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Revue de la littérature sur les techniques de traitement en toxicomanie

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Prévention de la rechute

La prévention de la rechute est une modalité de traitement aux nombreuses facettes. C'est Alan Marlatt qui l'a mise au point aux cours des années 70, après avoir constaté que la rechute était l'issue la plus fréquente de tout traitement de la toxicomanie. Dans un article fondamental, Hunt et ses collaborateurs (1971) avaient résumé les résultats d'évaluations portant sur l'issue du traitement d'alcooliques, de fumeurs et d'héroïnomanes. L'issue de tous ces traitements était remarquablement semblable : six mois après la fin du traitement, la grande majorité des toxicomanes avaient fait une rechute et, après trois après le traitement, plus de la moitié étaient déjà retombés dans leurs habitudes de surconsommation. Bandura (1977), avec sa théorie de l'efficacité personnelle perçue (self-efficacy), est un autre précurseur de cette approche. Il établit une distinction entre l'acquisition d'un changement de comportement (par exemple, le fait de cesser de fumer) et le maintien de ce changement de comportement (continuer à s'abstenir de fumer). Ses travaux, alliés au fait que Marlatt avait constaté un taux élevé de rechute dans l'étude qu'il avait lui-même effectuée auprès d'alcooliques traités, ont amené Marlatt à chercher avant tout à comprendre le processus de la rechute puis, en se fondant sur cette compréhension, à élaborer des méthodes de prévention de la rechute.

Dans son étude initiale, Marlatt a demandé à des personnes qui avaient rechuté de décrire, au moment du suivi, la situation qui avait déclenché cette rechute. C'est ce qu'il a appelé les situations à risque élevé. Marlatt a constaté que ces situations pouvaient être classées en catégories et que près des trois quarts des rechutes étaient associées à trois de ces catégories : les états émotifs désagréables, la pression sociale et les conflits interpersonnels. C'est en bonne partie cette recherche qui a servi de base à l'élaboration du modèle de prévention de la rechute, qui comporte les dimensions suivantes : reconnaissance des situations susceptibles d'exposer le sujet à un risque de rechute et développement de compétences lui permettant d'éviter ces situations ou d'y réagir sans consommer d'alcool ou de drogue. Pour que ce modèle d'intervention porte fruit, certaines conditions sont indispensables : l'individu doit être en mesure de prévoir et de reconnaître les situations à risque élevé; il doit posséder les compétences nécessaires pour faire face à ces situations et il doit penser que l'utilisation de ces compétences lui permettra d'éviter la rechute.

Il faut cependant considérer avec une certaine prudence les explications des toxicomanes quant aux facteurs qui auraient déclenché leur rechute. Hall et ses collaborateurs (1990) ont réalisé une étude prospective auprès d'alcooliques et, par la suite, ils leur ont demandé quels facteurs avaient précipité leur rechute. Dans leurs explications rétrospectives (c'est-à-dire, après coup), les alcooliques ont associé leur rechute à un état de stress, mais la comparaison de leurs propres déclarations au sujet de leur niveau de stress pendant la semaine précédant la rechute et pendant la semaine où ils avaient rechuté n'a révélé aucune différence dans les niveaux de stress. Cet état de choses s'explique peut être par le fait que, lorsqu'on les a interrogés, après coup, au sujet de leur rechute, les sujets ont peut-être supposé qu'ils devaient être stressés au moment de la rechute—tout simplement parce qu'ils avaient rechuté—alors qu'en réalité, leur rechute n'avait peut-être aucun rapport avec le stress.

Enfin, un autre aspect important de l'approche de prévention de la rechute de Marlatt concerne la réaction de l'individu à la rechute. On insiste tout particulièrement sur l'importance de se ressaisir rapidement pour réduire au minimum les dommages causés (c'est ce qu'on appelle parfois la « gestion des rechutes »; Curry et McBride, 1994). On explique aussi aux participants qu'ils doivent considérer leur écart de conduite momentané comme un incident malheureux mais isolé plutôt que comme la preuve qu'ils sont incapables de surmonter leur toxicomanie.

