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Revue de la littérature sur les techniques de traitement en toxicomanie

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Médicaments antialcooliques

Au Canada, deux médicaments antialcooliques sont offerts sur le marché : Antabuse® (disulfirame) et Temposil® (carbimide calcique citraté). Ces médicaments sont parfois appelés « agents de sensibilisation à l'alcool » ou « médicaments antidipsotropiques ». Ing 9‚rés avant la consommation d'alcool, ils peuvent aider à déconditionner l'alcoolique en provoquant chez lui la peur d'une réaction d'aversion s'il prend de l'alcool. Cette réaction est attribuable au fait que ces médicaments interfèrent avec le processus normal de dégradation de l'alcool en inhibant la production d'une enzyme hépatique qui entre en jeu dans le métabolisme de l'acétaldéhyde, produit intermédiaire de l'oxydation de l'alcool. La consommation d'alcool entraîne donc une accumulation d'acétaldéhyde dans le sang, ce qui se traduit par une réaction d'aversion semblable à celle que l'on observe dans les cas d'allergie grave (p. ex. rougeur du visage, tachycardie ou arythmie, étourdissements, nausées, vomissements, troubles respiratoires et céphalées).

Ces médicaments doivent, pour induire une réaction de dégoût, avoir atteint un niveau critique dans l'organisme. Dans le cas d'Antabuse®, il faut habituellement de quatre à sept jours de traitement pour que le médicament commence à faire effet; pour Temposil®, dont la demi-vie est plus courte, la réaction d'aversion peut apparaître au bout de 12 à 24 heures après le début du traitement. Comme ces médicaments demeurent dans l'organisme pendant une période prolongée après la dernière dose absorbée, une réaction d'aversion peut continuer de se faire sentir pendant une certaine période après l'arrêt du traitement. Pour Antabuse®, cette période est habituellement de quatre à sept jours, tandis que pour Temposil®, elle ne dure pas plus d'un ou deux jours normalement.

La plupart des recherches sur les médicaments antialcooliques portent en fait sur Antabuse®. Comme Temposil® a un mode d'action similaire, sauf pour ce qui est de la durée d'action, on peut, grosso modo, considérer que les conclusions concernant Antabuse® s'appliquent directement à Temposil®, sauf pour ce qui est des écarts dans le temps d'action des deux médicaments. Utilisé en clinique depuis 1948, Antabuse® n'a fait l'objet d'essais cliniques rigoureux visant à en évaluer l'efficacité que tout récemment. Les premiers essais comparatifs randomisés effectués auprès de personnes très dépendantes de l'alcool ont révélé qu'Antabuse® n'était pas efficace, sauf peut-être chez les patients tenus de prendre le médicament devant témoin. Les études les plus concluantes sur Antabuse® ont été effectuées par Fuller et ses collègues dans le cadre des programmes de la Veteran Administration, aux États-Unis. En général, le recours à Antabuse® n'est qu'un élément parmi d'autres d'un programme de traitement. Dans un essai effectué en 1979, Antabuse® était ajouté, ou non ajouté, à un programme de traitement plurimodal offert à des hommes mariés. Dans l'ensemble, cet essai a abouti à des résultats décevants, qui n'indiquaient pas d'écart significatif entre les patients traités par Antabuse® et les autres pour ce qui est du maintien de l'abstinence. Toutefois, l'avantage présenté par Antabuse® n'avait sans doute pas grand-chose à voir avec l'effet d'aversion du médicament, puisque les résultats obtenus chez les patients prenant seulement 1 mg d'Antabuse® étaient aussi bons que chez ceux qui recevaient la dose normale de 250 mg. Dans un essai multicentrique plus récent, Fuller et coll. (1986) ont repris le même plan d'étude, mais avec un échantillon beaucoup plus important. Là encore, aucun écart significatif n'a été observé dans les résultats obtenus pour les hommes traités par Antabuse® et pour les autres. Fait important, on estimait que dans l'ensemble, seulement 20 % des patients prenaient le médicament comme prévu. Cette observation lève le voile sur la principale pierre d'achoppement des médicaments antialcooliques - la plupart des patients interrompent le traitement. Dans un sous-groupe de sujets qui, dans l'ensemble, se prêtaient au traitement de bonne grâce, prenaient le médicament tel que prescrit, étaient plus âgés et plus stables sur le plan social que les autres, les rechutes après la consommation d'alcool étaient en général moins graves.

