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Vers une stratégie nationale - Conférence sur l'intervention auprès des délinquants sexuels

Conseillère nationale,
Programmes pour les délinquants sexuels
et présidente de la conférence.
Février 1996

AVANT-PROPOS DU COMPTE RENDU DE LA CONFÉRENCE

Comme les délinquants sexuels forment une proportion de plus en plus considérable de la population carcérale, leur évaluation, leur traitement et leur gestion prennent une importance croissante, d'un point de vue social aussi bien que correctionnel.

En 1993, le Comité national sur la stratégie concernant les délinquants sexuels a été mis sur pied. Pour se familiariser avec les programmes actuels à l'intention des délinquants sexuels, il a passé une bonne partie de l'année 1994 à visiter chaque région et à rencontrer les prestataires de services fédéraux et provinciaux. Ces visites et le savoir clinique de ses membres ont permis au Comité de rédiger les premières versions de la Stratégie nationale concernant les délinquants sexuels et des normes pour la prestation de services aux délinquants sexuels. Les participants sont parvenus à s'entendre, mais seulement au terme de longues discussions.

La seconde phase dans l'élaboration de normes nationales a consisté en la tenue de la Conférence nationale sur les délinquants sexuels, qui a eu lieu du 28 au 30 mars 1995 à Toronto. Cette conférence avait deux objectifs distincts.

Premièrement, elle devait permettre à d'éminents conférenciers de traiter de questions liées à l'évaluation, au traitement et au suivi de délinquants sexuels. Plus de 425 personnes du Canada, des États-Unis et d'Europe ont assisté aux séances.

Deuxièmement, elle donnait à une centaine de praticiens du système correctionnel fédéral venus de toutes les régions du Canada l'occasion d'examiner et de commenter l'ébauche des normes, qui a ensuite été incluse dans une seconde ébauche.

La conférence a réalisé ces deux objectifs. Les conférenciers ont présenté de l'information sur l'évaluation du risque (Monahan, Andrews et Quinsey) et ont examiné divers programmes de traitement et questions liées à la prestation de services. Les sujets traités incluaient l'intervention médicale (Hucker), les déficiences intellectuelles/de développement (Boer), les délinquants violents (Serin) et la difficulté d'offrir aux délinquants sexuels autochtones une thérapie adaptée à leur culture (Ellerby). Il a été question tant de programmes offerts en établissement (Marshall, Aubut) que de programmes communautaires (Rouleau). Le Dr Barbaree a examiné les services offerts à ce groupe bien en vue. Les participants ont aussi obtenu des données sur les résultats liés au succès ou à l'échec des traitements (Marques, Khanna), tandis que d'autres communications (Wormith, Gordon) ont présenté une vue plus globale.

Il fallait absolument donner aux prestataires de traitement de toutes les régions du Canada l'occasion de se réunir dans le but de mettre à jour leurs connaissances et de discuter des nouvelles normes. Le lecteur trouvera dans ces actes une vue d'ensemble des questions théoriques et pratiques explorées à la conférence nationale, L'intervention auprès des délinquants sexuels - Vers une stratégie nationale.

Sharon Williams

Conseillère nationale

Programmes pour élinquants sexuels

et résidente de la conférence

VUE D'ENSEMBLE

La conférence sur la Stratégie nationale concernant les délinquants sexuels a eu lieu à l'hôtel Westin Harbour Castle de Toronto, du 28 au 30 mars 1995. Elle comprenait deux parties : des séances ouvertes au public et un examen interne par le SCC de la Stratégie nationale concernant les délinquants sexuels. Plus de 425 personnes ont assisté à cette conférence de trois jours.

SÉANCES À HUIS CLOS DU SCC

Depuis janvier 1994, un comité national du SCC s'emploie à élaborer la Stratégie nationale concernant les délinquants sexuels. Le Groupe de travail a élaboré un document et, après avoir consulté des organismes correctionnels et de la santé mentale des provinces, il a recueilli un consensus national sur des questions comme les normes et lignes directrices à adopter en matière d'évaluation et de traitement. Le Groupe d'étude sur les délinquants violents à risque élevé et le Comité d'action sur les services correctionnels et la santé mentale complètent cette initiative.

Le projet de lignes directrices du Comité national a été présenté aux fins de discussion à la Conférence nationale sur la Stratégie concernant les délinquants sexuels qui a eu lieu du 28 au 30 mars.

Suivant une séance à huis clos, qui a eu lieu dans l'après-midi du 30 mars, une centaine de praticiens du SCC ont examiné les normes faisant partie de la Stratégie nationale sur le traitement des délinquants sexuels. La haute direction du SCC a également assisté à cette séance pour entendre les propositions.

Il y a eu un accord de principe sur les normes, puis d'autres consultations avec le personnel du SCC et des prestataires de services. Le Comité de direction du Service correctionnel du Canada a récemment approuvé la Directive du Commissaire et les normes et lignes directrices, après des modifications mineures. Un plan de mise en oeuvre est en voie d'élaboration à l'issue du processus de consultation.

SÉANCES PUBLIQUES

La conférence principale a été ouverte par le secrétaire parlementaire du Solliciteur général, M. Patrick Gagnon. M. Gagnon a confirmé l'engagement pris par le gouvernement en ce qui concerne le traitement des délinquants sexuels et il a fait le point des diverses mesures adoptées par le gouvernement dans ce contexte. Le secrétaire parlementaire a été présenté par le Commissaire du SCC, M. John Edwards.

Après les remarques d'ouverture, la conseillère nationale, Mme Sharon Williams, a pris la parole et présenté le conférencier d'honneur, le professeur John Monahan, School of Law, University of Virginia. La première journée a été consacrée à la prévision de la violence. M. Monahan a prononcé une excellente allocution, fort informative, sur la violence et le trouble mental. Il a constaté que l'utilisation d'une démarche de prévision basée sur des méthodes multiples permettait de prévoir avec beaucoup de précision la probabilité d'un comportement de violence.

Vern Quinsey, de l'Université Queen's, a discuté de moyens plus spécifiques de prévoir avec exactitude la violence sexuelle. Il a notamment signalé que l'utilisation des éléments d'information suivants permettait d'accroître les chances de prévoir avec exactitude la récidive : la liste de contrôle de la psychopathie révisée, les problèmes scolaires, la personnalité antisociale, l'âge, l'échec de la liberté sous condition, la séparation d'avec les parents avant l'âge de 16 ans, des antécédents de violence et l'état matrimonial. Autrement dit, il existe une relation ordonnée entre ces prédicteurs et le risque de récidive avec violence. Le professeur Quinsey a ajouté à cette liste deux facteurs dynamiques ou changeables, les sentiments procriminels et la conformité aux conditions de surveillance.

Don Andrews, de l'Université Carleton, a examiné quatre principaux facteurs permettant de prévoir la violence : 1) les attitudes, valeurs et opinions, 2) la fréquentation de personnes antisociales, 3) des antécédents de comportement antisocial et 4) le niveau de socialisation. À son avis, les facteurs dynamiques ajoutent beaucoup à la prévision de la violence.

Steve Wormith, du Service correctionnel de l'Ontario, a rendu hommage au niveau d'expertise du SCC et insisté sur l'importance d'une relation fédérale-provinciale. Il a souligné que la prestation d'un traitement convenable (cognitivo-comportemental) avait entraîné des réductions raisonnables de la récidive, que l'on constate surtout lorsqu'on examine des groupes d'études (c.-à-d., lorsqu'on effectue une "méta-analyse").

Dans l'après-midi, plusieurs membres du Comité national ont discuté des normes s'appliquant aux prestataires de services, des lignes directrices en matière d'évaluation, de recherche et d'évaluation et de l'obligation de rendre compte, éclairant ainsi le document produit par le Groupe de travail. Les conférenciers ont fait état de nombreuses applications pratiques.

La deuxième journée a été consacrée aux questions liées au traitement. Janice Marques a décrit l'étude sur les résultats menée en Californie (California Outcome Study) : elle compare un groupe de délinquants sexuels traités (deux ans de traitement succédés d'une année de suivi dans la collectivité) et un groupe témoin motivé mais non traité ainsi qu'un groupe de délinquants qui ont refusé le traitement. Jusqu'ici, les données n'ont pas révélé beaucoup de différences entre les groupes, mais il reste encore cinq ans environ de suivi. Des différences ont été constatées entre les délinquants qui connaissaient leur cycle de criminalité et qui comprenaient comment suivre un plan de prévention des rechutes et les délinquants qui n'avaient pas acquis ces compétences.

Mme Marques a constaté que les délinquants qui abandonnaient le traitement présentaient le niveau le plus élevé de risque; que le traitement réduisait la gravité de la récidive; que certains types de délinquants retiraient davantage du traitement que d'autres (par ex., les délinquants à risque élevé qui apprennent à reconnaître leur cycle de criminalité sont moins susceptibles de récidiver). Elle a fortement recommandé que le SCC élabore une base de données qui pourrait être utilisée aux fins d'évaluation.

Howard Barbaree, de l'Institut Clarke, a parlé de l'affaire Clément; il s'agit d'un délinquant sexuel bien connu qui a récidivé avec violence après avoir été traité à la Clinique du comportement sexuel de Warkworth (CCSW). Ses conseils ont porté sur la consignation des mesures de supervision du personnel et l'application de normes approuvées à l'échelle nationale pour l'évaluation et le traitement et ainsi que pour la certification des praticiens.

Jocelyn Aubut, de l'Institut Philippe Pinel de Montréal, a recommandé une approche éclectique des questions complexes liées au traitement des délinquants sexuels et de tenir compte des différences individuelles chez ces délinquants. Le traitement doit être assuré suivant une approche multidisciplinaire, souple et adaptable.

Lawrence Ellerby, des Native Clan Counselling Services, a traité de la nécessité d'intégrer les méthodes classiques de traitement des délinquants sexuels avec les méthodes de guérison traditionnelles des Aînés. Il a décrit le recours aux sueries, aux jeûnes et à d'autres méthodes de guérison spirituelle. Il a également signalé que, dans le cas des délinquants sexuels autochtones, il faut viser des besoins particuliers (par ex., les problèmes de discrimination, la perte et la peine, la famille d'origine, la réinsertion communautaire et l'identité). Il a constaté que le nombre d'abandons ou de suspensions attribuables à des manquements était plus élevé parmi les Autochtones que parmi les non-Autochtones. Les taux de récidive des Autochtones et des non-Autochtones qui achèvent leur traitement sont semblables.

Ralph Serin, de l'administration centrale du SCC, a souligné la nécessité de travaux plus systématiques auprès des délinquants violents, et notamment du recours à l'évaluation par des méthodes multiples, et l'importance de faire correspondre le risque/les besoins au traitement, d'utiliser des mesures plus sophistiquées que l'auto-évaluation et de mener des études empiriques sur les programmes de traitement. Il a constaté que les stratégies d'évaluation et de traitement des délinquants sexuels avaient progressé davantage que celles employées auprès des délinquants violents.

D. Boer, Centre psychiatrique régional (Pacifique), SCC, a parlé des délinquants ayant un faible niveau de fonctionnement qui, souvent, glissent entre les mailles du filet. Il a traité de l'importance de la simplicité, de l'utilité d'interventions courtes mais ciblées, de contrats de comportement, d'autocontrôle, de reconditionnement de la stimulation, de thérapies d'appoint et d'une éventuelle intervention hormonale.

Steve Hucker, de l'Université Queen's, a traité des interventions médicales, soit de la castration et des interventions hormonales (MPA, CPA, Lupron). Il a constaté qu'elles avaient de nombreux effets secondaires et que les délinquants préféraient normalement ne pas prendre ces substances (sur les 100 délinquants qui avaient commencé à prendre les médicaments, seulement 11 participaient encore à l'étude après trois mois). Toutefois, à condition que les délinquants soient motivés, il est possible, grâce à des médicaments, de réduire le taux de récidive.

Dans l'après-midi du mercredi, le Comité national a présenté son ébauche de lignes directrices sur les normes de traitement. Celles-ci ont généralement été bien accueillies et ont fait l'objet de discussions soutenues au cours des séances à huis clos des praticiens du SCC. Chaque groupe a fait part de ses commentaires oralement et par écrit en vue d'un d'examen ultérieur.

William Marshall, de l'Université Queen's, a traité de la nécessité de se concentrer sur l'intimité au sein des relations, la négation et la minimisation, les torts causés à la victime et l'empathie, les attitudes procriminelles, les fantasmes et la stimulation, ainsi que sur des plans détaillés de prévention des rechutes. Il a souscrit à l'ébauche des normes nationales, en précisant qu'il fallait faire correspondre l'intensité du traitement au risque et aux besoins. Il a également décrit plusieurs études sur la récidive selon lesquelles le traitement peut ramener le taux de récidive de 22 % à 8 % pour ce qui est de l'inceste et de 43 % à 13-18 % dans le cas des agresseurs d'enfants qui commettent des agressions sexuelles extrafamiliales. En guise de conclusion, il a fait état des coûts et des avantages, qui démontrent qu'une baisse de la récidive aurait une incidence directe sur les souffrances infligées aux victimes en plus d'économiser les deniers publics, vu la baisse que cela entraînerait dans le coût des services policiers, les frais judiciaires, les frais des services aux victimes et les coûts d'incarcération. Il a également recommandé une moins grande dépendance à l'égard des tests phallométriques et le logement des délinquants sexuels dans des unités distinctes.

Arunima Khanna, du Centre régional de traitement (Ontario) du SCC, a examiné les facteurs liés à la rechute. Elle a étudié 30 délinquants sexuels traités au CRT (Ontario) et trouvés par la suite coupables d'une nouvelle infraction sexuelle ou d'homicide. Elle a constaté que la plupart des délinquants dont la mise en liberté avaient été un échec avaient des problèmes de logement et de travail, qu'ils manquaient d'amis, que leurs fréquentations étaient négatives ou peu favorables, qu'ils utilisaient mal leurs loisirs et que la plupart (80 %) avaient consommé de l'alcool ou des drogues avant de commettre leur infraction. De plus, la plupart des délinquants avaient connu des sentiments négatifs, par exemple de colère, de stress ou de dépression, avant l'infraction. La plupart d'entre eux n'avaient pas utilisé les stratégies d'adaptation qu'ils avaient apprises en thérapie.

Joanne Rouleau, de l'Université de Montréal, a exposé des résultats provenant de sa clinique montréalaise d'intervention auprès des délinquants sexuels en liberté. Elle a constaté que 37 délinquants, ou 25 %, avaient récidivé et que 10 d'entre eux, ou 25 %, avaient commis de nouvelles infractions sexuelles. La plupart des récidivistes étaient des agresseurs d'enfants. Mme Rouleau a recommandé une formation améliorée des surveillants de liberté conditionnelle, une surveillance communautaire plus intensive, des maisons de transition plus structurées et une plus grande coopération entre thérapeutes.

Art Gordon, de l'État de Washington, a fait observer qu'on avait tort d'utiliser le mot « guérison » qui sous-entend un résultat de tout ou rien. Il a également traité du modèle punitif, des ramifications politiques et des opinions du public au sujet des agressions sexuelles. Il a recommandé de cibler les délinquants à risque élevé en leur offrant un traitement axé sur leurs besoins criminogènes. Il a souligné l'importance de la réceptivité des délinquants et la nécessité de se fier au jugement professionnel pour interpréter les besoins individuels des délinquants de même que les résultats.

M. Gordon a traité de la nécessité de « s'amuser » en thérapie et de baser le traitement sur les qualités de fermeté, d'équité, de compassion et d'enthousiasme, variables dont il n'est pas question dans les manuels sur le traitement. Les employés doivent aussi faire preuve d'attitudes positives pour aider à orienter les délinquants. Il s'est déclaré fermement en faveur de l'élaboration de normes nationales; à son avis, le Canada est un chef de file dans l'élaboration de programmes d'évaluation et de traitement des délinquants sexuels.

Au nom du commissaire du Service correctionnel du Canada, le sous-commissaire principal, M. Andrew Graham, a résumé les séances publiques de la conférence. Il a affirmé l'engagement du Service correctionnel du Canada à l'égard du problème des délinquants sexuels, déclarant :/p>

« Les délinquants sexuels continuent à poser un des problèmes les plus pressants en matière de sécurité publique, tant dans le public que dans le milieu correctionnel. Selon le Service, il s'agit là d'un problème de taille auquel font face les autorités correctionnelles. »

M. Graham a ajouté que le SCC espérait faire fond sur le consensus qui serait recueilli au sujet des normes présentées à cette conférence.

La conseillère nationale et présidente de la conférence, Mme Sharon Williams, a fait les derniers commentaires. Elle a remercié les conférenciers, les participants et les membres du groupe de travail. Elle a fait observer que, dans ce domaine bien en vue et en pleine activité, il fallait élaborer des stratégies d'évaluation et de traitement rigoureuses et bien évaluées.

JOHN MONAHAN School of Law, University of Virginia)

Trouble mental et comportement violent

Perceptions et preuves

Durant tout le cours de l'histoire et dans toutes les sociétés connues, on a cru en l'existence d'une relation entre le trouble mental et la violence. À l'heure actuelle, cependant, l'opinion qui prévaut chez les spécialistes est qu'une telle relation n'existe pas. Mais des études épidémiologiques récentes jettent un doute à cet égard. Des éléments de preuve porteraient maintenant à croire que le trouble mental peut être un facteur de risque réel, bien que faible, de violence. Il est malhonnête et en définitive nuisible de nier l'existence d'une relation entre le trouble mental et la violence. Reconnaître qu'il peut y avoir un certain lien entre le trouble mental et la violence n'entraîne pas nécessairement des conséquences sinistres quant à la défense des intérêts des malades mentaux, aux lois relatives à la santé mentale ou à la prestation de programmes de traitement.

Existe-t-il un lien entre le trouble mental et le comportement violent? Peu de questions, dans le domaine du droit relatif à la santé mentale, sont aussi complexes sur le plan empirique ni aussi controversées sur le plan politique. D'une part, le public et ses représentants élus semblent fermement convaincus de l'existence d'une relation entre le trouble mental et la violence. D'autre part, de nombreux spécialistes des sciences sociales et les défenseurs des intérêts des patients qui les citent semblent tout autant convaincus qu'une telle relation n'existe pas. Bien que je me sois longtemps rangé dans ce dernier camp (voir par ex. Monahan, 1981), je crois maintenant qu'il existe peut-être entre le trouble mental et le comportement violent une relation qu'on ne peut pas attribuer simplement au hasard ou expliquer par d'autres facteurs qui seraient à l'origine de l'un comme de l'autre. La relation, si elle existe, n'est probablement pas forte, mais elle peut avoir de l'importance pour la théorie du droit et pour la politique sociale. Dans le présent article, je vous présente les preuves et les conclusions qui m'ont amené à modifier mes vues. J'examinerai tout d'abord la relation entre le trouble mental et la violence telle qu'elle a été perçue par le public et par les spécialistes et je présenterai ensuite un cadre épidémiologique permettant d'examiner empiriquement la question.


Note du rédacteur. Les articles basés sur les allocutions prononcées lors de la remise de prix de l'APA qui sont publiés dans American Psychologist sont des articles d'érudition rédigés par des spécialistes distingués. Ils reçoivent donc une considération toute particulière au cours du processus de sélection des articles pour la revue. Le présent article est basé sur une allocution prononcée lors de la remise de prix pour contribution distinguée à la recherche sur l'ordre public au 99e congrès annuel de l'American Psychological Association, qui a eu lieu à San Francisco en août 1991.

Note de l'auteur. Mes travaux sur ce sujet ont été appuyés par le MacArthur Research Network on Mental Health and the Law. Les vues exprimées sont strictement les miennes. Je suis reconnaissant envers les membres du Network ainsi qu'envers Lawrence Fitch, S. Ken Hoge, Deidre Klassen, Bruce Link, Lee Robins, Joan Roth, Jeffrey Swanson, Linda Teplin et Simon Wessely de leurs commentaires sur le manuscrit.

Prière d'envoyer toute correspondance au sujet de cet article à John Monahan, School of Law, University of Virginia, Charlottesville, VA 22901.

Trouble mental et violence : perceptions du public et des spécialistes

L'opinion selon laquelle il existe une relation entre le trouble mental et le comportement violent est importante pour deux raisons. Premièrement, cette opinion oriente les lois et politiques officielles par lesquelles la société cherche à contrôler le comportement des personnes souffrant de troubles mentaux et réglemente la prestation de services de santé mentale. Elle permet d'élaborer des théories cohérentes du droit relatif à la santé mentale qui ne reposent pas sur l'hypothèse que les personnes souffrant de troubles mentaux sont plus enclines à la violence que le reste de la population (voir par exemple Developments in the Law, 1974). Il ne fait aucun doute que cette hypothèse a contribué largement à l'adoption du danger pour les autres comme critère principal pour décider de l'internement civil et de l'internement de personnes acquittées de crimes pour cause d'aliénation mentale, à l'élaboration de lois spéciales prévoyant l'incarcération pendant des périodes prolongées de délinquants souffrant de troubles mentaux et à l'attribution d'une responsabilité délictuelle aux psychologues et psychiatres qui n'ont pas détecté le risque de violence chez leurs patients (Appelbaum, 1988; Grisso, 1991).

Deuxièmement, et cette raison est peut être plus importante, en plus d'orienter les lois et les politiques officielles à l'égard du groupe des personnes souffrant de troubles mentaux comme groupe, cette opinion détermine aussi nos interventions et modes d'interaction informels à l'égard de ces personnes en tant qu'individus. C'est ce qu'ont fait valoir Link, Cullen, Frank et Wozniak ( 1987) dans une étude novatrice. Ces chercheurs ont tenté de déterminer dans quelle mesure la situation d'une personne en tant qu'ancien malade mental crée chez les autres une distance sociale; ils ont pour cela posé des questions servant à déterminer la disposition du répondant à avoir comme collègue de travail ou voisin une personne décrite dans une vignette comme ayant été un patient dans un hôpital psychiatrique. En accord avec bon nombre de recherches antérieures (par ex., Gove, 1980), Link et coll. (1987) ont constaté que l'étiquette d'ancien patient n'avait pas d'effets marqués. Mais lorsqu'ils ont employé une « échelle de dangerosité apparente » pour distinguer parmi leurs sujets, qui étaient des adultes membres de la collectivité, ceux qui croyaient que le trouble mental était lié à la violence de ceux qui n'étaient pas de cet avis, ils ont constaté que le fait d'étiqueter des personnes avait une incidence considérable. Ainsi, chez les personnes ne croyant pas en l'existence d'une relation entre le trouble mental et la violence, on a constaté ce qu'on pourrait appeler un effet d'action positive : elles ont dit être plus disposées à avoir comme collègue de travail ou voisin une personne qui avait été malade mental qu'une personne qui n'avait jamais été hospitalisée. Par contre, les répondants qui croyaient que les malades mentaux étaient plus enclins à la violence rejetaient vigoureusement les Aînés patients et souhaitaient les tenir à distance.

Avant d'examiner les perceptions actuelles du public et des spécialistes au sujet de la relation entre le trouble mental et la violence, il pourrait être utile de situer brièvement la question dans un contexte historique et culturel.

Perceptions en d'autres temps et d'autres lieux

Dès les origines de la civilisation occidentale, la plupart des gens ont été amenés, par leur propre expérience des malades mentaux, à croire en l'existence d'une relation entre le trouble mental et la violence (Monahan, sous presse). Dès le Ve siècle av. J.C., il est question dans la littérature grecque et romaine du potentiel de violence des personnes souffrant de troubles mentaux. Comme l'historien George Rosen (1968) l'a fait observer, dans l'Antiquité, « deux formes de comportement étaient considérées comme particulièrement caractéristiques des malades mentaux : leur habitude d'errer et leur propension à la violence » (p. 98). Platon, par exemple, relate dans « Alcibiade II » un dialogue entre Socrate et un ami. Ce dernier soutient que beaucoup de citoyens d'Athènes sont « fous ». Socrate réplique que le taux de maladie mentale à Athènes ne peut pas être très élevé puisque le taux de violence dans cette ville est très faible.

