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Revue de la littérature sur les techniques de traitement en toxicomanie

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Psychothérapie et techniques psychodynamiques

La psychothérapie psychodynamique a souvent été évaluée, au fil des ans, à titre de méthode de traitement des problèmes d'alcool et de drogue et elle n'est pas souvent intégrée aux programmes de traitement. Selon cette école de pensée, les problE8Šmes d'alcool et de drogue sont des symptômes de conflits psychologiques inconscients. Les premières approches psychodynamiques, d'inspiration psychanalytique, considéraient en général les toxicomanies comme le reflet d'un arrêt du développement psychosexuel (Knight, 1973). Les tenants des approches ultérieures estimaient que le milieu social jouait un rôle important dans le développement de la personnalité et que les problèmes de comportement pouvaient être liés à des conflits sur les rôles sociaux (p. ex. l'analyse transactionnelle; Steiner, 1971). Toutes ces approches ont comme caractéristique importante de proposer un traitement à long terme, axé sur l'introspection, où le délinquant est amené à régler ses conflits essentiels en en prenant conscience et en les comprenant et se trouve ainsi débarrassé des symptômes qui s'y rattachent. La psychothérapie psychodynamique auprès des toxicomanes pose cependant un problème en ce sens que cette approche axée sur l'introspection est incompatible avec la nécessité de réduire la consommation ou d'y mettre fin le plus tôt possible. C'est un traitement qui se fait sur une longue période (plusieurs mois ou même plusieurs années) et où les prises de conscience se font seulement lorsque le client est prêt à les faire et à les intégrer (p. ex. le thérapeute peut soumettre pendant plusieurs mois à un client de sexe masculin qu'une bonne partie de son comportement à l'égard de sa conjointe tient à des conflits non résolus avec sa mère). Le client continue parfois de consommer de l'alcool ou de la drogue à l'excès entre les prises de conscience, ce qui peut avoir des conséquences graves ou même mortelles pour lui. En général, les approches psychodynamiques ont donc été adaptées en fonction des problèmes de toxicomanie (p. ex. Silber, 1974).

Ces dernières années, on a utilisé certaines méthodes de traitement qui peuvent être considérées comme psychodynamiques bien qu'elles intègrent, en réalité, de nombreuses techniques cognitivo-comportementales. La thérapie interactionnelle repose sur l'hypothèse selon laquelle un comportement mésadaptE9‚ découle de relations interpersonnelles dysfonctionnelles ou non gratifiantes (Allen et Kadden, 1995). Le traitement se fait généralement en groupe et met l'accent sur les relations, à l'instar des approches psychanalytiques. On suppose que la toxicomanie s'atténuera si le client résout ses conflits relationnels. Lorsque l'on a comparé la thérapie interactionnelle et la formation portant sur les capacités d'adaptation, on a découvert que la première donnait de meilleurs résultats chez les gens qui avaient des problèmes moins graves et un niveau de sociopathie moins élevé (Kadden et coll., 1989). La même étude a établi que la thérapie interactionnelle donnait aussi de meilleurs résultats que la formation portant sur les capacités d'adaptation dans le cas des personnes ayant un trouble neuropsychologique, ce qui est étonnant puisque la première semble faire davantage appel à un traitement cognitif complexe que la deuxième.

