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La résistance au traitement en milieu correctionnel

par Denise L. Preston¹
Direction de la recherche, Service correctionnel du Canada

La résistance au traitement est un phénomène courant, qui a une incidence défavorable sur les résultats du traitement, en ce qu’elle réduit l’observation de celui-ci, l’assiduité et le rendement du client et le nombre de bienfaits réalisés. Étant donné que l’intervention correctionnelle vise avant tout la protection du public, les efforts destinés à réduire la résistance au traitement sont essentiels.

Cet article fait état des sources de la résistance. Il propose des stratégies visant à réduire la résistance² et il décrit les méthodes adoptées par les responsables du Programme pour délinquants à comportement violent chronique³ du Service correctionnel du Canada afin d’accroître l’engagement au traitement des participants.

Sources de la résistance

La résistance au traitement peut découler de l’une ou l’autre des sources suivantes : le client, le traitement comme tel ou les méthodes employées, l’environnement, le clinicien ou les rapports entre le client et le clinicien.

Variables liées au client

Les chercheurs ont pu établir un rapport entre la résistance et de nombreuses variables liées au client, qu’on peut classer dans les catégories suivantes :

• troubles mentaux;
  
• personnalité;
  
• comportement;
  
• craintes du client;
  
• motifs intéressés du client.

Variables liées à des troubles mentaux - De par leur nature, certains troubles mentaux amènent le client à résister au traitement, la plupart du temps, en accentuant ses sentiments de méfiance. C’est notamment le cas des clients atteints du trouble de la personnalité limite, des clients anti-sociaux, narcissiques, paranoïaques, psychopathes et schizophrènes et de ceux qui souffrent de troubles organiques ou neurologiques, de déficiences intellectuelles ou de toxicomanie.

Variables liées à la personnalité - Sont également résistants à l’intervention thérapeutique les clients hostiles qui manifestent un comportement défensif, exigeant ou rebelle, ceux qui s’opposent à l’autorité, qui ont le sentiment aigu qu’on leur doit quelque chose et qui ressentent le besoin excessif de tout dominer, et ceux enfin qui ont un locus de contrôle externe, dans la mesure où ils tentent de nier ou de minimiser leur responsabilité ou de rejeter la faute sur un agent externe.

Variables liées au comportement - Nombre des comportements du client contribuent à exacerber la résistance, y compris le manque de motivation au changement, l’incapacité de reconnaître la gravité de ses problèmes, les déficiences en matière d’habiletés, les sentiments de colère ou d’agressivité, les actes de violence et les gestes suicidaires.

Variables liées aux craintes des clients - Diverses craintes du client lui font résister au traitement, y compris celles qui découlent de son incompréhension de la nature de la thérapie et les craintes qui lui servent de moyens de protection. Parfois, le client redoute que le thérapeute divulgue ses confidences. D’autres fois, le client craint qu’il ne soit pas capable de changer.

Variables liées aux motifs intéressés du client - Le client peut s’opposer au traitement pour diverses raisons intéressées. Par exemple, il peut tirer certains avantages secondaires du comportement dysfonctionnel visé par le traitement, si bien qu’il ne veuille pas s’en défaire, ou il peut avoir des raisons inavouées de vouloir persister dans sa conduite actuelle.

Variables liées au traitement

Différentes variables liées au traitement peuvent avoir une incidence sur le degré de résistance. On pense surtout au choix d’une thérapie ou de méthodes de traitement qui sont mal adaptées au client concerné, ce qui n’incite guère celui-ci à modifier son comportement. Par exemple, si le client a de faibles compétences, s’il est illettré ou peu communicatif, c’est à peu près sûr qu’il résistera à une thérapie verbale ou à un traitement comprenant des notions abstraites ou des devoirs écrits. La taille du groupe peut influer aussi sur la résistance du client et les résultats du traitement.

Les traitements de durée moins longue tendent à susciter moins de résistance et, bien que les écarts soient minimes entre les résultats des différents types de thérapies, il semble que les thérapies comportementales engendrent légèrement moins de résistance que les autres.

