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Revue de la littérature sur les techniques de traitement en toxicomanie

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Exposition aux stimuli

L'exposition aux stimuli est une méthode de traitement relativement récente, qui repose sur le principe que la tolérance, le sevrage et le goût irrésistible de consommer de l'alcool ou de la drogue sont des comportements conditionnés que l'on peut modifier ou abandonner (Eliany et Rush, 1992). Il s'agit essentiellement d'exposer l'alcoolique ou le toxicomane aux « signaux » qui l'incitent à consommer (p. ex. présenter de la poudre blanche à un cocaïnomane ou une bouteille de bière à un alcoolique) en tentant, en même temps, d'atténuer le besoin impérieux de consommer. Cette méthode comporterait de nombreux avantages : 1) l'exposition aux stimuli, en l'absence de toute consommation de drogue ou d'alcool, peut atténuer le besoin de consommer qu'ils déclenchent; 2) elle donne au sujet l'occasion de mettre en pratique des moyens lui permettant de résister à l'envie de consommer (p. ex. des exercices de relaxation), d'une manière réaliste; et 3) elle peut améliorer l'efficacité personnelle perçue, et partant, les chances pour que la personne utilise ces moyens lorsqu'elle sera exposée aux mêmes stimuli dans sa vie quotidienne (Monti et coll., (1989). L'exposition aux stimuli comme méthode de traitement tient compte du fait qu'il est impossible d'éviter les situations qui incitent à consommer de l'alcool ou des drogues, et qu'il est préférable de préparer les patients à réagir à ces stimuli dans les situations de la vie courante, en dehors du cadre du traitement (Chiauzzi et Liljegren, 1993).

Rohsenow et ses collaborateurs (1990-1991) ont examiné la réactivité aux stimuli (c.-à-d. les réactions physiologiques fortes aux facteurs qui déclenchent l'envie de prendre de l'alcool ou de la drogue), chez les consommateurs de différentes substances. Dans le cas des alcooliques, les stimuli qui ont provoqué les réactions les plus fortes sont l'ingestion d'une petite quantité d'alcool et l'idée qu'on a consommé de l'alcool ou qu'on pourra en consommer incessamment. L'imagination de situations associées à une rechute ou d'autres situations associant idées négatives et consommation d'alcool serait peut-être aussi un déclencheur plus puissant de la réactivité. Dans le cas des consommateurs d'opiacés, les stimuli sonores et visuels, et les jeux de rôles simulant la vente ou la consommation de drogue semblent être de puissants stimuli conditionnels. Les états d'humeur, pris seuls ou associés à des facteurs incitant à la consommation, peuvent également se révéler des déclencheurs puissants de la réactivité. Ces résultats s'appliquent également aux cocaïnomanes, bien que les recherches, dans leur cas, soient beaucoup moins nombreuses.

L'idée d'un traitement axé sur l'exposition aux stimuli a germé à la lumière d'études révélant que de nombreux patients continuent de réagir aux stimuli après le traitement (Chiauzzi et Liljegren, 1993). Childress et ses collaborateurs (1988), par exemple, ont constaté que des individus qui avaient une dépendance à l'égard des opioïdes et qui sont devenus abstinents durant le traitement avaient encore, 30 jours après la fin du traitement, des réactions physiologiques déclenchées par des stimuli liés à la drogue. Des résultats analogues ont été constatés dans le cas des cocaïnomanes (Washton, 1989) et des alcooliques (Cooney et coll., 1987). Étant donné que les stimuli augmentent le risque de rechute (Niaura et coll., 1988), certains sont d'avis que le traitement pourrait se révéler tout à fait inutile si, après avoir réintégré son milieu naturel, le toxicomane était réexposé aux stimuli susceptibles de le faire rechuter. L'exposition aux stimuli durant le traitement, alliée à la réduction du désir de consommer, pourrait être la meilleure arme pour le patient.