Dans l'ensemble, il y a eu peu d'études contrôlées sur la psychothérapie psychodynamique auprès des alcooliques, et celles qui ont été faites n'ont pas donné de résultats positifs (Miller et coll., 1995). Un petit nombre d'études, menées essentiellement par un seul groupe de recherche, ont porté sur l'utilisation de la psychothérapie, parfois d'inspiration cognitivo-comportementale, de concert avec le counselling auprès des clients suivant un traitement d'entretien à la méthadone. Même si l'ajout de la psychothérapie avait un effet assez positif dans l'ensemble, elle s'avérait essentiellement profitable aux clients qui avaient de graves problèmes psychiatriques en sus de leur problème de toxicomanie. Woody et coll. (1987) ont mené une autre étude auprès des clients suivant un traitement d'entretien à la méthadone; ils ont établi que la psychothérapie psychodynamique donnait de bons résultats sur le plan de l'adaptation personnelle mais qu'elle ne se classait pas mieux que le counselling ordinaire sur le plan de la toxicomanie. Les données sur l'efficacité de la psychothérapie auprès des toxicomanes sont donc peu uniformes, et seuls les ouvrages récents font état de résultats positifs. Il importe de noter que ces derniers ont été observés dans des établissements renommés pour l'excellence de leurs activités de recherche et de formation. On ne sait pas si la psychothérapie effectuée dans un contexte clinique ordinaire aurait des effets semblables. De plus, la psychothérapie est généralement faite par des professionnels, en général des psychologues et des psychiatres. C'est donc dire que, même si elle avait des résultats uniformément positifs, il resterait encore à déterminer si elle est rentable sur une grande échelle. Quelques ouvrages publiés récemment font état d'approches psychodynamiques modernes qui n'ont cependant pas encore été évaluées dans le cadre d'études contrôlées (p. ex. Khantzian et coll., 1990; Kaufman, 1994).

Références pour psychothérapie et tachniques psychodynamicques:

Allen, J.P. & Kadden, R.M. (1995), “Matching Clients to Alcohol Treatments”, dans: R.K. Hester & W.R. Miller, éds. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective alternatives. Second Edition. Boston: Allyn and Bacon, (278-291).

Blane, H.T. (1968),. The Personality of the Alcoholic: Guises of dependency. New York: Harper and Row.

Blane, H.T. (1971), “Psychotherapeutic approach”, dans: B. Kissin & H. Begleiter, éds. Social Aspects of Alcoholism: The Biology of Alcoholism. Vol. 4. New York: Plenum Press, (105-160).

Blum, E.M. (1966), “Psychoanalytic views of alcoholism: A review”, Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 27, 259-299.

Cooney, N.L., Kadden, R.M., Litt, M.D., & Getter, H. (1991), “Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Two-year follow-up results 4", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 598-601.

Hester, R.K., & Miller, W.R. (éds.) (1995), Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective alternatives. Second Edition. Boston: Allyn and Bacon.

Hill, M.J., & Blane, H.T. (1967), “Evaluation of psychotherapy with alcoholics: A critical review”, Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 28, 76-104.

Kadden, R.M., Cooney, N.L., Getter, H., & Litt, M.D. (1989), “Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Post treatment results” Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 698-704.

Kaufman, E. (1994), Psychotherapy of Addicted Persons, New York: Guilford Press.

Khantzian, E.J., Halliday, K.S., & McAuliffe, W.E. (1990), Addiction and the Vulnerable Self: Modified dynamic group therapy for substance abusers., New York: Guilford Press.

Knight, R.P. (1937), “The dynamics and treatment of chronic alcohol addiction”, Bulletin of the Meninger Clinic, 1, 233-250.

Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., & Tonigan, J.S. (1995), “What works? Methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature”, dans: R.K. Hester & W.R. Miller, éds. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective alternatives. Second Edition. Boston: Allyn and Bacon, pp.278-291.

Silber, A. (1974), “Rationale for technique of psychotherapy with alcoholics”, International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 3, 28-47.

Steiner, C. (1971), Games Alcoholics Play, New York: Grove Press.

Woody, G.E., McLellan, A.T., & Lubrosky, L. (1984), “Psychiatric severity as a predictor of benefits from psychotherapy”, American Journal of Psychiatry, 141, 1171-1177.

Woody, G.E., McLellan, A.T., Lubrosky, L. & O'Brien, C.P. (1985), “Sociopathy and psychotherapy outcome”, Archives of General Psychiatry, 42, 1081-1086.

Woody, G.E., McLellan, A.T., Lubrosky, L. & O'Brien, C.P. (1987), “Twelve-month follow-up of psychotherapy for opiate dependence”, American Journal of Psychiatry, 144, 590-596.