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Revue de la littérature sur les techniques de traitement en toxicomanie

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Savoir reconnaître les situations à risque élevé

La notion de situation à risque élevé tire son origine des premières tentatives d'explication de l'alcoolisme fondées sur la théorie de l'apprentissage. Ces explications partaient du constat que même les grands alcooliques ne buvaient pas sans arrêt chaque fois qu'ils avaient accès à de l'alcool. Ils étaient plus susceptibles de boire à l'excès à certains moments qu'à d'autres, même si les situations de surconsommation semblaient varier considérablement d'un sujet à l'autre. Ainsi, Lazarus (1965) et Bandura (1969) ont tous les deux conclu que certains facteurs situationnels étaient des stimuli discriminatifs pour la consommation d'alcool. En langage de profane, cela signifie que certaines situations portent l'individu à boire, parce que les alcooliques apprennent que le fait de boire dans ces situations entraîne immédiatement des conséquences gratifiantes (par exemple, la détente). Comme la nature de ces situations dépend en bonne part de l'idiosyncrasie de chacun, l'analyse fonctionnelle de la consommation d'alcool est devenue une composante essentielle du traitement de l'alcoolisme par l'approche comportementale : on détermine les stimuli discriminatifs qui portent l'individu à boire, ainsi que les conséquences que la consommation de l'alcool provoque généralement dans ces circonstances.

Vers le milieu des années 70, l'idée que la surconsommation d'alcool était liée à certaines situations a été confirmée et développée davantage par Marlatt, qui étudiait le phénomène de la rechute (Marlatt, 1978). Constatant que la grande majorité des alcooliques qui avaient participé à un traitement dont il étudiait l'issue avaient avoué, au moment du suivi, qu'ils avaient recommencé à boire, Marlatt a systématiquement interrogé les personnes qui avaient rechuté au sujet des circonstances qui avaient entouré leur rechute. Leurs réponses ont servi de base à un programme de recherche entrepris pour élucider les facteurs ayant précipité la rechute chez plusieurs autres alcooliques et, par la suite, chez des héroïnomanes et des fumeurs. La principale contribution des travaux de Marlatt a été la définition des catégories de facteurs susceptibles d'entraîner la rechute, qui semblaient communes à tous les cas, ainsi que l'idée que ces facteurs déclenchants laissaient croire que des interventions thérapeutiques particulières seraient bénéfiques. Les situations qui menacent le maintien de l'abstinence chez un individu ont été qualifiées de « situations à risque élevé », parce que dans ces situations, la probabilité que l'individu succombe à la tentation de boire est nettement plus élevée. En se fondant sur ces constatations, on a conçu des interventions qui visent à préparer le sujet à faire face aux situations à risque élevé en utilisant des moyens constructifs pour résister à la tentation de boire (voir, par exemple, Chaney, O'Leary et Marlatt, 1978).

Par la suite, Marlatt a défini huit catégories de facteurs déclenchants pouvant précipiter une rechute; cinq catégories étaient liées à des circonstances personnelles, tandis que les trois autres supposaient la présence d'autres personnes. Les cinq catégories personnelles étaient les suivantes : état émotionnel désagréable (par exemple, anxiété), état physique désagréable (par exemple, mal de tête), envies et tentations (par exemple, voir une bouteille de whisky et vouloir en boire), mise à l'épreuve de la maîtrise de soi (par exemple, se rendre délibérément dans un dé bit de boisson pour voir si on peut résister pendant toute la soirée à la tentation de boire) et état émotionnel agréable (par exemple, fêter une augmentation de salaire). Les trois catégories sociales étaient : un conflit interpersonnel (par exemple, une dispute), la pression sociale pour boire (par exemple, un ami insiste pour que la personne prenne un verre) et des moments agréables passés en compagnie d'autrui (regarder un match sportif à la télé en prenant un verre, dans un bar, avec des amis). Parmi ces catégories, les trois qui s'appliquaient le plus communément aux alcooliques, aux héroïnomanes et aux fumeurs étaient les états émotionnels désagréables, les conflits interpersonnels et la pression sociale.