L'efficacité de l'exposition aux stimuli pour ce qui est de réduire la consommation de drogue ou d'alcool après le traitement a été examinée tant dans le cas des alcooliques que dans celui des autres toxicomanes. Les premières études sur les alcooliques comportaient des évaluations individualisées des stimuli pertinents qui incitaient à consommer de l'alcool, auxquels on exposait les individus lorsque c'était possible, soit par le jeu de l'imagination, soit en leur présentant une boisson alcoolique. L'examen de l'issue du traitement, sur le plan de la consommation d'alcool, a révélé que les alcooliques sont restés sobres durant la majeure partie du suivi de 6 à 9 mois (Blakely et Baker, 1980; Hodgson et Rankin, 1982) et que l'exposition imaginée aux stimuli s'est révélée moins efficace que l'exposition effective (Rankin et coll., 1983). L'exposition réelle à l'alcool a contribué à réduire sensiblement le besoin impérieux de boire, la difficulté de résister à la tentation de boire, et le rythme de consommation d'alcool, selon les résultats du post-test. Cependant, les auteurs d'une revue plus récente de la littérature sur les résultats du traitement invitent à interpréter les données sur l'efficacité du traitement avec plus de prudence; ils se contentent de signaler que l'état actuel des connaissances permet d'envisager l'exposition aux stimuli comme méthode de traitement des alcooliques (Drummond et coll., 1990).

On a effectué des études auprès de consommateurs d'opiacés et de cocaïne pour vérifier l'efficacité de l'exposition aux stimuli dans le cas des toxicomanes. Dans le premier cas, deux études (Childress et coll., 1986a; 1986b) ont été faites sur l'exposition à une série normalisée de stimuli associés aux drogues, dont le premier était l'imagerie verbale du client (« anecdotes au sujet de la drogue »), suivi, dans l'ordre, de l'audition de conversations enregistrées portant sur la drogue, de la projection de diapositives illustrant la préparation et l'injection d'opiacés et, enfin, de la manipulation de matériel d'injection de drogue. La première étude (Childress, 1986a) auprès d'un échantillon de patients traités à la méthadone a révélé une réduction sensible des fortes envies de consommer au cours de 35 séances, malgré la persistance des symptômes de sevrage. Quoiqu'encourageants, les résultats sont relativement douteux puisque les sujets continuaient à se droguer en dehors du traitement. Pour tenir compte de ces problèmes, on a examiné, dans le cadre de la deuxième étude (Childress et coll., 1986b), un échantillon de consommateurs d'opiacés restés abstinents durant 30 jours, puis exposés aux stimuli décrits précédemment, à un rythme de 6 ou 7 fois supérieur à celui de la première étude. Les résultats ont révélé que l'exposition aux stimuli avait presque éliminé tant les envies irrésistibles de consommer que les symptômes de sevrage à la fin du traitement en établissement. Bien qu'on ne dispose d'aucune donnée au sujet de l'effet du traitement sur la consommation réelle, les résultats n'ont révélé aucune différence quant aux envies de consommer entre le groupe expérimental et le groupe témoin, ce qui indique que la désensibilisation aux stimuli utilisés durant le traitement n'a pas été transposée aux autres stimuli présents dans le milieu naturel. On a obtenu des résultats analogues dans le cadre d'études plus récentes effectuées auprès de personnes ayant une dépendance à l'égard des opiacés; l'exposition à des stimuli a entraîné des améliorations sensibles au chapitre des envies de consommer, des symptômes de sevrage et de l'humeur (Dawe et coll., 1993; Powell et coll., 1993).

Par suite de l'augmentation du nombre de cocaïnomanes admis en cure de désintoxication, on a décidé d'étendre à cette clientèle le traitement par exposition aux stimuli. Une seule étude a été effectuée sur l'utilisation de cette méthode auprès de cocaïnomanes désintoxiqués (Childress et coll., 1988). Le traitement comprenait 15 séances d'une heure d'exposition à des stimuli normalisés, dans le cadre d'un traitement en établissement d'une durée de deux semaines, suivies de séances hebdomadaires échelonnées sur une période de huit semaines, en consultation externe. Les analyses préliminaires ont révélé une réduction sensible de l'intensité de l'envie de consommer et des symptômes de sevrage durant les séances mêmes, les réductions les plus importantes ayant trait à l'envie de consommer. Cependant, la plupart des patients ont continué à faire état de fortes envies de consommer déclenchées par des stimuli en dehors du traitement, ce qui dénote la difficulté d'étendre à d'autres stimuli les résultats obtenus relativement aux stimuli prE9‚sentés dans le cadre du traitement.