Comment pourrions-nous vivre en sécurité en présence d'un si grand nombre de fous? N'aurions-nous pas subi, il y a longtemps, leurs coups, n'aurions-nous pas été frappés et battus, et n'aurions-nous pas enduré tous les autres maux que les fous sont portés à infliger? (cité dans Rosen, p. 100).

De même, Plaute, dans une pièce intitulée Casina, écrite vers l'an 270 av. J.C., parle d'une domestique qui, l'épée à la main, menace de tuer son amant. Un personnage décrit ainsi la scène : « Elle pourchasse tout le monde dans la maison et ne laisse personne s'approcher d'elle; tous se cachent sous les armoires et les divans et craignent de souffler mot. » Son amant de demander : « Que diable lui prend-elle de se comporter de cette manière? » La réponse qu'on lui donne semble une explication suffisante : « Elle est devenue folle » (cité dans Rosen, p. 99). Il est souvent question, dans les conseils formulés à l'intention des personnes chargées du soin des malades mentaux en Grèce et à Rome, du danger que posent ces derniers et de la nécessité de les immobiliser par des dispositifs de contrainte pour éviter que ceux qui prennent soin d'eux ne soient blessés.

Il importe de souligner que, même dans l'Antiquité, le public pensait non pas que l'ensemble, ou la plupart, ou même un grand nombre des personnes souffrant de troubles mentaux étaient violentes mais plutôt qu'un nombre disproportionné d'entre elles l'étaient. Le philosophe romain Philon le Juif répartissait par exemple les malades mentaux en deux groupes. Il incluait dans le premier les personnes « accommodantes » et dans l'autre, plus petit, les personnes « dont la folie était […] intense et sauvage, dangereuse pour les fous eux-mêmes et pour ceux qui s'en approchent » (cité dans Rosen, 1968, p. 89).

Ces vues ont persisté au Moyen Âge et à la Renaissance. Le soin des personnes souffrant de troubles mentaux a été confié aux membres de la famille et aux amis; « seules les personnes considérées comme trop dangereuses pour rester à la maison […] étaient placées sous les soins des autorités de la communauté » (Rosen, 1968, p. 139). On trouve une forme précoce de la dangerosité comme critère de l'internement civil dans le cas, survenu en Allemagne en 1493, d'un homme souffrant de troubles mentaux qui avait commis un acte de violence et dont on a ordonné l'incarcération dans une tour des fortifications de la ville. Lorsqu'il n'a plus semblé être violent, il a été relâché et confié aux soins de sa famille,

à la condition qu'elle le détienne elle-même s'il avait un nouvel accès de violence. Dans ce cas, sa femme devait le confiner dans sa maison ou prendre les mesures nécessaires pour le faire garder ailleurs à ses frais. Au besoin, le conseil lui prêterait une cellule de prison. (Rosen, p. 143)

Les attitudes n'ont guère changé après la Renaissance, c'est-à-dire à l'ère moderne. En 1843, le Times de Londres publiait la chansonnette suivante dans sa page éditoriale, le lendemain du jour où Daniel McNaughten avait été acquitté, pour cause de déficience mentale, du meurtre du secrétaire du premier ministre :

Exultez gens d'Angleterre et réjouissez-vous puisque vous êtes maintenant à la merci des impitoyables fous!

Aux États-Unis, comme en Europe, l'impression qu'il existe un lien entre le trouble mental et la violence transparaît dans les documents les plus Aînés. C'est sous l'impulsion de Benjamin Franklin lui-même qu'a été fondé le premier hôpital général des colonies américaines à inclure un service pour les personnes souffrant de troubles mentaux, lequel était situé dans la cave. Après avoir soutenu en vain que la colonie de la Pennsylvanie était moralement obligée de subvenir aux besoins de ces personnes, il a changé de tactique et, en 1751, a adressé à l'Assemblée une pétition dans laquelle il disait :

Le nombre de personnes dont l'esprit est atteint et qui sont privées de leurs facultés de raisonner a augmenté grandement dans cette province. Certaines de celles qui sont en liberté terrorisent leurs voisins, qui craignent journellement les violences que les dites personnes peuvent causer. (cité dans Deutsch, 1949, p. 59)

Cet argument a été bien accueilli et le Pennsylvania Hospital, qui existe toujours à Philadelphie, a été créé.

L'opinion selon laquelle les troubles mentaux sont propices à la violence est bien ancrée dans la culture occidentale, mais ne lui est certes pas particulière. Westermeyer et Kroll (1978) ont étudié toutes les personnes considérées comme baa, ou folles, dans 27 villages du Laos, pays qui, au moment de cette recherche, ne comptait pas un seul psychiatre, psychologue ou hôpital psychiatrique. Ils ont interrogé des parents et des voisins des personnes considérées comme boa, ainsi que ces personnes elles-mêmes, au sujet de la manifestation de la violence et de sa relation avec les troubles mentaux. Ils ont appris que 11 % des sujets avaient manifesté un comportement de violence avant de commencer à se conduire d'une manière boa, tandis que 54 % auraient commis des actes de violence une fois devenus boa. À peu près à la même époque, Jones et Horne (1973) ont étudié près de 1 000 personnes dans quatre missions aborigènes isolées du désert australien.

Fréquemment, [ont-ils conclu] un acte d'agression incite le patient à présenter son acte comme le résultat d'un problème clinique, qu'il attribue toutefois à des facteurs acceptables sur le plan culturel; le patient soutiendra par exemple que ses symptômes ont été causés de façon magique et que son agression constitue une façon de se protéger. (p. 225)

Enfin, la célèbre anthropologue Jane Murphy (1976) a analysé, dans la publication Science, un volume considérable de recherches sur la réaction aux troubles mentaux dans divers groupes d'Amérindiens du Nord-Ouest et plusieurs groupes ethniques de l'Afrique centrale. Elle a signalé de grandes ressemblances entre des sociétés traditionnelles très différentes et n'ayant jamais eu de contacts entre elles :

Il ne semble guère exister de traits nettement culturels dans les attitudes et les gestes à l'égard des malades mentaux, sauf dans la mesure où une fourmilière abandonnée ne pourrait pas être utilisée comme asile dans l'Arctique ou un igloo muni de barreaux dans les tropiques […] Si le comportement traduit une impuissance, on tend à offrir l'aide requise, surtout sous forme de nourriture et de vêtements. Si le comportement semble ridicule ou incongru […] on tend à réagir par le rire. S'il s'agit d'un comportement bruyant et agité, on cherchera peut-être à calmer la personne, par des herbes ou d'autres moyens. S'il s'agit d'un comportement de violence ou de menace, on cherchera plutôt à retenir ou à maîtriser la personne. (p. 1025)

Bien sûr, la constatation anthropologique qu'une opinion populaire se perpétue depuis l'Antiquité et se retrouve dans toutes les sociétés connues ne signifie pas que cette opinion est fondée. Des préjugés dénués de fondement peuvent perdurer et être communs à plusieurs groupes. Mais si l'hypothèse selon laquelle le trouble mental prédispose parfois un comportement de violence est un mythe, il peut être utile de noter que ce mythe est à la fois universel sur le plan culturel et immuable sur le plan historique.

Perceptions américaines contemporaines

À l'époque et dans les sociétés modernes, nous ne nous fions bien sûr plus aux historiens et aux anthropologues pour nous renseigner sur nos croyances. Nous faisons appel à des enquêteurs pour quantifier nos opinions. Dans une enquête menée par le Field Institute (1984) pour le compte du California Department of Mental Health, 1 500 adultes représentatifs de cet État ont été invités à dire s'ils étaient d'accord avec l'affirmation suivante : « Une personne chez qui l'on diagnostique la schizophrénie est plus susceptible de commettre un crime avec violence qu'une personne normale. » Près des deux tiers des membres de l'échantillon (61 %) ont dit être carrément ou passablement d'accord avec cette affirmation. Toutefois, aujourd'hui comme dans l'Antiquité, la population est loin de croire que le trouble mental mène inévitablement ou même fréquemment à la violence. Dans une enquête menée en 1990 auprès de 1 000 adultes de toutes les régions des États-Unis par la DYG Corporation, au nom du Robert Wood Johnson Foundation Program on Chronic Mental Illness, 24 % des répondants se sont dits d'accord avec l'affirmation suivante : « Les personnes atteintes d'une maladie mentale chronique sont de loin plus dangereuses que la population en général », tandis que deux fois plus (48 %) étaient d'accord avec celle-ci : « Les malades mentaux présentent beaucoup moins de danger que ne le croient la plupart des gens.»

Alors que les attitudes anciennes à l'égard de la relation entre le trouble mental et la violence étaient nécessairement basées sur l'observation personnelle ou les ouï-dire, il ne fait aucun doute que les opinions contemporaines reflètent en outre l'image des personnes atteintes de troubles mentaux que véhiculent sans répit les médias (Steadman et Cocozza, 1978). Une analyse de contenu effectuée par le National Institute of Mental Health (Gerbner, Gross, Morgan et Signorielli, 1981) a révélé que 17 % des émissions de télévision américaines diffusées aux heures de grande écoute et qu'on pourrait charitablement considérer comme des dramatiques incluaient un personnage souffrant de troubles mentaux. De plus, 73 % des personnages souffrant de troubles mentaux étaient présentés comme des êtres violents, contre 40 % des personnages « normaux » (!), et 23 % des premiers présentaient des tendances meurtrières, contre 10 % des seconds. Ces représentations caricaturales ne sont pas limitées à la télévision. Une analyse de contenu des articles provenant de la base de données de la United Press International (Strain et Phillips, 1991) a révélé que 86 % des reportages de la presse écrite traitant d'Aînés malades mentaux portaient sur un crime avec violence—"ordinairement un meurtre ou une tuerie " (p. 64).

Perceptions des spécialistes

Un dépouillement des études dans ce domaine semble indiquer qu'il n'y a que deux groupes, dans la société moderne, qui ne voient pas entre le trouble mental et la violence une relation d'une nature autre que purement aléatoire. Le premier est composé des défenseurs des intérêts des personnes atteintes de troubles mentaux, que l'on trouve tant parmi les tenants de l'école traditionnelle que parmi les Aînés malades mentaux. Dans sa dernière brochure, la National Mental Health Association (1987) affirme par exemple que « les personnes souffrant de maladies mentales ne risquent pas plus de commettre un crime que les autres membres de la population générale » (p. 2). De même, on peut lire ce qui suit dans un ouvrage produit récemment par un important groupe de défense des intérêts des Aînés malades mentaux pour le California Department of Mental Health (Campbell et Schraiber, 1989) : « les études révèlent que, même si certains d'entre eux sont violents, les malades mentaux en tant que gorupe ne sont pas plus violents que la population générale » (p. 88). Dans ces affirmations, les défenseurs des intérêts des malades mentaux se montrent clairement et honorablement inspirés par le désir de contredire les images impressionnantes de maniaques aux tendances meurtrières que véhiculent les médias et de contrer l'opprobre et l'éloignement social que nourrit la peur du public. Compte tenu des constatations de Link et coll. (1987), ils ont certes raison de s'inquiéter.

Le second groupe, dans la société, qui ne semble apparemment pas croire en l'existence d'une relation entre le trouble mental et un accroissement du risque de violence est composé des nombreux chercheurs en sociologie et en psychologie. Henry Steadman et moi-même (Monahan et Steadman, 1983a) avons par exemple analysé plus de 200 études sur le lien entre la criminalité et le trouble mental pour le compte du National Institute of Justice. Nous avons résumé comme suit nos constatations :

Notre analyse nous a permis de conclure que la relation entre […] la criminalité et le trouble mental peut s'expliquer largement par les caractéristiques démographiques et historiques que les criminels et les malades mentaux ont en commun. Si l'on neutralise, au moyen des techniques statistiques indiquées, des facteurs comme l'âge, le sexe, l'origine raciale, la classe sociale et toute institutionnalisation antérieure, les relations signalées entre la criminalité et le trouble mental tendent à disparaître. (p. 152)

Je crois maintenant, pour deux raisons, que cette conclusion est à tout le moins prématurée et pourrait même être erronée. Premièrement, toute tentative de neutraliser statistiquement des facteurs comme la classe sociale et un séjour antérieur en établissement, qui sont étroitement liées au trouble mental, présente des difficultés. Par exemple, si, dans certains cas, un trouble mental entraîne une baisse dans l'échelle sociale (peut-être parce que la personne manifeste un comportement psychotique au travail) et incite à devenir violent, le simple fait de neutraliser le facteur de la classe sociale inférieure atténue, à un degré inconnu, la relation entre le trouble mental et la violence. « Le problème, comme Bruce Dohrenwend (1990) l'a fait observer, demeure ce qu'il a toujours été : comment sortir du dilemme du statut socio-économique inférieur comme cause ou comme conséquence de la psychopathologie » (p. 45). Si, dans d'autres cas, un trouble mental incite une personne à être chroniquement violente et entraîne par conséquent son placement en établissement, alors le fait de neutraliser un séjour antérieur en établissement masque aussi, à un degré inconnu, la relation entre le trouble mental et la violence.

La seconde raison m'incitant à croire qu'il peut être erroné de conclure à l'absence d'une relation entre le trouble mental et la violence est que de nouvelles recherches—qui ne sont certes pas parfaites mais qui, à tous les égards, sont de loin supérieures à celles publiées il y a à peine quelques années—sont maintenant disponibles. D'après ces recherches, il existerait une relation réelle, bien que modeste, entre le trouble mental et un comportement de violence. Permettez-moi maintenant de passer en revue les recherches, anciennes et nouvelles. Comme je l'ai déjà affirmé (Monahan et Steadman, 1983a), un cadre épidémiologique me semble favoriser un raisonnement clair sur ce sujet.

Trouble mental et violence : preuves de l'existence d'une relation

Il y a deux manières de déterminer s'il existe une relation entre le trouble mental et un comportement de violence et, si une telle relation existe, de juger de son importance. S'il est vrai que l'existence d'un trouble mental augmente la probabilité qu'une personne commette un acte de violence—autrement dit, si le trouble mental constitue un facteur de risque de violence—alors le taux de prévalence réelle de la violence devrait être plus élevé parmi les personnes atteintes de troubles mentaux que parmi les populations qui ne souffrent pas de ces troubles. De même, dans la mesure où le trouble mental contribue à la violence, le taux de prévalence réelle des troubles mentaux devrait être plus élevé parmi les personnes qui commettent des actes de violence que parmi celles qui n'en commettent pas. Voici les deux manières complémentaires d'estimer ces relations à l'aide de méthodes épidémiologiques.

1. Prévalence réelle du comportement de violence parmi les personnes atteintes de troubles mentaux :

a. parmi les malades mentaux reconnus;

b. parmi des échantillons aléatoires de membres de la collectivité;

2. Prévalence réelle des troubles mentaux parmi les personnes qui commettent des actes de violence :

a. parmi les criminels reconnus

b. parmi des échantillons aléatoires de membres de la collectivité.

Pour chaque catégorie générique, deux types de recherches sont menées. Dans les premières, les chercheurs tentent d'estimer la relation entre le trouble mental et la violence en étudiant des personnes qui sont soit traitées pour un trouble mental (dans des hôpitaux) soit internées pour un comportement de violence (dans des prisons et pénitenciers). Dans les secondes, on tente d'estimer la relation entre le trouble mental et la violence en étudiant des personnes qui n'ont pas été retenues en vue d'un traitement particulier et qui font partie de la collectivité générale. Chaque type d'étude est important en lui-même mais présente aussi des limites lorsqu'on le considère isolément, comme nous le verrons.

La violence parmi les personnes atteintes de troubles mentaux

Trois types d'études fournissent des données sur les malades mentaux hospitalisés qui peuvent être utilisées pour estimer la relation entre le trouble mental et la violence. Le premier porte sur la prévalence des actes de violence commis par les malades mentaux avant leur admission à l'hôpital. Le second traite de la prévalence des incidents de violence causés par ces malades durant leur séjour à l'hôpital. Le dernier type d'étude explore la prévalence du comportement de violence parmi ces malades après leur sortie de l'hôpital. (Je traiterai uniquement des constatations au sujet du comportement de violence à l'égard d'autrui et exclurai les actes de violence dirigés vers soi, les menaces verbales de violence et les dommages causés aux biens.) Sauf indication contraire, j'entends par troubles mentaux les principaux troubles de la pensée ou de l'affect qui forment un sous-ensemble de l'Axe I du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 3e édition, révisé [DSM-III-R; American Psychiatric Association, 1987]. Trois excellentes analyses récentes (Mullen, sous presse; Otto, 1992; Wessely et Taylor, 1991) me facilitent considérablement la tâche de résumer ces études.

Ensemble, ces trois analyses font état de 11 études publiées au cours des 15 dernières années qui fournissent des données sur la prévalence du comportement de violence chez les personnes qui ont en définitive été hospitalisées dans un établissement de soins psychiatriques. La période à l'étude correspondait ordinairement aux deux semaines précédant l'admission à l'hôpital. On constate une grande variation dans les constatations des différentes études. Entre 10 % et 40 % environ des malades constituant les échantillons (taux médian de 15 %) ont commis des voies de fait peu avant leur hospitalisation; les analyses englobent 12 études qui fournissent des données sur la prévalence de la violence chez les patients hospitalisés dans des établissements de soins psychiatriques. Les périodes à l'étude allaient de quelques jours à un an. Les constatations font également état d'une gamme allant d'environ 10 % à 40 % (taux moyen de 25 %; voir également Davis, 1991).

Il existe un volume considérable de recherches, remontant aux années 1920, sur le comportement violent des malades mentaux après leur sortie d'hôpitaux civils (Rabkin, 1979). Les meilleures études récentes sont manifestement celles de Klassen et O'Connor (1988, 1990). Ces auteurs ont constaté qu'environ 25 % à 30 % des sujets du sexe masculin ayant à leur actif au moins un incident de violence—qui forment un échantillon très pertinent mais aussi très sélectif—commettront un acte de violence dans l'année suivant leur sortie de l'hôpital. L'étude en cours sur l'évaluation du risque de MacArthur (Steadman et coll., 1992) révèle que 27 % des patients des deux sexes disent avoir commis au moins un acte de violence dans les quatre mois, en moyenne, suivant leur sortie de l'hôpital.

Chacun de ces trois types de recherches a d'importantes conséquences pratiques et stratégiques. Les études sur les actes de violence commis avant l'hospitalisation nous fournissent des données sur l'application des lois relatives à l'internement civil et l'interaction entre les systèmes de santé mentale et de justice pénale (Monahan et Steadman, 1983b). Les études sur les actes de violence commis durant l'hospitalisation nous renseignent sur le niveau de sécurité qu'il faut prévoir dans les établissements de santé mentale et sur le besoin d'assurer au personnel une formation sur la manière de gérer les incidents d'agression (Binder et McNiel, 1988; Roth, 1985). Quant aux études sur les actes de violence commis après l'hospitalisation, elles nous fournissent une information de base essentielle qui peut être utilisée pour évaluer le risque lorsqu'il faut décider de l'opportunité de laisser sortir un malade ainsi que pour planifier les interventions post-cure (Monahan, 1988).

Toutefois, aucun de ces trois types de recherches n'est utile pour déterminer s'il existe une relation fondamentale entre les troubles mentaux et le comportement de violence. Rares sont les études renfermant des données comparatives sur la prévalence de la violence, définie d'une manière uniforme, parmi les groupes de personnes non hospitalisées. Or, Steadman et Felson (1984) ont justement interviewé d'Aînés patients d'établissements psychiatriques ainsi que des membres de la population générale du comté d'Albany, dans l'État de New York, constituant un échantillon aléatoire. Ils ont constaté que 22,3 % des Aînés patients ont signalé au moins une dispute au cours de laquelle ils avaient frappé une personne, contre 15,1 % parmi les membres de l'échantillon. En ce qui concerne les disputes au cours desquelles il y avait eu recours à une arme, les pourcentages étaient respectivement de 8,1 % et de 1,6 %. Toutefois, lorsque les auteurs ont neutralisé les facteurs démographiques, ces différences n'étaient pas significatives. Même si les taux d'actes de violence commis par les personnes atteintes de troubles mentaux avant, durant ou après l'hospitalisation qui ont été signalés dans d'autres études apparaissent beaucoup plus élevés que les taux qui pourraient être simplement attribués au hasard, l'absence générale de données sur des groupes non composés de patients rend toute comparaison purement spéculative. Et même si ces données existaient, plusieurs sources de biais systématique rendraient incertaine leur utilisation à des fins épidémiologiques. Comme ces études ont porté sur des personnes qui ont été subséquemment, simultanément ou antérieurement hospitalisées pour troubles mentaux, aucune d'entre elles ne peut servir à faire la distinction entre la participation des personnes souffrant de troubles mentaux à des actes de violence—qui est le sujet qui nous intéresse actuellement—et la sélection de ce sous-groupe de personnes à la fois atteintes de troubles mentaux et violentes en vue de leur traitement dans les hôpitaux du secteur public où la recherche a été menée. (Il n'existe essentiellement pas de recherche sur les hôpitaux privés ou les services de consultation externe.) De plus, les études sur les actes de violence commis après l'hospitalisation souffrent d'un biais de sélection additionnel, c'est-à-dire que seuls les patients pour lesquels des évaluations cliniques avaient permis de prévoir l'absence de violence ont obtenu leur congé. De même, les études sur la violence commise durant et après l'hospitalisation ne permettent pas de distinguer l'effet du traitement des patients éventuellement violents au cours de l'hospitalisation de l'existence d'une relation antérieure entre les troubles mentaux et la violence.

