    7. AC – les membres du Comité national sur les cas complexes de santé mentale.
    L’examen portera sur les besoins en santé mentale de la détenue, son comportement et son risque de décès ainsi que sur l’intervention du personnel de première ligne, y compris son caractère opportun. Il contribuera au bien-être de la détenue et soutiendra les efforts de l’établissement et du personnel de première ligne. Il comportera également des stratégies pour gérer la détenue en toute sécurité et encouragera le personnel à faire preuve d’un bon jugement.
  53. Que la politique du SCC indique que tout objet utilisé par une détenue pour s’automutiler soit considéré comme un objet interdit.
  54. Que, dans le cas de toute détenue adoptant un comportement d’automutilation, un plan de gestion soit mis en place dans les 24 heures suivant le premier incident d’automutilation, et que ce plan indique la façon dont le personnel doit intervenir en cas de comportement d’automutilation.
  55. Que, pour réduire les accusations d’infraction disciplinaire ou les accusations au criminel déposées contre une détenue, le SCC adopte les méthodes mentionnées dans le modèle de soins en cas de comportement perturbateur ou autodestructeur dénotant un trouble mental du Centre correctionnel et de traitement St. Lawrence Valley.
  56. Que, lorsqu’une plainte à la police est déposée concernant l’inconduite d’une détenue atteinte de troubles mentaux (dans le contexte d’un incident de comportement d’automutilation), l’agent du renseignement de sécurité fournisse à la police des renseignements complets, notamment :
    1. le comportement considéré comme une infraction criminelle;
    2. le contexte dans lequel ce comportement s’est produit; et
    3. les circonstances de l’incident de comportement d’automutilation.
  57. Que, lorsqu’une accusation au criminel est déposée concernant l’inconduite alléguée d’une détenue atteinte de troubles mentaux (dans le contexte d’un incident de comportement d’automutilation), un membre du personnel qui n’a pas été impliqué dans l’incident, choisi en consultation avec la détenue (de préférence un membre de l’équipe interdisciplinaire) :
    1. accompagne la détenue au tribunal;
    2. informe le procureur de sa présence; et
    3. fournisse tous les renseignements requis par le tribunal pour traiter l’accusation de façon appropriée.
  58. Que les détenues soient logées dans la région la plus proche de leur famille et de leur réseau de soutien social. Ce principe est une priorité pour les jeunes adultes et/ou les détenues aux prises avec des troubles mentaux et/ou des comportements d’automutilation.
  59. Que les transfèrements non urgents de détenues présentant des troubles mentaux et/ou des comportements d’automutilation soient effectués uniquement lorsqu’ils répondent aux besoins cliniques de la détenue. Les transfèrements non urgents de détenues présentant des troubles mentaux et/ou des comportements d’automutilation ne devront pas être faits pour des raisons liées à la surpopulation ou aux difficultés liées à leur gestion.
  60. Que, sous réserve du paragraphe précédent, une détenue soit transférée dans un autre établissement ou dans un centre de traitement lorsque ce transfèrement est approuvé par des cliniciens (psychiatre et/ou psychologue) de l’établissement de départ et de l’établissement d’accueil. Avant le transfèrement, un plan écrit à jour doit être mis en place pour le retour de la détenue dans son établissement d’origine.
  61. Que, lorsqu’une détenue est transférée loin de son établissement d’origine, les mesures suivantes soient prises pour compenser les inconvénients liés à son incarcération à un endroit situé loin de chez elle. Il peut s’agir, entre autres, des mesures suivantes:
    1. accorder des visites plus longues aux membres de la famille ou du réseau de soutien de la détenue, en fonction de son choix;
    2. offrir à la détenue un accès accru aux membres de sa famille et de son réseau de soutien par téléphone, vidéoconférence et/ou Internet (Skype ou Facetime); et
    3. offrir aux membres de la famille et du réseau de soutien de la détenue un accès approprié à cette dernière par téléphone, vidéoconférence et/ou Internet, lorsque ceux-ci sont incapables de la visiter pour des raisons financières.
  62. Que, en cas de transfèrement, le dossier médical de la détenue/patiente l’accompagne durant le transfèrement pour assurer la continuité des soins.
  63. Que l’équipe de traitement de l’établissement d’accueil communique avec l’équipe de traitement de l’établissement de départ pour transmettre les pratiques exemplaires, les réussites, les déclencheurs et les recommandations.
  64. Que le SCC élabore et mette en place une base de données médicale électronique pour faciliter l’accès aux renseignements médicaux entre les établissements de départ et d’accueil et les centres de traitement.
