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SURVEILLANCE DES MALADIES INFECTIEUSES DANS LES PÉNITENCIERS FÉDÉRAUX CANADIENS
2005-2006

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Partie III: Analyse

Sommaire des maladies et des pathogènes

Participation au dépistage et aux tests

Le SCC a pour politique (SCC, 2009a; CSC, 2009b) d’offrir à tous les détenus un dépistage à l’admission des maladies infectieuses, y compris les infections à VIH, à VHC, à VHA, à VHB, les ITS et la tuberculose. Le dépistage consiste en une évaluation des comportements à risque au moyen d’un questionnaire et d’un examen physique. Bien que ce dépistage soit offert à tous les détenus, certains refusent d’y participer. Des tests (analyse sanguine) sont recommandés aux détenus si l’on estime, au vu des résultats du dépistage, qu’ils risquent d’être atteints d’une maladie infectieuse ou s’ils le demandent. Le SSMI ne fournit pas de renseignements sur le nombre de détenus qui acceptent ou refusent le dépistage de maladies infectieuses. En effet, les données enregistrées ne portent que sur le nombre de prélèvements sanguins. Les dépistages et les tests sont volontaires, sauf si l’on soupçonne qu’un détenu est atteint d’une tuberculose active.

Il est important pour plusieurs raisons que la participation au dépistage et aux tests concernant les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) soit maximale, notamment pour repérer les personnes à risque et détecter des cas inconnus. En même temps, le dépistage donne au personnel infirmier spécialisé en maladies infectieuses la possibilité de conseiller et d’informer les détenus sur les facteurs de risque, les stratégies de prévention et les traitements existants contre les ITSS. Des études menées auprès de détenus provinciaux au Canada donnent à penser que de 15 % à 35 % ne savent pas qu’ils sont infectés par le VHC (Calzavara, 2007; Poulin, 2007) et de 40 % à 60 %, par le VIH (Rothon et coll., 1994; Dufour et coll., 1996). En 1996, on estimait que la moitié des infections à VIH concernaient des détenus qui ne s’étaient pas présentés aux services de santé en milieu correctionnel (Remis, 2001). De même, environ 30 % des personnes séropositives pour le VIH (ASPC, 2005) et un tiers des personnes séropositives pour le VHC (Wong, 2006) au Canada ne sont pas au courant de leur état.

VIH et VHC

Les données du SSMI montrent qu’environ la moitié des détenus nouvellement admis et de 25 % à 30 % de la population carcérale générale s’est soumise à un dépistage pour le VIH au cours de la période 2005-2006. De même, environ la moitié des détenus nouvellement admis et de 20 % à 25 % de la population carcérale générale s’est soumise à un dépistage pour le VHC au cours de la même période. Les pourcentages de test pour les deux pathogènes ont nettement augmenté de 2000 à 2003, puis ils sont restés assez stables ou ont légèrement diminué de 2003 à 2006. On ne connaît pas très bien les raisons de ces légères baisses, mais il se peut, dans le cas des nouvelles admissions, qu’elles correspondent à une augmentation du nombre de détenus ayant déjà fait l’objet d’un dépistage dans les prisons provinciales ou dans la collectivité. Ainsi, en Ontario, de 58 % à 75 % des détenus déclaraient avoir déjà subi un test de dépistage du VIH (Burchell, 2003; Calzavara, 2007), tandis qu’au Québec, ce chiffre était de 69 % (Poulin, 2007). Ces données sont conformes aux constatations de la surveillance accrue, qui montrent que 54,2 % des détenus nouvellement admis déclarent avoir déjà subi un test de dépistage du VIH. Les antécédents en matière de tests antérieurs sont associés aux risques de transmission parentérale et sexuelle (Burchell, 2003). Au SCC, on ne recommande pas nécessairement de tests de dépistage pour un détenu à faible risque, en particulier s’il était séronégatif dans le passé et s’il ne fait pas état de comportements à risque ultérieurs. Le SCC n’avait pas de politiques ni de lignes directrices particulières en ce qui concerne les tests de dépistage annuels systématiques des ITSS pendant la période 2005-2006. Cependant, le dépistage des ITSS tout au long de l’incarcération est possible à tout moment à la demande des Services de santé. Aux États-Unis, près de trois détenus sur quatre (77 %) dans les établissements relevant des États déclarent avoir subi un test de dépistage du VIH depuis leur admission (CDC, 2009)

