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Recommandations issues de l'enquête du coroner sur la mort de Robert Gentles

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Table des matières

1. Que toutes les autres solutions soient envisagées avant de donner l'ordre de procéder à une extraction de cellule.

2. Que toute extraction de cellule soit enregistrée sur bande vidéo.

3. Que les extractions de cellule de détenus récalcitrants soient toujours menées par une EPIU bien entraînée et équipée, sauf dans les cas extrêmes mettant en danger de façon imminente la santé ou la vie d'un membre du personnel ou d'un détenu.

4. Qu'un membre du personnel infirmier, un médecin ou un technicien médical d'urgence assiste à toute extraction de cellule d'un détenu récalcitrant effectuée par une EPIU ou une autre équipe. Que le professionnel de la santé traitant ait le matériel nécessaire pour pallier une urgence médicale et qu'il effectue un examen médical sur la personne du détenu immédiatement après l'application du matériel de contrainte et avant son retrait.

5. Que le SCC ait toujours une EPIU en disponibilité pour les établissements à sécurité moyenne et maximale. Que l'équipe demeure sur les lieux en cas d'isolement cellulaire dans toute la prison.

6. Que le SCC continue à suivre l'IR 605 du 23 juin 1995 sur les extractions de cellule dans le cas d'extractions de cellule effectuées par une équipe autre que l'EPIU. Que le surveillant correctionnel ou la personne qu'il désigne détermine le rôle de chaque membre de l'équipe d'extraction de cellule lorsqu'il ne s'agit pas de l'EPIU avant que quiconque entre dans la cellule.

7. Que le détenu soit mis en position assise dès que le matériel de contrainte est appliqué dans la mesure où cela ne pose pas de risque de blessure pour le personnel.

8. Que soit préparée une trousse standard pour les équipes d'extraction de cellule autres que les EPIU. Que cette trousse, comprenant des entraves, des menottes, un agent chimique et une caméra vidéo, soit mise à la disposition de l'équipe avant l'extraction de cellule.

9. Que le SCC autorise uniquement l'utilisation d'agents chimiques, d'aérosols inflammatoires et de leurs constituants qui répondent aux normes de Santé Canada et d'Environnement Canada. Que les agents chimiques et les aérosols inflammatoires utilisés par le SCC soient autorisés de nouveau chaque année.

10. Que le recours à un agent chimique ou à un aérosol inflammatoire en cas d'incident soit approuvé par la personne responsable de l'établissement à ce moment, conformément aux directives du commissaire et aux instructions permanentes. Que cette personne s'informe de la raison pour laquelle on veut avoir recours à un agent chimique ou un aérosol inflammatoire avant de donner son autorisation.

11. S'il y a suffisamment de temps et que les circonstances le permettent, que l'on demande au responsable des soins de santé de l'établissement de consulter le dossier médical du détenu pour vérifier si ce dernier peut avoir une réaction défavorable aux agents chimiques et aux aérosols inflammatoires avant d'utiliser ces produits. Si ce n'est pas possible, qu'il y a suffisamment de temps et que les circonstances le permettent, que soit placée dans toutes les unités résidentielles une liste à jour des détenus ayant des troubles médicaux qui les rendent susceptibles d'avoir une réaction défavorable aux agents chimiques et aux aérosols inflammatoires et que cette liste soit vérifiée au besoin.

12. Que les agents chimiques et les aérosols inflammatoires continuent d'être appliqués seulement par du personnel ayant reçu la formation appropriée.

13. Que les agents attendent la période recommandée avant d'utiliser de nouveau un agent chimique ou un aérosol inflammatoire ou d'entrer dans la cellule.

14. Que toutes les procédures écrites concernant les agents chimiques et les aérosols inflammatoires comportent le nom commun utilisé sur les lieux de travail ainsi que le nom propre des produits.

15. Qu'une politique sur les communications soit mise en œuvre afin que tous les détenus soient informés des procédures à suivre en cas d'isolement cellulaire dans toute la prison, et plus particulièrement en ce qui a trait aux repas et à la circulation.

16. Que la communication de renseignements pendant l'isolement cellulaire ne repose pas uniquement sur les représentants de détenus étant donné qu'il est impossible de savoir avec exactitude ce qui est communiqué.

17. Que le SCC étudie des façons plus efficaces d'assurer des repas aux détenus en cas d'isolement cellulaire au pénitencier de Kingston.