En résumé, l'idée d'un traitement fondé sur l'exposition aux stimuli découle de résultats d'études indiquant que les alcooliques et autres toxicomanes ont des réactions physiologiques fortes aux facteurs qui les incitent à consommer (c.-à-d. réactivité aux stimuli) et qui, partant, augmentent le risque de rechute. Ces stimuli varient selon le type de toxicomanie, mais ils seraient le plus puissants lorsqu'on utilise l'alcool ou la drogue de prédilection du patient. L'exposition répétée aux stimuli a entraîné une réduction sensible des envies de consommer et des syndromes de sevrage, tant chez les alcooliques que chez les autres toxicomanes. Cependant, il faudra recueillir des données sur l'influence directe de l'exposition aux stimuli sur la consommation réelle pour bien évaluer l'utilité de cette méthode de traitement. À l'heure actuelle, l'exposition aux stimuli comme complément à un programme thérapeutique plus global peut améliorer l'issue du traitement, parce qu'elle vise un aspect qui, en général, n'est pas traité (Rohsenow et coll., 1990-1991).

Références pour exposition aux stimuli:

Blakely, R., & Baker, R. (1980), “An exposure approach to alcohol abuse”, Behaviour Research and Therapy, 18, 319-325.

Chiauzzi, E. J., & Liljegren, S. (1993), “Taboo topics in addiction treatment: An empirical review of clinical folklore”, Journal of Substance Abuse Treatment, 10, 303-316.

Childress, A. R., MC Lellan, A. T., & O'Brien, C. P. (1986a), “Role of conditioning factors in the development of drug dependence”, Psychiatric Clinics of North America, 9, 413-425.

Childress, A. R., MC Lellan, A. T., & O'Brien, C. P. (1986b), “Abstinent opiate abusers exhibit conditioned craving, conditioned withdrawal, and reductions in both through extinction”, British Journal of Addiction, 81, 655-660.

Childress, A. R., MC Lellan, A. T., Ehrman, R., & O'Brien, C. P. (1988), “Classically conditioned responses in opiod and cocaine dependence: A role in relapse?”, dans B.A. Ray (éd.), Learning factors in substance abuse (DHHS Publication No. 88-1576, pp. 25-43). Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

Cooney, N. L., Gillespie, R. A., Baker, L. H., & Kaplan, R. F. (1987), “Cognitive changes after alcohol cue exposure”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(2), 150-155.

Dawe, S., Powell, J., Richards, D., Gossop, M., Marks, I., Strang, J., & Gray, J. (1993), “Does post-withdrawal cue exposure improve outcome in opiate addiction: A controlled trial”, Addiction, 88, 1233-1245.

Drummond, D. C., Cooper, T., & Glautier, S. P. (1990), “Conditioned learning in alcohol dependence: implications for cue exposure treatment”, British Journal of Addiction, 85, 725-743.

Eliany, M., & Rush, B. (1992), L'efficacité des programmes de prévention et de réhabilitation de l'alcoolisme et d'autres toxicomanies: sommaires des évaluations, Ottawa: Santé et Bien-être Canada

Hodgson, R. J., & Rankin, H. J. (1982), “Cue exposure and relapse prevention”, dans W. M. Hay & P. E. Nathan (éds.), Clinical case studies in the behavioral treatment of alcoholism, (pp. 207-226). New York: Plenum.

Monti, P. M., Abrams, D. B., Kadden, R. M., & Cooney, N. L. (1989), Treating alcohol dependence, New York: Guilford Press.

Niaura, R. S., Rohsenow, D. J., Binkoff, J. A., Monti, P. M., Pedraza, M., & Abrams, D. B. (1988), “Relevance of cue reactivity to understanding alcohol and smoking relapse”, Journal of Abnormal Psychology, 97, 133-152.

Powell, J. H., Bradley, B., & Gray, J. A. (1993), “Subjective craving for opiates: evaluations of a cue exposure protocol for use with detoxified opiate addicts”, British Journal of Clinical Psychology, 32, 39-53.

Rankin, H., Hodgson, R., & Stockwell, T. (1983), “Cue exposure and response prevention with alcoholics: A controlled trial”, Behaviour Research and Therapy, 17, 389-396.

Rohsenow, D. J., Niaura, R. S., Childress, A. R., Abrams, D. B., & Monti, P. M. (1990-1991), “Cue reactivity in addictive behaviours: Theoretical and treatment implications”, The International Journal of the Addictions, 25 (7A & 8A), 957-993.

Washton, A. M. (1989), Cocaine addiction: Treatment, recovery, and relapse prevention, New York: Norton.