  65. Qu’aucun transfèrement n’ait lieu le vendredi ou un jour férié, étant donné le nombre réduit d’employés sur place ces jours là.
  66. Que le SCC établisse des programmes et des services distincts et différents pour les jeunes adultes, âgés de 18 à 21 ans, dans les établissements pour adultes en vue de répondre à leurs besoins en matière de culture et de développement (programmes et services éducatifs, professionnels et thérapeutiques adaptés aux situations et à leurs besoins particuliers).
  67. Que le SCC élabore une formation pour préparer le personnel à reconnaître et à traiter les problèmes particuliers auxquels font face les jeunes adultes logés dans un établissement pour adultes.
  68. Que le SCC élabore un protocole de transition qui commence avant le placement, ou le transfèrement, d’un jeune adulte dans un établissement pour adulte et que ce protocole comporte les caractéristiques suivantes:
    1. fournir un processus de transition clair et structuré pouvant être compris par les jeunes adultes incarcérés, les gestionnaires et les employés de l’établissement;
    2. fournir des directives sur les rôles et les responsabilités des personnes impliquées dans le processus de transition;
    3. fournir des directives sur la détermination des besoins et la communication de renseignements durant le processus de transition; et
    4. favoriser l’établissement de liens entre le jeune adulte et l’établissement pour adultes afin d’appuyer la continuité des soins.
  69. Que le SCC facilite, appuie et documente, à tout le moins, des communications hebdomadaires en :
    1. offrant au détenu un accès accru aux membres de sa famille et de son réseau de soutien par téléphone, vidéoconférence et/ou Internet (Skype ou Facetime); et
    2. offrant aux membres de la famille et du réseau de soutien du détenu un accès approprié à ce dernier par téléphone, vidéoconférence et/ou Internet, lorsque ceux-ci sont incapables de le visiter pour des raisons financières.
  70. Que le SCC simplifie le processus d’approbation pour les visites et les contacts avec les membres de la famille et du réseau de soutien des jeunes adultes. Que ce processus soit, de façon plus particulière, effectué à l’échelle nationale afin que les membres de la famille et du réseau de soutien ne soient pas assujettis à un processus d’approbation répété à chaque établissement.
  71. Que les professionnels de la santé informent les jeunes adultes des avantages liés au consentement à la divulgation de renseignements médicaux aux membres de leur famille ou de leur réseau de soutien.
  72. Que, dans les établissements, les jeunes adultes soient consultés de façon permanente pour déterminer si leurs besoins en matière d’activités et de programmes particuliers sont satisfaits.
  73. Que le SCC crée un poste indépendant de CD-DD pour tous les détenus, peu importe leur cote de sécurité leur statut ou leur placement. L’établissement sera chargé d’informer tous les détenus de l’existence du CD-DD et de leur droit de communiquer avec ce dernier.
  74. Que le CD-DD soit chargé de fournir des conseils, du soutien et des services de représentation aux détenus concernant diverses questions relatives aux établissements :
    1. transition vers un établissement;
    2. transfèrements;
    3. cote de sécurité, statut ou placement;
    4. admissibilité à la libération conditionnelle et à la mise en liberté, y compris les permissions de sortir avec escorte et sans escorte;
    5. permissions de sortir;
    6. utilisation de matériel de contrainte – physique et chimique;
    7. isolement;
    8. plaintes et griefs;
    9. consentement au traitement et capacité de consentement;
    10. consentement à la médication, y compris les solutions de rechange possibles;
    11. consentement à la divulgation de renseignements; et
    12. accusations d’infraction disciplinaire et accusations au criminel.
  75. Que les détenus qui exercent leur droit de communiquer avec le CD-DD soient protégés contre les représailles.
  76. Que le comité consultatif de citoyens ait, en tout temps, un accès illimité et sans préavis aux établissements du SCC locaux et ait la possibilité de s’entretenir avec toutes les détenues, y compris celles qui sont en isolement. Ces discussions auront lieu en privé et ne pourront être écoutées par le personnel.
  77. Que le comité consultatif de citoyens soit tenu de publier des rapports annuels et que le SCC facilite la publication de ces rapports sur son site web.
  78. Que des organisations non gouvernementales, y compris l’ACSEF, aient un large accès aux établissements du SCC locaux en tout temps et aient la possibilité de s’entretenir avec les détenues, y compris celles qui sont en isolement. Ces discussions auront lieu en privé et ne pourront être écoutées par le personnel.