VHA et VHB

Après avoir corrigé les données pour tenir compte de la proportion générale de nouvelles admissions dans le Web-SSMI, on estime que 32 % des détenus nouvellement admis ont subi un test de dépistage du VHA et 39 %, du VHB au cours de la période 2005-2006. Le dépistage du VHA et du VHB permet de savoir si la personne est infectée, mais surtout, de déterminer le statut vaccinal, car il existe un vaccin contre ces deux maladies. Le dépistage sérologique chez les personnes dont on ne connaît pas le statut immunitaire s’avère être une stratégie plus efficace par rapport au coût que la vaccination par TwinrixMD pour tous les détenus nouvellement admis, car beaucoup ont déjà été vaccinés dans le passé ou ont, en fait, peut-être été infectés naturellement (Smith, 2006). Si l’on part du principe que l’immunisation contre le VHA et le VHB est faite à l’admission, environ 60 % des détenus nouvellement admis ont été vaccinés contre le VHA  et/ou le VHB. Cependant, comme ces données reposent sur les indications des bons de commande des vaccins par région, il ne s’agit que d’une estimation de la couverture vaccinale, une estimation limitée par de nombreux facteurs.

Les conclusions du Web-SSMI montrent qu’un certain nombre de détenus dans la population carcérale générale se sont soumis à un test de dépistage du VHA (n = 1 818) et du VHB (n = 2 053). Cela tient peut-être au fait que des détenus étaient ont été manqué ou avaient refusé le test pendant le processus d’admission. Il semble, toutefois, que l’immunité à l’égard du VHA et du VHB et la vaccination de rattrapage restent une priorité pour le personnel infirmier spécialisé en maladies infectieuses.

ITS

Parmi les nouvelles admissions, environ une personne sur cinq s’est soumise à un test de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée et une sur trois, à celui de la syphilis. Les taux de dépistage étaient généralement plus élevés chez les femmes que chez les hommes, ce qui tient sans doute à plusieurs raisons. Ainsi, les femmes font généralement signalent plus de facteurs de risque par rapport aux ITSS que les hommes et elles seraient donc plus nombreuses à se voir recommander un test (Smith, 2008). Il se peut, de plus, qu’elles soient plus ouvertes à l’idée du dépistage et qu’elles acceptent plus volontiers de s’y soumettre. Quoique limitées, les données du dépistage accru montrent aussi que des prélèvements sont peut-être effectués chez les femmes lors d’autres procédures médicales (comme le test Pap). Le dépistage par une analyse d’urine est sans doute plus acceptable pour les hommes qu’un écouvillonnage urétral, ce qui pourrait faire augmenter, de leur côté, le dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée.

Dans la population carcérale générale, la participation au dépistage de la chlamydia (n = 1 159), de la gonorrhée (n = 1 079) et de la syphilis (1 906) n’est pas sans conséquences et elle reflète sans doute les facteurs de risque en continu parmi les détenus (Zakaria, 2010). La participation plus élevée pour la syphilis est peut-être en partie opportuniste, car il se peut que l’échantillon sanguin soit prélevé en même temps pour les tests de dépistage du VIH, du VHC, du VHA ou du VHB.

À l’échelle régionale, c’est dans les régions des Prairies et du Québec que la participation était généralement la plus forte pour le dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée. Cela tient peut-être au fait que c’est dans les provinces des Prairies que la prévalence des ITS est la plus élevée au Canada (ASPC, 2010). Plusieurs des établissements de ces régions avaient mis en place des analyses d’urine systématiques pour la chlamydia et la gonorrhée dans leur processus de dépistage à l’admission pendant la période de surveillance de 2005-2006. Ceci pourrait expliquer en partie la plus forte participation au dépistage chez les détenus autochtones, car ils représentent environ 40 % de la population carcérale dans la région des Prairies.

Tuberculose

Une forte participation à l’évaluation de la tuberculose chez les détenus à l’admission est importante pour plusieurs raisons : premièrement, il est important de déceler tout cas de tuberculose active parmi les nouvelles admissions avant que l’infection puisse se propager aux autres détenus et, deuxièmement, il est important, dans l’optique des évaluations et des enquêtes ultérieures, d’obtenir des données de référence exactes en ce qui concerne la tuberculose. Chez les détenus, la participation à l’évaluation de la tuberculose est d’environ 80 % au cours de la période 2005-2006 et elle est restée constamment élevée depuis 1998. Ces résultats sont encourageants, car la tuberculose continue d’être un sujet de préoccupation dans la population carcérale.

Une forte participation à l’évaluation de la tuberculose chez les employés, en particulier à l’embauche, est importante pour établir des données de référence valides par rapport à cette maladie pour tout employé. Les employés constituent la population la plus stable d’un établissement et pourraient servir de population sentinelle pour l’examen de la transmission de la tuberculose au sein de tout l’établissement – à la fois parmi les détenus et les employés. La participation des employés à l’évaluation de la tuberculose est assez faible, soit 12,4 % en 2005 et 17,9 % en 2006, contre 38,6 % en 1998. Si un employé s’adresse à son médecin personnel pour un test de dépistage de la tuberculose, les résultats n’apparaissent pas nécessairement dans ces données. Il se peut donc que le Web-SSMI sous-évalue la proportion globale d’employés qui connaissent leur statut par rapport au TCT.