Plusieurs autres études ont soit conclu que le recours à Antabuse® ne présentait aucun avantage supplE9‚mentaire ou que les résultats positifs obtenus étaient attribuables à d'autres facteurs tels que la motivation et l'observance du régime thérapeutique («Institute of Medicine», 1989). Habituellement, ces essais n'incluaient pas de sujets de sexe féminin.

Dans le cas de la population carcérale, l'administration d'Antabuse® sous surveillance s'est révélée relativement efficace, mais le recours à ce mode de traitement n'a fait l'objet d'aucun essai comparatif randomisé. La surveillance pose un problème d'ordre pratique, car elle requiert la participation d'une tierce partie (dans le cadre du programme de traitement, au domicile des sujets ou dans la collectivité), devant qui le médicament doit être absorbé. Dans la majorité des cas, il faut exercer une certaine coercition pour obtenir que le patient prenne sa dose d'Antabuse® dans un tel contexte. Cette surveillance peut être effectuée par un proche (voir Azrin et coll., 1989) ou le patient peut devoir prendre sa dose d'Antabuse® en présence d'un membre du personnel chargé du programme de traitement pour avoir droit à une dose de méthadone (pour les héroïnomanes alcooliques; voir Bigelow et coll., 1980).

Au fil des ans, on a essayé à différentes reprises de mettre au point une forme de disulfirame qui aurait une plus longue durée d'action, par exemple des implants ou des timbres. Ces essais se sont heurtés à des problèmes de régulation de la dose (dans le cas des implants, il arrive souvent que la quantité de disulfirame injectée dans le sang n'est pas suffisante pour induire une réaction disulfirame-éthanol en présence d'alcool) ainsi qu'à des problèmes d'infection de plaies. Ils n'ont pas montré non plus que la consommation d'alcool chez les porteurs d'un implant différait de façon marquée de celle des autres patients.

En résumé, dans certaines conditions, les médicaments antialcooliques ont une utilité clinique. Ces circonstances sont essentiellement les suivantes : les patients sont stables sur le plan social, motivés et très respectueux du traitement (ce sont donc de bons candidats quelle que soit l'approche); ou l'ingestion du médicament se fait sous surveillance. Cette dernière condition est probablement la plus pertinente pour les contrevenants. Dans le cas des patients motivés, on pense que l92'efficacité du traitement repose sur le fait de croire que le médicament a effectivement été pris. En effet, les patients qui prennent le médicament comme prescrit renoncent le plus souvent à boire et, donc, n'ont jamais de réaction d'aversion. Friedman et Fulop (1988) ont signalé que la philosophie du traitement et les attitudes à l'égard de l'administration du médicament étaient des facteurs plus importants à l'égard de la consommation de disulfirame à l'Institute of Medicine (1989) que les caractéristiques du patient ou le cadre thérapeutique. Enfin, le disulfirame peut à l'occasion entraîner des effets secondaires graves. Le carbimide calcique citraté a moins d'effets secondaires, mais le médicament doit toujours être prescrit par un médecin (ce qui représente une limite dans le cadre de certains programmes) et l'on doit mettre en balance les avantages potentiels du médicament et ses effets secondaires possibles.

Reférénces pour médicaments antialcooliques:

Azrin, N. H., Sisson, R. W., Meyers, R., & Godley, M. (1982), “Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy”, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 13, 105-112.

Bigelow, G., Stitzer, M., Lawrence, C., Krasnegor, N., d'Lugoff, B., & Hawthorne, J. (1980), “Narcotics addiction treatment: Behavioral methods concurrent with methadone maintenance”, International Journal of the Addictions, 15, 427-437.

Fuller, R. K. (1989), “Antidipsotropic medications”, dans: R. K. Hester & W.R. Miller, éds., Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective alternatives. New York: Pergamon Press, pp. 117-127.

Institute of Medicine (1990), Broadening the base of treatment for alcohol problems, Washington, DC: National Academy Press.

Institute of Medicine (1989), Prevention and treatment of alcohol problems: Research opportunities, Washington, DC: National Academy Press.

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (1993), Eighth Special Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health (U.S. Department of Health and Human Services). NIH Publication No. 94-3699. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

Saunders, J. B. (1989), “The efficacy of treatment for drinking problems”, International Review of Psychiatry, 1, 121-138.