Utiliser le taux de prévalence de la violence avant l'hospitalisation comme indice de la relation fondamentale entre les troubles mentaux et la violence reviendrait à confondre tout à fait les taux de violence et les critères juridiques servant à déterminer l'opportunité de l'hospitalisation. Compte tenu du relèvement, aux États-Unis et dans bien d'autres pays, de la norme de dangerosité servant à déterminer l'opportunité d'un internement civil (Monahan et Shah, 1989), il serait étonnant que beaucoup de patients n'aient pas été violents avant leur hospitalisation : leur comportement violent est une des raisons pour lesquelles on a décidé d'hospitaliser ces personnes en particulier, parmi toutes celles qui souffrent de troubles mentaux. De même, le niveau de la violence manifestée à l'hôpital est fonction non seulement du choix des personnes violentes en vue de leur hospitalisation (ou, dans l'hôpital même, du choix secondaire des patients « susceptibles de violence » en vue de leur placement dans des services dont les portes sont fermées à clé et qui ont souvent été le lieu des recherches), mais aussi de la capacité des employés de désamorcer les incidents de violence éventuelle et de l'efficacité des méthodes de traitement employées pour atténuer les troubles (ou encore de l'effet des médicaments administrés pour calmer les patients). Comme Werner, Rose et Yesavage (1983) l'ont affirmé :

Dans la mesure où le personnel du service voit dans un comportement récent d'hostilité, d'agression, d'excitation et de méfiance le présage d'une violence imminente, c'est le patient qui manifeste ce comportement qui est choisi en vue d'un traitement spécial (par ex., administration de médicaments additionnels, accroissement des séances de psychothérapie); cette sélection peut en fait réduire la probabilité d'une manifestation de violence. Paradoxalement, si le patient qui « semble » présenter un risque immédiat de violence dans ce contexte reçoit des traitements efficaces qui retardent son passage à la violence, il n'aura en fait pas le comportement violent prévu. (p. 824)

Comme la prévalence de la violence après l'hospitalisation peut être fonction a) du type de malades choisis pour être hospitalisés, b) de la nature et de la durée du traitement administré durant l'hospitalisation et c) des seuils employés au moment de l'évaluation du risque pour déterminer l'opportunité de laisser sortir un patient, ces données non plus ne nous renseignent guère sur l'existence d'une relation fondamentale entre les troubles mentaux et la violence. Ce n'est qu'en multipliant les études sur la prévalence de la violence au sein d'échantillons de malades mentaux traités (c.-à-d., hospitalisés) et celles sur la prévalence de la violence au sein d'échantillons de malades mentaux non choisis en vue d'un traitement et laissés dans la collectivité que l'on parviendra à fournir des estimations exemptes de biais de sélection et de traitement. Heureusement, une étude fondamentale et récente de Swanson, Holzer, Ganju et Jono (1990) renferme cette information indispensable. Swanson et ses collègues ont tiré leurs données de l'étude sur le bassin épidémiologique (Epidemiological Catchment Area - ECA) du National Institute of Mental Health (Robins et Regier, 1991). Des échantillons pondérés représentatifs de membres adultes de ménages de Baltimore, Durham et Los Angeles ont été groupés pour former une base de données comprenant environ 10 000 personnes. Le Diagnostic Interview Schedule (DIS), qui est une interview structurée destinée à être utilisée par des non-spécialistes ayant reçu la formation requise, a été employé pour déterminer l'existence de troubles mentaux d'après les critères énoncés dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, troisième édition (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980). Pour déterminer l'existence d'un comportement de violence, les auteurs ont utilisé cinq questions du DIS,1 soit quatre questions liées aux critères servant à établir un diagnostic de personnalité antisociale et une autre employée pour établir un diagnostic d'abus d'alcool ou de dépendance à l'égard de l'alcool. Un répondant était considéré comme violent s'il satisfaisait à au moins un des critères et signalait que l'acte de violence avait été commis dans l'année précédant l'interview. Comme Swanson et coll. le font observer, cet indice de comportement de violence est une « mesure grossière » puisqu'elle est basée sur une autodéclaration non corroborée, qu'il y a beaucoup de chevauchement entre les questions et que l'instrument ne permet pas de faire des distinctions en ce qui concerne la fréquence ou la gravité de la violence. Pourtant, il ne fait guère de doute que chacun des comportements visés constitue effectivement un comportement de « violence », et je suis convaincu que la mesure permet une estimation raisonnable de la prévalence du comportement de violence.

On peut faire d'autant plus confiance aux constatations de Swanson et coll. ( 1990) qu'elles sont conformes aux corrélats démographiques de la violence que révèle la littérature criminologique. Comme le montrent les tableaux 1 et 2 (tableaux non disponibles), dans l'étude ECA, la violence était sept fois plus répandue parmi les jeunes que parmi les vieux, deux fois plus répandue parmi les hommes que parmi les femmes et trois fois plus répandue parmi les membres de la classe sociale inférieure que parmi ceux de la classe sociale supérieure.

Mais ce sont les constatations cliniques qui nous intéressent directement. Le tableau 3 permet de voir la prévalence du comportement de violence au cours de la dernière année en fonction du diagnostic établi selon le DSM-III. Pour ces données, aucun critère d'exclusion n'a été utilisé : le sujet qui répondait aux critères pour plusieurs troubles était considéré comme un cas pour chacun de ceux-ci.

Il y a trois résultats qui sont immédiatement frappants : a) la violence est cinq fois plus répandue parmi les personnes qui répondent aux critères d'un diagnostic de l'Axe I du DSM-III que parmi les personnes pour lesquelles on ne peut pas établir de diagnostic; b) les taux de prévalence de la violence sont remarquablement semblables pour les personnes qui répondent aux critères d'un diagnostic de schizophrénie, de dépression grave ou de manie/trouble bipolaire; c) la violence est 12 fois plus répandue parmi les personnes qui répondent aux critères du diagnostic d'alcoolisme que parmi les personnes pour lesquelles on n'établit pas ce diagnostic et elle est 16 fois plus répandue parmi les personnes pour lesquelles on établi un diagnostic de toxicomanie que parmi les personnes pour lesquelles il n'est pas justifié d'établir ce diagnostic. Une combinaison des facteurs démographiques et cliniques dans une équation de régression servant à prévoir la manifestation de violence a mis en évidence plusieurs prédicteurs importants. La violence était plus susceptible de se produire chez les hommes plus jeunes et de classe inférieure pour lesquels on avait établi un diagnostic de toxicomanie ou un diagnostic de trouble mental grave (voir Swanson et Holzer, 1991).

Une autre étude également remarquable est venue non seulement confirmer les données de l'étude ECA mais aussi en étendre beaucoup la portée. Link, Cullen et Andrews (sous presse) ont analysé les données provenant d'une étude de plus vaste envergure menée par Bruce Dohrenwend et ses collègues (Shrout et coll., 1988) à l'aide de la Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI) pour mesurer les symptômes et les événements marquants de la vie. Link et coll. ont comparé les taux d'arrestations et d'actes de violence autodéclarés (y compris les coups, les bagarres, le recours à des armes et « des blessures graves infligées à une personne ») au sein d'un échantillon d'environ 400 adultes du secteur de Washington Heights à New York qui n'avaient jamais été hospitalisés dans un établissement psychiatrique et n'avaient jamais demandé l'aide de spécialistes de la santé mentale aux taux d'arrestations ou d'actes de violence autodéclarés dans plusieurs échantillons d'Aînés patients d'établissements psychiatriques de la même région. Pour éliminer d'autres explications possibles de leurs données, les chercheurs ont neutralisé, dans les diverses analyses, un nombre extraordinaire de facteurs : âge, sexe, niveau de scolarité, origine ethnique

(Noir, Blanc et Hispanique), statut socio-économique, composition de la famille (par ex., marié avec des enfants), taux d'homicide dans le secteur de recensement où habite le sujet et « besoin d'approbation » du sujet. Cette dernière variable a été mesurée à l'aide de l'échelle de la désirabilité sociale Crowne-Marlowe (1960) et a été incluse pour tenir compte de la possibilité que les Aînés patients soient plus disposés à signaler des comportements socialement non désirables (comme la violence) que les autres personnes.

L'étude a révélé que les groupes composés d'Aînés malades mentaux étaient presque toujours plus violents que l'échantillon composé de membres de la collectivité qui n'avaient jamais été traités, souvent de deux à trois fois plus violents. Comme dans l'étude ECA (Swanson et coll., 1990), on a constaté une relation nette entre les facteurs démographiques et la violence (par ex., les hommes, les personnes moins instruites et celles habitant des quartiers à taux élevé de criminalité étaient plus susceptibles d'être violents). Mais même après avoir tenu compte de tous les facteurs démographiques et personnels, comme la désirabilité sociale, il subsistait des différences significatives entre les Aînés malades mentaux et les membres de la collectivité qui n'avaient jamais reçu de traitement. Comme l'ont fait observer les auteurs, le lien entre la situation de malade mental et le comportement de violence « résistait remarquablement » aux tentatives de le considérer comme artificiel.

Qui plus est, Link et coll. ont ensuite neutralisé la « symptomatologie actuelle ». Ils ont utilisé à cette fin l'échelle des croyances et perceptions fausses du PERI, qui mesure des symptômes de psychose fondamentaux au moyen de questions comme les suivantes: «Combien de fois avez-vous eu l'impression d'avoir dans la tête des idées


' Les questions étaient les suivantes : a) Avez-vous déjà frappé votre femme/mari/partenaire ou lui avez-vous déjà lancé des objets? [Dans l'affirmative] avez-vous déjà été la première personne à lancer des objets, que vous ayez ou non commencé la dispute? Avez-vous déjà frappé l'autre ou lui avez-vous déjà lancé des objets en premier plus d'une fois? b) Avez-vous déjà frappé un enfant (le vôtre ou celui de quelqu'un d'autre) ou lui avez-vous déjà donné une fessée assez forte pour lui causer des ecchymoses ou l'obliger à rester au lit ou à voir un médecin? c) Depuis l'âge de 18 ans, avez-vous été impliqué dans une bagarre où l'on en est venu aux poings, sans compter les bagarres avec votre mari/femme/partenaire? d) Depuis l'âge de 18 ans, avez-vous déjà utilisé une arme comme un bâton, un couteau ou une arme à feu au cours d'une bagarre? e) Avez-vous déjà été impliqué dans une bagarre après avoir bu?

qui n'étaient pas les vôtres? », « Avez-vous fréquemment pensé que vous étiez possédé par un esprit ou un démon? » et « Avez-vous souvent eu l'impression que votre esprit était dominé par des forces échappant à votre volonté? » Étonnamment, aucune différence quant aux taux de comportement de violence récent entre les Aînés patients et les membres de la collectivité qui n'avaient jamais été traités n'est demeurée significative lorsqu'on a neutralisé les symptômes de psychose actuels. Par contre, il y avait une relation significative et forte entre l'échelle de la symptomatologie psychotique et la plupart des indices de comportement de violence récent, même en tenant compte de facteurs additionnels comme les problèmes d'alcool et de drogue. Par conséquent, presque toute la différence quant aux taux de violence entre les Aînés patients et les autres sujets pouvait s'expliquer par le niveau de symptômes psychotiques actifs que les premiers manifestaient. Autrement dit, lorsque les Aînés patients d'établissements psychiatriques ressentaient activement des symptômes psychotiques comme le délire et l'hallucination, leur risque de violence se trouvait sensiblement accru comparativement à celui des autres sujets et, lorsqu'ils ne manifestaient pas activement de symptômes psychotiques, leur risque de violence n'était pas beaucoup plus élevé que les membres de leur collectivité d'origine qui présentaient les mêmes caractéristiques démographiques et qui n'avaient jamais été traités. Enfin, Link et coll. (sous presse) ont également constaté que l'échelle de la symptomatologie psychotique permettait de façon significative de prévoir le comportement de violence parmi les membres de la collectivité qui n'avaient jamais été traités. En effet, même parmi ces derniers, les auteurs ont constaté un lien entre la manifestation active de symptômes psychotiques et la perpétration d'actes de violence.

Les données présentées séparément par Swanson et coll. (1990) et Link et coll. (sous presse) sont remarquables et fournissent l'élément essentiel, jusque là manquant, qui permet d'étoffer la représentation épidémiologique du trouble mental et de la violence. Ces deux études indiquent en effet que le taux de violence des personnes qui souffrent actuellement de troubles mentaux, c'est-à-dire celles qui présentent activement des symptômes psychotiques graves, est plusieurs fois supérieur à celui constaté chez les membres de la population générale qui ne souffrent pas de ces troubles et que cette différence persiste même lorsqu'on fait entrer en ligne de compte une vaste gamme de facteurs démographiques et sociaux. Comme les études ont porté sur des échantillons représentatifs de membres de la collectivité en général, on ne peut attribuer les résultats à des biais de sélection.

Les troubles mentaux chez les personnes violentes

Il s'agit de la seconde approche empirique qui peut être employée pour déterminer s'il existe une relation fondamentale entre les troubles mentaux et la violence, ainsi que pour estimer l'envergure de cette relation. Si les troubles mentaux contribuent effectivement aux manifestations de violence, alors on peut s'attendre à ce qu'ils soient plus répandus parmi les personnes qui commettent des actes de violence que parmi celles qui n'en commettent pas. Comme dans la démarche précédente, il y a deux manières de déterminer si cette relation existe : étudier les personnes traitées, soit dans ce cas les personnes qu'on « traite » pour leur violence en les incarcérant dans des prisons ou des pénitenciers d'État, et déterminer leur taux de troubles mentaux, et étudier les personnes non traitées, c'est-à-dire les membres de la collectivité qui sont violents mais qui ne sont pas pour autant placés dans un établissement, et déterminer leur taux de troubles mentaux.

Un nombre considérable d'études présentent des estimations de la prévalence des troubles mentaux parmi les délinquants incarcérés dans les prisons et pénitenciers. Bien sûr, ces détenus n'ont pas tous été reconnus coupables d'un crime de violence. Mais pour 66 % des délinquants incarcérés dans les pénitenciers d'État, une des infractions à l'origine de leur peine actuelle ou de leurs infractions antérieures était un acte de violence (Bureau of Justice Statistics, 1991), et rien ne prouve que le taux de troubles mentaux des détenus reconnus coupables d'infractions de violence diffère de celui des détenus condamnés pour des infractions autres que de violence. Je crois donc que les données sur la prévalence des troubles mentaux parmi les détenus en général s'appliquent aussi raisonnablement bien aux détenus violents.

Teplin (1990) a analysé 18 études sur les troubles mentaux menées sur des échantillons de détenus au cours des 15 dernières années. La plupart ont été réalisées auprès de détenus aiguillés vers une évaluation de santé mentale et elles présentent par conséquent des taux de troubles mentaux manifestement gonflés. Dans les quelques études pour lesquelles les auteurs ont utilisé des échantillons aléatoires de détenus, les taux de troubles mentaux, en l'occurrence de psychose, variaient grandement, soit de 5 % à 16 %. Dans son analyse des études sur la prévalence des troubles mentaux parmi les détenus, Roth (1980) a conclu que le taux de psychose « était tout au plus d'environ 5 % de l'ensemble de la population carcérale » (p. 688) et que le taux de troubles mentaux en général se situait entre 15 % et 20 %. Les auteurs d'études plus récentes ont signalé des taux légèrement plus élevés de troubles mentaux graves. Dans une étude sur le niveau de soins menée auprès de plus de 3 000 détenus dans l'État de New York, Steadman, Fabisiak, Dvoskin et Holohean (1987) ont conclu que 8 % des détenus souffraient « d'incapacité mentale grave » tandis qu'un autre groupe de 16 % souffraient « d'incapacité mentale importante » (voir aussi Taylor et Gunn, 1984).

Même si les taux de troubles mentaux parmi les détenus semblent très élevés, les auteurs ne disposaient généralement pas de données comparatives sur la prévalence des troubles mentaux pareillement définis au sein de la population générale non internée. De plus, pour diagnostiquer les troubles mentaux parmi les populations carcérales, les auteurs ont souvent utilisé des interviews cliniques non uniformisées ou des variables de substitution comme l'hospitalisation antérieure dans un établissement psychiatrique (voir par exemple Steadman, Monahan, Duffee, Hartstone et Robbins, 1984).

Toutefois, les auteurs de quatre études récentes, l'une menée sur des détenus de prisons et les trois autres, sur des détenus de pénitenciers, ont utilisé le DIS comme instrument de diagnostic. Non seulement celui-ci constitue-t-il un moyen uniformisé d'évaluer les troubles mentaux sans tenir compte d'une hospitalisation antérieure, mais il permet de faire des comparaisons entre les études de même qu'entre ces populations carcérales et les échantillons aléatoires de membres de la collectivité employés pour la recherche sur l'ECA.

Dans la première étude, Teplin (1990) a administré le DIS à un échantillon aléatoire stratifié, composé pour la moitié d'auteurs de délits simples et pour l'autre moitié, d'auteurs de délits graves, soit 728 hommes incarcérés à la prison de Cook County (Chicago). En ce qui concerne les études les plus comparables sur les pénitenciers, le California Department of Corrections (1989) a demandé à un consortium d'organismes de recherche d'administrer le DIS à un échantillon aléatoire stratifié composé de 362 délinquants du sexe masculin incarcérés dans les pénitenciers de la Californie (voir également Collins et Schlesinger, 1983; Hodgins et Cote, 1990; Neighbours et coll., 1987). Teplin (1990) a fourni des données comparatives tirées de l'étude ECA pour les répondants du sexe masculin. Les résultats sur les troubles mentaux sont résumés au tableau 4 (non disponible).

Les résultats révèlent que la schizophrénie est à peu près trois fois plus répandue dans les échantillons de détenus que dans ceux composés de membres de la population générale; la dépression grave, de trois à quatre fois plus répandue; la manie ou trouble bipolaire, de sept à 14 fois plus répandue; tandis que le taux global de prévalence de tout trouble grave (c.-à-d., n'importe lequel des troubles précédents) est de trois à quatre fois plus élevé. Bien que les auteurs de l'étude sur les pénitenciers n'aient pas tenté de neutraliser les facteurs démographiques, Teplin (1990) a neutralisé les facteurs de l'origine raciale et de l'âge dans l'étude sur les prisons; malgré tout, les différences entre les délinquants incarcérés dans des prisons et la population générale ont persisté. Ces études ont toutes porté sur des détenus du sexe masculin, mais les auteurs d'une étude sur les détenues ont présenté des données encore plus frappantes (Daniel, Robins, Reid et Wilfley, 1988).

Ces constatations au sujet du taux de prévalence relativement élevé des troubles mentaux parmi les populations carcérales ont d'énormes conséquences en ce qui concerne les politiques sur le dépistage des problèmes de santé mentale chez les délinquants admis dans les prisons et pénitenciers, ainsi que la nécessité d'assurer des services de santé mentale dans ces établissements (Steadman, McCarty et Morrissey, 1989). Mais étant donné le biais systématique inhérent à l'utilisation d'échantillons formés de criminels reconnus comme tels, elles ne permettent pas de déterminer une fois pour toutes s'il existe une relation fondamentale entre les troubles mentaux et la violence. Les délinquants souffrant de troubles mentaux peuvent être plus ou moins susceptibles d'être arrêtés et incarcérés que les délinquants ne souffrant pas de troubles de ce genre. Robertson (1988) a pour sa part constaté que les délinquants schizophréniques étaient beaucoup plus susceptibles que les délinquants ne souffrant pas de troubles mentaux d'être arrêtés sur le lieu du crime ou de se rendre à la police. Teplin (1985), qui a mené la seule étude sur le terrain dans ce domaine, a constaté que les policiers étaient plus susceptibles d'arrêter les suspects souffrant de troubles mentaux que ceux qui n'étaient pas atteints de ceux-ci. Par contre, Klasisen et O'Connor (1988) ont observé que les Aînés malades mentaux dont les actes de violence dans la collectivité provoquaient une intervention officielle étaient deux fois plus susceptibles d'être hospitalisés de nouveau, évitant ainsi l'incarcération, que d'être arrêtés. Bref, la situation d'une personne en tant que détenu dans une prison ou un pénitencier n'est pas indépendante de la présence de troubles mentaux.

Comme dans la démarche précédente, il faudrait, pour traiter à fond de cette question, disposer de données complémentaires sur la prévalence des troubles mentaux au sein d'échantillons non sélectionnés de membres de la collectivité qui commettent des actes de violence. Comme dans la démarche précédente aussi, l'analyse des données provenant de l'étude ECA réalisée par Swanson et coll. (1990) fournit l'information requise, résumée au tableau 5 (non disponible).

La schizophrénie était environ quatre fois plus répandue parmi les répondants qui avaient répondu affirmativement à au moins une des cinq questions traduisant un comportement de violence au cours de l'année précédente que parmi les répondants qui n'avaient pas signalé de violence; les troubles affectifs, trois fois plus répandus; la toxicomanie (alcool ou drogues), huit fois plus répandue; tandis que le taux global de prévalence de tout trouble diagnostiqué au moyen du DIS, y compris l'angoisse, était environ trois fois plus élevé.

Conséquences en ce qui concerne la recherche et les politiques

À condition qu'on les interprète judicieusement, les données publiées récemment semblent mener à la conclusion à laquelle je ne voulais pas aboutir : que l'on mesure la prévalence de la violence parmi les personnes souffrant de troubles mentaux ou la prévalence des troubles mentaux parmi les personnes violentes, que l'échantillon soit composé de personnes choisies en vue d'un traitement, à titre de détenus ou de patients d'un établissement, ou de personnes choisies au hasard dans la collectivité, et indépendamment du nombre de facteurs sociaux et démographiques dont on tient compte statistiquement, il semble exister une relation entre les troubles mentaux et le comportement de violence. Les troubles mentaux peuvent constituer un facteur de risque significatif et robuste d'une manifestation de violence, comme l'affirment depuis quelques années un nombre croissant de chercheurs cliniciens (Bloom, 1989; Krakowski, Volavka et Brizer, 1986; Mullen, sous presse; Wessely et Taylor, 1991).

Si d'autres recherches confirment cette conclusion, cela voudrait-il dire, pour revenir à notre point de départ, que les lois qui limitent pendant de longues périodes la liberté des personnes atteintes de troubles mentaux ou que le rejet social répandu d'Aînés patients d'établissements psychiatriques sont justifiés, ou encore que les médias ont raison de présenter les personnes souffrant de troubles mentaux comme des menaces pour l'ordre social? Non, et cela pour deux raisons.

Premièrement, comme Link et coll. (sous presse) l'ont clairement démontré, seules les personnes qui manifestent actuellement des symptômes de psychose semblent présenter un risque accru de violence. Le fait d'avoir déjà séjourné dans un hôpital psychiatrique, c'est-à-dire le fait d'avoir manifesté des symptômes de psychose par le passé, n'a aucune relation directe avec la violence et a une relation indirecte avec celle-ci seulement dans la mesure où un trouble antérieur peut créer un risque de trouble actuel.

Deuxièmement, et cet aspect est encore plus important, il faut faire la distinction entre la preuve de l'existence d'une relation statistiquement significative entre les troubles mentaux et la violence et celle de l'importance, sur le plan social et sur celui des politiques, de cette relation. Tout semble indiquer que la grande majorité des personnes qui souffrent actuellement de troubles mentaux, soit environ 90 % d'après l'étude ECA, ne sont pas violentes. Aucune des données ne justifie la caricature empreinte de sensationnalisme des personnes souffrant de troubles mentaux que nous présentent les médias, le rejet par des employés et des voisins d'Aînés patients d'hôpitaux psychiatriques, ou les lois régressives prévoyant l'internement de toutes ces personnes que proposent les élus dans leur désir d'apaiser la peur du public. On ne peut comprendre qu'en termes relatifs les conséquences sur le plan des politiques des troubles mentaux considérés comme un facteur de risque de violence. Comparativement au risque considérable associé au fait d'être à la fois du sexe masculin, jeune et d'un statut socio-économique inférieur, par exemple, le risque de violence que présente le trouble mental est fort modeste. Comparé également au risque énorme que représentent l'alcoolisme et les autres formes de toxicomanie, le risque lié aux troubles mentaux graves, comme la schizophrénie et les troubles affectifs, est certes modeste. De toute évidence, l'état mental ne contribue tout au plus que de façon négligeable au niveau global de violence dans la société. (Voir cependant « Developments in the Law », 1974, où il est question des raisons juridiques—« parce que [les personnes souffrant de troubles mentaux] sont incapables de prendre des décisions autonomes » (p. 1233)—justifiant une intervention préventive dans la vie des personnes atteintes de troubles mentaux là où nous n'intervenons pas dans celle des personnes qui ne souffrent pas de tels troubles, même lorsque ces dernières présentent un risque de violence plus élevé.)