Estimations concernant la prévalence des maladies infectieuses

VIH et VHC

La prévalence de l’infection à VIH parmi les détenus des pénitenciers fédéraux canadiens était évaluée à 1,67 % en 2005 et à 1,64 % en 2006. La prévalence de l’infection au VIH au SCC, qui reste assez constante depuis 1999, oscille entre 1,5 % et 2 %. La prévalence estimative du VIH dans l’ensemble de la population canadienne est inférieure à celle du SCC, puisqu’on l’évalue à environ 0,2 % (ASPC, 2010). La prévalence élevée chez les détenus est attribuable au plus grand nombre de facteurs de risque, comme la participation au commerce du sexe et l’utilisation de drogues par injection dans cette population avant l’incarcération (Smith, 2008; Zakaria, 2010).

Le nombre total de cas nouvellement diagnostiqués d’infection à VIH était de 45 en 2000, 14 en 2005 et 15 en 2006. Parmi les nouvelles admissions, les chiffres étaient de 7 en 2005 et 8 en 2006, tandis que le nombre de détenus connu comme étant séropositifs pour le VIH à l’admission est passé de 104 en 2000 à 155 en 2006. Cela démontre que la majorité des détenus qu’on connaît comme étant séropositifs pour le VIH à l’admission au SCC connaissent déjà leur statut. Cette tendance a augmenté avec le temps. Cela tient probablement à une participation croissante au dépistage du VIH dans la collectivité ou dans les établissements correctionnels provinciaux et territoriaux.

Le taux de prévalence estimatif du VHC est en augmentation constante, passant de 18,1 % en 1999 à 29,3 % en 2005 et 27,6 % en 2006. Avec plus de 3 500 détenus se déclarant infectés en 2005 et 2006, le VHC représente le fardeau le plus lourd au SCC pour ce qui est des maladies transmissibles. Le nombre total de cas d’infection à VHC nouvellement diagnostiqués était de 354 en 2005 et de 357 en 2006, soit une baisse par rapport à 553 en 2000. Comme dans le cas du VIH, la majorité des détenus infectés par le VHC connaissaient leur état avant leur admission au SCC. Parmi les nouvelles admissions, il y a eu 178 cas de VHC nouvellement diagnostiqués en 2005 et 193 cas en 2006, tandis que le nombre de détenus se sachant séropositifs pour le VHC à l’admission était de 1 034 en 2005 et 1 165 en 2006. Ces données montrent que les détenus sous responsabilité provinciale et fédérale semblent mieux informés de leur statut à l’égard du VHC que l’ensemble de la population canadienne.

La prévalence du VHC est plus élevée au SCC que dans l’ensemble de la population canadienne, où elle est estimée à 0,8 % (Remis, 2009). Cette situation est attribuable à la prévalence plus élevée chez les détenus sous responsabilité fédérale d’antécédents à vie d’utilisation de drogues par injection avant l’incarcération (Burchell, 2003; SCC, 2008; Zakaria, 2010). Au Canada, la contribution de l’utilisation de drogues par injection au taux de déclaration global serait de l’ordre de 70 % à 80 %. Autrement dit, parmi les détenus dont ont connaît comme étant infectés, les trois quarts environ font état d’antécédents d’utilisation de drogues par injection (Wong, 2006). En comparaison du VIH et du VHB, la transmission sexuelle du VHC serait peu courante et ce mode de transmission serait beaucoup moins efficace. De nombreux cas d’infection à VHC parmi les travailleurs du sexe et chez les personnes ayant eu des partenaires multiples sont attribués à l’utilisation de drogues par injection (Wong, 2006).

Nous présentons pour la première fois dans ce rapport les estimations de la prévalence de l’infection à VIH et du VHC tirées du Web-SSMI. Si on les compare aux données du SSMI, il est clair que les estimations du Web-SSMI présentent un biais différentiel dû au fait que tous les cas de séropositivité connus à l’admission ne semblent pas lui avoir été déclarés. L’estimation de la prévalence globale du Web-SSMI pour le VIH, à partir des résultats des tests mêmes, était de 0,95 %, ce qui équivaut plus ou moins aux deux tiers de l’estimation de la prévalence de l’infection à VIH à partir des données du SSMI. Dans le cas du VHC, l’estimation de la prévalence globale du Web-SSMI était de 31,6 %, ce qui, même si c’est plus élevé, est du même ordre de grandeur que l’estimation du SSMI, qui était de 29,3 % et 27,6 %. Étant donné les limites des données du Web-SSMI (analysées ci-dessous), les estimations de la prévalence de l’infection à VIH et du VHC du SSMI restent la référence.