18. Que des repas adéquats soient servis à des intervalles raisonnables en cas d'isolement cellulaire dans toute la prison. Que le premier repas de la journée soit servi aux détenus avant 11 h.

19. Que le recours à l'isolement préventif se fasse conformément aux procédures de l'établissement et à la loi et que les cas d'isolement préventif soient convenablement surveillés par les dirigeants.

20. Que tous les agents de correction obtiennent une nouvelle attestation en RCR tous les ans et en premiers soins tous les trois ans.

21. Que tous les agents de correction suivent une formation de recyclage tous les trois ans sur :

  • le SCC et la loi,
  • le modèle de gestion du recours à la force,
  • les procédures d'extraction de cellule,
  • le matériel de contrainte,
  • les arrestations et le contrôle,
  • le recours à la force,
  • les agents chimiques.

22. Que tous les employés du SCC continuent à suivre une formation en matière de lutte contre le racisme, de sensibilisation culturelle et de harcèlement.

23. Que tous les agents de correction suivent une formation sur l'extraction de cellule des détenus récalcitrants afin d'assurer leur propre sécurité et celle des détenus.

24. Qu'après avoir suivi une formation initiale en classe, les nouveaux agents reçoivent une formation en cours d'emploi pendant leur première année de travail. Qu'ils soient souvent envoyés en formation pendant la première année en ce qui se rapporte aux dilemmes d'ordre moral en milieu de travail.

25. Que le commissaire charge un conseiller d'étudier l'efficacité du cours « Le SCC et la loi » et de recommander des améliorations.

26. Que, conscient des répercussions négatives potentielles du travail en établissement sur les agents de correction, le SCC continue de former les nouveaux employés et le personnel existant conformément aux valeurs énoncées dans la Mission du SCC.

27. Que le programme d'orientation à l'intention des nouveaux agents comporte un module sur les normes concernant les agents qui souligne les avantages et les inconvénients du programme.

28. Que le SCC veille à ce que les instructions permanentes (qui remplacent le manuel sur la sécurité) ainsi que la formation qui y est prévue soient données à tous les agents de correction d'ici un an.

29. Que soit donnée une formation sur la façon de soulever et de porter un détenu récalcitrant.

30. Que soit donnée une formation sur la façon de déterminer si un détenu souffre réellement d'un problème de santé ou s'il fait semblant.

31. Que le SCC envisage la possibilité d'ajouter une évaluation psychologique au processus de recrutement des agents.

32. Que tout agent en congé en raison de stress qui travaille habituellement avec des détenus passe une évaluation psychologique avant de retourner au travail.

33. Que le SCC offre aux employés la possibilité de suivre un cours de gestion du stress et de recourir à des services professionnels de counselling au besoin.

34. Que le SCC établisse une ligne sans frais pour offrir des services de counselling aux employés et que les employés qui ressentent les effets du stress lié au travail le signalent aux dirigeants de l'établissement.

35. Que le nombre d'heures supplémentaires travaillées soit passé en revue tous les mois. Que des mesures correctrices soient prises si un agent de correction travaille trop d'heures. Le but est de ne pas aggraver le stress lié au travail par de longues heures en milieu pénitencier.

36. Qu'aucun document relatif à des services de counselling relatif au stress ne soit conservé dans les dossiers du personnel, afin d'encourager les employés à ne pas hésiter à demander de l'aide ou du counselling.

37. Que le SCC revoie l'ensemble des DC, des IR, des OP et des IP pour s'assurer que les règles sont claires et conformes à la loi et aux politiques et pour éviter les redondances et les contradictions.

38. Que le SESG, avec l'appui du SCC, encourage ses membres à rapporter tout acte illicite ou forme de harcèlement, le devoir des employés en tant qu'agents de la paix devant l'emporter sur la solidarité entre travailleurs.

39. Que les chefs d'unité et l'ASPE lisent tous les jours les entrées au registre afin de pouvoir établir les plans d'action et le suivi nécessaire le cas échéant. Qu'une rétroaction soit donnée à l'agent chargé du rapport.

40. En cas d'infraction à la LSCMLC, aux DC, aux IR, aux OP, aux IP ou au Code de conduite du SCC, que la direction réagisse rapidement, adéquatement et ouvertement en employant l'une ou plusieurs des mesures suivantes :

  • services de counselling,renouvellement de la formation,
  • mesures disciplinaires.

