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Revue de la littérature sur les techniques de traitement en toxicomanie

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Méthadone

La méthadone est un analgésique narcotique synthétique. L'autre grand stupéfiant synthétique est la mépéridine (Demerol). Les analgésiques narcotiques dérivés de l'opium sont la morphine, l'héroïne (diacétylmorphine) et la codéine.

Le recours à la méthadone pour le traitement de l'héroïnomanie est une idée de Vincent Dole et de Marie Nyswander, à qui l'on doit les premiers essais de traitement dans les années 1960. Selon ces chercheurs, une adaptation biologique aux opiacés se développe chez les héroïnomanes, qui les contraint à conserver un certain taux de ces produits dans leur organisme pour se sentir « normaux ». On doit signaler que l'adaptation à laquelle ces chercheurs faisaient allusion n'a rien à voir avec celle qui a cours dans le cas de la personne dépendante de l'alcool. L'alcoolique qui cesse de boire redevient une personne essentiellement « normale » dès la fin de la période de sevrage. Toutefois, Dole et Nyswander croyaient que les héroïnomanes ne pouvaient jamais se sentir « normaux » même après le sevrage, à mois d'avoir un certain taux d'opiacé dans leur organisme.

Le traitement à la méthadone vise donc à offrir un produit de substitution à l'héroïne, une sorte de médicament d'entretien, un peu comme l'insuline pour les diabétiques ou le chlorure de lithium pour les personnes souffrant de certains troubles psychiques. La méthadone a une demi-vie plus longue que l'héroïne et peut donc être prise une seule fois par jour, habituellement par voie orale. Toutefois, la méthadone n'est pas un substitut parfait de l'héroïne. Son effet analgésique est beaucoup moins important que celui de l'héroïne. De plus, cette substance entre en compétition avec l'héroïne pour l'accès à certains sites dans le cerveau. Cette dernière caractéristique signifie que le sujet qui a pris une dose assez élevée de méthadone ressentira peu d'effet s'il prend de l'héroïne (puisque bon nombre des sites seront occupés par la méthadone). En conséquence, le sujet qui prend de la méthadone a peu d'intérêt à aussi prendre de l'héroïne.

En règle générale, le traitement à la méthadone s'accompagne d'une thérapie comportementale. De multiples évaluations ont révélé que la méthadone était extrêmement efficace à certains égards : elle réduit la consommation de drogues illicites, elle réduit l'activité criminelle, et elle aide les utilisateurs à devenir plus productifs sur le plan social (maintien d'un emploi, p. ex.) et stables sur le plan psychologique (maintien d'une vie familiale, p. ex.). On trouve aussi dans la littérature des évaluations qui ont abouti à des résultats moins positifs, mais ces résultats s'expliquent généralement par les doses de méthadone utilisées. En effet, il a été établi que pour un traitement efficace, la dose administrée doit être d'au moins 60 mg par jour; si la dose est moindre, l'utilisateur est enclin à prendre de l'héroïne en plus de la méthadone. On peut aujourd'hui affirmer que certains sujets prennent de la méthadone avec succès depuis plus de 30 ans.

Le recours à la méthadone soulève un débat moral important. En effet, une proportion importante de la population considère qu'il est répréhensible d'offrir aux héroïnomanes un médicament de substitution prescrit par un médecin, en dépit des avantages prouvés d'un tel traitement. Par ailleurs, de nombreux programmes d'entretien à la méthadone sont mal planifiés et mal gérés : les toxicomanes sont traités de façon irrespectueuse et ils sont souvent soumis à des règles arbitraires assorties de peines pouvant inclure l'exclusion du programme. Cette combinaison de facteurs s'est traduite par deux écueils majeurs : tout d'abord, un certain nombre de programmes prévoient l'administration de doses de méthadone inférieures à 60 mg; ensuite, nombre d'autres programmes ont pour objectif le sevrage de la méthadone, et non l'entretien à la méthadone.