Un des avantages des données du Web-SSMI, c’est qu’elles fournissent une estimation des taux de séroconversion pour le VIH et le VHC. Dans les chapitres précédents, nous déclarons qu’il n’y a eu aucune séroconversion au cours de la période 2005-2006. Cependant, on peut estimer globalement qu’il y a 31 séroconversions au VHC pour 1 000 détenus séronégatifs au VHC par an.

VHA et VHB

D’après les données du SSMI, il n’y avait aucun cas d’infection à VHA en 2005 et seulement un cas aigu en 2006. Pour ce qui est du VHB, il y a eu 6 cas déclarés en 2005 et 9 en 2006. Donc, les taux de prévalence du VHA et du VHB étaient donc inférieurs à 0,1 % les deux années. Les résultats du Web-SSMI sont beaucoup plus élevés que ceux du SSMI, puisqu’ils donnent 23 cas d’infection à VHA détectés et 25 cas d’infection à VHB déclarés au cours de la période 2005-2006. Il y a une différence majeure, qui tient au fait que les cas du SSMI sont signalés par le personnel infirmier, tandis que les résultats du Web-SSMI reposent sur les résultats des tests sérologiques, ceci peut expliquer les écarts importants entre les deux systèmes de surveillance pour ce qui est du nombre de cas déclarés. Comme il est difficile d’interpréter les résultats des tests sérologiques, en particulier en ce qui concerne le VHB, les résultats relatifs aux cas actifs d’infection à VHA et à VHB du Web-IDSS sont peut-être plus précis. En outre, 12 détenus nouvellement admis présentaient une infection par le VHA (actif), ce qui confirme encore l’intérêt d’un dépistage systématique à l’admission, par opposition à un dépistage fondé sur des symptômes.

En partant du principe que les données du Web-SSMI pour la période 2005-2006 sont représentatives des cohortes d’admissions, environ un tiers des détenus nouvellement admis sont immunisées contre les infections du VHA et/ou du VHB. De plus, dans la population carcérale générale, 4 détenus sur 10 étaient immunisés contre le VHA et 5 sur 10 contre le VHB. Si l’on ajoute à cela qu’environ 2 800 autres détenus sont vaccinés contre le VHA et le VHB, et que l’on part du principe, même en l’absence de dossiers médicaux électroniques, que l’on n’a pas fait d’analyse sérologique à ceux qui étaient immunisés à l’admission ou à ceux dont on connaissait déjà le statut, ces résultats indiquent une immunité collective élevée pour le VHA et le VHB.

ITS

L’augmentation observée de la prévalence des ITS chez les détenus du SCC correspond à des augmentations dans l’ensemble de la population canadienne (ASPC, 2010). Cependant, les taux de prévalence des ITS parmi les détenus, calculés à partir des données du SSMI, sont supérieurs à ceux de la population canadienne en général. Dans le SCC, le taux de prévalence global de la chlamydia est plus de trois fois plus élevé que le taux canadien (2006 : 720 c. 212 pour 100 000, respectivement) et dans le cas de la gonorrhée, il est plus de quatre fois plus élevé (2006 : 150 c. 35 pour 100 000). En ce qui concerne la syphilis, l’augmentation du nombre de cas, qui est passé de zéro en 2000-2001 à 16 en 2006, est préoccupante. Comparé au taux canadien de cas de syphilis infectieux, le taux de syphilis déclarée du SCC est 30 fois plus élevé (2006 : 120 c. 4 pour 100 000, respectivement). On peut attribuer ces taux plus élevés à une forte prévalence de facteurs de risque sexuels chez les détenus avant l’admission (Smith, 2007; Smith, 2008; SCC, 2008) et à des facteurs de risque pendant l’incarcération (Okie 2007; Zakaria 2010).

La prévalence des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), y compris l’infection à VIH, l’infection à VHC et les ITS, est plus élevée chez les femmes que chez les hommes dans le monde carcéral. Comme la probabilité est plus grande que les femmes participent au dépistage que les hommes, la prévalence plus élevée tient sans doute en partie à un dépistage accru. Cependant, le risque d’infection est également plus grand chez les femmes incarcérées que chez les hommes, à cause d’antécédents de violence physique et sexuelle, d’utilisation de drogues par injection et d’une participation au commerce du sexe (Braithwaite, 2005; SCC, 2008; Smith, 2008). Les femmes incarcérées déclarent davantage d’antécédents d’utilisation de drogues par injection et présentent une prévalence d’infections plus élevée que les hommes dans plusieurs études (Calzavara, 1995; Dufour, 1996; Rothon, 1997; Calzavara, 2007; Poulin, 2007; Moloughney, 2004).