Variables liées à l’environnement

Dans certains cas, les différences culturelles entre le client et le clinicien avivent la résistance, tout comme l’incapacité du clinicien de comprendre certains comportements régis par la culture du client. En outre, si le client provient d’un milieu défavorisé, il aura tendance à s’opposer au traitement, principalement parce qu’il ne voit pas la nécessité de changer et ne s’en croit pas capable. D’ailleurs, l’absence d’un bon réseau de soutien social peut faire en sorte d’entretenir sa résistance. L’environnement où le traitement est offert peut constituer un autre facteur de résistance, surtout si le milieu est carrément défavorable, ou si le client est interné dans un établissement, où, dans certains cas, le traitement lui est imposé.

Variables liées au clinicien

Malgré le peu de recherche systématique sur l’incidence des qualités du clinicien sur la thérapie et la résistance au traitement, on a pu cerner certains attributs du clinicien qui serviraient à accentuer la résistance du client, et qu’on peut classer dans deux catégories.

D’abord, il y a les attributs du clinicien qui existent indépendamment de la résistance du client. Dans de tels cas, le clinicien arrive à la conclusion erronée que le client manifeste de la résistance, non pas en raison d’une quelconque résistance réelle, mais à cause de ses propres déformations de cognition ou d’optique. Ensuite, il y a les attributs du clinicien qui découlent de la résistance manifeste du client, où la réaction du clinicien est telle qu’elle attise la résistance du client. Par exemple, le clinicien peut adopter une approche conflictuelle ou donner peu de conseils ou de commentaires au client.

Variables liées aux rapports entre le client et le clinicien

À certains égards, il est difficile de distinguer les variables liées aux rapports entre le client et le clinicien de celles qui concernent proprement le client ou le clinicien, puisque les deux ensembles de facteurs ont finalement une incidence sur la relation entre le client et le clinicien. Quoi qu’il en soit, cette relation, qu’il convient d’appeler l’alliance thérapeutique, et les variables qui la conditionnent sont examinées séparément ici en raison de l’influence considérable de l’alliance thérapeutique sur la résistance du client et les résultats du traitement.

Les spécialistes en recherche clinique ont beaucoup écrit sur l’alliance thérapeutique. Ils ont noté que l’alliance thérapeutique est sans doute le principal facteur qui détermine le degré d’observation du traitement, qui explique la majeure partie des écarts dans les résultats du traitement et qui est le meilleur prédicteur de l’issue du traitement dans les cas de thérapies dynamiques de courte durée centrées sur le client.⁴

La création de l’alliance thérapeutique dépend à la fois des variables liées au client et de celles qui concernent le clinicien. En ce qui concerne le client, l’établissement de l’alliance thérapeutique dépend de son engagement au traitement, de sa capacité fonctionnelle et de son aptitude à nouer de saines relations interpersonnelles.

Quant au clinicien, la création de l’alliance thérapeutique dépend de ses attributs personnels, par exemple, de sa compétence, de son empathie, de sa sincérité et de son acceptation du client. L’établissement de l’alliance thérapeutique dépend aussi de la capacité du clinicien de motiver le client et des types et de l’étendue des liens de communication qu’il réussit à nouer avec le client. Les défauts du clinicien ont aussi une influence sur l’alliance thérapeutique. Si le clinicien est moralisateur ou trop critique à l’égard du client, s’il a lui-même des difficultés en matière de relations interpersonnelles, s’il voit de la résistance là où il n’y en a pas, ou s’il a des problèmes de contre-transfert, tout cela aura une incidence néfaste sur sa relation avec le client.

Stratégies destinées à réduire la résistance

Avant d’adopter une stratégie d’intervention, le clinicien doit analyser la forme de résistance manifestée par le client. Étant donné le vaste nombre de combinaisons de types de résistance pouvant résulter d’une telle analyse, il est impossible de prescrire des méthodes précises pour réagir à chaque manifestation possible de la résistance. Souvent, il sera nécessaire d’employer plusieurs méthodes, soit en même temps, soit à la suite l’une de l’autre. Cependant, dans tous les cas, il faut se rappeler les deux points suivants. Tout d’abord, quelle que soit la stratégie adoptée, le but premier consiste à réduire la résistance, à accroître la motivation et à contribuer aux bienfaits du traitement. Ensuite, il est important de travailler dans le sens de la résistance du client, plutôt qu’à contre-courant de celle-ci.