41. Que les DC, les IR, les OP et les IP comportent une section de définitions pour que la terminologie utilisée soit bien comprise.

42. Que le SCC continue à chercher la façon la plus efficace de transporter les détenus récalcitrants (ex. : les chaises utilisées par les ambulanciers).

43. Que le SCC, en collaboration avec le SESG, examine la possibilité d'organiser une rotation périodique du personnel parmi les établissements de façon à assurer une rotation de la plupart des employés du pénitencier de Kingston.

44. Qu'une démarche officielle soit établie pour aviser les familles en cas de décès dans un établissement. Que la famille soit avisée en personne.

45. Qu'il y ait toujours sur place un employé ayant reçu une formation sur la négociation en cas de crise.

46. Que toutes les directives concernant la rédaction de rapports soient respectées à la lettre.

47. Que les rapports (soit le Rapport sur le recours à la force et le Compte rendu de la situation) soient remplis tout de suite après l'incident. Que des mesures disciplinaires appropriées soient prises en cas de manquement à cette obligation.

48. Que le Compte rendu de la situation contienne un avertissement indiquant que les agents doivent remplir leur rapport séparément.

49. Que, dans tous les établissements, une salle soit mise à la disposition des agents (ex. : cafétéria, chapelle) au moment d'un incident grave pour la préparation des rapports. Que le responsable de l'établissement ou la personne qu'il désigne surveille la salle pendant la préparation des rapports. Qu'un dossier soit créé indiquant les personnes qui ont rédigé un rapport et celles qui les ont surveillées.

50. Que le SCC poursuive la vérification du système de classement et d'information en vue de l'améliorer.

51. Que les gestionnaires du SCC qui possèdent des pouvoirs précis et qui sont habilités à décider des plaintes, des griefs ou des enquêtes ou ont l'obligation de le faire puissent reconnaître qu'une erreur a été commise par le SCC ou en son nom.

52. Que le SCC lance un programme national visant à recueillir, à analyser et à présenter des données statistiques sur les tendances en matière de recours à la force, d'isolement, de mesures disciplinaires prises à l'égard des détenus ou des agents et de griefs présentés par des détenus ou des agents. Que ces données servent à l'équipe de gestion comme indicateurs de rendement de l'établissement.

53. Que les communiqués de presse soit exacts, précis et clairs et qu'ils ne laissent pas place à une mauvaise interprétation (p. ex. à une interprétation trop favorable des faits).

54. Que les gestionnaires de tous les niveaux s'engagent à donner le bon exemple au personnel conformément à l'énoncé de Mission et aux cinq valeurs fondamentales.

55. Que le directeur et le directeur adjoint du pénitencier de Kingston demeurent en fonction au moins trois ans. Que le SCC envisage la création d'un programme d'incitatifs financiers pour encourager les directeurs et les directeurs adjoints à rester en fonction lorsqu'ils occupent un poste difficile comme c'est le cas au pénitencier de Kingston.

56. Que la classification salariale des directeurs d'établissement à sécurité maximale tienne compte des responsabilités associées à ce poste et que ces derniers puissent reprendre leurs activités en établissement à leur retour d'une affectation (administration régionale ou centrale) sans préjudice financier.

57. Que soit restreint le nombre de tâches spéciales que le directeur doit effectuer en dehors de l'établissement.

58. Que tous les gestionnaires, peu importe leur niveau, soient tenus responsables de leurs actions ou manquements. Que les gestionnaires inaptes reçoivent une formation complémentaire ou renouvellent leur formation on encore soient rétrogradés ou congédiés.

59. Vu la nature du travail qu'effectuent les agents de la paix du SCC, que le SCC présente au Conseil du Trésor une proposition visant à modifier la convention de base intervenue entre l'Alliance de la fonction publique du Canada et le Conseil du Trésor afin d'ajouter une exception à la disposition de temporisation générale qui prévoit l'élimination des mesures disciplinaires au dossier d'un employé après deux ans, soit lorsqu'un agent de la paix du SCC a fait l'objet de mesures disciplinaires pour avoir eu recours à la force de façon abusive à l'endroit d'un détenu.

60. Qu'un employé soit congédié de la fonction publique lorsqu'il est prouvé qu'il a eu recours à la force de façon abusive à l'endroit d'un détenu.