La variabilité observée de la prévalence des ITSS par région tient peut-être à plusieurs facteurs, comme les différences régionales ou provinciales dans le dépistage et les tests. Cependant, elle peut aussi tenir à de vraies différences sous-jacentes dans la prévalence des infections parmi les détenus par province ou région, ce que vient confirmer l’existence de variations régionales dans la séropositivité et dans l’estimation de la prévalence des ITSS (en particulier, le VIH et le VHC) parmi les nouvelles admissions. Cela reflète probablement la variation sous-jacente dans les taux de prévalence d’une province à l’autre au Canada.

La prévalence des ITSS varie également selon les origines, probablement en raison de bon nombre des mêmes facteurs. Par exemple, si les taux de prévalence chez les détenus autochtones sont plus élevés, c’est souvent parce qu’ils ont des taux de dépistage plus élevés et que l’on détecte donc davantage de cas. En outre, les détenus autochtones sont généralement plus nombreux à signaler des facteurs de risque que les autres détenus (SCC, 2008; Smith, 2008) et il est probable que les taux de prévalence sous-jacents diffèrent selon les origines. Il est à noter qu’il peut être difficile de distinguer des différences par région et par origine, car certaines régions ont des profils de délinquants différents. Ainsi, les délinquants autochtones sont surreprésentés dans la région des Prairies (voir le tableau 1.2.i), d’où la difficulté de déterminer dans les taux de prévalence des différences dues à la région ou à l’origine sans une analyse plus détaillée des données.

Tuberculose

La proportion de détenus dont le TCT est positif à l’admission ne cesse de baisser, passant de 21,3 % en 1998 à 13,3 % en 2006. La proportion d’évaluations non valides se maintient entre 11 % et 13 %, ce qui laisse supposer des contraintes opérationnelles continues dans la réalisation de l’évaluation initiale en milieu carcéral. La proportion d’employés ayant un TCT positif à l’évaluation initiale était inférieure à 10 %, et la proportion de tests non valides est très élevée (25,9 % en 2005 et 17,8 % en 2006). Cette situation serait attribuable à des difficultés à mener quatre consultations auprès d’employés qui travaillent par roulement le jour ou la nuit, avec des horaires irréguliers, ou du travail par quart. En 2009, le SCC, l’ASPC et Santé Canada ont mené conjointement un projet pilote qui portait, entre autres, sur la participation des employés. Les résultats initiaux donnent à penser qu’en augmentant les ressources pour les évaluations de la tuberculose et en faisant en sorte que les cliniques de soins infirmiers bénéficient d’un soutien des établissements, ainsi que du SCC au niveau régional et national, on pourrait faire augmenter sensiblement la participation.

Le taux de virage du TCT parmi les détenus reste assez stable, soit environ 0,9 % entre 2004 et 2006. Bien que reposant sur de petits nombres, le taux de virage du TCT chez les employés n’a cessé d’augmenter de 2001 à 2005. Ensemble, ces résultats peuvent indiquent que la tuberculose continue de se transmettre dans les établissements du SCC entre détenus et entre détenus et employés. Il se peut aussi que les virages du TCT observés soient dus à une exposition à des cas non diagnostiqués ou infracliniques de tuberculose infectieuse au SCC, ou à une exposition à un cas de tuberculose infectieuse en dehors de l’établissement (c.-à-d. avant l’admission dans le cas d’un détenu ou dans la collectivité dans celui d’un employé). En fait, en 2005, on a signalé 7 cas de tuberculose active parmi les détenus et en 2006, 3 cas. Le présent rapport ne rend pas compte du suivi de la recherche des contacts des cas de tuberculose active, mais d’autres études se penchent sur la transmission de la tuberculose entre détenus et entre détenus et employés après une exposition à des cas infectieux de tuberculose active.

La prévalence de l’infection tuberculeuse latente (ITL) parmi les détenus diminue depuis 1998, avec une légère augmentation de 2005 à 2006. Elle reste cependant élevée par rapport à l’ensemble de la population canadienne (Yuan, 2007). Les taux d’ITL sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes et ils augmentent avec l’âge. La probabilité d’ITL est plus grande chez les détenus autochtones et nés à l’étranger, et les différences observées dans les taux régionaux d’ITL tiennent sans doute en partie à des différences entre les profils démographiques des régions.

La prévalence des ITL parmi les employés au cours de la période 2005-2006 était également plus élevée que dans l’ensemble de la population canadienne, même si elle a considérablement baissé depuis 1998. Cela tient peut-être au fait que les employés travaillant dans des établissements risquent davantage de contracter une ITL. Cependant, le faible taux de participation rend l’interprétation difficile. Il se peut, par exemple, que ceux qui estiment être exposés à un plus grand risque (c.-à-d. qui participent à la recherche de contacts ou qui ont été exposés à un cas précis) se présentent pour un dépistage, ce qui donnerait une estimation biaisée.