Stratégies destinées à réduire la résistance directement liée au client

Étant donné le rapport entre la résistance et les taux d’abandon, il est essentiel d’enrayer celle-ci le plus tôt possible. Une stratégie consiste à offrir des séances de préparation avant le début du traitement ou de la thérapie, soit à une personne, soit à un groupe de clients.

S’il n’est pas possible d’offrir de telles séances, il faut s’attaquer à la résistance dès les premières séances. Cela dit, il n’est pas recommandé d’aborder la question de la résistance à la toute première séance.

Idéalement, celle-ci doit plutôt être l’occasion pour le clinicien et le client de formuler des impressions initiales favorables l’un de l’autre, dans une ambiance dépourvue d’hostilité.

Si la résistance se poursuit et si, par exemple, le client persiste à contester la compétence du clinicien et l’intégrité du programme, le clinicien dispose de plusieurs solutions, qu’il peut appliquer soit en particulier, avec le client concerné, soit en groupe. Le clinicien peut notamment tenter de réagir aux propos du client. Cette méthode est utile dans certaines circonstances, alors que dans d’autres, elle ne sert qu’à aggraver la situation, parce que le client peut à son tour s’opposer aux déclarations du clinicien. Sinon, le clinicien peut réagir à la manière dont le client se prend pour manifester sa résistance, soit en qualifiant les propos du client de résistants, puis en en discutant, soit en formulant des observations du genre, « J’ai remarqué que, quand nous parlons de tel sujet, vous avez telle réaction », puis en demandant au client d’expliquer cette réaction.

Enfin, si le client continue de résister, malgré plusieurs tentatives visant à atténuer sa résistance, le clinicien peut devoir l’exclure du traitement, surtout si le client empêche les autres d’en tirer pleinement profit. Par contre, il faut réfléchir longuement avant de retirer le client du traitement, car cette mesure peut avoir des répercussions imprévisibles.

Stratégies destinées à réduire la résistance liée au traitement

Le client devrait participer activement à l’élaboration du plan de son traitement, à la définition des objectifs et à la sélection des méthodes à employer pour atteindre ces objectifs. Si le plan, les objectifs et les méthodes sont imposés par le clinicien, le client est porté à résister, ce qui finit par nuire aux résultats du traitement. Les objectifs convenus doivent être réalistes, réalisables et prosociaux. Et le clinicien doit régulièrement faire part au client de ses observations sur les tentatives du client de réaliser les objectifs fixés.

Stratégies destinées à réduire la résistance liée à l’environnement

Certains facteurs de l’environnement, tels que les origines culturelles et le statut socio-économique, ne dépendent pas de la volonté du clinicien ou du client. Le clinicien doit demander directement au client de lui décrire l’influence de ses origines sur ses croyances, ses attitudes et son comportement, et il doit tenir compte de ces facteurs quand il planifie le traitement. Quant au statut socio-économique, le clinicien doit s’appliquer à renforcer la confiance du client en son potentiel et en sa capacité de changer. Tout comme les origines culturelles, le statut socio-économique doit être pris en compte dans la planification du traitement.

De même, le clinicien peut avoir à contrer des formes de résistance découlant du milieu où le traitement est offert. Dans bien des cas, ni le clinicien, ni le client ne choisissent l’endroit où le traitement se déroule, surtout s’il est dispensé dans un établissement. Autant que possible, il faut choisir l’endroit dans l’établissement qui est le plus propice à la création d’une ambiance thérapeutique. Il est utile aussi de rappeler au client que, malgré le cadre défavorable, il peut maintenir une attitude positive et changer son comportement pour le mieux.