Quelles conséquences entraîne donc la conclusion selon laquelle les troubles mentaux peuvent être un facteur de risque significatif, bien que modeste, de violence? J'en vois, quant à moi, quatre d'importance. Premièrement, on ne fait que commencer à explorer la question empirique de la relation entre les troubles mentaux et un comportement de violence. Il serait important de connaître la relation entre les troubles mentaux graves en tant que catégorie générique et la violence, mais les cliniciens et décideurs ont aussi besoin de connaître d'autres aspects. En effet, ils ont besoin de connaître les caractéristiques particulières des troubles mentaux qui entraînent un accroissement du risque. Existe-t-il un lien plus étroit entre des troubles de la perception (par ex., des hallucinations), des troubles dans les suppositions (par ex., le délire) ou des troubles dans les processus de raisonnement ou les processus affectifs et une manifestation de violence? On ne sait pas exactement s'il faudrait distinguer les troubles mentaux en fonction du diagnostic, de l'évolution, de la manifestation des symptômes ou des types particuliers d'interaction entre délinquants et victimes pour répondre à ces questions cruciales. Il se peut même que la réaction ou l'action excessive de la victime aux aspects « effrayants » du comportement de la personne atteinte de troubles mentaux soit en elle-même un facteur médiateur dans la manifestation de la violence (Link et coll., sous presse). Il se peut que la violence elle-même ne soit que le résultat secondaire d'une tendance plus générale à « la violation des normes » qui accompagne certaines formes de troubles mentaux. Jusqu'ici, les méthodes épidémiologiques ont permis de faire des découvertes considérables dans ce domaine de recherche générale. « Il est toutefois douteux que cette démarche de comparaison de groupes permette vraiment de répondre aux questions plus poussées qu'on peut à ce stade se poser au sujet de la relation entre la maladie mentale et la criminalité » (Mulvey, Blumstein et Cohen, 1986, p. 60). L'utilisation au niveau individuel d'analyse de méthodes plus longitudinales, sur le « cheminement », pourrait offrir beaucoup plus sur ce plan. Des études de ce genre permettraient par exemple d'explorer l'évolution de la probabilité de violence d'une personne selon que ses symptômes ou ses conditions d'existence se modifient.

Deuxièmement, les données semblent révéler l'échec inévitable des programmes d'éducation du public menés par les défenseurs des intérêts des personnes souffrant de troubles mentaux et gravitant autour de messages tels que : « Les personnes atteintes de troubles mentaux ne sont pas plus violentes que nous. » Les recherches ont d'ailleurs révélé que ces programmes ont toujours échoué (Summing et Cumming, 1957). C'était inévitable, car les faits peuvent fort bien démentir cette affirmation. Il est sans aucun doute difficile pour ceux qui s'intéressent à la santé mentale de communiquer une information plus exacte mais plus complexe au sujet de la relation entre les troubles mentaux et la violence au moyen des infocapsules et autres messages schématisés qui balisent désormais le discours public. Mais on ne peut désormais plus, de façon crédible, faire précéder le rejet catégorique de toute relation entre les troubles mentaux et la violence de la simple affirmation « les recherches démontrent » (Steadman, 1981). Comme Swanson et coll. ( 1990) l'ont affirmé dans leurs commentaires au sujet des données de l'ECA, la peur que suscitent chez le public les actes de violence commis dans la collectivité par des personnes atteintes de troubles mentaux est « largement injustifiée mais non pas totalement dénuée de fondement » (p. 769). Je partage l'avis de Bloom (1989) qui affirme : « Peu de personnes souhaitent soit renforcer la stigmatisation des personnes atteintes de troubles mentaux soit entraver le progrès de ces personnes dans la collectivité. Mais l'absence d'une étude objective de la dangerosité ne peut que ralentir sensiblement ce progrès » (p. 253).

Troisièmement, les spécialistes de la santé mentale et les organismes professionnels n'ont peut-être pas raison de s'opposer, comme ils le font souvent, à l'emploi du critère du danger pour autrui pour justifier une hospitalisation forcée. Ce souci de déterminer le danger de violence envers autrui n'est peut-être pas une responsabilité imposée arbitrairement aux spécialistes de la santé mentale par un public ignorant et qu'il faudrait peut-être confier exclusivement à la police. Il se peut qu'un risque quelque peu accru de violence soit un trait inhérent des troubles que les psychologues et psychiatres sont chargés de traiter. Il n'est pas déraisonnable que la société nous demande de nous occuper de ce risque, dans les limites de notre capacité de l'évaluer (Grisso et Appelbaum, sous presse; Monahan, sous-presse-b).

Enfin, les données soulignent la nécessité d'offrir dans la collectivité et dans les établissements correctionnels des services de santé mentale. S'il est vrai que la manifestation de symptômes psychotiques augmente le risque de violence et si le traitement permet normalement de contrôler ces symptômes (Krakowski, Jaeger et Volavka, 1988), assurer un traitement aux personnes qui en ont besoin peut alors être justifié en tant que contribution minime à la sécurité collective et signe révélateur de notre humanité commune.

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VERNON QUINSEY (Université Queen's)

Évaluation, gestion et traitement des délinquants sexuels

(Résumé)

Ce sont des incidents spectaculaires de récidive de délinquants sexuels qui ont fait avancer la gestion et le traitement de ce type de délinquants. Ces incidents soumettent à forte pression politique tous ceux qui sont chargés d'évaluer et de traiter les délinquants sexuels et de prendre des décisions de mise en liberté à leur sujet : ils se sentent obligés soit d'être plus rigides, soit de prendre des décisions infaillibles. Face à une grande incertitude et à un refus de tolérer quelque erreur que ce soit, les responsables sont portés à se tourner vers la certitude qu'offre la technologie et à s'en remettre aux experts. Toutefois, les délinquants sexuels ressemblent fort aux autres délinquants, et les questions relatives au risque sont identiques pour tous. Certes il existe des techniques d'évaluation et de traitement propres aux délinquants sexuels et l'on trouve parmi ces derniers une forte proportion de pervers et de déviants sexuels, mais les techniques d'évaluation et de traitement utilisées expressément pour les délinquants sexuels ne sont pas infaillibles et ne résisteront pas à des attentes irréalistes.

L'approche recommandée dans cet article vise à améliorer l'équilibre entre les libertés civiles des délinquants et la sécurité du public grâce à une évaluation plus exacte du risque. Les décisions sur les cas pourront ainsi être liées au risque, et l'on pourra prévoir des interventions destinées à le réduire.

Les écrits sur la prise de décision semblent indiquer que la première mesure à prendre pour évaluer la dangerosité d'une personne consiste à établir le taux de base ou la probabilité de perpétration d'une nouvelle infraction sexuelle ou avec violence au cours d'une période donnée. L'estimation initiale de cette probabilité de perpétration par un délinquant sexuel d'une nouvelle infraction sexuelle ou avec violence ne peut être faite que suivant un examen des résultats d'études de suivi sur des délinquants de la même catégorie. L'estimation initiale de la probabilité d'une récidive est basée principalement sur des variables statiques ou historiques. Bien que ces variables, comme les antécédents criminels, ne puissent pas changer au fil du temps, elles sont indispensables pour ancrer le jugement clinique dans la réalité actuarielle. Cet ancrage est important notamment parce que, sans appui, le jugement humain est remarquablement insensible aux différences marquées quant au taux de base dans un contexte de prévision. Pour déterminer en fin de compte la dangerosité d'un individu, il s'agit de rajuster l'estimation initiale à la hausse ou à la baisse en fonction de variables dynamiques, comme les progrès accomplis au cours du traitement et le type et la qualité de la surveillance assurée.

Chez les délinquants sexuels, divers facteurs historiques, comme le nombre d'infractions sexuelles antérieures, permettent de prévoir la probabilité de la récidive sexuelle et avec violence. Chez les agresseurs d'enfants, le sexe de la victime et la relation que cette dernière entretient avec l'agresseur sont aussi des prédicteurs importants. Les délinquants d'infractions intrafamiliales (inceste père-fille) ont un taux de récidive très bas. Parmi les délinquants d'infractions extrafamiliales, ceux qui s'en prennent à des garçons ont un taux de récidive deux fois plus élevé que les délinquants hétérosexuels.

Une étude récente portant sur des délinquants sexuels évalués dans un établissement psychiatrique à sécurité maximale a révélé que les violeurs étaient plus susceptibles de récidiver que les agresseurs d'enfants. La psychopathie, des mesures des antécédents criminels et des indices phallométriques d'intérêt sexuel déviant sont apparus comme des prédicteurs utiles de la récidive sexuelle. Une échelle de prévision résultant de la gradation d'un certain nombre de prédicteurs unidimensionnels s'est révélée utile à l'égard de la perpétration de nouvelles infractions sexuelles ou avec violence. Signalons qu'un autre instrument actuariel, le Guide statistique d'évaluation du risque, élaboré au moyen de la même méthode à partir d'un échantillon plus nombreux de délinquants (dont environ 10 % étaient des délinquants sexuels) permet de prévoir la récidive sexuelle et avec violence, après contrevalidation, avec un peu plus de précision que l'instrument décrit précédemment, qui a été élaboré exclusivement à partir d'un échantillon de délinquants sexuels. Cette observation est particulièrement importante parce que le Guide statistique d'évaluation du risque ne nécessite pas de test phallométrique. En se basant sur des prédicteurs théoriquement pertinents et empiriquement vérifiés, on peut par conséquent s'attendre à une exactitude prédictive de l'ordre de 80 %.

On peut rajuster de manière prudente une estimation actuarielle du risque en se basant sur les aspects propres au cas à l'étude. Ce rajustement peut s'imposer en raison notamment des résultats de la thérapie, de l'évolution des occasions de commettre des infractions, de la qualité de la surveillance assurée et du fait que le délinquant prend actuellement ses médicaments ou respecte les conditions de la surveillance. Dans le meilleur des cas, les cliniciens qui s'occupent d'un cas appliquent une théorie servant à préciser les antécédents d'infractions sexuelles ou avec violence du délinquant en question. Une théorie de ce genre vise souvent la prévention des rechutes. Quant aux antécédents, ils constituent les aspects cliniques dont il faut tenir compte pour rajuster le risque déterminé par des méthodes actuarielles.

Tant le modèle actuariel que les évaluations cliniques dépendent d'un dossier détaillé et corroboré. Les évaluations de la dangerosité ne doivent pas être basées uniquement sur les déclarations faites par les délinquants eux-mêmes.

D'une manière générale, les programmes de traitement des délinquants sexuels suivent trois approches : a) l'approche pharmacologique, qui vise à réduire la stimulation sexuelle et la fréquence des fantasmes sexuels déviants au moyen de substances antiandrogènes; b) l'approche psychothérapeutique ou basée sur l'évocation qui vise entre autres à susciter chez le délinquant une plus grande empathie à l'égard des victimes de ses agressions sexuelles et à lui faire assumer la responsabilité de ses crimes sexuels; c) l'approche cognitivo-comportementale dont l'objet est de remédier aux déficiences sur le plan des compétences, de modifier des schèmes de pensées qui semblent liés à la perpétration d'infractions sexuelles et de transformer les formes déviantes de stimulation ou de préférence sexuelle. Beaucoup de programmes suivent également une orientation cognitivo-comportementale en matière de prévention des rechutes, empruntée au domaine du traitement des toxicomanies, visant à éliminer les précurseurs particuliers d'une rechute et à apprendre au délinquant des moyens plus efficaces de faire face à ces précurseurs au cours d'une période prolongée de surveillance et de suivi.

Les preuves avancées pour démontrer l'efficacité de ces programmes de traitement sont inégalement convaincantes, et l'on constate de nombreux problèmes méthodologiques dans les études. La conclusion la plus certaine que l'on puisse tirer est peut-être que les aspects du traitement, de la population clinique, de la surveillance et du milieu qui produisent de bons résultats sont actuellement inconnus. Cela signifie essentiellement que, lorsqu'il s'agit d'évaluer le risque, il faut interpréter avec beaucoup de circonspection les progrès accomplis au cours d'un traitement.

Le fait que les traitements n'ont pas été évalués de façon convaincante ne signifie pas toutefois qu'ils ne sont pas efficaces ou que les différentes méthodes de traitement sont toutes également efficaces. La meilleure solution, dans ce contexte d'ignorance relative, consiste à adopter des traitements qui a) correspondent aux caractéristiques connues des traitements efficaces employés pour les délinquants en général; b) sont basés sur un cadre théorique solide, c'est-à-dire sur ce que l'on sait des caractéristiques des délinquants sexuels; c) peuvent effectivement produire des changements proximaux par rapport à des mesures théoriquement pertinentes; d) sont réalisables dans le sens où ils sont acceptables pour les détenus et les cliniciens ainsi que par rapport aux coûts et aux normes de déontologie; e) sont décrits d'une manière suffisamment détaillée pour permettre une évaluation de leur intégrité; f) peuvent être intégrés aux méthodes de surveillance en place.

Les délinquants sexuels étant par définition des criminels, il est raisonnable de s'attendre à ce que les principes de traitement qui s'appliquent aux délinquants en général s'appliquent également à eux. L'approche cognitivo-comportementale du traitement des délinquants en général s'appuie sur des analyses beaucoup plus solides et plus vastes que les approches cognitivo-comportementales du traitement des délinquants sexuels. Toutefois, les recherches plus générales appuient indirectement le recours à une approche cognitivo-comportementale pour traiter les délinquants sexuels.

La meilleure conceptualisation des principes du traitement des délinquants est peut-être celle qui est axée sur le risque, les besoins et la réceptivité. Le traitement le plus efficace est celui qui vise les besoins criminogènes des délinquants à risque élevé. D'après les recherches sur les traitements correctionnels, les programmes qui permettent d'espérer une baisse de la récidive présentent les caractéristiques suivantes : une démarche de formation axée sur les compétences; la présentation de modèles de comportements et d'attitudes prosociaux; une orientation directive mais non punitive; une insistance sur la modification des précurseurs du comportement criminel; une composante de surveillance dans la collectivité permettant d'évaluer le délinquant et de lui faire acquérir des compétences pertinentes; et une clientèle à risque élevé.

On a aussi intérêt à surveiller les prédicteurs dynamiques après la mise en liberté. L'instabilité sur le plan du logement, le refus de prendre ses médicaments ou de respecter les règles de surveillance, une consommation accrue d'alcool, un affect négatif et des attitudes procriminelles sont des variables qui peuvent toutes être liées à la récidive ou à la rechute. Ces prédicteurs postlibératoires peuvent servir à doser la surveillance à laquelle un délinquant est assujetti.

L'âge et le sexe de la victime, sa relation avec l'agresseur, la gravité et la nature de l'infraction sexuelle et le nombre d'infractions sexuelles antérieures sont des facteurs qui influent tous sur la probabilité et le type de récidive. Étant donné l'hétérogénéité des délinquants sexuels, même à l'intérieur des catégories distinguées selon les antécédents criminels, les programmes de traitement à leur intention doivent être organisés de façon à tenir compte des différences qui existent entre eux.

La nature des préférences sexuelles est peut-être la différence la plus importante et la plus pertinente en ce qui concerne la conception des programmes de traitement individuel. Certains délinquants manifestent par exemple un intérêt pervers (sexuellement déviant) pour les enfants, les agressions sexuelles sadiques, ainsi de suite. Il est possible de mesurer ces préférences sexuelles, de manière plus ou moins précise, au moyen des déclarations du délinquant, des antécédents criminels ou des tests phallométriques. Il est important de les déterminer parce qu'elles fournissent des indices quant aux facteurs qui poussent le délinquant à commettre l'infraction, qu'elles donnent une idée de la nature des actes d'agression sexuelle que le délinquant pourrait commettre dans l'avenir et qu'elles servent à bien définir l'intervention de traitement.

D'autres caractéristiques du délinquant sont aussi liées à la probabilité de réussite du traitement et à la conception de programmes particuliers. Les problèmes d'alcool sont fort répandus parmi les délinquants sexuels, comme ils le sont d'ailleurs parmi les délinquants en général. S'ils ne sont pas réglés efficacement, ils risquent d'amoindrir l'efficacité du traitement en réduisant la volonté du délinquant de respecter les règles et sa capacité de se maîtriser.

Il faut aussi signaler l'interaction entre les limites des techniques de traitement actuelles et les différences individuelles entre délinquants. Compte tenu de ces limites, on ne peut s'attendre à ce que les délinquants sexuels les plus endurcis, comme les tueurs en série, présentent moins de risque en raison des progrès qu'ils ont accomplis au cours d'un programme de traitement.

Ce bref aperçu semble indiquer la nécessité de recourir à un processus de planification du traitement individualisé, basé sur les résultats de diverses évaluations normalisées, pour avoir une idée de la motivation du délinquant et choisir une combinaison d'interventions précises destinées à prévenir la récidive. Pour un délinquant en particulier, il pourrait par exemple être opportun de choisir l'une quelconque ou la totalité des interventions comprenant des traitements destinés à réduire la stimulation sexuelle, à modifier des préférences sexuelles inacceptables, à modérer la consommation d'alcool, à améliorer les compétences hétérosociales ou d'affirmation de soi, à obtenir un emploi et à prévenir la dépression.

SOMMAIRE

Évaluation, gestion et traitement des délinquants sexuels

Vernon L. Quinsey, Ph.D.

1. On a élaboré récemment des instruments actuariels pour prévoir la récidive sexuelle ou avec violence chez les violeurs et les agresseurs d'enfants.

2. Ces instruments peuvent aider à déterminer le degré de surveillance à assurer aux divers délinquants et à choisir les délinquants qui doivent participer à des programmes destinés à réduire le risque qu'ils présentent pour la collectivité.

3. Les études sur les résultats des programmes de traitement à l'intention des délinquants sexuels ne permettent pas de tirer des conclusions définitives au sujet de l'efficacité de ces interventions.

4. D'après ce que nous savons des caractéristiques des délinquants sexuels et des programmes de traitement à l'intention des délinquants en général, les interventions destinées à réduire le risque doivent être axées sur les besoins criminogènes des différents délinquants et doivent idéalement être structurées suivant un modèle de prévention des rechutes.

JANICE K. MARQUES (California State Department of Mental Health)

Projet de traitement et d'évaluation des délinquants sexuels

Rapport d'étape, novembre 1994

Le projet de traitement et d'évaluation des délinquants sexuels (Sex Offender Treatment and Evaluation Project, ou SOTEP) consiste en une étude longitudinale, autorisée par l'assemblée législative, de l'efficacité d'un programme de traitement intensif à l'intention des violeurs et des agresseurs d'enfants incarcérés. Les objectifs du SOTEP sont les suivants : a) prévenir la récidive parmi les violeurs et les agresseurs d'enfants qui sont mis en liberté; b) présenter au gouverneur et à l'assemblée législative de la Californie des données solides sur lesquelles ils pourront s'appuyer pour déterminer les mesures d'intérêt public à prendre à l'égard de cette population dangereuse. Le projet vise à déterminer si un programme de traitement de pointe à l'intention des délinquants sexuels peut améliorer sensiblement la sécurité publique en entraînant une baisse du nombre de femmes et d'enfants victimes d'agression sexuelle.

Contexte législatif

En 1981, le projet de loi 278 a abrogé les lois prévoyant l'internement dans des hôpitaux d'État des délinquants sexuels souffrant de troubles mentaux, et a imposé que les délinquants reconnus coupables d'infractions sexuelles soient aiguillés vers le Department of Corrections après la détermination de leur peine. Tout en éliminant l'internement direct de ces délinquants dans des hôpitaux d'État, le projet de loi a également ajouté au code pénal l'article 1364, qui permet le transfèrement sollicité de certains délinquants sexuels au Department of Mental Health aux fins de traitement durant les deux dernières années de leur emprisonnement. D'après l'article 1365 du code pénal, ce nouveau programme d'internement dans les hôpitaux d'État devait être établi selon un plan expérimental valide, afin que les méthodes de traitement des délinquants sexuels les plus efficaces, nouvelles et prometteuses puissent être rigoureusement mises à l'essai.

Description du projet

Les principales caractéristiques du SOTEP sont les suivantes : a) un plan rigoureux comprenant l'affectation au hasard de volontaires à un groupe traitement (hôpital d'État) ou à un groupe témoin (pénitencier); b) un programme de traitement intensif et hautement structuré destiné expressément à prévenir la rechute chez les délinquants sexuels; c) un programme postpénal d'un an destiné à maintenir les progrès accomplis au cours du traitement et à suivre les délinquants mis en liberté; d) une évaluation exhaustive des effets du traitement, tant immédiats qu'à long terme (comprenant une période de suivi de cinq à 14 ans au cours de laquelle sont mesurés les taux de récidive des sujets traités et des sujets non traités).

Le SOTEP est financé par les ministères de la santé mentale et des services correctionnels de la Californie ainsi que par le National Institute of Mental Health. Les services de traitement sont assurés dans une unité à 33 lits du Atascadero State Hospital. Le programme, qui a débuté en 1985, doit prendre fin en 1995.

En neuf ans, le SOTEP a acquis une renommée internationale pour son programme novateur de prévention des rechutes et son évaluation rigoureuse des résultats du traitement. Il a été appuyé par un vaste éventail de groupes professionnels et communautaires représentant des organismes d'application de la loi, des procureurs, des juges et des victimes de crimes, ainsi que des organisations locales, d'État et nationales pour la prévention de la violence faite aux enfants et le traitement des agresseurs. Les méthodes de traitement et d'évaluation du SOTEP sont appliquées dans de nombreux autres programmes d'État, et son modèle de prévention des rechutes a été adopté récemment par le HM Prison Service (Angleterre) et le Service correctionnel du Canada. À la conférence sur l'agression sexuelle organisée par la New York Academy of Sciences, un groupe de spécialistes a abouti, il n'y a pas longtemps, à la conclusion suivante : « De nombreux États surveillent le programme de la Californie en tant que modèle possible. »

Depuis 1989, d'autres activités de recherche s'appuyant sur la base de données du projet ont été financées au moyen d'une subvention d'amélioration pluriannuelle du National Institute of Mental Health. Il s'agit principalement d'améliorer les méthodes employées pour mesurer la récidive chez les délinquants sexuels, de cerner les principaux prédicteurs du viol et de la violence sexuelle à l'endroit des enfants et d'étudier les récidivistes pour mieux connaître les facteurs de risque et de récidive.

Constatations préliminaires

En septembre 1993, 195 délinquants avaient été admis dans le programme de traitement du SOTEP, dont 159 avaient été mis en liberté. Parmi ces derniers, 123 avaient achevé le programme intensif et étaient passés au programme postpénal, tandis que 36 avaient été réincarcérés avant la fin du programme. D'après les constatations préliminaires, les délinquants qui ont achevé le programme ont accompli des progrès considérables dans leur poursuite de plusieurs buts importants. On constatait notamment chez eux : a) un sentiment accru de responsabilité personnelle et moins de tentatives de justifier la déviance sexuelle; b) une diminution de l'intérêt sexuel déviant; c) le renforcement des compétences permettant d'éviter des situations à risque élevé et d'y faire face.

A ce stade, nous ne disposons de l'étude longitudinale du SOTEP, que de données préliminaires et incomplètes au sujet des effets du traitement sur la récidive, et il nous est impossible de mener des tests statistiques valides. Les résultats préliminaires sont contrastés : d'après les données de 1993, 11 % des membres du groupe traitement ont commis de nouvelles infractions sexuelles ou d'autres crimes de violence, contre 17 % et 15 % des délinquants faisant partie des deux groupes témoins n'ayant pas été traités. Les données de cette année révèlent que 25 % des délinquants faisant partie du groupe traitement ont récidivé, contre 24 % et 27 % des membres des groupes témoins. Compte tenu du caractère préliminaire et de la variabilité des données, nous ne pourrons tirer de conclusions au sujet de l'efficacité du programme de traitement avant la fin de l'étude, dans environ six ans. L'étude fournira non seulement des renseignements sur les effets généraux du traitement mais aussi des données sur l'importance des divers facteurs de risque de récidive et elle permettra d'évaluer l'efficacité relative du traitement pour différents types de délinquants sexuels. Cette information servira de base aux décisions futures quant à la manière d'affecter les ressources de traitement pour qu'elles aient le plus grand impact sur la sécurité publique.

