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Revue de la littérature sur les techniques de traitement en toxicomanie

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Stratégies de consommation d'alcool controllée

Pendant de nombreuses années, le traitement des problèmes d'alcool a rarement eu comme objectif explicite la consommation réduite d'alcool même si, selon les ouvrages portant sur l'évaluation de ce traitement, il a souvent mené à ce résultat (voir Heather et Robertson, 1983; Pattison, Sobell et Sobell, 1977, Rosenburg, 1993; Sobell et Sobell, 1981, Sobell et Sobell, 1982a; Sobell, Brochu, Sobell, Roy et Stevens, 1987; Sobell et Sobell, 1982b; Sobell et Sobell, 1987). En fait, on a constaté, en examinant les ouvrages d'évaluation, que plus de la moitié des auteurs des études affirmaient que le traitement avait eu pour résultat une consommation modérée (Sobell et coll., 1987). L'écart entre les objectifs et les résultats du traitement est au nombre des questions qu'il faut élucider si l'on veut évaluer objectivement la place des objectifs de modération dans le traitement de l'alcoolisme.

La deuxième chose à saisir est que la nature et la gravité des problèmes d'alcool varient énormément. En d'autres termes, il y a toute une gamme de problèmes d'alcool allant de la consommation risquée sans conséquences à la consommation ayant des conséquences catastrophiques sur le plan physique, social et psychologique. Le personnel du SCC connaît bien le continuum de la gravité des problèmes d'alcool.

La troisième question est celle de la relation entre les objectifs et les résultats. Peu d'études contrôlées ont comparé les objectifs d'abstinence et de non-abstinence, mais celles qui ont été faites ont abouti à des résultats constants. Les gens qui ont un problème d'alcool peu grave et qui suivent un traitement couronné de succès en arrivent la plupart du temps (dans 80 % des cas) à réduire leur consommation d'alcool à un niveau non dangereux. Les gens qui ont un problème d'alcool très grave et qui suivent un traitement couronné de succès en arrivent la plupart du temps à ne plus consommer d'alcool. Ces résultats surviennent peu importe l'objectif fixé pendant le traitement. Sanchez-Craig et coll. (1984), par exemple, ont affecté au hasard des clients ayant une faible dépendance à l'alcool à un traitement en clinique externe ayant comme objectif soit l'abstinence, soit la consommation d'alcool contrôlée. On a constaté, au moment d'un suivi effectué après deux ans, que le taux de succès était le même dans les deux groupes. De plus, environ 80% des membres de chacun des groupes qui avaient connu du succès dans leur traitement avaient réussi à avoir une consommation d'alcool réduite. C'est donc dire que l'objectif visé par le traitement n'avait aucune incidence sur le genre de succès obtenu. On a observé la même relation entre les objectifs et les résultats dans le cas des personnes qui avaient un problème d'alcool plus grave. Foy, Nunn et Rychtarik (1984) ont affecté au hasard des personnes ayant une grave dépendance à l'alcool à des traitements en milieu hospitalier ayant comme objectif soit l'abstinence, soit la consommation d'alcool contrôlée. On a constaté, au moment d'un suivi effectué après cinq à six ans, que le taux de succès était le même dans les deux groupes et que, dans chacun des groupes, les succès se retrouvaient surtout chez ceux qui visaient l'abstinence. C'est donc dire que, même chez les personnes qui avaient un grave problème d'alcool, l'objectif du traitement n'avait pas de relation avec le résultat.

Les données examinées montrent clairement que le type de résultat obtenu à l'issue d'un traitement réussi (c'est-à-dire l'abstinence ou la non-abstinence) dépend essentiellement de la gravité de la dépendance et non de l'objectif du traitement. Les personnes qui ont une faible dépendance à l'alcool et qui réussissent leur traitement en arrivent le plus souvent à avoir une consommation réduite. Celles qui ont une forte dépendance à l'alcool et qui réussissent leur traitement en arrivent le plus souvent à l'abstinence.