  79. Que le SCC améliore la disposition du panneau de contrôle électronique permettant d’ouvrir les portes des sous-unités et de l’unité d’isolement afin de réduire au minimum les risques d’erreur humaine. Plus particulièrement, les boutons permettant d’ouvrir les portes de l’unité d’isolement ne devraient pas se trouver directement à côté des boutons permettant d’ouvrir les portes des sous-unités.
  80. Qu’un code d’éthique amélioré soit rédigé expressément pour tous les employés du Service correctionnel du Canada, depuis le commissaire jusqu’au personnel de première ligne et que ce code amélioré:
    1. traite de la question de la préservation de la vie;
    2. comporte des dispositions énonçant ce qui suit : « les membres du personnel devraient être autorisés à refuser de suivre des ordres ou des consignes sans craindre des mesures disciplinaires ou des représailles, qu’ils aient tort ou raison, à condition que leur refus soit vraisemblable sur le plan éthique ou juridique »;
    3. comporte une disposition affirmant le droit de tous les membres du personnel du SCC de signaler un ordre qui, selon eux, est illégal, sans craindre des représailles;
    4. comporte une disposition portant sur la responsabilité individuelle de tous les employés et gestionnaires du SCC, par exemple :
      1. « les employés de l’établissement, de tous les niveaux, devront assumer personnellement les conséquences de leurs actes, de leurs omissions ou des ordres donnés à des subalternes »; et
    5. comporte une disposition portant sur l’obligation pour tous les membres du personnel du SCC de respecter et de protéger la vie de tout le monde, l’obligation d’assurer l’entière protection de la santé des personnes sous leur garde et l’obligation de demander une aide médicale immédiate chaque fois que cela est nécessaire.
  81. Que ce code d’éthique amélioré soit enseigné dans la formation de BASE et la formation en gestion. En outre, des cours de recyclage seront offerts à l’échelle de l’établissement à tous les membres du personnel du SCC, qu’ils soient contractuels ou non.
  82. Que tous les gestionnaires soient chargés de veiller à ce que le code d’éthique amélioré soit communiqué à tous les membres de leur personnel, et de rendre des comptes à cet égard.
  83. Que les détenues aux prises avec des problèmes de santé mentale prises en charge par le système correctionnel participent à la planification, à la recherche, à la formation et à l’élaboration des politiques concernant la prestation de soins de santé mentale aux détenues.
  84. Que le SCC supprime la section intitulée « Admission et traitement involontaires » de la DC 803 ou qu’il la modifie de façon à ce qu’elle soit conforme aux pratiques médicales de la collectivité afin de fournir les mêmes soins aux détenus. Plus particulièrement, que le SCC révise ou supprime l’exigence selon laquelle :
    1. un médecin doit évaluer un patient en personne avant d’ordonner un traitement médical involontaire; et
    2. toutes les ordonnances d’interventions médicales involontaires doivent être faites par écrit.
  85. Que le SCC établisse des politiques distinctes et différentes pour les jeunes adultes, âgés de 18 à 21 ans, dans les établissements pour adultes en vue de répondre à leurs besoins en matière de culture et de développement (programmes et services éducatifs, professionnels et thérapeutiques adaptés aux situations et à leurs besoins particuliers).
  86. Que, lorsqu’ils sont en état d’épuisement professionnel, les employés soient tenus de faire part de leurs préoccupations à la gestion et, en outre, que la gestion soit responsable de donner suite à ces préoccupations et d’offrir un soutien.
  87. Que, pour atténuer les pressions et éviter l’épuisement professionnel du personnel, le directeur de l’établissement fixe des périodes obligatoires de repos régulières pour les membres du personnel de première ligne chargés principalement de s’occuper des détenues ayant des besoins élevés complexes.
  88. Que le SCC élabore une formation pour préparer le personnel à reconnaître et à traiter les problèmes particuliers auxquels font face les jeunes adultes logés dans un établissement correctionnel pour adultes.
  89. Que les gestionnaires et les intervenants de première ligne chargés de répondre aux besoins élevés des détenues aux prises avec des troubles mentaux et/ou des comportements d’automutilation suivent une formation dans les domaines suivants :
    1. principes fondamentaux en santé mentale et comportements d’automutilation;
    2. premiers soins/RCR (certifications actuelles fondées sur les normes de la collectivité);
    3. répercussions de l’isolement sur la santé mentale, y compris celle des jeunes adultes;
    4. soins post-traumatiques (prise d’otage, etc.); et
    5. urgence médicale et intervention (offert par un clinicien de l’extérieur).