Dans le cas des alcooliques, la rechute était le plus souvent associée aux deux situations comportant des émotions désagréables, tandis que dans le cas des héroïnomanes, la présence d'autres toxicomanes en train de se droguer était le facteur déclenchant le plus fréquent (Marlatt et Gordon, 1985). La description détaillée des huit catégories de situations à risque élevé et des recherches sur lesquelles elles se fondent figure dans Marlatt (1985). Un nombre appréciable d'études décrivent comment reconnaître les situations à risque élevé ainsi que les types d'interventions qui conviennent pour différentes situations (par exemple : Allsop et Saunders, 1989; Chaney, 1990; Curry et Marlatt, 1987; Monti, Abrams, Kadden et Cooney, 1989; Sanchez-Craig, Wilkinson et Walker, 1987), car il s'agit d'une approche fondamentale pour le traitement comportemental de n'importe quel problème.

On a récemment conçu et évalué des questionnaires servant à évaluer les situations à risque élevé. Ainsi, l'Inventory of Drinking Situations est un relevé des situations de consommation d'alcool élaboré par Annis (Annis, Graham, et Davis, 1987). Inspiré des huit catégories de situations à risque élevé définies par Marlatt, cet instrument présente aux répondants des exemples de telles situations en leur demandant si, depuis un an, ils ont souvent ingéré beaucoup d'alcool dans des circonstances semblables. Les analyses subséquentes ont réduit à trois les huit dimensions d'origine : état affectif désagréable (ce qui englobe les conflits interpersonnels), état affectif agréable (ce qui inclut les situations de pression sociale) et situations où le sujet met à l'épreuve sa maîtrise de soi, face à l'alcool (Canon, Leeka, Patterson, et Baker, 1990; Isenhart, 1991; Isenhart, 1993). Un questionnaire semblable conçu pour évaluer les situations à risque élevé de consommation d'autres drogues est actuellement en cours d'évaluation (Annis, Martin et Graham, 1992).

Il convient d'ouvrir une parenthèse sur la méthodologie employée dans les recherches faites jusqu'ici sur les situations à risque élevé. Les données dont nous disposons actuellement sont essentiellement dérivées de deux sources, qui posent l'une et l'autre certains problèmes. Marlatt et d'autres chercheurs qui utilisent la même approche que lui se fondent sur les déclarations rétrospectives d'alcooliques qui ont fait une rechute. Or, cette méthode suscite deux réserves. Premièrement, les données ainsi obtenues dépendent fortement de la mémoire et sont donc sujettes à des erreurs attribuables à l'oubli et à la confusion. Deuxièmement, on demande aux individus d'expliquer leur comportement apparemment autodestructeur. Dans ces conditions, les personnes interrogées sont susceptibles d'attribuer leur rechute à des facteurs situationnels qui expliqueraient la rechute à leurs yeux (par exemple : je me suis mis à boire à une fête où il y avait beaucoup d'étrangers; je devais donc me sentir un peu anxieux.) (Sutton, 1993). Il est certes possible que ces facteurs aient effectivement déclenché la rechute, mais il importe de reconnaître que les méthodes de recherche utilisées ne garantissent pas la validité des déclarations rétrospectives du sujet. Même s'il est possible que l'individu ait éprouvé des émotions désagréables avant de rechuter, cela n'indique pas de façon concluante qu'il s'est remis à boire pour atténuer ce malaise. Pour pouvoir tirer des conclusions de cause à effet, il faudra effectuer des études prospectives dans lesquelles des individus en voie de guérison seront surveillés au moment même où ils feront une rechute. Les méthodes rospectives éliminent les problèmes attribuables à l'oubli et réduisent grandement la probabilité que les interprétations subjectives du répondant, quant à la cause de son comportement, influencent ses réponses. De telles études sont déjà amorcées mais n'ont pas encore été décrites dans la littérature scientifique.

L'autre grande catégorie de travaux sur les situations à risque élevé repose sur l'approche employée par Annis dans l'Inventory of Drinking Situations :on interroge l'individu au sujet des situations dans lesquelles il a bu à l'excès, mais ces situations ne sont pas nécessairement celles qui ont déclenché la surconsommation. Par exemple, il se peut qu'un homme passe la nuit à boire dans un bar avec des copains après s'être disputé avec sa femme. Dans ce cas, la situation qu'il associerait à sa surconsommation d'alcool serait fort probablement le fait de passer un bon moment entre amis ou bien la pression sociale, alors qu'en réalité le véritable facteur déclenchant aurait été un conflit interpersonnel. Enfin, une autre méthode utilisée pour cerner les situations à risque élevé est l'évaluation pendant le traitement. Pour mener à bien cette évaluation, on demande généralement aux clients de participer à un jeu de rôles illustrant leurs réactions à certaines situations définies d'avance; ensuite, on évalue si leurs réactions sont appropriées. Par exemple, on peut demander à un individu comment il réagirait si, pendant une fête, l'hôtesse lui offrait à boire. Des tests de ce genre sont décrits par Chaney (1978) et Monti (1989) et leurs collaborateurs. Une lacune évidente de cette méthode d'évaluation est qu'elle est extrêmement indirecte. On suppose que les situations auxquelles le participant ne réagit pas très bien, dans le jeu de rôles, seront des situations à risque élevé dans la vraie vie, alors que ce n'est pas nécessairement le cas. Par exemple, si le sujet réussit à éviter d'aller à des fêtes, le fait qu'il ne sache pas comment refuser le verre qu'on lui offrirait dans ce contexte est sans conséquence.