Le modèle de prévention de la rechute a vu son efficacité corroborée pour la première fois par une étude de Chaney et ses collaborateurs (1978). Ces auteurs ont évalué l'efficacité d92'un traitement pour les alcooliques axé sur le développement d'aptitudes sociales. Le traitement a donné des résultats positifs qui augmentaient avec le temps (Marlatt, 1983). Ces résultats semblaient prouver qu'en préparant les personnes atteintes d'une dépendance à faire face aux situations qui risquaient de provoquer une rechute, on améliorait l'issue du traitement. Depuis, plusieurs études sur la prévention de la rechute ont été publiées. Sobell et Sobell (1993) ont décrit douze études sur la prévention de la rechute effectuées auprès de personnes ayant une dépendance à différentes substances psychotropes. Beaucoup de ces études peuvent aussi être considérées comme des mises à l'épreuve de traitements fondés sur l'apprentissage de nouvelles compétences, puisque c'est généralement la méthode utilisée pour préparer les sujets à faire face aux situations à risque. Dans l'ensemble, ces études confirment l'efficacité des programmes de prévention de la rechute, bien que les gains attribuables à cette formule soient généralement modestes. Les études qui ont permis de tirer cette conclusion figurent dans la bibliographie ci-dessous et ne sont pas décrites individuellement ici.

Une des principales contributions du modèle de la prévention de la rechute au traitement de la dépendance est d'avoir légitimé la reconnaissance du fait que la rechute est fréquente après le traitement. C'est peut-être pour cette raison qu'il est désormais de bon ton pour beaucoup d'intervenants de proclamer qu'ils offrent un traitement en « prévention de la rechute ». Le traitement le plus répandu présenté sous le nom de prévention de la rechute est une approche inspirée du modèle d'apprentissage développemental de Gorski. Cette approche a un rapport superficiel avec les études faites dans deux domaines : la prévention de la rechute et les étapes du changement. Elle a un rapport avec la prévention de la rechute dans la mesure où elle part du principe que la guérison est généralement ponctuée de « ratés »; selon Gorski, ces ratés sont des obstacles sur le chemin de la guérison (1989, p.5). Prochaska et DiClemente (1986) ont, quant à eux, élaboré un modèle de traitement fondé sur les étapes du changement. Essentiellement, ce modèle postule que la modification d'un comportement suppose une prise de conscience de la nécessité de changer ce comportement, puis la prise de mesures pour changer, et enfin, des efforts visant à entretenir les changements opérés. La principale contribution de ce modèle à la recherche sur la toxicomanie a été de faire valoir que le traitement des personnes qui n'ont pas encore pris la décision de changer leur comportement doit d'abord viser à les encourager à prendre cette décision, et que les traitements conçus pour aider des personnes à modifier leur comportement ne conviennent qu'aux personnes qui veulent réellement changer. Le modèle de Gorski décrit lui aussi les étapes du changement, mais elles sont très différentes de celles de Prochaska et DiClemente.

Dans le modèle d'apprentissage développemental de Gorski, la guérison comporte six étapes : 10 Transition - l'individu reconnaît qu'il a un problème mais tente de le surmonter en limitant sa consommation; 20 Stabilisation - l'individu décide de s'abstenir complètement de consommer et il récupère pendant une longue période (6-18 mois); 30 Étape initiale de la guérison - l'individu se sent à l'aise dans son abstinence; 40 Étape intermédiaire de la guérison - l'individu répare les dommages causés par sa toxicomanie dans le passé et adopte un mode de vie équilibré; 50 Étape finale de la guérison - l'individu surmonte les obstacles à une vie saine qui découlent d'expériences qu'il a vécues pendant son enfance; 60 Maintien- l'individu reconnaît qu'il doit continuer à se développer et mener une vie équilibrée. Le modèle de Gorski s'inspire explicitement de la philosophie et des méthodes des Alcooliques Anonymes. Ainsi, diverses « tâches de guérison » sont recommandées, par exemple dresser la liste de toutes les personnes lésées par sa toxicomanie et tâcher de réparer ces torts, dans chaque cas (il s'agit, essentiellement, de la quatrième étape des AA).

Malheureusement, il y a, en réalité, très peu de rapports entre, d'une part, le modèle d'apprentissage développemental de Gorski, et d'autre part, les approches fondées sur la prévention de la rechute et sur les étapes du changement qui s'appuient, elles, sur des recherches. Comme l'approche de Gorski est extrêmement populaire et qu'elle est souvent confondue avec le modèle de prévention de la rechute de Marlatt et avec le modèle des étapes du changement de Prochaska et DiClemente, il importe de bien connaître les similitudes et les différences entre ces approches. Elles sont donc résumées dans les paragraphes qui suivent.