Recent SOTEP Publications

Marques, J. K., Nelson, C., West, M. A., & Day, D. M. (1994). The relationship between treatment goals and recidivism among child molesters. Behaviour Research and Therapy, 32, 577-588.

Marques, J. K., Day, D. M., Nelson, C., & West, M. A. (1994). Effects of cognitive-behavioural treatment on sex offender recidivism: Preliminary results of a longitudinal study. Criminal Justice and Behaviour, 21, 28-54.

Marques, J. K., Day, D. M., Nelson, C., & West, M. A. (1993). Findings and recommendations from California's experimental treatment program. In G. C. N. Hall, R. Hirschman, J. R. Graham, & M. S. Zaragoza (Eds.) Sexual aggression: Issues in etiologic, assessment, and treatment (pp. 197-214). Washington, DC: Taylor & Francis.

HOWARD BARBAREE (Institut psychiatrique Clarke et Clinique du comportement sexuel de Warkworth)

Le traitement des délinquants sexuels dans une société intolérante

vis-à-vis de la récidive sexuelle

Permettez-moi de vous faire part de mes vues en tant que prestataire de traitement et clinicien professionnel. Je crois que les connaissances que j'ai acquises intéresseront d'autres prestataires de services de traitement à l'intention des délinquants sexuels, et aussi les agents de gestion des cas et les décideurs, comme les directeurs d'établissement et les membres de la Commission national des libérations conditionnelles. Certaines de mes remarques auront trait au droit. Les poursuites et les incidents qui y ont mené ont fait l'objet de nombreux reportages et sont bien connus du public. Par respect pour la vie privée de la victime et de sa famille, qui n'ont pas été nommées dans la presse, je tairai leur nom. Toutefois, comme le nom du délinquant a paru dans la presse, je l'utiliserai dans ma communication.

Philippe Clément est un délinquant sexuel âgé de 37 ans qui purge une peine à perpétuité pour meurtre au second degré. À Montréal, à l'âge de 17 ans, il a tué une femme après l'avoir agressée sexuellement; il lui a donné 80 coups de couteau. Après avoir purgé plusieurs années de sa peine au Québec, P. Clément a été traité à l'Institut Pinel pendant environ cinq ans et demi. En 1989, il a été transféré à l'établissement de Warkworth, en Ontario, où il a participé au programme de traitement offert à la Clinique du comportement sexuel de Warkworth pendant un an et demi. Au début de 1991, nous avons présenté un rapport post-traitement renfermant notre évaluation des progrès que le délinquant avait, selon nous, accomplis au cours de la thérapie et de son risque de récidive, ainsi que notre recommandation selon laquelle le délinquant pouvait être transféré à un établissement à sécurité minimale. Les agents de gestion des cas ayant fait une recommandation dans le même sens, P. Clément a été transféré, en août 1991, de l'établissement de Warkworth, à sécurité moyenne, à l'établissement de Beaver Creek, à sécurité minimale. Ce dernier établissement est situé dans une zone rurale près de Braisebridge, dans la région de Muskoka, au nord de Toronto. P. Clément est resté 13 mois à Beaver Creek, a participé à des programmes de permissions de sortir, a été suivi régulièrement par un psychologue à contrat et était considéré comme un prisonnier modèle.

Le 15 septembre 1992, peu après 6 heures du matin, P. Clément a fui en douce de l'établissement de Beaver Creek, deux heures à peine avant le début de son audience de libération conditionnelle. Vers 10 heures du matin, armé d'un couteau, il est entré dans une maison voisine. Une femme d'âge moyen, mère de cinq enfants, s'y trouvait seule, après avoir envoyé ces derniers à l'école. Après avoir exigé qu'elle lui donne de l'argent, les clés de la voiture et de l'alcool, il l'a brutalement agressée physiquement et sexuellement. Il est ensuite parti et il a été arrêté deux jours plus tard.

Au début de 1993, on a présenté à l'émission Fifth Estate de la CBC un reportage sur P. Clément et sa récidive. Au cours de l'interview, P. Clément n'a aucunement assumé la responsabilité de sa récidive, la rejetant au contraire sur le Service correctionnel du Canada, divers agents de correction et les spécialistes du traitement. Il a décrit le traitement comme insuffisant et a soutenu que les responsables n'avaient pas reçu la formation ou la préparation nécessaire pour régler ses problèmes. Il a ajouté avoir eu des liaisons avec diverses femmes membres du personnel correctionnel et du personnel de traitement au cours de son incarcération, soit dernièrement à Beaver Creek et, auparavant, à la Clinique du comportement sexuel de Warkworth et à l'Institut Pinel. Il a dit avoir récidivé avec violence parce qu'une agente de correction l'avait rejeté. À son avis, les autorités correctionnelles auraient dû déceler les signes précurseurs de son infraction et comprendre le caractère cyclique de son comportement de violence. Il a déclaré éprouver encore des sentiments de colère à l'égard de la thérapeute de la CCSW parce qu'elle l'avait rejeté. À l'instigation de P. Clément, les animateurs de l'émission ont présenté une image sordide d'impropriétés sexuelles, d'inconduite professionnelle éventuelle et d'incompétence parmi le personnel correctionnel et le personnel de traitement. Ils ont reproché aux autorités, y compris moi-même, de ne pas avoir assuré un traitement convenable et une surveillance adéquate du personnel féminin, d'avoir affecté des agentes auprès de P. Clément, connu pour sa haine des femmes, de ne pas être intervenues de la manière indiquée face au cycle répété de liaisons et de rejets suivis d'un comportement violent ou quasi violent et enfin d'avoir placé un délinquant dangereux de ce genre dans un établissement à sécurité minimale. En outre, on m'a accusé de ne pas avoir tenu compte des avertissements que m'avait donnés un membre de mon personnel.

Au printemps de 1993, la victime de P. Clément et sa famille ont intenté une poursuite contre le délinquant, le Service correctionnel du Canada, divers fonctionnaires du SCC et moi-même. Elles ont demandé 3,75 millions de dollars en dommages-intérêts. La poursuite renfermait des allégations de négligence de notre part, qui ressemblaient fort aux affirmations faites au cours de l'émission Fifth Estate. Les dépositions ont été faites au cours de l'été et de l'automne suivant. Diverses mesures ont été prises pour tenter, en vain, de régler l'affaire. Les procédures judiciaires ont commencé le 16 août 1994 et se sont poursuivies jusqu'à la fin de novembre; il y a eu en tout 42 jours de témoignages. J'ai eu personnellement le fâcheux privilège de passer plus d'heures que quiconque à la barre des témoins et de témoigner au total pendant cinq jours.

Madame la juge Jay Lange a rendu son jugement le 9 février 1995. En un sens, nous avons perdu. Le juge Lange a tenu le SCC responsable du retard à signaler à la PPO la fuite de P. Clément. Toutefois, sur les autres plans, nous nous sommes bien défendus. Voici ce que la juge Lange a déclaré dans le résumé de son jugement sur la responsabilité : [traduction] « Les intimés et le Dr Barbaree ont agi correctement dans toutes les circonstances et ne sont pas responsables des torts subis par la plaignante. Le SCC n'est pas non plus coupable de négligence en ce qui concerne le transfèrement de M. Clément à l'établissement de Beaver Creek ou la surveillance du délinquant pendant qu'il était à cet établissement. »

Dans son jugement, contrairement à l'approche adoptée par les animateurs de l'émission Fifth Estate, la juge Lange n'accorde aucun poids aux témoignages de P. Clément. Elle écrit : [traduction] « M. Clément souffre d'un trouble qui l'empêche de faire la distinction entre le réel et l'imaginaire. Prompt à rejeter ses fautes sur d'autres, M. Clément n'était pas disposé à accepter la responsabilité qui lui revenait. »

La juge a déclaré que les incidents qui, d'après P. Clément, étaient survenus aux établissements de Beaver Creek et de Warkworth relevaient de la fiction et n'avaient rien de réel. Dans le résumé du jugement sur la responsabilité, la juge Lange déclare également ce qui suit : [traduction] « En outre, Philippe Clément est responsable des voies de fait contre la plaignante. Son affirmation selon laquelle il ne devrait pas être tenu responsable parce que le personnel du SCC l'a géré et l'a traité d'une manière incompétente est absurde. M. Clément doit être tenu responsable de sa conduite et de ses voies de fait violentes contre la plaignante. »

L'aspect important pour nous tous, je crois, est que la juge Lange appuie fermement le traitement que nous avons assuré à M. Clément, l'évaluation du risque que nous avons effectuée et les recommandations de transfèrement à un établissement à sécurité minimale. En outre, elle appuie le recours au jugement professionnel. Voici ce qu'elle affirme : [traduction] « Il serait facile, avec un peu de recul, d'examiner les trois jours précédant la fuite en douce et de dire que le SCC aurait dû se rendre compte du risque que le délinquant Clément présentait pour la sécurité. Mais on aurait tort de le faire. Je dois plutôt évaluer la conduite du SCC en me basant sur les éléments d'information connus à ce moment-là. Un personnel consciencieux et dévoué a exercé son meilleur jugement en se basant sur des années d'expérience et sur une connaissance adéquate des antécédents et circonstances du délinquant Clément. Le tribunal aurait tort d'essayer maintenant de remettre ces décisions en question après coup. »

Je crois que la décision de la juge Lange nous aidera à exercer ce jugement et à le défendre dans l'avenir.

J'ai pensé qu'il serait utile, pour les prestataires de services de traitement en particulier, de passer en revue, d'une manière générale, la façon dont les plaignants et leurs avocats ont attaqué la Clinique du comportement sexuel de Warkworth et son personnel et critiqué les services d'évaluation et de traitement que P. Clément y a reçus. Les avocats appelés à l'avenir à intenter des poursuites de ce genre étudieront attentivement leurs dossiers, et la stratégie adoptée par la plaignante dans notre cas pourrait leur servir en quelque sorte de modèle. Ils pourraient tirer des leçons de ce qu'ils considéreront peut-être comme des erreurs de la part des équipes d'avocats actuelles, ce qui pourrait nous aider à prévoir les réactions des équipes futures. Mon expérience, dans ce contexte, pourrait vous aider à vous préparer à ce genre de poursuites.

Je commencerai par examiner les diverses critiques formulées par les avocats de la plaignante à l'égard de notre travail. J'en parlerai en termes généraux pour que vous puissiez essayer d'imaginer vos moyens de défense dans une action comme celle-ci.

Premièrement, la partie plaignante soutiendra que le traitement n'était pas efficace, qu'il a été assuré d'une manière incompétente et qu'il peut ne pas avoir été indiqué pour le délinquant en question. Nous nous sommes défendus contre cette critique en comparant notre programme de traitement, quant à son contenu et à la méthode employée, aux programmes de traitement offerts aux délinquants dans d'autres établissements. Nous avons aussi comparé notre programme à ceux qui sont décrits dans les études et avons démontré qu'il s'agissait d'un programme de pointe, sous de nombreux éléments, prévoyant des interventions axées sur les problèmes généralement reconnus comme étant ceux des délinquants sexuels.

Après l'exposé de ce matin, nous essayerons d'empêcher les avocats d'entrer en rapport avec Janice Marques. Son témoignage d'expert ne serait pas dans notre intérêt puisqu'elle parlerait probablement de l'inefficacité du programme.

En ce qui concerne l'efficacité du traitement, il serait très utile d'avoir des normes de soins généralement reconnues. Je crois comprendre qu'on s'emploie à élaborer des normes de ce genre; hier après-midi, on vous a d'ailleurs fait part des travaux accomplis dans ce domaine. Votre tâche serait beaucoup plus facile si vous pouviez présenter à un tribunal un document décrivant les normes de soins puis simplement montrer que votre programme satisfait à ces normes.

La partie plaignante soutiendra que le risque n'a pas été évalué de façon exacte, compétente ou en temps opportun. Elle s'attachera à votre évaluation du risque au moment où la personne est admise dans le programme et au moment où elle quitte celui-ci. Nous avons défendu notre évaluation en décrivant la méthode que nous utilisons et en montrant qu'elle ressemble à celles qui sont actuellement recommandées par les autorités du domaine. Encore une fois, si nous disposions de normes de soins, il suffirait de présenter celles-ci et de dire que le programme satisfait aux normes pour se défendre beaucoup plus facilement.

Une des problèmes auxquels nous avons été confrontés, dans ce cas, était l'affirmation, basée sur l'argument de la plaignante et aussi sur les déclarations faites au cours de l'émission Fifth Estate, qu'une thérapeute n'aurait pas dû être affectée au cas de P. Clément compte tenu des antécédents de ce dernier. Nous avons fait valoir qu'il aurait été inacceptable d'empêcher un homme qui allait être graduellement mis en liberté d'avoir des rapports avec des femmes et que si ce dernier devait avoir des difficultés avec des femmes dans un établissement à sécurité moyenne, il n'était pas raisonnable de le mettre en liberté ou de le transférer à un établissement à niveau de sécurité inférieure. Nous avons également soutenu que c'était se montrer quelque peu sexiste que de dire que les femmes étaient des thérapeutes moins efficaces que les hommes pour les délinquants dont nous sommes chargés. En fin de compte, la juge Lange nous a accordé raison dans son jugement.

Nous nous sommes également défendus sous ce chef en décrivant en détail la formation et la préparation que reçoivent nos thérapeutes. Nous avons plus particulièrement décrit les cours universitaires suivis par la thérapeute en question et la formation qu'elle a reçue sur place. Encore une fois, il est possible de faire reconnaître le bien-fondé de ces arguments. Mais je crois que l'absence de programmes d'agrément ou de formation à l'intention des personnes qui travaillent dans ce domaine constitue une des difficultés que nous avons, comme groupe, à nous défendre sur ce plan. L'expérience et la formation que possèdent les intervenants du domaine varient considérablement; elles vont de tout à fait insatisfaisantes à excellentes. À long terme, pour nous défendre, nous devrons élaborer des programmes et des régimes de formation reconnus à l'échelle nationale qui permettront d'obtenir une forme quelconque d'agrément et de mieux préparer les thérapeutes à travailler auprès de ces délinquants. Vous devez pouvoir démontrer que les personnes qui travaillent pour vous sont bien surveillées, ce qui signifie que vous devez consigner les conseils que vous leur donnez et les rencontrer régulièrement, et qu'elles doivent au besoin vous demander des conseils. Il peut y avoir un problème si l'on a affaire à un employé mécontent. Dans notre cas, l'employée a affirmé, à la barre des témoins, qu'elle n'avait pas été bien supervisée. Heureusement, j'avais des documents montrant que nous la suivions de près, et elle n'a pas pu fournir de preuve qu'elle n'avait pas reçu la supervision requise. C'est pourquoi il est extrêmement important que, dans le cadre de votre pratique, vous notiez par écrit le genre de supervision assurée, en espérant que les employés ne vous quittent pas mécontents.

Un dossier sur une personne comme P. Clément, qui a des antécédents de voies de fait avec violence contre des femmes et des enfants, renferme toutes sortes de rapports psychologiques et psychiatriques. Souvent, dans des cas comme celui-ci, on emploie dans ces rapports un langage qu'on pourrait qualifier de modéré. Mais parfois, les auteurs disent : « Cet homme ne devrait jamais être mis en liberté ». Dans ce cas, on a dit par exemple : « Tout contact avec des femmes réveillera la colère que cet homme ressent à l'égard des femmes. » Je ne dis pas que les spécialistes ne devraient pas exprimer dans leurs rapports professionnels leurs opinions véritables. Mais je sais, comme tout le monde, que lorsqu'on écrit des choses de ce genre, il faut parfois les justifier devant un tribunal. Le problème est que ces opinions semblent contredire les recommandations faites dans les documents. Pour se défendre, il faut donc pouvoir dire qu'on était au courant de ces opinions, qu'on les a bien soupesés et que l'on a fait une recommandation en tenant compte de ces opinions contradictoires.

Je vous encouragerais tout simplement, par souci pour vos collègues, à employer dans les rapports un langage modéré. Il est possible de véhiculer le même message en l'exprimant d'une façon qui nous aide à nous défendre devant un tribunal. Comme dans l'affaire Terrasoff, il peut arriver que la partie plaignante soutienne que vous aviez des renseignements au sujet du risque accru présenté par les personnes en question, que vous n'avez pas communiqué cette information afin d'appuyer peut-être votre opinion ou que, pour quelque autre raison, vous n'avez pas dûment informé les autorités. Ou encore, si vous avez effectivement informé les autorités et que vous pouvez le prouver, on se plaindra que vous ne l'ayez pas fait en temps opportun ou que vous ne l'ayez pas fait par écrit, de la manière requise. Il est parfois difficile de se défendre contre des accusations de ce genre. La solution consiste à noter tout ce que l'on fait afin de pouvoir ultérieurement s'y reporter et utiliser la documentation pour appuyer les décisions prises. Chaque fois que j'essaie de faire cela, je ne fais qu'écrire. A chaque fois que l'on se retrouve dans une telle situation, la documentation n'est sans doute jamais aussi bonne qu'on le souhaiterait, mais c'est la vie, et il faut l'accepter. En fin de compte, il faut noter tout ce qu'on peut.

Les plaignants feront valoir que les progrès que vous avez observés chez le détenu au cours de la thérapie tenaient de la fiction, qu'ils n'étaient pas réels et que le détenu vous a trompé en vous amenant à croire que le traitement avait été plus efficace qu'il ne l'avait été et que, par conséquent, votre recommandation de transfèrement était basée sur une fausse transformation. Dans ce cas, je suppose qu'il n'y a rien d'autre à faire que vous en remettre au tribunal en lui expliquant les mesures que vous prenez pour évaluer un délinquant, en lui montrant l'information dont vous disposiez à l'époque. Certes, le délinquant peut avoir exagéré les progrès accomplis au cours du traitement, mais la décision prise a été basée sur l'information disponible, et le traitement était suffisant pour justifier le transfèrement recommandé. Encore une fois, il faut démontrer que les décisions prises au sujet du délinquant l'ont été après mûre réflexion, avec toute la diligence et toute la minutie nécessaires, compte tenu de tous les facteurs pertinents. Encore une fois, c'est une question de documentation. Vous devez pouvoir retourner en arrière et vous souvenir de votre réflexion et des facteurs dont vous avec tenu compte pour prendre une décision. Si vous n'avez pas pris de notes, ou si les personnes qui ont participé au processus décisionnel ne peuvent pas vous rafraîchir la mémoire, alors il peut être difficile de vous défendre. Je le répète, le secret est de tenir le plus de notes possible.

Nous avons vu comment des plaignants peuvent mettre en question votre travail auprès des délinquants et nous vous avons donné une idée des mesures que vous pouvez prendre pour vous défendre. De toute évidence, cet argument doit être étoffé. Je crois qu'il faut réfléchir à la façon dont on peut se défendre face à des allégations de ce genre. Mais vous ne devez pas oublier, non plus, que les plaignants devront être en mesure de prouver, si toutefois ils le peuvent, que vous n'avez pas agi avec professionnalisme sur les plans que nous venons d'examiner.

Pour prouver la responsabilité, on doit prouver que vous aviez une obligation de diligence à l'égard de la victime en cause. Dans son jugement, la juge Lange cite une décision rendue en 1932 par Lord Atkin qui définit l'obligation de diligence. Je vais la lire. Elle est un peu obscure, mais elle dit les choses aussi bien que je pourrais le faire. « La règle selon laquelle il faut aimer son voisin devient, en droit, qu'il ne faut pas blesser son voisin. À la question de l'avocat " Qui est mon voisin? ", il faut donner une réponse restreinte. Il faut raisonnablement chercher à éviter des actions ou des omissions susceptibles, selon des prévisions raisonnables, de blesser son voisin. Qui donc en droit est mon voisin? La réponse semble être la personne qui est si étroitement et directement touchée par mon action que je dois raisonnablement la considérer comme étant ainsi touchée lorsque j'envisage les actions et omissions contestées. »

La juge Lange cite comme exemple le cas de jeunes délinquants partis en excursion sur une île, en Angleterre; ils ont réussi à échapper à la surveillance des agents de correction et à voler un bateau de la Dorsette Yacht Company. Au cours de leur évasion, ils ont endommagé l'embarcation. Dans cette affaire, le tribunal a jugé que les autorités correctionnelles avaient une obligation de diligence à l'égard de la société de yachts parce qu'elles auraient dû savoir que ces garçons voulaient s'évader et que, sur une île, ils étaient susceptibles d'utiliser une embarcation pour le faire. Il y a en l'occurrence deux aspects qui contribuent à cette obligation de diligence. La première est la prévisibilité des dommages. La seconde, la proximité de la relation. En ce qui concerne ce dernier aspect, je vous signale un cas survenu aux États-Unis où un homme s'est évadé d'une prison de comté, a fui dans une autre ville et, quelques jours plus tard, a violé et tué une fillette de neuf ans. On a dans ce cas poursuivi le shérif. Mais le tribunal a jugé que ce dernier n'avait pas d'obligation de diligence parce que la proximité n'avait pas été établie. Le délinquant se trouvait à un endroit éloigné, et l'on ne pouvait pas s'attendre à ce que le shérif puisse empêcher la perpétration de l'infraction à cet endroit.

Je crois que nous devons nous sentir en mesure de prendre ces décisions. Nous ne sommes pas, à mon avis, responsables des nouvelles infractions que les hommes que nous avons traités commettent contre un membre du public après leur mise en liberté et lorsqu'ils ne sont plus sous nos soins. Dans le cas de P. Clément et de sa récidive, les plaignants ont pu établir qu'il existait une obligation de diligence parce qu'on savait que l'évadé détestait les femmes et qu'il a attaqué une femme dans le voisinage quelques heures après sa fuite de l'établissement. Ils ont donc pu prouver la prévisibilité des dommages et la proximité de la relation.

Il est important pour nous de commencer à discuter de la manière dont nous pouvons orienter nos pratiques de façon à ce qu'elles soient plus défendables, de façon à ce que nous puissions mieux nous défendre contre des allégations comme celles-ci. Je vous remercie.

LAWRENCE ELLERBY

(Forensic Behavioural Management Clinic, Native Clan Organisation)

Vers une guérison holistique pour les délinquants sexuels autochtones

À l'automne de 1994, la clinique médico-légale de gestion du comportement (Forensic Behavioural Management Clinic) de la Native Clan Organisation a mis sur pied un nouveau groupe de traitement de délinquants sexuels, comme elle l'a fait plusieurs fois depuis qu'elle a commencé, en 1987, à offrir des programmes à l'intention des délinquants sexuels dans la collectivité et en établissement. Toutefois, le groupe en question a eu des origines très différentes de celles des groupes qui l'ont précédé. Normalement, nous nous réunissons dans notre bureau et nous commençons par des exercices d'amorce et d'établissement d'un rapport pour lancer le processus de 18 mois que représente le programme de traitement des délinquants sexuels axé sur des techniques cognitivo-comportementales et de prévention des rechutes. Cette fois, les 12 délinquants, Autochtones et non-Autochtones, l'équipe de traitement clinique et notre Ancien se sont réunis sur un terrain cérémoniel, en dehors des limites de la ville, loin de notre bureau du centre, pour entamer ce programme au moyen d'une cérémonie de suerie. Le cercle de chaises de la salle de réunion a été remplacé par un cercle d'enseignement à l'extérieur, sur les lieux de la suerie. Après avoir demandé à tous les participants de former un cercle et de se donner la main, l'Ancien a discuté du processus de guérison, de l'importance de la cérémonie et des manières traditionnelles et a expliqué la cérémonie de la suerie à laquelle nous allions participer. Nous nous sommes ensuite dévêtus et, simplement en sous-vêtements, nous avons marché autour du feu qui chauffait les pierres destinées à la suerie depuis plusieurs heures, avons fait une offrande de tabac et sommes entrés dans la suerie. Me voilà donc, moi le petit juif du quartier sud de Winnipeg, vêtu uniquement de mon caleçon boxeur Calvin Klein, assis dans une suerie avec un groupe de délinquants sexuels à demi nus. Personne, au Département de psychologie de l'Université du Manitoba, ne m'avait dit qu'il y aurait des jours comme celui-ci!