Étant donné les problèmes méthodologiques qui précèdent, l'évaluation des situations qui présentent des risques élevés de rechute pour chaque personne devrait plutôt se fonder sur un entretien clinique détaillé au cours duquel l'intervenant pourra clarifier les réponses du sujet et écarter les explications contradictoires. Certes, les comptes rendus de recherches faites dans ce domaine décrivent des paramètres qui permettent d'analyser la surconsommation d'alcool du sujet, et des instruments comme l'Inventory of Drinking Situations et le Situational Competency Test (test de compétence situationnelle) peuvent fournir de bons indices sur les situations susceptibles de présenter des risques élevés pour l'individu, mais ces méthodes devraient venir compléter et non remplacer une évaluation clinique rigoureuse.

Références pour savoir reconnnaître les situations à risque élevé:

Allsop, S., & Saunders, B. (1989), “Relapse and alcohol problems”,dans M. Gossop (éd.),Relapse and addictive behaviour. New York: Tavistock/Routledge.

Annis, H. M., Graham, J. M., & Davis, C. S. (1987),Inventory of Drinking Situations (IDS) user's guide, Addiction Research Foundation. Toronto, Ontario.

Annis, H., Martin, G., & Graham, J. M. (1992),Inventory of Drug–Taking Situations:Users' guide.Addiction Research Foundation. Toronto, Ontario.

Bandura, A. (1969), Principles of behavior modification, New York: Holt, Rinehart & Winston.

Cannon, D. S., Leeka, J. K., Patterson, E. T., & Baker, T. B. (1990), “Principal components analysis of the inventory of drinking situations: Empirical categories of drinking by alcoholics”, Addictive Behaviors, 15, 265–269.

Chaney, E. F., O'Leary, M. R., & Marlatt, G. A. (1978), “Skill training with alcoholics”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1092–1104.

Chaney, E.F. (1990), “Social skills training” dans R. K. Hester & W. R. Miller (éds.),Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives.New York: Pergamon.

Curry, S.G., & Marlatt, G.A. (1987), “Building self–confidence, self–efficacy and self–control”, dans W. M. Cox, (éd.). Treatment and prevention of alcohol problems: A resource manual,Orlando: Academic Press.

Isenhart, C. E. (1991), “Factor structure of the Inventory of Drinking Situations”, Journal of Substance Abuse, 3, 59–71.

Isenhart, C. E. (1993), “Psychometric evaluation of a short form of the Inventory of Drinking Situations”, Journal of Studies on Alcohol, 54, 345–349.

Lazarus, A.A. (1965), “Towards the understanding and effective treatment of alcoholism”, South African Medical Journal, 39, 736–741.

Marlatt, G. A. (1978), “Craving for alcohol, loss of control, and relapse”,. dans P. E. Nathan, G. A. Marlatt, & T. Løberg (éds.), Alcoholism: New directions in behavioral research and treatment (271–314),New York: Plenum Press.

Marlatt, G. A. (1985), “Situational determinants of relapse and skill–training interventions”, dans G. A. Marlatt, & J. R. Gordon, (éds.), Relapse prevention.New York: Guilford Press.

Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (éds.) (1985),Relapse prevention. New York: Guilford Press.

Monti, P. M., Abrams, D. B., Kadden, R. M., & Cooney, N. T. (1989), Treating alcohol dependence.New York: Guilford Press.

Sanchez–Craig, M., Wilkinson, D.A., & Walker, K. (1987), “Theory and methods for secondary prevention of alcohol problems: A cognitively based approach”,dans W. M. Cox, (éd.), Treatment and prevention of alcohol problems: A resource manual. Orlando: Academic Press.

Sutton, S. R. (1993), “Is wearing clothes a high risk situation for relapse? The base rate problem in relapse prevention research”, Addiction, 88, 725–727.