61. Que soit mise par écrit et conservée par les deux parties toute entente conclue avec le syndicat concerné au sujet de la pertinence des mesures disciplinaires ou de la conduite d'une enquête.

62. Que le SCC présente au Conseil du Trésor une proposition lui demandant de modifier sa position actuelle, telle que définie par la législation et les politiques, de façon à permettre de suspendre un employé avec solde dans certains cas, ce qui donnerait au SCC le choix d'infliger une suspension avec ou sans solde.

63. Que soit ajoutée au Code de conduite (DC 60) une marche à suivre concernant les membres du personnel qui auraient commis une infraction.

64. Que des mesures disciplinaires soient prises contre un agent qui aurait eu recours à une prise de contrôle non autorisée.

65. Que la responsabilité publique des comités consultatifs de citoyens soit accrue. Pour ce faire, que le sous-commissaire régional prenne les mesures nécessaires au début de chaque année pour faire en sorte que tous les CCC de la région opèrent de façon optimale. Que les comités soient composés d'au moins trois personnes et d'au plus sept et qu'ils constituent un échantillon représentatif de la collectivité. Que l'on ait recours au besoin à des annonces dans les journaux pour recruter de nouveaux membres. Qu'un comité de sélection, composé du responsable de l'établissement, du président du syndicat local et du président du CCC local choisisse les nouveaux membres. La participation des agents de correction est jugée essentielle à la réalisation du mandat des comités.

66. Que les CCC préparent un rapport annuel comportant un examen des activités de l'année qui se termine, une évaluation de l'efficacité de la surveillance par le comité des situations d'urgence mettant clairement en danger la sécurité du personnel ou des détenus et la liste de ce dont le comité a besoin pour exécuter ses fonctions pendant l'année à venir. Que le rapport soit soumis au sous-commissaire régional, à l'enquêteur correctionnel, au responsable de l'établissement ainsi qu'aux organismes et aux personnes de la collectivité qui interviennent en matière de politique publique sur la sécurité de la collectivité et la réadaptation des détenus.

67. S'il y a eu emploi d'agents chimiques ou d'aérosols inflammatoires avant un décès, que des échantillons de sang et de tissus soient testés afin de déterminer les concentrations de constituants d'agents chimiques. Que les échantillons envoyés au Centre des sciences judiciaires soient transmis dans les quantités et les contenants prescrits par le Centre.

68. Que le rapport préliminaire d'autopsie et, si possible, le rapport de police soit remis au Centre des sciences judiciaires en même temps que le formulaire de présentation de cas (formulaire CFS 69) lorsque les échantillons sont envoyés.

69. Que soit effectué un examen pour déterminer si le pénitencier de Kingston est conforme à la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition. Que cet examen soit effectué par un comité composé de représentants du SCC et du portefeuille du Solliciteur général ainsi que de personnes représentant la collectivité.

70. Vu les préoccupations que soulève la question de la responsabilité, que le SCC soit soumis à une surveillance civile indépendante renforcée. Qu'un comité indépendant sur la surveillance soit créé par le portefeuille du Solliciteur général afin de mener une étude et d'en faire rapport au comité sur la justice du Parlement du Canada dans les douze mois. Que ce comité détermine le genre d'organe de surveillance civile à établir et l'étendue des pouvoirs à donner à ce dernier.

71. Que le SCC, par l'intermédiaire des APSE, effectue un contrôle annuel des dépôts d'armes pour s'assurer que le matériel de sécurité est conforme aux normes courantes, que tous les articles non conformes soient retirés.

72. Que le SCC examine la possibilité d'obliger les détenus dans certaines cellules (ex. : cellules à barreaux) à utiliser des écouteurs pour leur chaîne stéréophonique ou leur télévision.

73. Que le commissaire du Service correctionnel et toute autre personne à laquelle s'adressent les présentes recommandations fassent parvenir un rapport écrit au coroner en chef concernant leur mise en œuvre. Que ces rapports fassent le point sur les recommandations du jury et expliquent pourquoi certaines recommandations n'ont pas été mises en œuvre. Que ces rapports soient envoyés au coroner en chef dans les douze prochains mois et qu'ils soient rendus publics.

74. Que le solliciteur général envoie au coroner en chef dans les douze prochains mois un rapport écrit concernant la mise en œuvre des présentes recommandations. Que ce rapport soit rendu public.