C'était un jour important pour nous, cliniciens, pour le programme de traitement et surtout pour les délinquants. Nous étions déjà conscients des besoins spéciaux de certains délinquants autochtones et nous avons tenté d'y répondre de diverses manières. Nous avons adapté le processus individuel et de groupe pour qu'il soit en accord avec le style de présentation que nous avions observé chez plusieurs délinquants autochtones participant à notre programme, nous avons choisi des sujets propres à intéresser les Autochtones (c.-à-d., préjugés, déplacement, identité) et nous avons encouragé les hommes à se familiariser avec leur culture et leurs traditions, à s'y impliquer, à faire appel aux Aînés et à participer aux cérémonies traditionnelles. Toutefois, avant le jour de notre première cérémonie, les méthodes de guérison traditionnelles n'avaient jamais fait partie du programme de traitement comme tel.

Un examen des données sur les résultats du traitement offert dans le cadre de notre programme à l'intention des délinquants sexuels nous a poussés à aller au-delà de ce qui était considéré comme des méthodes « de pointe » et à nous adresser à des Aînés pour voir si nous ne pouvions pas inclure dans le programme des méthodes de guérison traditionnelles. Nous avons constaté que, même si les délinquants autochtones et non autochtones qui avaient achevé le programme de traitement semblaient avoir bénéficié de celui-ci au même degré (d'après les taux de récidive), les délinquants qui avaient achevé le programme étaient moitié moins nombreux parmi les Autochtones. Les délinquants autochtones étaient plus susceptibles de se faire imposer durant le traitement une suspension pour manquement aux conditions de leur liberté sous condition (c.-à-d., manquement aux ordonnances d'abstinence, défaut de retourner aux installations communautaires), d'abandonner le traitement à la fin de leur peine, moment à partir duquel ils n'étaient plus légalement obligés d'y participer, ainsi que de commettre de nouvelles infractions sexuelles. D'après nous, ces résultats signifiaient que les délinquants autochtones participant à notre programme n'étaient pas aussi engagés ou ne s'investissaient pas autant dans le processus de traitement que les délinquants non autochtones et que notre choix d'une approche cognitivo-comportementale de la prévention des rechutes ne semblait pas aussi pertinent ou utile dans leur cas.

Diverses hypothèses peuvent être proposées pour expliquer les différences quant à la réceptivité au traitement entre les délinquants autochtones et les délinquants non autochtones. Les délinquants autochtones participant à notre programme tendaient à avoir des antécédents criminels plus chargés que les délinquants non autochtones. Ils avaient commis des infractions sexuelles contre un plus grand nombre de victimes, avaient des antécédents de comportement sexuel inacceptable plus fournis et ils tendaient à signaler un plus grand nombre d'incidents de violence non sexuelle. On pourrait s'attendre à ce que les délinquants manifestant des comportements d'agressivité chronique et des comportements d'agressivité ou de violence sexuelle présentent, indépendamment de leur origine raciale, un risque plus grand et à ce que le pronostic quant aux effets du traitement soit réservé. Les différences sur le plan du traitement entre les délinquants autochtones et les délinquants non autochtones peuvent également être attribuées à la multiplicité et à la gravité des lacunes que manifestent les délinquants autochtones inscrits dans notre programme. Même si la plupart des délinquants que nous traitons présentent des problèmes multiples, c'est tout particulièrement le cas pour les délinquants autochtones que nous avons évalués et traités. Ces derniers présentent des problèmes marqués de toxicomanie, d'abandon, de séparation, de victimisation et d'identité qui contribuent vraisemblablement aux différences observées dans les résultats du traitement. Enfin, des délinquants autochtones venant de collectivités rurales sont parfois aiguillés vers un centre urbain, après leur mise en liberté d'un établissement correctionnel, afin d'y être surveillés durant leur liberté conditionnelle et de participer à un programme de traitement. Leur manque d'expérience de la ville, l'absence ou le manque de rapports avec leur collectivité d'origine et l'inexistence de mécanismes de soutien communautaire prosociaux convenables pendant qu'ils sont loin de leur collectivité d'origine sont autant de facteurs qui contribuent à la difficulté et souvent à l'échec du processus de transition vers la collectivité.

Bien que ces diverses thèses puissent nous aider à comprendre et à expliquer les différences quant aux résultats de traitement entre les délinquants autochtones et les délinquants non autochtones, elles nous posent aussi un défi. Comment, en tant que cliniciens, pouvons-nous réorganiser nos modèles de traitement et tenter d'élaborer et de mettre en place des programmes qui inciteront les délinquants autochtones à s'investir véritablement tout en aidant à remédier aux facteurs qui sont liés aux risques et aux besoins des délinquants? Pour nous, cela signifiait qu'il fallait envisager la mise en oeuvre de méthodes tant contemporaines que traditionnelles de traitement et de guérison dans le cadre de notre programme de traitement des délinquants sexuels.

Compréhension

Pour élaborer des programmes utiles à l'intention des délinquants autochtones, il faut tout d'abord comprendre et reconnaître l'importance des guérisseurs et les méthodes de guérison traditionnelles. Il n'est pas nécessaire d'avoir une connaissance fouillée des diverses pratiques traditionnelles, mais il faut reconnaître le respect que beaucoup de délinquants autochtones éprouvent à l'égard des Aînés, le degré d'influence que ces derniers exercent, le rôle et la capacité traditionnels des Aînés d'enseigner et de guider, de même que la force de la cérémonie traditionnelle. Une prise de conscience de l'importance des bienfaits éventuels des méthodes de guérison traditionnelles permet de mieux voir, comprendre et accepter le rôle que les guérisseurs et la cérémonie peuvent jouer pour remédier aux facteurs criminogènes et gérer le risque.

Dans le système correctionnel, les psychologues, psychiatres, prestataires de programmes, agents de gestion des cas et surveillants de liberté conditionnelle jouissent d'une crédibilité en matière de rééducation; on attache aussi une grande importance aux programmes axés sur la lutte contre la toxicomanie, la modification des modes de pensée criminels, la gestion de la colère et le traitement des délinquants sexuels. Toutefois, le recours aux méthodes de guérison traditionnelles et aux conseils des Aînés n'a pas été reconnu au même degré et considéré avec le même respect comme moyen légitime de s'occuper du risque et des besoins. Si l'on en vient à comprendre la pertinence, l'influence et les bienfaits éventuels des méthodes traditionnelles de guérison, au fur et à mesure de l'élaboration des programmes, les pratiques et cérémonies de guérison traditionnelles seront plus susceptibles d'être incluses dans les méthodes de traitement appropriées pour les délinquants autochtones.

Partenariat

L'offre aux délinquants autochtones de programmes adaptés à leur culture passe par la création de partenariats entre les guérisseurs, les Aînés et les autres intervenants qui leur assurent des services. Tout comme les agents de gestion des cas et les surveillants de liberté conditionnelle pourraient consulter un spécialiste de la santé mentale ou des responsables d'un programme, ou encore aiguiller un délinquant vers ces personnes en vue d'un traitement, de même les agents de gestion des cas/surveillants et les spécialistes de la santé mentale doivent être plus disposés à consulter les guérisseurs et Aînés et à aiguiller des délinquants vers eux. Le travail accompli par ces guérisseurs doit également jouir du même prestige que celui des autres spécialistes qui offrent des services de consultation ou des programmes aux délinquants.

Afin d'offrir aux délinquants des programmes plus adaptés à leurs besoins, nous devions nous associer aux Aînés visés par notre organisme. À cette fin, nous avons demandé à des Aînés de nous aider à élaborer et à mettre en application des méthodes de guérison traditionnelles dans le cadre de notre programme, et notamment de faire des recommandations quant aux avantages éventuels de recourir à la guérison de pair avec d'autres formes de traitement ou de programmes ou à la place de ceux-ci; nous avons consulté des Aînés/guérisseurs, dans certains cas précis, aiguillé vers eux des délinquants pour qu'ils les conseillent, échangé des renseignements avec des Aînés/guérisseurs, élaboré des plans de traitement coopératif pour des clients mutuels et invité des Aînés/guérisseurs à participer à des réunions et séances de surveillance pour échanger des renseignements, mettre en commun des idées et apprendre les uns des autres.

En apparence assez simple, le principe du partenariat n'est pas nécessairement facile à mettre en pratique. Lorsque nous avons entrepris de modifier nos programmes pour y inclure des méthodes de guérison traditionnelles, nous avons rencontré appui et opposition aussi bien chez les spécialistes de la santé mentale que chez les membres de la collectivité autochtone, les guérisseurs et les Aînés. Ceux qui s'opposaient à cette démarche croyaient que leur façon de faire, traitement contemporain ou méthodes de guérison traditionnelles, était la seule manière de répondre aux besoins des délinquants et ils tendaient à rejeter les autres méthodes de traitement ou de guérison. Les partisans de notre démarche semblaient considérer la personne à guérir comme le pivot et l'élément prioritaire plutôt comme le moyen d'opérer la guérison. Ces personnes tendaient à reconnaître qu'une approche multidisciplinaire était sans doute le moyen le plus efficace de s'occuper du risque et des besoins et à accepter volontiers le défi consistant à tenter de coordonner les différentes vues et approches contemporaines et traditionnelles.

Le but

Les services de traitement offerts aux délinquants, indépendamment de l'origine raciale de ces derniers ou de la nature de l'infraction qu'ils ont commise, ont pour but d'offrir à ces personnes les méthodes de traitement/guérison qui leur permettront de cerner, de comprendre, de régler et d'affronter les aspects de leur vie qui ont contribué à leur comportement criminel, d'améliorer leur estime de soi et de les aider à acquérir la volonté et la capacité de gérer leur vie d'une manière fonctionnelle. La démarche employée pour réaliser ces objectifs varie d'un délinquant à l'autre. Dans notre programme, les cliniciens et les Aînés visent le même objectif, soit d'aider les délinquants à gérer efficacement le risque et à devenir des individus plus sains, capables de donner à leur collectivité plutôt que lui prendre et de la blesser. Malgré les divergences entre nos démarches, nous avons constaté qu'une approche concertée semblait répondre aux besoins des délinquants et offrir une expérience de traitement/guérison plus utile et par conséquent plus efficace.

Tableau 1 COMPARAISON INTERCULTURELLE PROGRAMME DE TRAITEMENT COMMUNAUTAIRE DE LA CLINIQUE MÉDICO-LÉGALE DE GESTION DU COMPORTEMENT : 1987-1994

État TRAITEMENT ACHEVÉ TRAITEMENT EN COURS
  AUTOCHTONES NON-AUTOCHTONES AUTOCHTONESE NON-AUTOCHTONES
EInscription 36 % 64 % 53 % 47 %
Achèvement 4 % 3 % 5 % 0
Abandon 19 % 8 % 0 0
Suspension 16 % 2 % 24 % 0
Récidive* Sexuelle 15 % 0 0 0
Récidive* Non sexuelle 4 % 3 %    
TRAITEMENT ACHEVÉ 42 % 84 % >S.O. >S.O.
Récidive** Sexuelle 0 0 >S.O. S.O.
Récidive** Non sexuelle/td> 4 % 2 % >S.O. S.O.

*durant le traitement

**Postérieure au traitement 9 mois - 4 ans

RALPH SERIN (secteur Recherche et développement correctionnels, SCC)

Questions cliniques et empiriques intéressant la gestion des délinquants violents

Sommaire

La présente communication fait le point sur l'évaluation et le traitement des délinquants non sexuels violents. Il sera question de différents concepts concernant l'établissement des objectifs de traitement, la mesure des progrès accomplis au cours du traitement et la gestion du risque. Seront également explorées certaines préoccupations relatives aux limites méthodologiques des études publiées, à l'hétérogénéité des délinquants et à la réceptivité au traitement. Des recommandations au sujet d'initiatives futures seront présentées en vue de faire avancer les méthodes employées à l'égard d'un segment croissant de la population carcérale. Enfin, il sera question de similitudes avec les recherches sur les délinquants sexuels.

Questions cliniques et empiriques intéressant l'évaluation et le traitement des délinquants violents

Les recherches publiées au sujet du traitement des délinquants non sexuels chroniquement violents ou à risque élevé (Serin, 1994) n'ont pas jusqu'ici fait entrer en ligne de compte les progrès accomplis quant aux principes et aux techniques de l'évaluation du risque (Monahan et Steadman, 1994; Leis, Motiuk et Ogloff, 1996; Webster, Eaves, Douglas et Wintrop, 1995; Webster, Harris, Rice, Cormier et Quinsey, 1994).

Questions d'évaluation

Il vaut la peine de passer en revue certaines lignes directrices générales relatives à l'évaluation des objectifs de traitement, étant donné qu'un traitement efficace passe nécessairement par une bonne évaluation. Par évaluation, nous entendons la détermination des objectifs de traitement et la mesure des progrès accomplis au cours du traitement (Serin et Kuriychuk, 1994). Dans le domaine de l'évaluation de la colère et de l'agression, on s'est trop fié aux auto-évaluations, notamment à des questionnaires comportant des questions assez évidentes. Souvent, les mesures ont été « empruntées » à des domaines autres que celui des délinquants, et les normes convenant pour ces derniers sont soit inexistantes soit inédites. Signalons aussi un manque de normalisation en ce qui concerne les protocoles d'évaluation ou les batteries de tests, qui explique la disparité des vues à laquelle sont confrontés les cliniciens qui ont besoin d'aide dans ce domaine. Ajoutons à ces lacunes le fait que l'évaluation de la violence des délinquants n'est basée sur aucun modèle théorique précis (Blackburn, 1993; Novaco, 1994). Ainsi, on croit souvent, du moins d'après ce que révèle un examen des batteries de tests d'évaluation, que tous les délinquants violents sont animés par des sentiments de colère. Bien que certains auteurs aient fourni des descriptions cliniques des délinquants violents qui soulignent l'hétérogénéité de ce groupe (Blackburn, 1993), on persiste à attribuer à la colère une fonction de causalité dans le comportement de violence. Ce mythe a toutefois été mis en doute pour les cas de violence familiale (Edleson et Tolman, 1992). Cette vue restrictive de la colère comme facteur suffisant pour déclencher la violence peut empêcher d'accomplir des progrès en ce qui concerne les délinquants chroniquement violents, en plus d'être contraire aux vues contemporaines au sujet de la réceptivité au traitement (Andrews et Bonta, 1994).

Serin et Kuriychuk (1994) présentent des données qui confirment les problèmes liés à l'utilisation de mesures basées sur l'auto-évaluation comme moyen exclusif de déterminer les objectifs du traitement et de mesurer les progrès accomplis au cours de celui-ci. Une comparaison des scores obtenus par les délinquants violents et par les délinquants non violents pour diverses mesures de la colère, de l'agression et de l'hostilité basées sur des auto-évaluations n'a pas révélé de différence entre les groupes, malgré des intercorrélations élevées entre les mesures. Même en utilisant des définitions strictes des antécédents de violence (>50 % des condamnations résultant d'infractions de violence) aucune différence n'a pu être constatée pour ces mesures entre les délinquants violents et les délinquants non violents. Ces données mettent certes en doute la validité conceptuelle de ces mesures pour des échantillons de délinquants. À bien des égards, cette situation est comparable aux évaluations par pléthysmographe des délinquants sexuels, où des preuves de stimulation déviante sont considérées comme une indication d'un objectif de traitement. Toutefois, l'absence de preuves phallométriques d'une stimulation déviante élimine effectivement la nécessité d'un traitement dans le cas des délinquants sexuels.

Il faudrait élaborer une stratégie d'évaluation reposant sur des méthodes multiples, basées sur une théorie et permettant de détecter la simulation éventuelle chez les délinquants. Il devrait idéalement y avoir convergence entre les différentes stratégies d'évaluation (par ex., auto-évaluation, cotes du comportement, cotes interpersonnelles, examen des antécédents, cognition au sujet de la violence). Une stratégie améliorée d'évaluation pourrait aboutir à un modèle hiérarchique d'intervention dans lequel les aspects du risque et du degré de besoins en matière de traitement serviraient à déterminer des programmes de traitement différentiels pour les délinquants violents (Serin, 1994).

Un problème connexe est celui de la nécessité d'évaluer soigneusement les progrès accomplis au cours du traitement. L'acquisition de connaissances et l'acquisition de compétences sont deux aspects importants, et chacun doit être évalué avant, durant et après le traitement. Il faut également évaluer chaque composante du programme de traitement pour déterminer les plans sur lesquels une intervention complémentaire s'impose. On ne sait pas vraiment si les progrès accomplis au cours du traitement suffisent à garantir la réussite ou si les délinquants doivent atteindre un seuil précis avant que ces progrès ne se généralisent. Cela est lié au problème fondamental de savoir si un programme de traitement « a marché », c'est-à-dire si le délinquant a acquis les connaissances ou compétences requises. Par ailleurs, il faut savoir si les progrès se généralisent. Dans le cas des délinquants sexuels et violents, une évaluation des taux de récidive après le traitement des délinquants traités et des délinquants non traités traduit le plus souvent ces résultats. Des études récentes sur les délinquants sexuels ont souligné que les progrès accomplis au cours d'un traitement contribuaient aux résultats postérieurs au traitement (Marques, Day, Nelson et West, 1994), mais il peut y avoir des différences entre les catégories de délinquants sexuels.

Hétérogénéité des délinquants

Comme l'a fait remarquer Blackburn (1993), les délinquants violents forment un groupe diversifié, pour lesquels la nosologie des diagnostics actuelle peut être restreinte, surtout en ce qui a trait aux dimensions liées à la personnalité. Un bref examen des facteurs apparemment liés à la violence chez les adultes devrait aider à souligner l'hétérogénéité des délinquants violents. Les facteurs couramment signalés dans les recherches et examinés par les cliniciens, aux fins d'évaluation et de traitement, sont les suivants : i) historique du développement (âge d'apparition, fréquence et variété des comportements déviants); ii) antécédents du comportement violent (criminel, auto-évalué et dirigé vers soi); iii) idéation et fantasmes violents; iv) intérêt manifesté à l'égard des armes, accès à des armes et maîtrise de leur maniement; v) rapports avec la victime (relation avec celle-ci, choix, accès); vi) violence affective ou violence prédatrice; vii) motivation à l'égard de la violence; viii) rôle de la toxicomanie. De toute évidence, ces facteurs sont aussi importants pour les délinquants sexuellement violents, et la plupart ont été intégrés aux stratégies basées sur une typologie contemporaines (Knight, Prentky et Cerce, 1995 ).

La mesure dans laquelle les délinquants diffèrent les uns des autres par rapport à ces facteurs soulève des questions précises en ce qui concerne l'intervention. Manifestement, les facteurs ne sont pas tous pertinents pour l'ensemble des délinquants violents; pourtant, pour élaborer un programme de traitement, il faut envisager les moyens de répondre aux besoins divers des délinquants.

Modèle théorique

Une stratégie consiste à utiliser un modèle conceptuel de la violence chez les délinquants pour orienter l'intervention. Serin et Kuriychuk (1994) proposent par exemple un modèle mettant en évidence l'interaction synergétique entre les schèmes cognitifs des croyances agressives, de l'impulsivité, du niveau de stimulation et des déficiences sur le plan du traitement cognitif. Ces auteurs font valoir que les délinquants chroniquement violents sont prédisposés à fournir des explications agressives des événements et qu'ils prennent des mesures préemptives (Novaco, 1994) sans tenir dûment compte des indices proximaux (Dodge et Newman, 1981; Milich et Dodge, 1984). Ces séquences d'événements sont souvent le résultat d'un traitement automatique (Newman et Wallace, 1993), mais l'impulsivité ou un manque d'autocontrôle constitue une explication incomplète de la violence répétée en l'absence d'un schème d'hostilité. Une vision du monde en tant qu'endroit hostile mène à l'égocentrisme et à des explications justifiant la violence. Ce modèle peut ensuite servir à cerner des objectifs d'intervention précis.

Questions de traitement

Les délinquants sexuels et la violence familiale mis à part, le traitement de la violence n'a fait l'objet que d'un nombre étonnamment réduit de recherches publiées. Il y en a encore moins qui traitent des populations carcérales (Serin, 1994). Un examen des recherches révèle clairement que les méthodes d'intervention distinguées au moyen de différentes étiquettes (c.-à-d., méthode sociale de résolution des problèmes, maîtrise de la colère, maîtrise des impulsions, maîtrise de l'agression) se ressemblent lorsqu'on examine les descriptions des différents programmes. La plupart des programmes comportent comme élément de base une réduction de la stimulation et la résolution des problèmes, en accord avec les modèles selon lesquels il existe une relation entre la violence et un niveau élevé de stimulation ou de colère ainsi qu'un manque de maîtrise des impulsions ou d'aptitude à régler des problèmes. Une question empirique continue à se poser, à savoir si des interventions de ce genre sont suffisantes pour les délinquants chroniquement violents dont le recours à la violence est souvent caractérisé par un manque marqué d'émotion. Dans beaucoup de programmes, l'approche privilégiée en matière de traitement semble être l'acquisition de compétences. On se base sur l'hypothèse voulant que si les délinquants possèdent davantage certaines compétences, ils auront moins recours à la violence. Mais dans le cas des délinquants chroniquement violents, il pourrait être préférable d'envisager le traitement comme un processus dans lequel doivent nécessairement intervenir l'investissement personnel, la conformité au traitement et l'amélioration des compétences. De même, la notion selon laquelle le traitement constitue un remède ne concorde pas avec les stratégies de gestion du risque (Blackburn, 1993, Quinsey et Walker, 1992). Par conséquent, dans le cas des délinquants, il peut être préférable de considérer le traitement comme une autre stratégie permettant d'évaluer et de gérer le risque.

À l'heure actuelle, il existe peu d'indications que le traitement des délinquants violents soit prescriptif ou hiérarchique. Des programmes différenciés offriraient aux délinquants des modules de traitement bien définis permettant de remédier aux déficiences cernées au moyen de l'évaluation préalable au traitement, au lieu que tous les délinquants suivent indifféremment toutes les composantes d'un programme donné. Conformément aussi à la notion de réceptivité, les délinquants à risque élevé devraient faire l'objet de programmes plus intensifs que les délinquants dont le niveau de risque est faible. Encore une fois, il ne semble pas être question de cette approche dans les recherches publiées.

À cet aspect est liée la question du choix des sujets devant participer aux programmes. Ordinairement, lorsqu'un programme est offert, la règle empirique est d'exiger que tous les délinquants le suivent. Non seulement cette façon de procéder augmente-t-elle la résistance des délinquants, mais elle constitue une utilisation inefficace des places limitées dans les programmes de traitement. Pour aider à régler ce problème, on pourrait élaborer un protocole d'évaluation normalisé et offrir des programmes de différents niveaux d'intensité.

