AGENT CORRECTIONNEL ET AGENTE CORRECTIONNELLE / INTERVENANT OU INTERVENANTE DE PREMIÈRE LIGNE / KIMISINAW

Veuillez noter qu'afin de faciliter la lecture du présent questionnaire, nous avons employé le masculin comme genre neutre pour désigner aussi bien les femmes que les hommes.

Les renseignements recueillis dans le présent formulaire peuvent être extrêmement personnels et délicats.

Afin d'assurer la confidentialité des renseignements, il est fortement recommandé que vous remplissiez le présent questionnaire en privé.

Cette page HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez soumettre un formulaire, vous devez utiliser la version PDF imprimable.

Nom de famille du postulant :

Prénom(s) du postulant :

Date de naissance (AAAA-MM-JJ) :

Sexe :

Adresse postale (adresse municipale, ville, province, code postal) :

N° de téléphone 1 :

N° de téléphone 2 :

Listez les adresses courriels utilisées :

Listez tous les sites de réseautage social et/ou blog dont vous êtes membre ou utilisez :

Identifiez vos noms d'usager pour chaque site de réseautage social et/ou blog :

Avis de propriété

Le présent formulaire appartient au Service correctionnel du Canada (SCC) et au gouvernement du Canada. Il ne doit pas être reproduit ou utilisé à des fins quelconques sans le consentement exprès du SCC.

Le SCC ne sera pas responsable de l'application ou de l'utilisation non autorisée du présent formulaire. Tous droits réservés.

Questionnaire préalable à l'emploi

Avant de répondre aux questions contenues dans le présent formulaire, les
postulants doivent :

• lire attentivement les renseignements et les avis figurant aux pages 1, 2 et 3;
• lire, parapher et signer la section Déclaration, Reconnaissance et Consentement à la page 4;
• suivre les instructions données à la page 5.

Les questions contenues dans le présent Questionnaire préalable à l'emploi portent sur votre honnêteté, intégrité, éthique et fiabilité.

Le SCC ne recherche pas la perfection mais des candidats qualifiés qui incarnent ses valeurs et son intégrité.

Avis concernant le Questionnaire préalable à l'emploi

Votre décision de remplir le Questionnaire préalable à l'emploi doit être une décision volontaire, fondée sur votre désir de faire carrière à titre d’agent correctionnel/intervenant de première ligne/Kimisinaw. Vous pouvez vous retirer du processus de demande ou y mettre fin en tout temps. Vous pouvez refuser de répondre à toute question du Questionnaire préalable à l'emploi. Un tel refus peut toutefois entraîner votre élimination du processus de recrutement.

Vous devez donner une réponse exacte, complète et franche aux questions du Questionnaire préalable à l'emploi au meilleur de vos connaissances. L'état incomplet du Questionnaire préalable à l'emploi peut entraîner votre élimination du processus de recrutement.

Vous n'êtes pas obligé de fournir dans le Questionnaire préalable à l'emploi des renseignements en rapport avec une condamnation ayant fait l'objet d'une réhabilitation ou avec une condamnation en vertu de la Loi sur les jeunes contrevenants (L.R.C., 1985, ch. Y-1, maintenant abrogée) ou de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents (L.C., 2002, ch. 1).

Vous n'êtes pas tenu de divulguer des renseignements sur un crime dont vous étiez la victime.

La tromperie, la malhonnêteté ou la non-divulgation de renseignements à toute étape du processus de demande peuvent entraîner votre élimination du processus de recrutement et/ou d'un emploi futur au SCC. Nous pourrions communiquer avec vous directement concernant vos réponses fournis dans le Questionnaire.

Avis concernant la collecte et l'utilisation des renseignements personnels

Le SCC recueille volontairement des renseignements personnels dans le Questionnaire préalable à l'emploi pour aider à déterminer la fiabilité et l'intégrité du postulant et à mener la vérification approfondie de l'admissibilité. Les renseignements demandés sont essentiels pour trancher ces questions liées à l'emploi.

Les renseignements recueillis sont protégés par la loi et gérés en conformité avec les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. (L.R.C., 1985, ch. P-21).

Les renseignements recueillis sont conservés par le SCC et peuvent être communiqués en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Au titre de cette loi, les individus ont droit à la protection, à la consultation et à la correction des renseignements personnels qui les concernent.