  90. Que tous les directeurs d’établissement et sous-directeurs nouvellement nommés (qu’ils occupent un poste intérimaire ou d’une durée indéterminée) aient des séances de mentorat hebdomadaires avec un mentor d’expérience. Ces séances de mentorat auront lieu au moins une fois par année afin de fournir au mentoré une orientation, des conseils et du soutien durant toute la première année où il occupe son nouveau poste. Idéalement, le mentor travaillera dans une région différente de celle du mentoré.
  91. Que le SCC offre au personnel une formation et une éducation sur l’utilisation minimale du matériel de contrainte et les techniques de désamorçage, et que cette formation comprenne des rencontres avec des personnes qui ont vécu directement l’expérience d’avoir été placées dans des dispositifs de contrainte.
  92. Que le SCC fournisse à tous les gestionnaires et à tous les employés une formation de recyclage essentielle pour s’assurer qu’ils possèdent les connaissances et les compétences dont ils ont besoin pour s’acquitter de leurs rôles et responsabilités.
  93. Que la sous-commissaire pour les femmes exerce une autorité hiérarchique directe sur toutes les questions concernant les détenues. On dispose ainsi d’un organe unique investi de pouvoirs et de responsabilités clairement établis pour fournir des services correctionnels spécialisés aux détenues.
  94. Que les établissements pour femmes soient regroupés sous une structure hiérarchique indépendante des régions.
  95. Que, lors de la formation de cette nouvelle structure hiérarchique, une attention particulière soit accordée à la dotation des nouveaux postes, de manière à ce que les qualifications, les aptitudes et les compétences des employés soient considérées comme étant appropriées pour les nouveaux postes.
  96. Que le SCC favorise les relations de travail avec des professionnels de la santé mentale qualifiés d’organismes reconnus en sciences de la santé (Centre de toxicomanie et de santé mentale) et d’universités. Ces partenariats mettront l’accent sur l’élaboration de stratégies de traitement et de pratiques thérapeutiques, fondées sur des documents comportant des preuves de leur efficacité, en particulier pour les détenues atteintes de maladies mentales, y compris celles qui ont des comportements d’automutilation et qui sont en isolement.
  97. Que le SCC affine et poursuive les recherches sur l’émergence d’un troisième groupe de détenues qui ne répondent pas à la psychothérapie ou à la thérapie comportementale dialectique.
  98. Que le SCC mette en place des structures de communication entre les unités qui mènent des recherches à l’administration centrale (Unité de la recherche et Secteur des délinquantes) et les établissements locaux pour diffuser efficacement de l’information au personnel au moyen de visites régulières des établissements. Le personnel de recherche distribuera au personnel médical, au personnel de santé mentale et aux cadres supérieurs des documents pertinents sur les interventions thérapeutiques efficaces.
  99. Que le SCC mette en place des structures de communication internes permanentes entre le personnel de première ligne, le personnel de santé mentale, le personnel médical et les cadres supérieurs afin de diffuser efficacement l’information. Les membres du personnel médical et de santé mentale auront du temps pour se réunir et discuter de la documentation pertinente, des cas complexes et des interventions thérapeutiques efficaces avec le personnel de première ligne et les cadres supérieurs.
  100. Que le ministère de la Sécurité publique charge un organisme de l’extérieur d’effectuer une vérification indépendante pour vérifier la conformité du SCC aux recommandations du jury. Cette vérification sera effectuée en consultation avec le Bureau de l’enquêteur correctionnel, et les résultats de la vérification seront rendus publics durant les exercices 2016-2017 et 2023 2024.
  101. Que le vérificateur général du Canada effectue une vérification exhaustive des recommandations du jury et que les résultats de cette vérification soient rendus publics en 2019-2020.
  102. Que le verdict et les recommandations du jury concernant l’enquête sur le décès d’Ashley Smith soient affichés par écrit dans tous les établissements et centres de traitement du Service correctionnel du Canada, à un endroit accessible à tout le personnel, dans les trente (30) jours suivant leur réception.
  103. Qu’une copie électronique du verdict et des recommandations du jury soit accessible au public, sur le site web du SCC, et au personnel, sur l’intranet du SCC, et que le personnel en soit immédiatement informé par la direction.
  104. Que le Bureau de l’enquêteur correctionnel surveille la mise en œuvre des recommandations formulées par le jury et en rende compte par écrit, une fois par année, pendant les dix prochaines années.