Méthodes de traitement

Les stratégies de traitement les plus en faveur incluent une approche cognitivo-comportementale. On peut généralement faire une distinction conceptuelle entre les stratégies axées sur l'autocontrôle et celles qui sont axées sur les processus cognitifs. Les premières visent surtout à réduire la stimulation en faisant entrer en ligne de compte les déclencheurs de la colère, les affirmations du sujet lui-même au sujet de la colère, les paramètres de la colère (durée, intensité, fréquence et résultats), des mesures d'adaptation que le sujet doit développer lui-même et des techniques de relaxation. Les stratégies axées sur l'autocontrôle tendent également à inclure l'acquisition de compétences en matière de relations sociales ou de communication ainsi que l'aptitude à s'affirmer. Rien ne prouve que les techniques de relaxation soient plus importantes que l'acquisition de compétences. On ne s'entend pas non plus sur l'opportunité d'utiliser ces approches dans le contexte de la violence familiale (Edleson et Tolman, 1992).

Les stratégies axées sur les processus cognitifs gravitent autour des déficiences dans le traitement de l'information sociale chez les individus violents. Elles mettent l'accent sur le rôle des croyances agressives dans la manifestation et le maintien d'un comportement de violence; l'aptitude à résoudre les problèmes et l'élimination des partis pris constituent des objectifs du traitement (Slaby et Guerra, 1989). Malgré des progrès manifestes attribuables au traitement (ainsi, une meilleure aptitude à résoudre les problèmes contribue à réduire les croyances justifiant l'agressivité chez les délinquants juvéniles), cette approche n'a pas eu d'incidence sur les taux de récidive (Guerra et Slaby, 1990).

On constate dans les recherches un consensus autour de l'approche cognitivo-comportementale comportant les modules « types » suivants : définition de la colère; baisse de la stimulation; croyances agressives; maîtrise des impulsions; résolution de problèmes; empathie ou raisonnement moral; compétences en communication et formation à l'affirmation de soi. On commence à employer auprès des délinquants violents une démarche de prévention des rechutes (Prisgrove, 1993). Le fait est d'importance car cela permet une approche propre à chaque cas, l'hétérogénéité des délinquants étant prise en compte, bien que la pertinence du cycle d'infraction, dans le cas des délinquants violents non sexuels, ne soit pas claire.

Méthode

Les études publiées sur le traitement des délinquants violents ne font hélas pas appel à des méthodes très évoluées. Il est par exemple extrêmement rare que les auteurs utilisent les techniques de l'affectation aléatoire et des groupes témoins. De plus, l'évaluation tend à n'être faite que sur un seul plan, le plan psychologique par exemple. On mise donc trop sur l'auto-évaluation pour déterminer les besoins de traitement et les progrès accomplis au cours du traitement. Les stratégies d'évaluation sont aussi caractérisées par un manque de normalisation. On envisage rarement des mesures multiples des résultats. Il y a certes évaluation postérieure au traitement, mais l'absence de suivi constitue la norme. Il est rare que les auteurs décrivent les modèles théoriques qui sous-tendent l'intervention et l'on ne comprend donc pas toujours très bien pourquoi certaines composantes sont incluses dans le programme. Enfin, les auteurs n'examinent à peu près pas les effets différentiels des traitements (c'est-à-dire, les types de délinquants qui ont le mieux réagi au traitement et plus précisément à des aspects particuliers de l'intervention).

Réceptivité au traitement

Lorsqu'on parle de réceptivité, on évoque la correspondance nécessaire entre les délinquants et les aspects particuliers d'un programme de traitement, notamment le contenu du programme et les caractéristiques des thérapeutes, correspondance grâce à laquelle le traitement devient prescriptif, et non générique. Une intervention prescriptive entraînerait, semble-t-il, une amélioration de l'efficacité (Andrews et Bonta, 1994). L'importance de présenter le contenu du programme à un niveau tel que le délinquant peut comprendre et de la manière la plus susceptible d'amener ce dernier à s'investir est une autre dimension de la correspondance qu'il faut établir entre le délinquant et le programme. Les caractéristiques du thérapeute constituent donc, dans ce contexte, un élément intégrant des facteurs de réceptivité. En ce qui concerne les délinquants violents, il est peu probable qu'on puisse éviter que la contrainte ou la coercition joue un rôle, mais des thérapeutes habiles sont capables de contourner ces difficultés (Miller et Rollnick, 1991).

D'après des études récentes sur le traitement des psychopathes (Ogloff, Wong et Greenwood, 1990; Rice, Harris et Cormier, 1992), les délinquants chroniquement violents ou à risque élevé résistent au traitement. Des constatations dans le même sens ont été faites au sujet des délinquants sexuels (Marques et coll., 1994) et dans le domaine des toxicomanies (Miller et Rollnick, 1991). Les thérapeutes qui interviennent auprès de ces clients s'attaquent spécifiquement aux problèmes de négation, de minimisation et d'investissement personnel. Les thérapeutes qui s'occupent des délinquants violents non sexuels ne doivent pas oublier qu'il s'agit là d'un préalable au programme de traitement comme tel. Sur une plus vaste échelle, les recherches semblent indiquer que les thérapeutes ne sont pas tous aptes à travailler auprès des délinquants violents et que des problèmes particuliers seront rencontrés qui peuvent nuire à la thérapie (Meloy, 1995).

Orientations futures

Pour accomplir des progrès dans ce domaine, il faudra de toute évidence améliorer les méthodes employées dans les programmes de traitement. Il faudra notamment recourir à une évaluation normalisée basée sur plusieurs méthodes, appliquer des modèles théoriques, tenir compte des facteurs de réceptivité, explorer les effets différentiels du traitement, assurer la concordance entre le niveau de risque et les besoins en matière de traitement des délinquants et un programme donné et explorer des mesures multiples des résultats. Il faudrait également établir un répertoire des programmes offerts au SCC, des instruments d'évaluation préférés et des meilleures pratiques proposées. Des démarches intégrées, menées à plusieurs endroits, assorties d'un programme de recherche parallèle, contribueraient sensiblement à améliorer les initiatives d'intervention auprès de cette population. Il s'agit maintenant d'évaluer les programmes existants, d'élaborer des techniques d'évaluation pour déterminer les besoins en matière de traitement et mesurer les progrès que permet le traitement, et d'assurer une exécution et un suivi rigoureux de programmes de traitement à fondement théorique.

Comparaison avec le traitement des délinquants sexuels

Comme les délinquants violents non sexuels, les délinquants sexuels forment un groupe hétérogène. Cette diversité est bien reconnue - en effet, l'information provenant des victimes permet de distinguer les différentes catégories de délinquants sexuels (par ex., violeurs, agresseurs d'enfants qui commettent des agressions sexuelles extrafamiliales, auteurs d'inceste) -, mais on en tient rarement compte pour admettre des délinquants dans un programme de traitement et l'on n'en tient guère compte en ce qui a trait au contenu des programmes. On sera étonné d'apprendre que les programmes à l'intention des violeurs ne sont pas différents de ceux conçus à l'intention des auteurs d'inceste ou des agresseurs d'enfants, bien qu'il puisse y avoir des raisons cliniques justifiant des critères de sélection mixtes pour le programme. Pour évaluer les délinquants sexuels, on tend à utiliser une approche multimodale incluant des données phallométriques, bien que tous les établissements n'aient pas accès à cette technologie. Comme dans le cas du traitement des délinquants violents non sexuels, on semble accorder trop d'importance à l'auto-évaluation pour mesurer les progrès accomplis grâce au traitement. Des tentatives récentes ont été faites pour accorder l'intensité du traitement au niveau de risque, mais les autres intervenants du domaine de la justice pénale ne reconnaissent pas toujours l'importance de cet aspect. En dépit d'études longitudinales améliorées sur les résultats obtenus auprès des délinquants sexuels, on continue à débattre de l'efficacité des traitements (Marshall et Pithers, 1994; Quinsey, Harris, Rice et Lalumière, 1993). Le degré de rigueur méthodologique avec lequel sont menées les études cliniques sur le traitement, l'incidence de ces restrictions dans le milieu réel de la prestation des services et le genre de conclusions qu'on peut raisonnablement tirer d'études qui ne sont certes pas idéales constituent des aspects fondamentaux du débat (Quinsey et coll., 1993).

On semble avoir, sans hésitation, reconnu l'importance de la prévention des rechutes pour l'évaluation et le traitement des délinquants sexuels, mais les preuves empiriques justifiant son application exclusive paraissent légères. L'intérêt que présente cette démarche comme cadre général ne devrait toutefois pas nuire à l'élaboration d'autres solutions, surtout dans le cas des délinquants pour lesquels un cycle criminel ne semble ni évident ni fondamental à leur criminalité.

Résumé

Il semble exister plus d'accord que de disparité entre les questions qui sous-tendent l'évaluation et le traitement des délinquants sexuels et des délinquants non sexuels chroniquement violents. La similarité des problèmes d'évaluation, des objectifs de traitement, des difficultés cliniques et des buts méthodologiques semble indiquer qu'on aurait grandement intérêt à procéder à une intégration éclairée de ces domaines. Les progrès accomplis dans un domaine devraient être évalués en vue d'une application possible dans l'autre. Malgré l'existence de préoccupations et de problèmes propres à chaque domaine, on ne saurait laisser de côté les éléments qu'ils ont en commun.

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DOUGLAS P. BOER, CLAUDINE M. GAUTHIER et DAVID R. WATSON (Centre psychiatrique régional [Pacifique], SCC)

JOHN DORWARD et DAVID J. C. KOLTON - Université Simon Fraser

L'évaluation et le traitement des délinquants sexuels souffrant de déficience intellectuelle : le programme de traitement et de prévention des rechutes « Northstar » du Centre psychiatrique régional (Pacifique)

À l'instar des personnes atteintes de troubles mentaux, les délinquants sexuels souffrant de déficience intellectuelle (DSDI) glissent souvent entre les mailles du filet des services sociaux et des divers systèmes de santé. Ils font la navette entre les hôpitaux et les organismes communautaires et ont des démêlés avec le système de justice pénale en raison de leur comportement sexuellement inacceptable. Une fois incarcérés, les DSDI peuvent être exclus de certains programmes de traitement en raison de leurs limites intellectuelles, de leur analphabétisme, de leur impulsivité et de leur manque de compétences sociales. Qu'ils soient jugés inaptes à participer à un programme régulier à l'intention des délinquants sexuels ou qu'ils soient intégrés à un programme de ce genre, on pourrait supposer qu'il n'y aurait pas baisse du risque de récidive, étant donné que leurs besoins particuliers en matière de programmes seraient demeurés insatisfaits avant la mise en liberté (voir Langevin et Pope, 1993). Le programme « Northstar » vise à traiter les DSDI incarcérés sous responsabilité fédérale et à répondre à une proportion considérable de leurs besoins au moyen de diverses modalités de traitement allant de modules psycho-éducatifs à un traitement individuel axé sur des problèmes précis en passant par des thérapies autodirigées, au reconditionnement de la stimulation et à des thérapies d'appoint. Nous décrivons dans cette communication la recherche sur laquelle sont fondées les méthodes d'évaluation et de traitement employées dans ce programme. L'élaboration de programmes de traitement efficaces à l'intention des DSDI pourrait contribuer à la conception de programmes futurs à l'intention des délinquants sexuels souffrant de troubles mentaux, qui forment, au sein du système correctionnel, un autre groupe à besoins spéciaux dont on ne s'est pas efficacement occupé jusqu'ici.

Dans quelle mesure les DSDI diffèrent-ils des autres délinquants?

La plupart des DSDI accueillis dans des programmes spécialisés appartiennent, quant à leur fonctionnement intellectuel, non pas aux catégories de l'arriération profonde ou grave mais plutôt à celle de l'arriération limite ou légère (voir, par exemple, Murphy, Coleman et Haynes, 1983). Malgré ce que la désignation suppose, les DSDI ne sont pas tous des déficients intellectuels d'après les tests d'intelligence. Ainsi, plusieurs participants au programme Northstar actuel ont un QI de niveau faible-moyen mais ont été inclus dans le programme à cause de déficiences importantes dans leur fonctionnement social ou à cause de leur incapacité à comprendre leurs problèmes de comportement. En général, toutefois, les DSDI sont caractérisés par un niveau de fonctionnement intellectuel inférieur à celui des autres délinquants.

En outre, Haaven et coll. ont signalé que 74 % de leurs clients qui étaient des DSDI avaient souffert d'une lésion cérébrale (Haaven, Little et Petre-Miller, 1990). Ils ont comparé ce résultat à ceux de recherches sur les délinquants sexuels ne souffrant pas de déficience intellectuelle : chez ces derniers, la proportion de sujets ayant souffert d'une lésion cérébrale ne dépasserait pas 50 %. Cette différence sur le plan de l'organicité n'explique pas que les DSDI ayant souffert d'une lésion cérébrale soient plus déficients fonctionnellement que les autres délinquants ayant souffert d'une lésion cérébrale, parce qu'ils peuvent présenter d'autres difficultés d'apprentissage que la lésion cérébrale n'a fait qu'aggraver. Des auteurs ont affirmé que la lésion cérébrale causait une désinhibition sexuelle, l'hypersexualité, un changement dans les préférences sexuelles, des difficultés de raisonnement abstrait, l'incapacité à enchaîner des événements, une perte de mémoire, des comportements agressifs, l'explosivité et des troubles de l'anxiété (Haaven et coll., 1990).

Les DSDI se distinguent des délinquants sexuels ne souffrant pas de déficience intellectuelle sur d'autres plans, dont certains semblent indiquer des possibilités de risque accru de récidive chez les premiers. Par exemple, même si les deux groupes de délinquants ne sont pas différents quant aux types d'infractions commises (par ex., agression sexuelle à l'endroit d'enfants ou viol), les DSDI tendent à être plus opportunistes et impulsifs dans leur comportement courant et dans leur comportement criminel (Lane, 1991). Contrairement aux délinquants sexuels ne souffrant pas de déficience intellectuelle, les DSDI tendent à avoir moins de victimes et à ne pas nouer de relations étroites avec ces dernières (ils choisissent comme victimes des connaissances ou des personnes qu'ils ont rencontrées au cours de leurs activités quotidiennes plutôt que des parents au premier degré) et ils ne font pas de distinction quant à l'âge, au sexe ou à l'apparence de leurs victimes. Il est donc plus difficile de juger du comportement de prédation des DSDI parce qu'on ne sait souvent pas très bien quels genres de victimes créent pour eux un risque élevé (Haaven et coll., 1990).

En outre, Haaven et coll. affirment que les DSDI tendent à recourir à une violence instrumentale (c.-à-d., une violence ou une menace de violence suffisante pour obtenir que leur victime se plie à leur volonté) plutôt qu'à une violence expressive (qui consiste à infliger des blessures à la victime comme moyen de stimulation) plus fréquemment au cours de leurs infractions que les délinquants sexuels ne souffrant pas de déficience intellectuelle. Cela peut tenir au fait que, moins aptes à manipuler verbalement leurs victimes pour obtenir leur docilité, les DSDI ont systématiquement recours à la force physique ou à des menaces. Enfin, les DSDI tendent à s'en prendre à des personnes plus petites, moins en mesure de protester verbalement (plus passives) et moins capables de se défendre (Lane, 1991).

Il semble bien qu'en raison de la médiocrité de leurs compétences sociales (et par conséquent l'absence de relations d'intimité et une inaptitude à assouvir leurs besoins émotifs de manière convenable), les DSDI soient souvent des hommes seuls qui, contrairement aux délinquants sexuels ne souffrant pas de déficience intellectuelle, passent beaucoup de temps à fantasmer et à se masturber. Les DSDI tendent à souffrir d'un manque de confiance en soi du fait qu'ils ont été ridiculisés par leurs parents et leurs camarades dans l'enfance et à l'adolescence (Schoen et Hoover, 1990). Ils se considèrent comme des victimes, sont incapables de comprendre les besoins d'autrui et tendent à penser que leur seule erreur a été de se faire prendre (Lane, 1991). Les DSDI tendent également à ne pas savoir s'affirmer et à acquiescer aux exigences de leur entourage (par ex., ils commettront des actes illégaux pour obtenir l'approbation des autres). Lane (1991) a également fait observer que, dans une proportion significative, ces délinquants ont eux-mêmes été victimes de violence sexuelle, et que les membres de leur famille minimisent souvent la gravité de leurs infractions et le risque qu'ils présentent pour les autres. Ces facteurs peuvent se combiner pour renforcer la vision que le délinquant a de lui-même comme une « victime » et son opinion quant à la sévérité excessive de sa peine.

En ce qui concerne les différents diagnostics possibles, les DSDI et les autres délinquants sexuels semblent plus semblables que différents. Les derniers souffrent eux aussi d'une gamme de troubles affectifs comme l'anxiété (Meyer-Williams et Finkelhor, 1990) et la dépression (Langevin, Handy, Day et Russon, 1985). Ils ont également des problèmes d'alcool et de drogue (Meyer-Williams et Finkelhor, 1990), et la déviance sexuelle parmi ce groupe est bien documentée (Blackburn, 1993). Toutefois, malgré ces similitudes, les DSDI présentent un plus vaste éventail de problèmes et de besoins de traitement que les délinquants sexuels ne souffrant pas de déficience intellectuelle, en raison de leurs limites intellectuelles et sociales. Le facteur de complication que constituent un faible niveau de fonctionnement intellectuel et l'interaction entre ce facteur et ceux que nous venons d'examiner intensifient les problèmes du DSDI. En outre, lorsqu'on fait entrer en ligne de compte les facteurs de risque actuariels et l'augmentation du risque due à l'interaction entre les problèmes susmentionnés, les DSDI semblent constituer une catégorie de délinquants qui prouvent la nécessité de centrer le traitement sur les délinquants à risque et à besoins élevés (Andrews, Bonta et Hoge, 1990).

Évaluation des DSDI

L'évaluation des DSDI pose bien sûr un problème en raison des habiletés cognitives limitées et du faible niveau d'alphabétisation de ces délinquants. Un grand nombre des mesures d'auto-évaluation exhaustives généralement employées aux fins d'évaluation ne peuvent pas être utilisées dans leur cas. Haaven (1994) a par exemple affirmé que le MMPI-2 ou des tests semblables n'étaient pas utiles pour évaluer les DSDI, étant donné que ces derniers comprenaient sans doute mal une bonne part des questions. À un récent atelier, Ben-Porath (1994) a affirmé que cette préoccupation serait valable uniquement si le score obtenu au VRIN (un indice de validité qui peut aider à éliminer la possibilité que le score obtenu par un client pour un autre indice de validité traduise des réponses aléatoires ou la confusion) n'était pas élevé. Il a toutefois reconnu qu'il était possible pour un client d'obtenir au VRIN un score correspondant à la norme et de mal comprendre, malgré tout, certaines des questions. Ces préoccupations signifient que les tests de personnalité types, comme le MMPI-2, ont une applicabilité restreinte comme moyen d'évaluer les DSDI.

Néanmoins, il est possible de faire une évaluation complète des DSDI (Clare, 1993). Coleman (1994), Caparulo (1991) et Murphy et coll. (1983) recommandent tous une série type de lignes directrices pour l'évaluation des DSDI. Il faut tout d'abord obtenir le consentement éclairé de l'intéressé en lui expliquant les coûts et les avantages de l'évaluation et du traitement, de même que les limites de la confidentialité. Coleman (1994) conseille de tenir plusieurs discussions sur le « consentement » et de bien les consigner. Deuxièmement, il est recommandé de mener une interview clinique pour déterminer l'aptitude du sujet à se soumettre aux instruments d'évaluation ainsi que son état mental. Troisièmement, il est recommandé d'établir les antécédents psychosexuels et familiaux complets. Coleman (1994) conseille de commencer par les questions les moins menaçantes sur la sexualité pour passer graduellement aux questions plus approfondies. Quatrièmement, il est recommandé d'administrer des tests phallométriques. Selon Coleman (1994), il faut interpréter les résultats de ces tests avec circonspection étant donné l'absence de données normatives sur les DSDI; elle croit toutefois que la courbe des résultats que cette démarche permet de tracer peut être utile pour l'établissement du diagnostic et le traitement.