Similitudes

Marlatt a mis au point son modèle de la prévention de la rechute vers la fin des années 70, et le terme « prévention de la rechute » est devenu bien connu pendant les années 80. Il désigne une explication du processus de la rechute fondée sur des données empiriques et sur la théorie cognitive de l'apprentissage social, qui a des implications pour le traitement. Le modèle de Gorski, quant à lui, est apparu plusieurs années plus tard et Gorski lui-même le qualifie de « prévention de la rechute ». La société CENAPS, dont Gorski est le président, offre aux intervenants des ateliers de formation et des certificats en prévention de la rechute. En somme, le terme de « prévention de la rechute » est aujourd'hui appliqué aux deux approches, celle de Marlatt et celle de Gorski.

Dans leurs travaux, aussi bien Gorski que Prochaska et DiClemente ont avancé que la guérison est un cheminement qui comporte plusieurs étapes.

Différences

Le modèle de prévention de la rechute de Marlatt est scientifique. On l'a élaboré, à l'origine, pour tenter d'expliquer les données contenues dans des études sur l'issue du traitement. Il consiste en une série d'hypothèses bien formulées et vérifiables au sujet des facteurs qui déterminent la probabilité d'une récidive; des recherches en cours depuis des années mettent à l'épreuve divers aspects de ce modèle. Quant au modèle proposé par Prochaska et DiClemente, qui repose sur la succession d'étapes du processus de guérison, il s'inspire du modèle plus général de la guérison par la psychothérapie élaboré par Prochaska. Ce modèle fait l'objet d'une quantité considérable de recherches depuis plusieurs années, et les instruments d'évaluation qui s'y rattachent ont été mis au point sur la base de recherches rigoureuses.

L'approche de Gorski ne se fonde sur aucune donnée ou étude scientifique mais plutôt sur l'expérience de nombreuses années d'intervention auprès de toxicomanes. Elle regroupe les observations personnelles de Gorski sur le processus de guérison de la chimiodépendance des patients qu'il a soigné. Il s'agit, en bref, d'une reformulation de l'approche traditionnelle des 12 étapes (des Alcooliques Anonymes), à laquelle viennent se greffer des exercices écrits structurés. Cette approche n'a pas été évaluée scientifiquement. Les étapes de la guérison décrites par Gorski, reposent strictement sur l'expérience personnelle de Gorski et n'ont aucun rapport avec les étapes du changement définies par Prochaska et DiClemente, dont l'approche est fondée sur les résultats de recherches.

Par ailleurs, les situations à risque élevé définies par Marlatt dans son modèle de prévention de la rechute reposent sur des recherches scientifiques poussées sur les facteurs ayant déclenché une rechute, selon les toxicomanes eux-mêmes ou ceux qui les ont observés. Comme il s'agit d'un domaine où l'activité scientifique est constante, les ouvrages scientifiques font souvent état de nouvelles connaissances sur la nature des situations à risque. Une caractéristique importante de l'approche scientifique est qu'elle décrit en détail les changements apportés, à la lumière des résultats d'études (ainsi, le modèle s'améliore sans cesse). En revanche, les situations à risque élevé décrites par Gorski reposent sur sa propre expérience et n'ont pas étaient évaluées scientifiquement. Elles s'inspirent fortement des documents des AA sur les 12 étapes et englobent des catégories extrêmement mal définies (Par exemple : « dénigrer l'abstinence » (awfulizing sobriety) et « situation chronique d'urgence de faible intensité »). Il ne s'agit pas, en définitive, de savoir si les situations postulées par Gorski ont une validité quelconque (cela devrait faire l'objet de recherches), mais plutôt de souligner qu'elles reposent exclusivement sur les observations personnelles d'un seul individu.

Le modèle de prévention de la rechute de Marlatt et le modèle de Prochaska et DiClemente, fondé sur le processus de la guérison, comportent des hypothèses explicites, vérifiables et pourvues de fondements théoriques sur les types d'intervention susceptibles d'être les plus efficaces, compte tenu des caractéristiques de chaque cas. Ces hypothèses ont fait l'objet d'études expérimentales et certaines ont été mises à l'épreuve; on peut voir, à ce sujet, Miller, Benefield et Tonigan (1993). En revanche, beaucoup des termes et des rapports utilisés dans le modèle de Gorski ne sont pas assez bien définis pour qu'on puisse les mesurer et les éprouver. Les composantes de son modèle n'ont fait l'objet d'aucune évaluation scientifique.