Stratégies destinées à réduire la résistance liée au clinicien

Il incombe au clinicien de voir dans quelle mesure il contribue à la résistance du client et de modifier son comportement en conséquence.⁵ En outre, pour évaluer la résistance de façon précise et appliquer les stratégies décrites ici de façon compétente, il nous semble indispensable pour le clinicien de posséder les qualités suivantes. Il doit être perspicace, sensible, empathique, sympathique, fiable, souple et tolérant. Il doit montrer qu’il accepte le client, malgré son comportement. Il doit être bon communicateur et avoir le sens de l’humour. Le clinicien doit soutenir et encourager le client et faire valoir en tout temps la capacité et la volonté de celui-ci de modifier son comportement. Cela rejoint les techniques de l’entretien motivationnel proposées par Miller et Rollnick.⁶

Si le clinicien choisit de divulguer des renseignements personnels, il doit le faire avec circonspection, car l’opportunité de cette mesure dépend du type de thérapie, de l’objectif de la divulgation, du client concerné et de l’ampleur des détails divulgués. Par ailleurs, le clinicien doit éviter de confronter le client, puisque la confrontation ne fait qu’accroître la résistance et le risque d’abandon. De plus, la confrontation agressive est un exemple typique du cas où le clinicien prend en charge la modification du comportement à la place du client.⁷ Enfin, le clinicien doit évaluer sa conduite de façon critique pour voir s’il manifeste des réactions de contre-transfert à l’égard du client. Par exemple, s’il ressent de la colère à l’endroit du client, il doit tâcher de voir si la colère est provoquée par le comportement de celui-ci ou par les frustrations qu’il a accumulées en raison de clients récalcitrants. Une fois qu’il a cerné ses réactions de contre-transfert, le clinicien doit les maîtriser.

Stratégies destinées à réduire la résistance liée à la relation entre le client et le clinicien

S’il est important de choisir le traitement qui convient à chaque client, il est tout aussi important d’orienter le client vers le bon clinicien, selon ses besoins. Pour ce faire, il faut tenir compte des origines culturelles, de la sensibilité, du sexe, de la personnalité et du style de communication interpersonnelle. Le clinicien doit tâcher de rester empathique et de toujours manifester une attitude positive à l’égard du client résistant. Dès le début de leur interaction, le clinicien doit définir et maintenir son rôle de professionnel et les limites de sa relation avec le client, soit une démarche différente de celle qu’on privilégie dans la psychothérapie centrée sur le client, où le clinicien tente de cultiver un engagement personnel profond envers son client.

Délinquants bénéficiant de services de psychiatrie légale et le milieu carcéral

Nombre des questions et des idées que nous avons soulevées jusqu’ici s’appliquent sans nul doute aux délinquants. Certaines d’entre elles concernent ce groupe de clients de façon plus particulière, et il en est d’autres encore qui doivent être prises en compte.

Nous avons déjà vu que la résistance est un phénomène courant et prévisible pour toutes les formes de psychothérapie. Cependant, quand il s’agit du traitement de délinquants bénéficiant de services de psychiatrie légale, la résistance est inévitable. Ce type de délinquant manifestera simultanément la plupart sinon tous les facteurs de résistance que nous avons relevés, et ce, de façon plus aiguë. La majorité de ces délinquants sont atteints d’un ou de plusieurs troubles mentaux, qui nuisent à leur capacité de s’engager au traitement. Ils sont hostiles, sur la défensive et agressifs. Ils souffrent de déficiences en matière d’habiletés, d’un manque de motivation, de nombreuses craintes et insécurités et ils manifestent de nombreux comportements intéressés. Et, plus que les autres clients, ces délinquants ont tendance à manquer de motivation, à résister, à abandonner le traitement, à ne pas beaucoup modifier leur comportement au cours du traitement et à récidiver éventuellement par la suite.⁸

Par ailleurs, en plus d’appliquer les stratégies recommandées pour d’autres clients, le clinicien qui traite un délinquant doit tenir compte des préoccupations d’ordre juridique de celui-ci. Par exemple, le client peut sembler résister au traitement, alors qu’il tente d’éviter de se voir imposer d’autres sanctions pénales.