Un examen exhaustif des DSDI peut englober plusieurs catégories d'évaluation psychométrique. Coleman (1994), Caparulo (1991) et les auteurs de la présente communication recommandent de faire porter les tests psychométriques sur les aspects suivants : les compétences sociales, les connaissances et attitudes en matière de sexualité (par ex., la liste de contrôle du comportement, l'inventaire des connaissances sur les voies de fait, l'inventaire du fonctionnement sexuel de Deragatis, le test des connaissances et attitudes socio-sexuelles, l'échelle d'auto-expression pour adultes), les distorsions cognitives liées à la criminalité (l'Inventaire sexuel multiphasique, l'échelle de cognition des pédophiles, l'échelle de cognition Abel-Becker, le test du tri de fiches sur la déviance sexuelle), la dépression (l'inventaire de dépression de Beck), le fonctionnement intellectuel (le WAIS-R, l'échelle du Shipley Institute of Living, le test de fonctionnement intellectuel de Raven), les résultats scolaires (comme le test révisé des résultats généraux - WRAT-R) et les réactions socialement désirables (par ex., l'inventaire équilibré des réactions désirables, le Marlowe-Crowne) [Les sources des tests énumérés dans ce paragraphe sont données dans la bibliographie.] . En outre, un test de dépistage de l'organicité ou un test neuropsychologique complet peut être administré selon les besoins. Ces tests papier-crayon font partie de la vaste gamme de tests possibles. Il n'est pas nécessaire d'administrer tous les instruments à tous les clients; il faut plutôt les choisir en fonction du problème présenté et du niveau de fonctionnement du client. Il faut également être pragmatique en ce qui concerne le choix des instruments d'évaluation employés auprès de cette population, vu les divers problèmes qui peuvent se poser en raison des problèmes scolaires du DSDI (liés à des déficiences de fonctionnement intellectuel), d'un manque d'estime de soi, d'une intolérance possible à la frustration et de l'impulsivité. De plus, dans le cas d'un client analphabète, on peut utiliser certains tests enregistrés, ou encore un employé peut lire les questions au client. Enfin, il est recommandé d'administrer des mesures actuarielles pour déterminer le risque de récidive du DSDI. La liste de contrôle de la psychopathie révisée (Hare, 1991) et le test de prévision de la violence (Webster, Harris, Rice, Cormier et Quinsey, 1994) semblent être les instruments d'évaluation du risque « de pointe » pour cette population (c.-à-d., les personnes au fonctionnement intellectuel limite). Comme nous l'avons déjà signalé, les DSDI semblent présenter un risque accru en raison de facteurs qui leur sont propres. Les évaluations doivent donc porter notamment sur l'incidence possible de ces facteurs sur le niveau de risque. Il faut également tenir compte, dans l'évaluation du risque, de facteurs dynamiques comme le niveau de négation et de minimisation.Traitement des DSDI Selon de nombreux auteurs, le mode de traitement des délinquants sexuels le plus courant et le plus efficace est celui qui est basé sur des méthodes cognitivo-comportementales (par ex., Marshall et Barrett, 1990). Cette observation semble valoir aussi pour les DSDI. Haaven et coll. (1990) ont inclus la restructuration cognitive et le reconditionnement de la stimulation (surtout le conditionnement de stimulation minimale et la sensibilisation cachée), qu'ils considèrent comme des « interventions étonnamment efficaces » auprès des DSDI. Les attitudes et distorsions cognitives des DSDI qui favorisent la criminalité ressembleraient (tout en étant plus concrètes) à celles que manifestent les délinquants sexuels ne souffrant pas de déficience intellectuelle, de sorte qu'une version simplifiée de la restructuration cognitive peut être utile pour traiter ces clients (Haaven et coll., 1990; Murphy et coll., 1983). Selon Murphy et coll. (1983), la capacité imaginaire restreinte des DSDI (c.-à-d., leur pensée concrète) peut nuire à l'utilisation de la méthode de la sensibilisation cachée telle qu'elle a initialement été conçue par Maletzky (1980). Cette méthode a donc été modifiée par Haaven et coll. (1990) et perfectionnée par Petre-Miller (1994), qui a trouvé cette technique efficace pour ce genre de clients. Haaven et coll. (1990) ont jugé le counseling individuel modérément utile à condition qu'il soit limité dans le temps et vise des buts précis (par ex., faire face à la violence dont le patient lui-même a été victime). D'après ces auteurs, les interventions médicales (par ex., l'administration de Depo-Provera) ne sont guère utiles, bien que d'autres constatations semblent indiquer que les antiandrogènes contribuent à réduire la stimulation sexuelle déviante chez les délinquants sexuels (Bradford, 1990). Les autres techniques cognitivo-comportementales qui peuvent être utilisées auprès des DSDI incluent les suivantes : les techniques d'autosurveillance, comme l'établissement d'un contrat de comportement, la rédaction d'un ournal quotidien et le traçage d'un diagramme personnel (voir Watson et Tharp, 1989). À l'instar de la plupart des délinquants sexuels, les DSDI manquent de diverses compétences sociales, notamment de celles requises pour communiquer efficacement et entretenir des relations saines. Selon Murphy et coll. (1983), les DSDI sont peut-être plus déficients que les autres délinquants sexuels sur le plan des compétences « hétérosociales ». L'acquisition de compétences sociales doit donc être incluse dans toutes les composantes du programme de traitement, de manière à développer la compétence sociale et l'estime de soi. Diverses techniques de formation peuvent être employées pour remédier à des déficiences précises sur le plan des compétences ; par exemple, l'acquisition de compétences requises dans des relations combinée à l'acquisition de compétences requises pour les communications aide les délinquants à accroître leurs chances de satisfaire de manière acceptable leurs besoins d'intimité. Selon Seidman, Marshall, Hudson et Robertson (1994) les délinquants sexuels en général, et d'après nous les DSDI en particulier, sont plus seuls et déficients sur le plan de l'intimité que les délinquants autres que sexuels et les groupes témoins composés de membres de la collectivité, et des améliorations sur ce plan augmenteraient leurs chances de ne pas récidiver. Selon Murphy et coll. (1983), il est également important d'offrir aux DSDI une éducation sexuelle. Celle-ci peut être d'un niveau tout à fait élémentaire et comprendre des exemples concrets, présentés dans un langage simple et axés sur des questions pragmatiques (par. ex., l'utilisation de condoms). Les DSDI ont également des problèmes de gestion de la colère et des émotions. Souvent, ils présentent des antécédents de comportement impulsif, en plus de manquer d'estime de soi et de capacité de s'affirmer. En apprenant à exprimer leurs émotions (y compris la colère) de manière convenable, ces patients apprennent à entretenir avec les autres des rapports moins impulsifs et à s'affirmer davantage, ce qui entraîne un accroissement de l'estime de soi et des compétences sociales. Les autres compétences pouvant faire l'objet d'une intervention incluent le raisonnement et la résolution de problèmes. L'intervention peut être offerte en groupe (c.-à-d., sous une forme didactique) ou dans un contexte expérienciel (par ex., la thérapie par l'horticulture). On a aussi recommandé le recours à des thérapies expressives, comme la thérapie par l'art, pour « aider les résidents à exprimer des problèmes et des sentiments qu'il est normalement menaçant pour eux de communiquer (Haaven et coll., 1990, p. 21) ». La prévention des rechutes est le modèle de prévention de la récidive qu'on recommande le plus d'utiliser auprès des délinquants sexuels. Chaque délinquant utilise le modèle pour cerner ses habitudes de comportement criminel ou son cycle de criminalité. Des stratégies sont ensuite employées pour intervenir aux points de risque pendant tout le cycle de la criminalité afin de réduire la probabilité d'une récidive (pour une excellente source, voir Laws, 1989). La technique de la prévention des rechutes a été modifiée à l'intention des DSDI. Selon Haaven et coll. (1990), elle doit être employée à certaines périodes durant et après le traitement, au moment de la planification de la libération conditionnelle et à celui du retour dans la collectivité. D'après ces auteurs, il existe une relation inverse entre la récidive et le suivi des soins, généralement considéré comme une stratégie fiable pour garantir le maintien des progrès accomplis au cours du traitement et un mode de vie non criminel. Les autres méthodes de traitement applicables aux DSDI incluent une plus grande insistance sur le traitement des troubles de la personnalité et le traitement des toxicomanies (Haaven et col., 1990). La combinaison de la toxicomanie et de l'impulsivité semble certes créer un problème particulier pour certains DSDI; quant aux troubles de la personnalité, on peut facilement les négliger chez ces délinquants vu les autres problèmes que ceux-ci présentent. Il y a également lieu de signaler certaines méthodes de traitement qui se sont révélées inefficaces auprès des DSDI. La technique de la masturbation à satiété (Marshall, 1979) s'est par exemple révélée inefficace parce que certains clients semblent ne jamais être « rassasiés » tandis que d'autres semblent incapables d'opérer le passage au fantasme requis pour cette technique (Haaven et coll., 1990). Ces auteurs ont également constaté que la tenue de registres de fantasmes et de pulsions ne convenait pas à ce groupe à cause des imprécisions et de l'accroissement apparent des pulsions qu'on constate chez certains patients durant la tenue de ce registre. Enfin, la formation à l'empathie, pratiquée par Haaven et coll. (1990) n'a apparemment pas été efficace. Ces auteurs ont observé que les techniques consistant à « enseigner l'empathie en projetant des enregistrements d'anciennes victimes décrivant les problèmes liés à la violence qu'elles ont connue dans l'enfance et à l'âge adulte » semblent improductives étant donné que certains patients sont stimulés par ces enregistrements. Les tentatives récentes de favoriser l'empathie chez les DSDI (par ex., Gauthier, 1994; Zella, 1994) semblent plus prometteuses, mais il faudra les évaluer plus rigoureusement avant de pouvoir justifier leur applicabilité de ce groupe.Le programme de traitement Northstar Le programme Northstar fait appel à une vaste gamme de modalités de traitement pour répondre aux besoins criminogènes et en matière de traitement des DSDI. Toutes les composantes du programme visent à répondre efficacement à ces besoins et sont basées sur les recherches au sujet de cette population. On n'insiste pas sur les modalités de traitement qui, d'après les recherches, ne sont pas efficaces auprès de cette clientèle. Une démarche multidisciplinaire est employée pour assurer la communication de messages cohérents par divers prestataires du programme utilisant diverses modalités. Cette façon de procéder est apparue comme le moyen le plus efficace d'apprendre à ces clients à modifier leur comportement. Le programme comprend des séances individuelles, des thérapies comportementales, des interventions médicales et des modules thérapeutiques offerts en groupe (voir la figure 1), de même que des thérapies d'appoint. Le programme est actuellement offert en trois trimestres.

Figure 1. Composantes du programme par trimestre

Composantes par trimestre 1 Composantes par trimestre 2 Composantes par trimestre 3<
  • Éducation sexuelle
  • Examen des buts
  • Communications
  • Préoccupations personnelles
  • Maîtrise de la colère
  • Divulgation
  • Déviance sexuelle
  • Identification des sentiments
    Compétences en relations
  • Examen des buts
  • Communications
  • Préoccupations personnelles
  • Maîtrise de la colère
  • Cycle de criminalité
  • Gestion de la déviance
  • Gestion des sentiments
    Toxicomanie
  • Examen des buts
  • Communications
  • Préoccupations personnelles
  • Résolution de problèmes
  • Prévention des rechutes
  • Empathie à l'égard de la victime
  • Vivre sans violence

En général, nos modules de thérapie de groupe sont basées sur la théorie de l'apprentissage social et suivent un enchaînement logique et hiérarchique visant l'acquisition de comportements nouveaux, plus satisfaisants et mieux adaptés. Le module sur la maîtrise de la colère, par exemple, commence par une phase d'éducation sur la nature de la colère, suivie d'une phase d'acquisition de compétences dont l'objectif est d'apprendre de nouvelles manières de faire face à la colère grâce à une analyse des situations réelles et à une discussion des interventions requises (par ex., réducteurs de la colère, restructuration cognitive et résolution de problèmes). La phase finale de l'application vise à aider les clients à appliquer les techniques à leurs propres expériences préalables à l'incarcération. Les modules sur la déviance sexuelle, les sentiments, l'empathie à l'égard de la victime, les compétences en relations et l'éducation sexuelle suivent un enchaînement semblable; il s'agit d'acquérir une information de base puis de l'appliquer à des aspects passés et actuels importants de la vie. Les modules sur la divulgation, le cycle de la criminalité et la prévention des rechutes se suivent logiquement. Étant donné l'intelligence limitée des clients, on utilise le moins possible de jargon (on ne discute par exemple pas de « décisions apparemment sans importance », de « l'effet du manquement à l'abstinence » ou des « distorsions cognitives »; on utilise plutôt respectivement les expressions « erreurs de pensée », « l'effet du pauvre moi, pourquoi pas, je le mérite bien » et « excuses »). Le module sur la divulgation permet aux clients de décrire de leur point de vue, dans un contexte non accusatoire, les facteurs qui ont joué dans l'infraction à l'origine de leur peine actuelle. Une série de questions normalisées est utilisée pour déterminer l'écart entre la version du client et la version « officielle ». Cela permet de déterminer les pensées et les sentiments (et la tentative de minimisation) de chaque délinquant. Il s'agit là d'une information précieuse pour déterminer le cycle de criminalité du client. Le module sur la divulgation est suivi du module sur le cycle de la criminalité au cours duquel on détermine d'une manière que le client peut comprendre les facteurs de risque et les tendances cognitivo-comportementales connexes qui caractérisent les actions du délinquant liées à ses crimes. Enfin, le module sur la prévention des rechutes vise à aider les participants à faire efficacement face aux facteurs à risque élevé et à déceler les signes précurseurs de la présence imminente de facteurs de risque élevé (et à réagir à ces signes). Un certain nombre de modules de thérapie se poursuivent tout au long du programme. Le module sur les préoccupations personnelles permet aux clients d'acquérir et d'appliquer dans le service des techniques de résolution de problèmes qui les aideront à s'adapter dans leur vie quotidienne. Le module sur les compétences en communications est axé sur un programme éducatif structuré et systématique permettant aux participants d'apprendre à communiquer efficacement avec tout l'éventail des personnes qu'ils rencontreront dans leur vie quotidienne. Les participants apprennent notamment à converser, à contester et à faire part de leurs réactions en s'affirmant. Enfin, le module axé sur l'examen des buts aide les clients à formuler des buts raisonnables et réalisables dans des délais qui leur permettront de réussir. Les membres du groupe et du personnel passent les buts en revue chaque semaine pour faire part de leurs commentaires à ce sujet. Outre les modules de thérapie, le programme Northstar comprend une vaste gamme d'autres modalités thérapeutiques destinées à répondre aux besoins de traitement. Ces modalités incluent des programmes de lutte contre la violence familiale et les toxicomanies (offerts en groupe), des séances individuelles axées sur des problèmes particuliers (pour souligner l'information véhiculée au cours des modules), l'établissement de contrats de comportement (pour remédier à des déficiences particulières ou des comportements difficiles), des techniques d'autocontrôle (par ex., des registres de masturbation), un reconditionnement de la stimulation et l'administration de médicaments destinés à réduire les pulsions sexuelles (par ex., pour la stimulation déviante) ainsi qu'un certain nombre de « thérapies complémentaires » comme l'horticulture, l'art, les études et les loisirs (aux fins de recyclage, de perfectionnement des compétences et d'élargissement du répertoire des comportements convenables). Signalons, pour finir, que le programme Northstar repose sur un certain nombre d'hypothèses. Premièrement, tous les modules et interventions thérapeutiques offerts reposent sur des recherches solides. Deuxièmement, les concepts doivent demeurer simples, être enseignés rigoureusement, être souvent répétés et être systématiquement renforcés. On a recours, à cette fin, à diverses modalités thérapeutiques et à divers thérapeutes. En outre, les relations thérapeutiques sont bien gérées, étant donné que les clients sont à la fois dépendants et exigeants. Enfin, le personnel chargé du suivi dans la collectivité doit être parfaitement au courant des besoins en matière de traitement et des progrès des clients pour garantir leur amélioration constante. En suivant ces lignes directrices et donc en répondant peut-être de façon plus efficace à un nombre accru de besoins de traitement des DSDI, on parviendra, peut-on espérer, à ce qu'un plus grand nombre de ces derniers soient considérés comme des cas de « réussite » plutôt que d'« échec ». Afin de déterminer l'efficacité du programme Northstar, on utilise, pour toutes les personnes admises dans celui-ci, des systèmes de suivi.Quelques préoccupations d'ordre pratique au sujet des interventions auprès des DSDI. Les DSDI présentent des déficiences marquées sur le plan du fonctionnement social et peuvent se comporter de façon impulsive à l'intérieur ou à l'extérieur des programmes de traitement. Souvent, ils ne font pas de distinction entre les victimes et il y en a qui « passent à l'acte » sexuellement (par ex., qui se masturbent en public) sans se préoccuper de l'incidence de leur comportement sur autrui. L'utilisation de cellules individuelles donne à ces patients un sentiment de sécurité et d'espace personnel, réduit le risque qu'ils ne soient victimes de délinquants au comportement plus prédateur, leur offre un espace où ils peuvent se sentir à l'abri de la confusion qu'ils vivent peut-être et leur permet de décider de leur emploi du temps (par ex., faire ses travaux quand on le veut). En outre, il faut également tenir compte, lorsqu'on travaille auprès des DSDI, de la durée optimale des programmes de traitement. Il semble de bon sens de penser que les besoins de traitement accrus et la lenteur de compréhension des DSDI exigent le recours à des programmes prolongés sans échéance fixe. Voilà quelques-uns des aspects les plus importants dont il faut se préoccuper pour concevoir des programmes de traitement efficaces à l'intention de ce type de clients.

Références :

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STEPHEN J. HUCKER (Division de la psychiatrie légale et correctionnelle, Université Queen's)

APPROCHES MÉDICALES DU TRAITEMENT DES DÉLINQUANTS SEXUELS

Bien que la plupart des spécialistes qui travaillent actuellement avec les délinquants sexuels basent probablement leur programme de traitement sur des approches cognitivo-comportementales, les psychiatres continuent à utiliser largement des traitements médicaux. Toutefois, les limites d'approches purement médicales sont généralement bien comprises; comme pour la schizophrénie et les troubles de l'humeur, la méthode de traitement la plus efficace est celle qui combine l'administration de médicaments et une thérapie psychosociale.

On trouve au tableau 1 une liste des diverses techniques thérapeutiques de réduction des pulsions sexuelles qui ont été employées par les médecins. La castration ou l'orchiectomie n'est jamais devenue un mode de traitement acceptable en Amérique du Nord, principalement à cause des problèmes associés à la notion du consentement libre et éclairé des personnes frappées de sanctions pénales. Néanmoins, les résultats recueillis pendant de nombreuses années en Europe fournissent des preuves impressionnantes de ce que cette méthode réduit d'environ 2 % à 5 % les taux de récidive sexuelle. Comme pour la plupart des études de ce genre, on a critiqué les méthodes décrites dans les rapports publiés; on a par exemple fait observer que les sujets avaient en moyenne dépassé l'âge auquel les infractions sexuelles atteignent leur paroxysme et que le taux de récidive aurait peut-être diminué de toute façon. En l'absence d'études contrôlées, la question demeure en suspens.


Tableau 1. Méthodes thérapeutiques de réduction des pulsions sexuelles

  • Orchiectomie (castration
  • Oestrogènes
  • Progestinogènes
  • Agonistes LHRH
  • Antiandrogènes
  • Substances agissant sur le système nerveux

Les oestrogènes ont été parmi les premières hormones employées pour réduire les pulsions sexuelles, mais vu leur relation avec un taux élevé de troubles thromboemboliques, on a cessé de les utiliser à cette fin. L'hormone progestinogène la plus couramment utilisée pour le traitement des délinquants sexuels a été l'acétate de médroxyprogestérone (Provera, MPA), bien que certains praticiens, en Grande-Bretagne et au Canada, aient préféré l'acétate de cyprotérone (Androcur, CPA) comme antiandrogène. On a récemment lancé sur le marché des médicaments réduisant la sécrétion des hormones pituitaires qui stimulent la production de testostérone, la principale hormone sexuelle mâle. Enfin, un certain nombre de substances agissant sur le système nerveux central ont été employées pour le traitement des délinquants sexuels. Elles ont inclus des substances utilisées principalement pour le traitement des maladies mentales graves comme le Thioridazine(Mellaril), le carbonate de lithium, qui est un psychorégulateur, et les nouveaux antidépressifs qui augmentent spécifiquement les niveaux de sérotonine dans le cerveau.

Traitement aux hormones

On utilise actuellement pour le traitement des délinquants sexuels trois principales hormones, soit l'acétate de médroxyprogestérone (MPA, Provera), l'acétate de cyprotérone (CPA, Androcur) et l'acétate de leuprolide (LA, Lupron). Toutes ces substances réduisent le niveau de testostérone dans le sang, mais de différentes manières. La MPA réduit le niveau de testostérone en augmentant le taux auquel l'hormone est métabolisée par le foie; la CPA combat la testostérone aux sites récepteurs dans les testicules (d'où le nom « antiandrogène ») en plus de bloquer la sécrétion de l'hormone pituitaire qui provoque la sécrétion de testostérone par les testicules; contrairement aux substances précédentes, la LA est un stéroïde et une protéine ayant pour effet de freiner les hormones hypothalamiques qui poussent les testicules à sécréter la testostérone (d'où le nom d'hormone lutéinisante ou agoniste LHRH).

On s'entend généralement pour reconnaître que la CPA et la MPA entraînent une baisse des taux de récidive chez les délinquants sexuels qui sont disposés à prendre régulièrement ces médicaments. Dans une étude, Fedoroff et coll. ont suivi 46 individus : seulement 15 % de ceux qui ont pris la substance ont eu une rechute, contre 68 % de ceux qui ne l'ont pas prise. Une étude de Hucker et coll. a également révélé que la substance réduit efficacement les pensées, pulsions et comportements sexuels, mais seulement 10 % des sujets éventuels étaient disposés à prendre la substance pendant les trois mois qu'allait durer l'épreuve contrôlée à double anonymat. On peut voir au tableau 2 les principaux effets secondaires signalés de la MPA. Les plaintes les plus fréquemment exprimées dans un contexte clinique sont la fatigue et un gain de poids. Les réactions plus graves, comme les troubles thromboemboliques, sont en fait très rares, mais ces risques graves doivent toujours être signalés aux patients éventuels dans une formule de consentement dactylographiée détaillée.


Tableau 2. Effets secondaires de la MPA (Provera)

  • Fatigue Crampes dans les jambes
  • Gain de poids Insomnie
  • Bouffées de chaleur et de froid
  • Changements d'humeur
  • Maux de tête
  • Accroissement de la pression artérielle
  • Léthargie
  • Accroissement du niveau de sucre dans le sang
  • Sueurs
  • Calculs biliaires
  • Troubles thromboembliques

L'efficacité de la CPA n'est pas non plus tellement contestée; cette substance est largement utilisée auprès des délinquants sexuels depuis un certain nombre d'années, et le profil de ses effets secondaires est aussi bien connu. Ceux-ci ressemblent à ceux de la MPA, bien que la gynécomastie (hypertrophie des seins) se produise chez environ 15 % à 20 % des patients.

La LA n'est disponible que depuis quelques années. Elle est utilisée principalement pour traiter le cancer de la prostate dont la propagation dépend souvent de la testostérone. Comme elle constitue une protéine, la LA peut provoquer des réactions anaphylactiques de sorte qu'il faut administrer une petite dose d'essai avant de passer à la pleine dose. En outre, cette substance entraîne une augmentation initiale de la production de testostérone de sorte qu'on administre ordinairement en même temps un antiandrogène comme le flutamide au cours des premiers jours de traitement à la LA. Peu d'effets secondaires graves ont été signalés pour la LA. Toutefois, jusqu'à 60 % des patients signalent des bouffées de chaleur et de froid parce que la suppression de la testostérone survient rapidement. Des sueurs, des éruptions cutanées, un enflement des chevilles, une faiblesse, une douleur musculaire, la léthargie et l'insomnie sont des effets qui sont tous signalés par certains patients. On a également observé que la LA réduit la densité osseuse, effet secondaire qui fait actuellement l'objet d'études. Jusqu'ici, cette substance ne semble pas causer de symptômes chez les hommes qui sont par ailleurs en bonne santé. La LA est particulièrement utile dans le cas de personnes qui ont refusé le traitement à la MPA ou à la CPA.

Nouveaux types d'antidépressifs employés pour le traitement des délinquants sexuels

Outre leur utilité dans le cas de dépressions jusqu'ici difficiles à traiter efficacement, de nouveaux types d'antidépressifs ont été utilisés pour le traitement de délinquants sexuels. Ces substances augmentent le taux du neurotransmetteur sérotonine dans le cerveau. On a démontré qu'une déficience de cette substance avait une influence sur l'humeur, le contrôle des impulsions et des phénomènes de compulsion, et son utilisation dans le cas des délinquants sexuels est basée sur l'hypothèse que ces derniers connaissent des difficultés sur un ou l'ensemble de ces plans. On peut voir au tableau 3 la liste des substances appartenant à cette catégorie (appelées des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine) dont les effets sur les délinquants sexuels ont jusqu'ici été signalés.


Tableau 3. Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine employés dans le traitement des délinquants sexuels

  • Fluoxétine (Prozac)
  • Fluvoxamine (Luvox)
  • Sertraline (Zoloft)
  • Buspirone (Buspar)
  • Chlomipramine (Anafranil)

Malgré l'existence de quelques rapports anecdotiques sur l'efficacité de ces substances, administrées à divers types de délinquants sexuels, on note l'absence d'épreuves contrôlées à double anonymat; en outre, on ne sait pas clairement quels types de délinquants sexuels peuvent en profiter et il semble probable qu'un grand nombre de ces derniers ne réagissent aucunement à ces substances. On semble opter pour certains inhibiteurs particuliers en raison de leur utilité apparente pour combattre des conditions de comorbidité; ainsi, la fluoxétine et la sertraline ont été administrées à des délinquants sexuels présentaient des symptômes de dépression, la chlomipramine, à ceux qui présentent des traits d'obsession-compulsion, et ainsi de suite. Un avantage particulier de ces substances est que, contrairement aux hormones qui éliminent complètement les pulsions sexuelles, elles sont beaucoup plus acceptables pour le patient éventuel; il semblerait même possible de réduire la stimulation déviante sans pour autant nuire aux intérêts sexuels normaux.

Conclusion

Les médicaments ne sont malheureusement pas une panacée dans le cas du traitement des délinquants sexuels. Même leurs défenseurs doivent reconnaître qu'ils ne constituent qu'un élément d'un programme de traitement complet. Souvent, les patients éventuels, même ceux qui pourraient en retirer des bienfaits, les jugent inacceptables; en outre, ces substances procurent un soulagement uniquement lorsqu'elles sont consommées. Par contre, les autres modalités de traitement des délinquants sexuels ne sont pas encourageantes au point que l'on puisse simplement rejeter un recours judicieux aux médicaments. On pourrait réduire de façon significative le risque de récidive chez beaucoup de délinquants sexuels en combinant plus souvent des thérapies psychosociales à l'administration de médicaments.