Le sevrage de la méthadone est un processus en deux étapes. Dans un premier temps, le toxicomane passe de l'héroïne à la méthadone. Une fois l'état du patient stabilisé, la deuxième étape, celle du sevrage de la méthadone, est entamée. Cette deuxième étape est celle qui pose des difficultés. La désintoxication des héroïnomanes est un processus qui aboutit à de piètres résultats, le taux de rechute s'établissant habituellement à plus de 90 %. C'est pour cette raison principalement que Dole et Nyswander ont émis l'hypothèse que la dépendance à l'héroïne entraînait une altération biologique permanente. Pour la méthadone, la désintoxication donne des résultats plus encourageants, sans être mirobolants. Les premières études indiquaient des taux de rechute de l'ordre de 85 %. Des études ultérieures ont établi que la raison à l'origine du processus de désintoxication avait une influence déterminante sur le succès du traitement. Dans le cas des personnes devenues stables sur le plan social, qui ont cessé de prendre d'autres drogues et qui veulent se libérer de toute dépendance à l'égard de substances, la probabilité de succès du processus de désintoxication est élevée. Ainsi, dans une étude citée par Stimmel, Goldberg, Rotkopf et Cohen (1977), 83 % des personnes qui satisfaisaient à ces critères sont restées abstinentes au cours d'un suivi d'un peu plus de deux ans en moyenne. Parmi les personnes qui ne se conformaient pas à ces critères, de 14 à 21 % seulement sont restées abstinentes. Toutefois, à peine 17 % de tous les patients respectaient les critères en question. En d'autres mots, bien que peu de patients voient leur état se stabiliser complètement grâce au traitement à la méthadone et souhaitent s'affranchir tout à fait des drogues, ceux qui parviennent à de tels résultats ont d'excellentes chances de se désintoxiquer. Pour la grande majorité des patients, cependant, les chances de succès sont minces. Qui plus est, des recherches récentes donnent à penser que les personnes dont les efforts de désintoxication aboutissent à des résultats décevants finissent souvent par présenter un syndrome thymique organique dont les caractéristiques sont : la dysphorie, l'insomnie, la perte de l'appétit et les symptômes somatiques. Cet état peut sans doute faire augmenter la probabilité que le sujet recommence à prendre de l'héroïne.

La méthadone, en tant que substance contrôlée, est assujettie à des lois fédérales et provinciales. Au niveau provincial, la réglementation varie considérablement. En Amérique du Nord, le recours à la méthadone dans le cadre de programmes de traitement diffère quelque peu de ce qui se fait à cet égard ailleurs dans le monde, et ce à plus d'un titre : a) en Amérique du Nord, la méthadone est réservée d'ordinaire aux personnes qui souffrent d'une dépendance grave à l'héroïne - ces personnes doivent normalement subir un test à la naltrexone (médicament qui accélère le sevrage aux opiacés), afin d'établir qu'elles sont suffisamment dépendantes, et b) le but du traitement est plus souvent le sevrage que l'entretien. Dans bon nombre de programmes mis en oeuvre en Grande-Bretagne, en Europe et en Australie, on recourt à une approche dite du seuil peu élevé (le traitement à la méthadone est offert à des toxicomanes moins gravement atteints) et les programmes d'entretien sont mieux acceptés par la société.

Le counseling psychosocial consiste en partie à offrir aux patients dont l'état est jugé stabilisé des « doses à emporter » pour le week-end. En d'autres termes, ces patients peuvent rentrer chez eux le week-end avec les doses requises pour tenir deux jours, sans avoir à revenir au centre chaque jour. Pour avoir droit à ces « doses à emporter », les patients doivent généralement respecter les règles du programme et subir un test d'urine montrant qu'ils n'ont pris aucune autre drogue illicite.

On s'intéresse actuellement à différents traitements de rechange. Le LAAM est une forme de méthadone à durée d'action prolongée, que les patients n'ont à prendre que de deux à trois fois par semaine. La buphénorphine est un agoniste-antagoniste de l'héroïne qui a aussi une durée d'action prolongée. Cette substance a un effet analgésique moindre que celui de la méthadone et elle bloque aussi l'action de l'héroïne, de telle sorte que le sujet ne ressent pas d'euphorie s'il prend de l'héroïne.

L'action prolongée de ces substances présente de grands avantages pour les programmes de traitement et pour les clients, puisqu'il est ainsi possible de traiter en même temps un plus grand nombre de sujets et que ces derniers ne sont pas obligés de se présenter tous les jours. Ce dernier facteur est particulièrement important dans le cas des clients dont l'état est stabilisé depuis longtemps et qui n'ont pas besoin de services intensifs de counseling ou d'aide.

Références pour méthadone:

Ball, J. C., & Ross, A. (1991), The effectiveness of methadone maintenance teatment: Patients, programs, services, and outcome, New York: Springer-Verlag.

Dole, V. P., & Joseph, H. J. (1974), “Long-term outcome of patients treated with methadone maintenance”, Annals of the New York Academy of Sciences, 311, 181-189.

Dole, V. P., & Nyswander, M. E. (1976), “Methadone maintenance treatment: A ten year perspective”, Journal of the American Medical Association, 235, 2117-2120.

Gerstein, D. R., & Harwood, H.J. (Eds.) (1990), Treating Drug Problems, Vol. 1. Washington, D.C.: National Academy Press.

Kanof, P. D., Aronson, M. J., & Ness, R. (1993), “Organic mood syndrome associated with detoxification from methadone maintenance”, American Journal of Psychiatry, 150, 423-428.

Stimmel, B., Goldberg, J., Cohen, M,. & Rotkopf, E. (1978), “Detoxification from methadone maintenance: Risk factors associated with relapse to narcotic use”, Annals of the New York Academy of Sciences, 311, 173-180.