Andrews et Bonta⁹ soutiennent que le traitement correctionnel doit être offert aux délinquants qui présentent le plus de risque, qu’il doit viser les besoins criminogènes, qu’il doit se fonder sur l’approche cognitivo-comportementale ou d’apprentissage social, plutôt que sur la psychothérapie non directive, la thérapie par la compréhension de soi, ou la thérapie par l’évocation, et qu’il faut appliquer les principes du risque, des besoins et de la réceptivité. Ils précisent aussi que plusieurs variables liées au clinicien et au traitement doivent être prises en compte dans le processus de traitement, y compris les principes de la relation et de la dépendance. Selon le principe de la relation, l’établissement d’une alliance thérapeutique positive entre le clinicien et le délinquant peut favoriser l’apprentissage. Selon le principe de la dépendance, la relation entre le clinicien et le délinquant doit dépendre de certaines limites convenues à l’intimité physique et affective et de certaines mesures anticriminelles, telles que le renforcement du comportement prosocial et la désapprobation du comportement antisocial. Il en ressort que l’établissement d’une alliance thérapeutique ou d’une relation interpersonnelle favorable entre le clinicien et le client revêt une importance primordiale, tant chez les délinquants en général que chez les délinquants bénéficiant de services de psychiatrie légale. Cependant, ce n’est peut-être pas le cas pour les psychopathes.¹⁰

Programme pour délinquants à comportement violent chronique

Le Programme pour délinquants à comportement violent chronique est un projet pilote mis sur pied et financé par la Direction de la recherche du Service correctionnel du Canada. Il s’agit d’un programme de traitement pluriannuel non résidentiel actuellement dispensé dans deux établissements à sécurité moyenne au Canada. Le programme vise les délinquants ayant un comportement violent chronique, soit ceux qui ont été condamnés pour au moins trois infractions non sexuelles avec violence. Le programme se fonde sur un modèle théorique social de la résolution des problèmes et il est appliqué suivant les principes de l’approche cognitivo-comportementale. Il exige une participation à mi-temps pendant seize semaines.¹¹

Comme on pourrait s’y attendre avec la population concernée, la plupart des participants résistent au traitement. Pour cette raison, le premier module du programme vise à les motiver, à faciliter leur interaction et à renforcer leur engagement et leur confiance dans le traitement. Le module commence par deux semaines de thérapie individuelle, à titre d’amorce au traitement. Au cours de cette période initiale, le clinicien et le client ont la possibilité de faire connaissance dans un cadre favorable, le clinicien peut répondre aux préoccupations du client et commencer à cerner ses objectifs relatifs au traitement. En tout temps, le clinicien maintient une attitude respectueuse, empathique et encourageante.

Le module de motivation comprend également une semaine de séances en groupe, au cours desquelles la question de la violence est rarement abordée. Les cliniciens et les clients s’attachent plutôt à définir les règles du groupe, à discuter des obstacles au traitement, tels que les problèmes de toxicomanie, l’impulsivité et les croyances qui donnent lieu à des actes d’agression. Ils parlent de moyens de réduire l’incidence de ces facteurs sur les résultats du traitement et ils effectuent l’analyse des « coûts » et des avantages de terminer le programme. Durant toutes ces activités, l’incidence à court et à long terme de différents comportements sur les clients et sur les autres est prise en compte.

Les deuxième et troisième modules portent respectivement sur la définition des problèmes et l’acquisition d’habiletés. Contrairement au module de motivation, ceux-ci ne prévoient pas de stratégies précises destinées à réduire la résistance. Toutefois, d’autres mesures sont prises en ce sens, y compris l’enseignement par les pairs, qui visent à mettre les clients résistants en rapport avec des modèles positifs. En outre, les cliniciens favorisent l’application des compétences de résolution des problèmes et de règlement des différends dans chaque groupe, de sorte que les clients prennent conscience de leur pouvoir personnel et de leur influence sur l’évolution du groupe.

Enfin, les cliniciens choisis pour le programme sont évalués au préalable en fonction de leurs qualités personnelles. De préférence, on choisit des candidats compétents, confiants et sensibles qui privilégient une approche ferme et judicieuse du travail auprès des délinquants. Il est très important de faire preuve d’assurance quand on a affaire à ce groupe de clients, car ils ont tendance à exploiter les employés qui semblent manquer de confiance. Les cliniciens choisis doivent être sûrs de leur identité professionnelle, savoir faire respecter leurs limites et posséder une motivation intrinsèque. De plus, les cliniciens doivent travailler ensemble et s’épauler pour montrer les bons comportements aux clients, réduire le risque de manipulation et s’aider à faire face aux épreuves inévitables.