Ce genre de données a mené à concevoir, pour les personnes ayant une faible dépendance à l'alcool, des traitements qui reconnaissent leur autodétermination et les probabilités de succès d'un traitement visant la consommation réduite d'alcool. Plusieurs études ont signalé, par exemple, que des médecins de première ligne avaient conseillé à des patients ayant une faible dépendance à l'alcool de réduire leur consommation à un niveau non dangereux (Anderson, 1994; Anderson et Scott, 1992; Chick, 1993; Chick, Ritson, Connaughton, Stewart et Chick, 1988). Le niveau non dangereux est fixé, en général, à un maximum de 12 à 17 consommations par semaine, c92'est-à-dire à tout au plus quelques consommations par jour entrecoupées de jours d'abstinence (Moderate Drinking Alcohol Alert, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, No 16, Washington, D.C.; La consommation modérée d'alcool et la santé, prise de position conjointe de la Fondation de la recherche sur la toxicomanie de l'Ontario et du Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies, Toronto, 1993). Diverses autres études ont indiqué que des traitements brefs fixant un objectif de consommation réduite à des clients ayant une faible dépendance à l'alcool avaient été couronnés de succès (Babor et coll., 1994; Bien, Miller et Tonigan, 1993; Heather, 1990; Miller et Sovereign, 1989; Sobell et Sobell, 1993). Dans bon nombre de ces traitements, on demande clairement aux clients de fixer leurs propres buts, ce qui semble réaliste puisque les données sur les résultats du traitement révèlent que c'est ce qu'elles font de toute façon.

Au cours de la dernière décennie, on a peu utilisé les objectifs de modération dans le cas des personnes ayant de graves problèmes d'alcool même si les recherches antérieures, comme l'étude de Foy et coll. (1984), ont établi que ces objectifs n'étaient pas destructeurs. Ces personnes ont cependant, en général, de gros handicaps dans plusieurs secteurs de leur vie dont la santé physique, les relations interpersonnelles, les antécédents professionnels et l'estime de soi. Le traitement est donc rarement couronné de succès, mais il entraîne généralement une amélioration par rapport à la situation antérieure. Il faut habituellement leur conseiller l'abstinence car il y a des contre-indications médicales ou sociales à toute consommation dans leur cas. En général, ils consomment un peu pendant le traitement (s'ils sont en consultation externe) et après.

La réduction des méfaits désigne toute stratégie visant à réduire au minimum les méfaits ou les risques inhérents à la consommation d'alcool. On peut, par exemple, encourager une personne à éviter les faux pas ou tout au moins à y mettre un terme rapidement (par exemple, ne pas continuer à boire le lendemain), à éviter l'alcool au volant ou à éviter de boire avec d'autres gros buveurs. L'approche de la réduction des méfaits s'est avérée très efficace dans la lutte contre la transmission du sida. Le meilleur moyen d'éviter le virus du sida est certes de ne jamais faire usage de drogues injectables et de n'avoir de relations sexuelles qu'avec un seul partenaire fidèle ayant subi les tests nécessaires, mais les graves conséquences de la maladie ont amené la plupart des sociétés à adopter une stratégie de réduction des méfaits comprenant des mesures comme l'utilisation du condom, l'échange de seringues et la diffusion d'instructions sur la stérilisation des seringues réutilisées par les toxicomanes. Les stratégies de réduction des méfaits ne sont pas encore généralisées, mais la Fondation de la recherche sur la toxicomanie de Toronto les emploie auprès de personnes qui ne veulent pas cesser de boire, l'Institut Donwood de Toronto a adopté récemment une approche de santé publique qui privilégie ces stratégies et le Programme prélibératoire pour détenus toxicomanes et le Programme Choix, destinés aux délinquants, leur font une place.