Le modèle de prévention de la rechute de Marlatt permet de tracer des stratégies de traitement hautement individualisées qui tiennent compte de la situation particulière de l'individu, de ses antécédents d'apprentissage et de son milieu. De son côté, le modèle de Gorski prescrit une seule approche thérapeutique pour tous les cas, qui consiste en une série de tâches de guérison inspirées des 12 étapes des Alcooliques Anonymes et du point de vue personnel de Gorski sur les rapports sociaux dysfonctionnels.

Le modèle de la prévention de la rechute de Marlatt met particulièrement l'accent sur les moyens à prendre pour limiter les dommages causés par les rechutes et pour tirer des enseignements de l'expérience de la rechute afin d'être mieux armé pour les éviter dans l'avenir. Il fait aussi une large place au traitement cognitif des rechutes pour éviter qu'elles ne minent indûment la motivation du sujet. En revanche, le modèle de Gorski ne s'arrête pas à la réalité de la rechute, Gorski se contentant de reconnaître que « chacun de nous connaît de temps à autre des ratés dans son cheminement vers la guérison » (Gorski, 1989, p.138).

Comme il s'inspire fortement de l'approche des 12 étapes, le modèle de Gorski a une forte dimension spirituelle, que l'on ne trouve ni dans l'approche de Marlatt, ni dans celle de Prochaska et DiClemente. Or, cette dimension risque de rendre l'approche inacceptable aux yeux de certaines personnes.

Alors que l'approche de Marlatt privilégie un traitement visant à munir l'individu des compétences nécessaires pour surmonter son problE8Šme, et ainsi accroître sa confiance en lui-même (« efficacité personnelle perçue »), l'approche de Gorski, inspirée des 12 étapes, exige de l'individu qu'il reconnaisse son « impuissance » face à l'alcool. Il déclare, par exemple : « Nous reconnaissons que nous avons un problème sérieux et que nous ne pouvons le comprendre ni le corriger par nous-mêmes. Nous avons besoin de l'aide de quelqu'un ou de quelque chose de plus grand, plus intelligent et plus fort que nous-mêmes » (1989, p.27).

L'approche de Marlatt et celle de Prochaska et DiClemente reposent sur l'état des connaissances scientifiques au sujet de l'alcool et de l'alcoolisme. Leurs travaux paraissent dans des journaux spécialisés, ce qui signifie que les fondements, les méthodes et les interprétations présentés dans ces travaux ont fait l'objet d'une évaluation critique et objective menée par des tierces parties fort compétentes, avant d'être publiés. Les écrits de Gorski contiennent de multiples affirmations incompatibles avec la littérature scientifique et à peu près aucune citation d'ouvrages scientifiques. Par exemple, Gorski déclare que, si l'individu a une prédisposition génétique à l'alcoolisme : « Il suffit qu'il commence à prendre de l'alcool et d'autres drogues pour développer une dépendance, même si sa consommation est modérée au départ. La biochimie de la dépendance fera le reste! » (1989, p.15). Or, aucune étude récente dans le domaine de la génétique ne propose une explication aussi simpliste de l'effet des facteurs génétiques. Un autre exemple est que Gorski postule l'existence d'une période prolongée de « sevrage post-aigu », pendant laquelle l'individu aurait du mal à « éviter les accidents ». Il avance, de plus, qu'environ le tiers des personnes chimiodépendantes éprouvent de très faibles symptômes de sevrage post-aigu, tandis que chez un autre tiers des personnes en voie de guérison, ces symptômes sont modérés et que chez le dernier tiers, ils sont sévères (1989, p. 35; mots en italique dans l'original). Les recherches ne confirment tout simplement pas l'existence d'une période prolongée de sevrage caractérisée par les effets que Gorski décrit; qui plus est, ses estimations de la prévalence de ces symptômes n'ont aucun fondement dans les faits.

Il est donc extrêmement important, au moment de considérer des modèles fondés sur la prévention de la rechute ou sur les étapes de la guérison, de préciser de quel modèle il s'agit. Le modèle de prévention de la rechute de Gorski n'a jamais été évalué scientifiquement, et il est peu probable qu'il puisse l'être parce que bon nombre de ses caractéristiques ne sont pas assez bien définies pour être mesurées.

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