Les différences ethniques observées dans la prévalence des ITL parmi les détenus et les employés ne semblent pas être liées à l’âge au moment de la vaccination par le BCG. En effet, les antécédents autodéclarés de vaccination par le BCG à l’évaluation initiale étaient plus élevés chez les employés que chez les détenus, tandis que la prévalence des ITL était plus faible. Cependant, parmi les détenus et  les employés ayant un TCT positif à l’évaluation initiale, une plus forte proportion disait avoir déjà reçu le BCG.

Cela peut laisser supposer une relation entre le statut par rapport au BCG et le résultat du TCT, mais plusieurs limites sont à noter en ce qui concerne l’interprétation. Premièrement, le statut par rapport au BCG était autodéclaré et il peut faire l’objet d’un biais de mémoire entre les deux populations (c.-à-d. il se peut que les employés se souviennent davantage d’une vaccination antérieure par le BCG). Deuxièmement, on ne sait pas vraiment si, parmi les détenus et les employés, il a été supposé par le SCC ou le personnel infirmier du PSTSP que des antécédents de BCG constituaient une contre-indication pour un TCT et si le résultat positif à celui-ci était implicite ou présumé. En effet, les règles de saisie des données dans l’application d’origine étaient telles qu’il fallait connaître le résultat du TCT, ce qui fait qu’il est impossible, sans un examen de dossier détaillé, de déterminer si l’association observée entre le résultat du TCT et les antécédents en matière de vaccination par le BCG dans ces données est une vraie association ou s’il s’agit d’une anomalie dans la saisie des données.

Le nombre de cas de tuberculose active diagnostiqués et déclarés au SCC entre 1998 et 2008 varie de zéro à sept. Ce taux est statistiquement instable, car il repose sur de petits nombres. Cependant, à l’exception de 2001 (où il n’y a eu aucun cas), le taux pour 100 000 chez les détenus était plus élevé que le taux canadien.

Les résultats de la surveillance de la tuberculose déclarés auparavant pour la période 1998-2004 ont été mis à jour dans ce rapport (SCC, 2001; SCC, 2005; SCC, 2008). Les tendances générales n’ont pas changé, mais il est important de souligner que les données de surveillance de la tuberculose continueront d’être mises à jour dans les rapports ultérieurs. Les données sont mises à jour et modifiées, entre autres, dans le cadre de processus courants de vérification de la qualité et de la validité des données (c.-à-d. la réaffectation d’évaluations classées dans les catégories « inconnu ») et en raison de l’ajout d’enregistrements aux données.

Traitement

Le SSMI fournit des données sur le nombre de détenus qui ont amorcé un traitement ou qui sont en traitement pour le VIH, le VHC et une ITL au cours d’un mois donné. Dans le cas du VIH et du VHC, la participation à des traitements est calculée, même si ces taux sont assujettis aux limites des données (voir la section Limites ci-dessous). Le Web-SSMI fournit des données sur les traitements antérieurs pour le VIH, le VHC et des ITS; toutefois, ces données sont sujettes à un biais de rappel. Il existait des formulaires de traitement pour le VIH, le VHC, les ITS et les ITL, mais les établissements ne les ont pas toujours utilisés au cours de la période 2005-2006, ce qui fait que certaines données ne figurent pas dans ce rapport. Malgré leurs limites, les données relatives au dépistage du SSMI présentées dans ce rapport fournissent des renseignements fortement utiles, en particulier sur la charge de travail du personnel infirmier.

En moyenne, au cours d’un mois donné pendant la période 2005-2006, environ une centaine de détenus étaient en traitement pour une ITL, plus de 110 suivaient un traitement antirétroviral contre le VIH et environ 150, un traitement contre le VHC. En 2006, 70 détenus ont commencé un traitement antirétroviral, et 370 un traitement contre le VHC. La participation à des traitements était estimée à plus de 50 % pour le VIH et à 4 % à 5 % environ pour le VHC. Cela équivaut à une charge de travail importante pour le personnel infirmier du SCC, car il faut beaucoup de temps et d’efforts pour amorcer ces régimes thérapeutiques complexes et pour surveiller leur évolution au fil de nombreux mois, voire d’années. Il est à noter qu’il y a des différences entre les sexes en ce qui concerne la participation au traitement du VIH et du VHC, ce qui mériterait une analyse plus approfondie.