Avis concernant des infractions criminelles graves antérieures et de graves risques pour la sécurité d'autrui

Les renseignements que vous fournissez durant le processus de recrutement sont recueillis par le SCC à des fins de demande d'emploi et de vérification approfondie de l'admissibilité. Toutefois, si vous reconnaissez avoir commis une infraction criminelle grave et non décelée ou que vous êtes réputé constituer un grave danger pour autrui, le SCC peut utiliser ou divulguer ces renseignements pour les besoins de l'application de la loi ou de la sécurité du public. Bien que de tels cas d'utilisation et de divulgation en dehors du cadre du processus de recrutement soient rares et exceptionnels, le SCC déconseille vivement à tout postulant de remplir le Questionnaire préalable à l'emploi s'il croit que cet Avis s'applique à lui.

Si vous reconnaissez avoir commis une ou plusieurs infractions criminelles graves dans le Questionnaire préalable à l'emploi ou si, compte tenu des renseignements fournis dans le Questionnaire préalable à l'emploi, vous êtes réputé constituer un grave danger pour autrui, veuillez prendre note que les renseignements peuvent être divulgués à l'organisme qui est légalement autorisé à recueillir de tels renseignements (p. ex. au service de police compétent ou à l'agence de protection de la jeunesse).

Veuillez également prendre note que de telles divulgations pourraient mener à l'entrée de rapports d'incident dans des bases de données de police, qui pourrait avoir des répercussions sur des possibilités d'emploi ou de bénévolat futurs, ou d'autres activités qui exigent une enquête de sécurité (p. ex. un emploi dans une école, dans une banque, etc.).

De telles divulgations pourraient également mener à une enquête, à une arrestation, à des accusations, à une poursuite au criminel, à une déclaration de culpabilité et, finalement, à l'imposition d'une peine.

Déclaration, reconnaissance et consentement

Si vous avez des questions suite à la lecture des pages précédentes, veuillez communiquer avec l'Unité de la Vérification Approfondie de l'Admissibilité à l'adresse courriel suivante GEN-NHQ-ESS-VAA@CSC-SCC.gc.ca, afin de les clarifier avant de poursuivre le présent questionnaire.

Déclaration, reconnaissance et consentement	Initiales du postulant
Je, soussigné, ai lu et comprends les renseignements et les avis aux pages 1, 2, et 3 du présent Questionnaire préalable à l'emploi.
Je remplis le présent Questionnaire préalable à l'emploi volontairement, selon mon désir de faire carrière à titre d'agent correctionnel.
Je déclare que je fournirai dans le présent Questionnaire préalable à l'emploi des renseignements qui sont à jour, exacts, complets et honnêtes, au meilleur de mes connaissances et croyances.
Je comprends que je peux modifier mes réponses à toute question du Questionnaire préalable à l'emploi jusqu'à la date fixée pour l'entrevue en communiquant avec l'Unité de la Vérification Approfondie de l'Admissibilité.
Je comprends que je n'ai pas à fournir dans le Questionnaire préalable à l'emploi des renseignements en rapport avec une condamnation ayant fait l'objet d'un pardon ou avec une condamnation en vertu de la Loi sur les jeunes contrevenants ou de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents.
Je comprends que si je reconnais avoir commis une ou plusieurs infractions criminelles graves dans le présent Questionnaire préalable à l'emploi, on pourrait prendre des mesures qui pourraient aboutir à l'imposition d'une peine.
Je comprends que si, compte tenu des réponses données dans le présent Questionnaire préalable à l'emploi, je suis réputé constituer un grave danger pour la sécurité d'autrui, on pourrait prendre des mesures qui pourraient aboutir à l'imposition d'une peine.
Je consens à ce que mes renseignements personnels soient recueillis, utilisés et communiqués aux fins précisées aux pages 1, 2 et 3 précédentes du présent Questionnaire préalable à l'emploi.
Je consens à ce que mes renseignements personnels soient utilisés aux fins de triage sécuritaire.
Je consens à la vérification de mon dossier de crédit personnel (évaluation financière, y compris la solvabilité)

 

Nom du postulant (En lettres moulées)

 

Signature du postulant

 

Date (AAAA-MM-JJ)

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---

Section A – Antécédents personnels et emploi

1. Avez-vous changé votre nom/prénom dans le passé ou utilisé un autre nom/prénom que celui que vous utilisez en ce moment?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Nom :
Détails sur le changement de nom ou autre nom utilisé :