Évaluation de la motivation au Programme pour

délinquants à comportement violent chronique

Les clients qui prennent part au Programme pour délinquants à comportement violent chronique font l’objet d’un ensemble complet de tests avant et après leur participation.12 Parmi les tests, on compte des évaluations de la réceptivité et de la motivation fondées sur les déclarations du client. Étant donné le manque de corrélation entre ces déclarations, le comportement du client et les résultats du programme, les cliniciens font également des appréciations hebdomadaires de la motivation du client et de l’amélioration du comportement, en fonction de l’assiduité aux cours, de la participation, de la conduite et de l’attitude du client. Des analyses futures porteront sur la corrélation entre les deux méthodes d’évaluation et le rapport de chacune d’elles avec les résultats du traitement.

Conclusion

Comme il y a de nombreuses sources de résistance au traitement et différentes formes de celle-ci, il est impossible de prescrire des mesures particulières à prendre à l’endroit d’un client précis dans une situation donnée. Dans chaque cas, le clinicien doit effectuer une analyse approfondie afin de déterminer le meilleur moyen de réduire la résistance. Cela est essentiel, parce que les résultats du traitement dépendent de la réduction de la résistance et parce que les interventions correctionnelles ont pour but premier de contribuer à la sécurité publique.

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1. Établissement Collins Bay, B.P. 190, Kingston (Ontario) K7L 4V9.

2. Pour un traitement approfondi de la résistance et des stratégies de réduction de la résistance, voir ANDERSON, C. M. et STEWARTS, S. Mastering resistance: A practical guide to family therapy, New York, Guilford Press, 1983. Voir aussi CULLARI, S. Treatment resistance: A guide for practitioners, Massachusetts, Allyn & Bacon, 1996.

3. SERIN, R. Les délinquants (non sexuels) à comportement violent chronique : proposition de programme, Rapport de recherche R-42, 1995, Ottawa, ON, Service correctionnel du Canada.

4. HORVATH, A. O. et SYMONDS, B. D. «Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis», Journal of Counseling Psychology, vol.38, 1991, p. 139-149.

5. MAHRER, A. R., MURPHY, L., GAGNON, R. et GINGRAS, N. « The counsellor as a cause and cure of client resistance», Revue canadienne de counseling, vol.28, no 2, 1994, p. 125-134.

6. MILLER, W. R. et ROLLNICK, S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior, New York, Guilford Press, 1991.

7. JENKINS, A.Invitations to responsibility: The therapeutic engagement of men who are violent and abusive, Adelaide (Australie), Dulwich Centre Publications, 1990.

8. GERSTLEY, L., MCLELLAN, A. T., ALTERMAN, A. I., WOODY, G. E., LUBORSKY, L. et PROUT, M. «Ability to form an alliance with the therapist: A possible marker of prognosis for patients with antisocial personality disorder», American Journal of Psychiatry, vol.146, 1989, p. 508-512. Voir aussi RICE, M. E., HARRIS, G. T. et CORMIER, C. A. «An evaluation of a maximum-security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders», Law and Human Behavior, vol.16, 1992, p. 399-412.

9. ANDREWS, D. A. et BONTA, J. The psychology of criminal conduct, Cincinnati, Anderson Publishing, 1994.

10. Pour une description détaillée des stratégies à adopter relatives aux psychopathes, voir PRESTON, D. L. et MURPHY, S. «La motivation en thérapie des clients qui résistent au traitement», Forum : Recherche sur l’actualité correctionnelle, vol.9, no 2, 1997, p. 39-43.

11. PRESTON, D. L., MURPHY, S., SERIN, R. C. et BETTMAN, M. Programme pour délinquants à comportement violent chronique : Manuel de traitement, Ottawa, ON, Service correctionnel du Canada, 1999.

12. SERIN, R. et KENNEDY, S. La disponibilité et la réceptivité face au traitement et leur contribution à l’efficacité des programmes correctionnels, Rapport de recherche R-54, 1997, Ottawa, ON, Service correctionnel du Canada.