Limites

Les données présentées dans ce rapport sont assujetties à un certain nombre de limites. Les données du SSMI sont agrégées et dépendent des membres du personnel infirmier qui les communiquent à la fin de chaque mois. En l’absence de dossier médical électronique normalisé, il s’agit souvent d’une fonction papier-crayon. Pour suivre les transfèrements de détenus tous les mois, il faut examiner les listes de transfèrement et les comparer avec d’autres listes dont on dispose. De plus, certains cas ne figurent pas dans les carnets de travail du SSMI (par exemple : un cas de VHC qui est transféré dans un établissement provincial en vue d’une instance judiciaire ou dans un hôpital communautaire), ce qui peut conduire à des différences d’enregistrement des données entre les établissements. Comme les données du SSMI sont des données agrégées des établissements, le « sexe » a été déterminé en fonction de l’établissement. Cependant, comme il arrive que des femmes séjournent brièvement dans des établissements pour hommes, cela peut entraîner un biais, aussi négligeable fût-il, dû à des erreurs de classement. Il est à noter qu’en raison d’écarts dans les données dus à l’accumulation de transfèrements d’un établissement à l’autre, et aux mises en liberté dans la collectivité, les données ne correspondent pas exactement de la fin d’une année au début de la suivante.

Le guide administratif des carnets de travail du SSMI est actualisé tous les ans. Il n’existe pas de formation en soi à l’utilisation des feuilles de calcul du SSMI, mais le dialogue est constant entre l’administration centrale (AC) et les régions, il y a des exposés lors de réunions régionales sur les maladies infectieuses, et un dialogue sur des questions précises par courriel ou par d’autres moyens sur des questions particulières.

La catégorisation des détenus en « nouvelle admission » et « population carcérale générale » peut entraîner des erreurs de classement. Il arrive dans certains cas que les détenus nouvellement admis soient immédiatement placés en isolement en raison de leur classification de sécurité ou de leur comportement. Dans ce cas, les services de santé n’ont pas nécessairement accès au détenu, et des dispositions spéciales doivent être prises pour que le personnel infirmier procède à l’évaluation de santé compte tenu des considérations relatives à la sécurité.

Il peut également arriver qu’un détenu soit interviewé et que des analyses soient demandées pendant qu’il se trouve dans une unité d’admission, mais que les résultats d’analyse ne soient pas reçus avant son transfèrement dans un autre établissement (et il est maintenant considéré comme faisant partie de la population carcérale générale). Si l’établissement qui reçoit les résultats d’analyse en rend compte, ceux-ci seront comptabilisés comme étant pour un détenu de la population carcérale générale, au lieu d’une nouvelle admission. Contrairement aux hommes, un seul établissement s’occupe des admissions et des niveaux de sécurité multiples pour les femmes, ce qui fait que la distinction entre « nouvelle admission » et « population carcérale générale » est moins claire. Les taux de dépistage observés qui sont déclarés par les établissements pour femmes dans les régions des Prairies, de l’Ontario et du Québec en ce qui concerne les nouvelles admissions et les détenues de la population carcérale générale sont peut-être révélateurs de ce type d’erreur de classement (annexe A, tableau A.1.ii; annexe B, tableau B.1.ii).

Les données relatives aux traitements sont versées dans le SSMI comme étant le nombre de détenus en traitement pour le VIH, le HVC ou une ITL chaque mois. Mentionnons qu’un traitement antimicrobien s’impose pour tous les cas non soignés de chlamydia, de gonorrhée et de syphilis et qu’un traitement antiviral dans la collectivité s’impose pour certaines catégories d’infections à HIV, à VHB et à VHC. L’analyse de ces données est limitée parce que, sauf dans le cas du VIH où le traitement est généralement à vie, le traitement sera interrompu après un certain temps. Donc, les estimations relatives à la participation à un traitement pour le VHC ou pour une ITL fournissent des informations limitées. Par conséquent, les données relatives aux traitements contre le VHC et les ITL présentées dans ce rapport sont surtout utiles en ceci qu’elles renseignent sur la charge de travail des services de santé, car les détenus soignés doivent généralement être suivis de près et ont besoin de contacts significatifs avec le personnel infirmier, avec un médecin du service correctionnel et avec un médecin spécialiste. Les données relatives aux traitements transmises par l’intermédiaire du Web-SSMI sont également limitées, car il est évident que l’on n’a pas envoyé de formulaires pour bon nombre des détenus en traitement au cours de la période 2005-2006. À l’avenir, si ces formulaires sont remis régulièrement, le Web-SSMI produira de meilleures estimations que le SSMI en ce qui concerne la participation à des traitements.

Le test cutané à la tuberculine est lui-même une source de variabilité majeure dans les données sur le dépistage de la tuberculose. La variabilité « inter-opérateur » dans l’administration de la tuberculine et la lecture des indurations qui en résultent peut entraîner des différences dans les résultats des TCT. Il peut également y avoir des variations dans l’interprétation du test (c.-à-d. la détermination de ce qui constitue un résultat positif). Les protocoles concernant la chaîne du froid doivent, de plus, être suivis de façon stricte afin de préserver l’intégrité du dérivé protéique purifié; le défaut de le faire peut entraîner des résultats faussement négatifs au test.