2. Au cours des cinq dernières années, avez-vous fréquenté/côtoyé un ex-détenu, délinquant, une personne incarcérée ou en probation?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez les détails :

Nom du délinquant/détenu, etc. :
Date de la relation :
Durée de cette relation :
Nature de la relation :
Adresse :

3. Si vous avez répondu oui à la question 2, étiez-vous pleinement au courant de leurs antécédents?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez les détails :

4. Avez-vous eu une relation avec une personne possédant un dossier criminel au cours des cinq dernières années?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez les détails :

5. Listez le nom de tous les gens avec qui vous avez habité au cours des cinq dernières années.

Adresse complète :
Relation :
Nom des co-habitants :

6. Avez-vous déjà postulé pour un poste au sein de Service Correctionnel Canada dans le passé?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Titre du poste :
Date :
Détails :

7. Listez le nom de tous vos employeurs durant les cinq dernières années, en commençant par le plus récent.

Nom de l'employeur :
Adresse :
Poste/Titre :
Date de début (AAAA-MM-JJ) :
Date de fin (AAAA-MM-JJ) :

8. Avez-vous déjà été congédié ou renvoyé ou vous a-t-on déjà demandé de démissionner ou avez-vous déjà démissionné d'un poste pour quelque raison que ce soit?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Statut : Congédié, Renvoyé, Demande de Démission, Démission volontaire
Nom de l'employeur :
Date de début (AAAA-MM-JJ) :
Détails :

9. Avez-vous déjà triché dans un examen quelconque ou plagié le travail d'une autre personne?
(la question englobe la scolarisation, l'emploi et votre demande d'emploi au SCC)

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

10. Êtes-vous propriétaire ou locataire de votre domicile?

• Propriétaire
• Locataire

Si vous êtes locataire, veuillez fournir le nom des propriétaires?

Nom :
Adresse :

11. Listez le nom de chaque membre de votre famille (parents, soeur/frère, conjoint, enfants).

Nom :
Relation :
Adresse :

12. Avez-vous visité un pays étranger ou habité à l'extérieur du Canada au cours des cinq dernières années?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Pays visité :
Date de la visite(AAAA-MM-JJ) :
But de la visite :
Durée de la visite :

13. Avez-vous plus d'une citoyenneté?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, expliquez les raisons et fournissez le nom du pays :

Pays de la citoyenneté :
Date d'émission :
Raisons pour autre citoyenneté :

14. Quelle école secondaire avez-vous fréquenté et durant quelles années?

Nom de l'école :
Date de début (AAAA-MM-JJ) :
Date de fin (AAAA-MM-JJ) :
Années :
Ville :
Raison du changement d'école :

15. Quel(s) collège/cégep et/ou université avez-vous fréquenté?

Nom du collège/université :
Date de début (AAAA-MM-JJ) :
Date de fin (AAAA-MM-JJ) :
Années :
Ville :
Raison du changement d'école :

16. Au Canada ou à l'étranger, êtes-vous ou avez-vous déjà été membre de clubs, organisations ou associations (sur le plan professionnel ou personnel) pour lesquels vous avez contribué (financièrement ou d'une autre façon)?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Nom du club et/ou association :
Date de début (AAAA-MM-JJ) :
Date de fin (AAAA-MM-JJ) :
Adresse :
Rôle/poste au sein du club ou association :

17. Que faites-vous durant vos temps libres?

18. Avez-vous déjà travaillé à votre compte?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Nom de l'entreprise :
Adresse municipale :
Site web :
Numéro d'inscription provincial ou fédéral :
Rôle :

19. Avez-vous déjà été le directeur, président, administrateur, trésorier, secrétaire, actionnaire ou membre du conseil d'administration d'une entreprise?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Nom de l'entreprise :
Adresse municipale :
Numéro de téléphones :
Site web :
Rôle :
Date :

Section B – Dossier de conduite

20. A-t-on déjà révoqué ou suspendu votre permis de conduire ou a-t-il déjà fait l'objet d'une probation?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Statut : Révoqué, Suspendu, Probation
Date de rétablissement (AAAA-MM-JJ) :
Détails :

21. Avez-vous un dossier en suspens pour des infractions commises avec un véhicule automobile ou des contraventions impayées, y compris des contraventions de stationnement?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Infractions routières :
Date (AAAA-MM-JJ) :
Détails :

Section C - Finance

22. Jouez-vous à des jeux d'argent ou de hasard? (notamment à la loterie, aux casinos, au bingo, aux jeux en ligne, billets à gratter, etc.)