Références pour stratégies de consommation de l'alcool contrôlée:

Anderson, P. (1994), “Primary health care and public health approach to alcohol”, Addiction, 89, 668-671

Anderson, P. & Scott, E. (1992), “The effect of general practitioners' advice to heavy drinking men”, British Journal of Addiction, 87, 891-900

Babor, T.F., Grant, M., Acuda, W., Burns, F.H., Campillo, C., Delboca, F.K., Hodgson, R., Ivanets, N.N., Lukomskya, M., Machona, M., Rollnick, S., Resnick, R., Saunders, J.B., Skultle, A., Connor, K., Ernberg, G., Kranzler, H., Lauerman, R., & Mcree, B. (1994), “A randomized clinical trial of brief interventions in primary health care: Summary of a WHO project”, Addiction, 89, 657-660.

Bien, T.H., Miller, W.R., & Tonigan, J.S. (1993), “Brief interventions for alcohol problems: A review”, Addiction, 88, 315-336.

Chick, J. (1993), “Brief interventions for alcohol misuse”, British Medical Journal, 307, 1374.

Chick, J., Ritson, B., Connaughton, J., Stewart, A., & Chick, J. (1988), “Advice versus extended treatment for alcoholism: A controlled study”, British Journal of Addiction, 83, 159-170.

Foy, D.W., Nunn, L.B., & Rychtarik, R.G. (1984), “Broad-spectrum behavioural treatment for chronic alcoholics: Effects of training controlled drinking skills”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 218-230.

Heather, N. (1990), “Brief intervention strategies”, dans R. K. Hester & W. R. Miller (éds.), Handbook of alcholism treatment approaches: Effective alternatives, (pp. 93-116), New York: Pergamon.

Heather, N., & Robertson, I. (1983), Controlled drinking (2nd Edition), NewYork: Methuen.

Miller, W. R. (1983), “Controlled drinking: A history and a critical review”, Journal of Studies on Alcohol, 44, 68-83.

Miller, W. R., & Sovereign, R. G. (1989), “The check-up: A model for early intervention inaddictive behaviours”, dans T. Løberg, W. R. Miller, P. E. Nathan, & G. A. Marlatt (éds.), Addictive behaviours prevention and early intervention (pp. 219-231), Amsterdam: Swets & Zeitlinger.

Pattison, E. M., Sobell, M. B., & Sobell, L. C., (éds.) (1977), Emerging concepts of alcohol dependence, New York: Springer.

Rosenberg, H. (1993), “Prediction of controlled drinking by alcoholics and problem drinkers”, Psychological Bulletin, 113, 129-139.

Sanchez-Craig, M., Annis, H. M., Bornet, A. R., & MacDonald, K. R. (1984), “Random assignment to abstinence and controlled drinking: Evaluation of a cognitive-behavioural program for problem drinkers”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 390-403.

Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1981), “Outcome criteria and the assessment of alcohol treatment efficacy”, dans National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism , Evaluation of the alcoholic: Implications for research, theory and treatment (Research Monograph No. 5, pp. 369-382), Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1982a), “Alcoholism treatment outcome evaluation methodology”, dans National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Prevention, intervention and treatment: Concerns and models (Alcohol and HealthMonograph No.3, pp. 369-382). Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Sobell, M. B., Brochu, S., Sobell, L. C., Roy, J., & Stevens, J. (1987) “Alcohol treatment outcome evaluation methodology: State of the art 1980-1984” Addictive Behaviours, 12, 113-128.

Sobell, M. B., & Sobell, L. C. (1982b), “Controlled drinking: A concept coming of age”, dans R. Blankstein & J. Polivy (éds.), Self-control and self-modification of emotional behaviour , (pp. 143-162). New York: Plenum Press.

Sobell, M. B., & Sobell, L. C. (1987), “Conceptual issues regarding goals in the treatment of alcohol problems”, dans M. B. Sobell & L. C. Sobell (éds.), Moderation as a goal or outcome of treatment for alcohol problems: A dialogue, (pp. 1-37). New York: Haworth Press.

Sobell M. B., & Sobell, L. C. (1993), Problem drinkers: Guided self-change treatment, New York: Guilford Press.