L’application Web-SSMI repose sur la saisie centralisée des données sur papier communiquées à l’administration centrale. Les erreurs de saisie peuvent entraîner des erreurs dans le classement des dossiers dans les différentes catégories (p. ex., évaluation continue des cas négatifs au lieu de l’évaluation continue des cas positifs) ou dans l’attribution du résultat des TCT (c.-à-d. dans la taille du résultat des TCT). On ne connaît pas exactement le taux d’erreur lié à la saisie des données. Cependant, on vérifie régulièrement la cohérence des données. De plus, il a été montré (voir les chapitres 2 et 3) que même si les données saisies dans le Web-SSMI correspondent aux détenus se soumettant à un dépistage à l’admission et aux cas de VIH et de VHC nouvellement diagnostiqués, ce système est moins représentatif des cas prévalents à l’admission. Pour la période 2005-2006, le Web-SSMI ne semble pas être généralisable aux détenus de la population carcérale générale qui se sont soumis à des tests. Cet écart dans les données de surveillance a été repéré et on cherche des solutions pour y remédier.

Orientations futures

Le milieu carcéral offre la possibilité d’interventions pour la santé publique, y compris de dépistage, de tests, d’immunisation et de traitement de maladies infectieuses dans une population à risque et par ailleurs mal desservie (Bick, 2007). La prévalence des infections transmissibles sexuellement et par le sang ainsi que de la tuberculose parmi les détenus reste préoccupante pour le SCC. La durée moyenne du séjour dans un établissement fédéral était de trois ans au cours de la période 2005-2006. Il est important pour la santé publique au Canada de veiller à ce que les prisons ne soient pas des « amplificateurs » de maladies infectieuses. Une enquête plus détaillée sur l’incidence réelle des infections pendant le séjour en prison est donc nécessaire. Le SCC reste attaché à la prévention et au contrôle des maladies infectieuses dans les populations carcérales canadiennes.

En 2003, le Service correctionnel du Canada a signé un Protocole d’entente avec le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI), l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC, alors Santé Canada). Cette collaboration entre les deux ministères dans la surveillance et le contrôle de la tuberculose comprend maintenant le VIH/sida, l’hépatite virale, les infections transmissibles sexuellement et les maladies transmissibles donnant lieu à des éclosions de maladies respiratoires. L’ASPC fournit des services d’épidémiologie et de gestion des données pour la collecte et l’analyse des données de surveillance, ainsi que des compétences et des consultations dans la prévention des maladies infectieuses et dans la lutte contre ces maladies. En  2011, le SCC et l’ASPC ont signé une lettre d’entente interministérielle (LEI) pour actualiser leur collaboration afin qu’elle reflète la maturité de la capacité du SCC en matière de santé publique; elle a été élargie à des services de santé publique relatifs à la grippe et à la planification en vue d’une éventuelle pandémie. La collaboration entre l’ASPC et le SCC demeure essentielle pour offrir un programme de santé publique efficace en milieu carcéral.

Le présent rapport comprend, pour la première fois, les données de surveillance accrue du Web-SSMI pour 2005 et 2006. Les données présentent diverses limites et elles ne sont pas complètes pour cette période (2005 était une année de démarrage), mais elles n’en représentent pas moins, en ce qui concerne les maladies infectieuses, une source d’information importante sur les facteurs de risque, le dépistage, la prévalence et les traitements dans la population carcérale fédérale. Le Web-SSMI remplacera un jour le SSMI. Cependant, d’ici là, les données du SSMI seront la référence, et les estimations de la prévalence reposeront sur ces données. Autre limite des données de surveillance agrégées, elles ne permettent pas le calcul d’estimations des co-infections. Une analyse approfondie des co-infections sera effectuée en utilisant les données du Web-SSMI.

Les formulaires de surveillance ont été révisés en 2008 en se fondant sur un examen du processus d’admission au SCC, y compris le dépistage accru des maladies infectieuses, et le Web-SSMI a été mis à jour de manière à inclure ces révisions. De plus, des plans sont en cours pour permettre aux membres du personnel infirmier en établissement d’avoir accès à la version électronique des données de surveillance. L’accès aux antécédents en matière de dépistage antérieur et aux résultats correspondants aidera à assurer une continuité de soins aux détenus qui passent d’établissements à la collectivité et vice versa.

La mise en œuvre du Web-SSMI, la mise en place de processus d’analyse et de compte rendu en ce qui concerne les données, et l’évaluation des données du Web-SSMI ont demandé du temps et ont contribué au retard de publication des données de surveillance pour la période 2005-2006. Les données de surveillance futures seront publiées, à partir de la période 2007-2008, sous forme de rapport provisoire présentant un résumé général des données, afin de donner aux intervenants et aux partenaires du SCC en santé publique des indications sur les tendances globales. Des rapports complets, comprenant des données détaillées du SSMI et du Web-SSMI, suivront.

 

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