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Nom du jeu/loterie :
Fréquence :
Lieu :
Dernier achat/visite (AAAA-MM-JJ) :

23. Au cours des cinq dernières années, combien d'argent avez-vous dépensé, parié, perdu ou gagné en jouant?

Montant total :
Dépensé :
Parié :
Perdu :
Gagné :

24. Avez-vous présentement des dettes de jeux (incluant les dettes de carte de crédit utilisée pour le jeu)?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Montant :
Détails :

25. Avez-vous déjà engagé un pari avec un preneur de paris professionnel (bookie)?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Montant :
Nom :
Lieu :
Date du dernier pari placé :

26. Avez-vous déjà déclaré faillite?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Montant :
Date :
Province :
Détails :

27. Avez-vous actuellement des difficultés à rencontrer vos obligations financières?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Obligation : Hypothèque, Électricité, Eau, Câble/Satellite, Gaz, Téléphone, Assurances, Taxes de propriété, Pension alimentaire, Autre
30 jours – passés dû :
60 jours – passés dû :
90 jours – passés dû :
Détails :

Section D – Alcool

28. Quels restaurants, resto-bar, clubs sociaux/privés et boîte de nuits fréquentez-vous et dans quel but?

Nom de l'établissement :
Adresse :
Fréquence des visites :
But des visites :
Consommation d'alcool par visite en once /type :

29. L'alcool vous a-t-il déjà causé des problèmes à l'école, avec votre famille, au travail ou à d'autres occasions?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails:

Lieu : Travail, Autre
Date :
Détails :

Section E – Consommation de drogues

30. Avez-vous déjà consommé ou essayé des drogues illégales?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements demandés pour chaque drogue et expliquer les circonstances ci-dessous :

Drogue : Acide/LSD, Cocaïne/Crack, Ecstacy, Haschich/huile de cannabis, Héroïne, Champignons magiques, Marihuana, Méthamphétamine / Crystal Meth, Stéroïdes, Autre
Méthode et fréquence de consommation :
Dates approximatives de la consommation (première fois, dernière fois) :
Circonstances :
Moyens de se procurer la drogue :
Besoins financiers (Combien dépensez-vous ou dépensiez-vous mensuellement pour vous procurer la drogue?) :

31. Avez-vous déjà abusé ou vendu de médicaments d'ordonnance?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements demandés pour chaque drogue et expliquer les circonstances ci-dessous :

Drogue : Démérol (Mépéridine), Dilaudid (Hydromorphone), Fentanyl, Hydrocodone, Méthadone, Morphine, Oxycodone, Oxycontine, Percocet, Percodan, Ritalin, Valium (Diazepam), Zanax, Autre (préciser) :
Méthode et fréquence de consommation :
Dates approximatives de la consommation (première et dernière fois) :
Circonstances / Raisons pour avoir consommé :
Moyens de se procurer la drogue :
Besoins Financiers (combien dépensez-vous ou dépensiez-vous sur une base mensuelle pour la drogue) :

32. Avez-vous déjà acheté, cultivé, produit ou obtenu des drogues illégales?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Activité : Acheté, Cultivé, Produit, Obtenu
Date (AAAA-MM-JJ) :
Détails :

33. Avez-vous déjà fourni, vendu ou donné des drogues illégales à quelqu'un?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Activité : Fournit, Vendu, Donné
Date  (AAAA-MM-JJ) :
Détails :

34. Êtes-vous lié à quelqu'un qui consomme des drogues illégales ou fréquentez-vous des endroits où l'on consomme des drogues illégales?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Ami(s)/Etablissement(s) :
Date  (AAAA-MM-JJ) :
Détails :

Section F – Activité sexuelle illégale

Vous n'êtes pas tenu de divulguer des renseignements sur un crime dont vous étiez la victime.

35. Avez-vous déjà voyagé à l'étranger dans le but de vous livrer à des activités sexuelles avec une personne de moins de 18 ans?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Date du voyage :
Pays :
Ville :
Durée de la visite :

36. Avez-vous déjà sollicité les services d'un prostitué ou d'une prostituée?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Date  (AAAA-MM-JJ) :
Pays :
Ville :
Nom du salon de massage, du service d'escorte ou de la maison de débauche :

37. Avez-vous déjà sciemment visionné, possédé, distribué ou produit du matériel pornographique juvénile (dans le contexte de ce questionnaire, notre définition de la pornographie juvénile est une jeune personne qui n'est pas physiquement développée et/ou se livrant à des activités d'ordre sexuel)

• Oui
• Non

Section G – Démêlés avec la justice

38. Avez-vous déjà été refusé, suspendu, congédié d'un emploi dans le service militaire, la police ou un service de renseignement, au Canada ou ailleurs?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Activité : Refusé, Suspendu, Congédié
Date :
Détails :

39. Avez-vous déjà fait l'objet d'une ordonnance judiciaire (mandat de perquisition, mandat d'arrestation, ordonnance de bonne conduite, ordonnance de ne pas faire, ordonnance de protection ou ordonnance de restitution)?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Ordonnance judiciaire : Mandat de perquisiton, Mandat d'arrestation, Ordonnance de bonne conduite, Ordonnance de ne pas faire, Ordonnance de protection, Ordonnance de restitution
Date :
Détails :

40. Avez-vous déjà été interrogé par un organisme d'application de la loi en tant que témoin ou suspect?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Témoin
Date :
Détails :

Suspect
Date :
Détails :

41. Avez-vous déjà pris part à une altercation verbale ou physique avec un agent de police?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

42. Vous a-t-on déjà refusé un permis de port d'arme ou a-t-on déjà révoqué votre permis?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Permis de port d'arme refusé :
Date  (AAAA-MM-JJ) :
Détails :

Permis de port d'arme révoqué :
Date :
Détails :

43. Est-ce qu’il y a une raison, légale ou autre, pour laquelle vous ne pouvez pas porter d’arme à feu ou obtenir de permis de port d’arme à feu?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, veuillez expliquer :

44. Avez-vous déjà pointé une arme à feu chargée ou non sur vous-même ou sur une autre personne?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, veuillez expliquer :

45. Vous êtes-vous déjà blessé ou avez-vous déjà blessé une autre personne avec une arme à feu ou une autre arme?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, veuillez expliquer :

46. Avez-vous personnellement ou des membres de votre famille ou des amis, fréquenté un gang, un groupe criminel, un groupe terroriste, un groupe militant ou toute autre organisation subversive, ou êtes-vous loyal à l'égard d'un de ces groupes?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Groupe : Gang, Groupe criminel/individu, Groupe terroriste /individu, Groupe militant, Autre organisation subversive
Nom du groupe/individu :
Période de temps (AAAA-MM-JJ) :
Relation ou association avec vous :
Détails :

47. Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction criminelle pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon?

• Oui
• Non

Dans l'affirmative, fournissez des détails :

Infraction(s) :
Date de la Condamnation (AAAA-MM-JJ) :
Ville/ Province/ État/ Pays :
Détails et nom du corps policier :

Section H – Autre

48. Avez-vous déjà été impliqué dans la recherche, la fabrication ou l'utilisation d'une bombe ou d'un engin explosif - soit seul ou avec d'autres, sauf si cela était exigé dans le cadre des fonctions de votre emploi ou pour fin d’étude?

• Oui
• Non

Section I – Ordinateurs et Technologie

49. Avez-vous déjà commis des infractions informatiques à l'endroit de tout système informatique (système commercial ou personnel ou système gouvernemental
canadien ou étranger) ou tenté d'y accéder sans autorisation, sauf si cela était exigé dans le cadre des fonctions de votre emploi ou pour fin d’étude?

• Oui
• Non

50. Avez-vous déjà sciemment endommagé, détruit ou corrompu les données ou le matériel d'un système informatique à un lieu de travail?

• Oui
• Non

Le présent Questionnaire préalable à l'emploi n'est pas complet tant que vous n'avez pas lu, compris, signé et daté la section Déclaration, reconnaissance et consentement finals. S'il est livré sans votre nom en lettres moulées, votre signature et la date sur cette page, le présent Questionnaire vous sera retourné, ce qui retardera le traitement de votre demande d'emploi.

Le questionnaire dûment rempli et signé doit être renvoyé dans une enveloppe scellée par courrier à l'attention de :

Unité responsable de la Vérification approfondie de l'admissibilité
340, avenue Laurier Ouest
Ottawa (Ontario) K1A 0P9

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