FORUM - Recherche sur l'actualité correctionnelle

Les conséquences des événements traumatiques et de l’état de stress post-traumatique chez le personnel infirmier en milieu carcéral

Mémoire de maîtrise, Université du Manitoba¹
Solange Lavack-Pambrun²
Membres du jury : Wayne D. Corneil³ et Brian Cox

Cette étude examine trois grandes questions : Faut-il revoir la définition d’événement traumatique (Critère A) du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), notamment à savoir si l’importance accordée à l’élément de menace pour l’intégrité physique suffit à expliquer les symptômes de l’état de stress post-traumatique (SPT) ? Quelles sont les réactions possibles du personnel infirmier et du personnel infirmier en psychiatrie (N = 77) des établissements correctionnels fédéraux dans la région des Prairies (Manitoba, Saskatchewan, Alberta) ? Le personnel infirmier en milieu correctionnel risque-t-il de développer des symptômes du SPT ? Les analyses soutiennent fortement l’inclusion de la menace émotion-nelle à titre d’élément causal du SPT. On a constaté que la menace physique était une variable pronostique peu efficace. De plus, les résultats montrent que le personnel infirmier en milieu correctionnel est souvent exposé à des événements traumatisants et qu’il risque donc de développer des symptômes du SPT. Si l’on peut reproduire les résultats de cette étude, cela appuierait la redéfinition du Critère A du SPT décrit dans le DSM-IV.

Avec l’introduction de l’état de stress post-traumatique (SPT) dans la troisième édition du DSM⁴, la recherche scientifique a donné lieu à un degré d’intégration nouveau, qui s’appliquait à trouver des réponses au sujet des séquelles psychologiques de l’exposition à un traumatisme. Le SPT désigne un trouble débilitant, de longue durée et envahissant, associé à des risques de morbidité, de chronicité, de perturbations physiques et psychiatriques, ainsi qu’à l’altération du fonctionne-ment social et professionnel découlant de l’exposition au traumatisme. Ce trouble est unique dans la classification des maladies car tous les critères doivent être présents pour autoriser un diagnostic, ce qui n’est pas le cas pour la plupart des autres diagnostics, dans lesquels aucun chevauchement de symptômes ne peut se produire entre deux cas malgré le fait qu’ils correspondent tous deux aux exigences du diagnostic⁵. Le concept du SPT comprend trois éléments constitutifs phénoménologiques/symptomatologiques : cinq symptômes de réactualisation de l’expérience, intermittents et phasiques (par exemple, souvenirs répétitifs et envahissants, épisodes dissociatifs, rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse), sept symptômes liés à l’évitement des stimulus et à un engourdissement dysphorique des réactions générales (comme la perte d’intérêt pour les activités sociales ou les contacts humains, l’amnésie psychogénique, l’évitement des situations associées au traumatisme), et l’activation neurovégétative pathognomonique (par exemple, hypervigilance, réaction de sursaut exagérée, troubles du sommeil)⁶.

Malgré l’accroissement considérable des études sur les traumatismes, le SPT demeure largement incompris, en raison surtout des débats entourant les traits caractéristiques de l’événement traumatique. Si les critères contenus dans la définition d’événement traumatique ne sont pas tous présents, il est impossible d’établir un diagnostic de SPT. Selon le DSM-IV⁷, les critères relatifs à l’événement traumatique comprennent deux éléments. Le Critère A1 stipule que «le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée» (p. 503). Le Critère A2 indique : « la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur » (p.503). Même si le Critère 1 suppose une menace émotionnelle et physique, la recherche a privilégiél’aspect physique de la menace causée par l’événement traumatique, au détriment de l’aspect émotionnel.

On se rend de mieux en mieux compte que les profes-sionnels exposés régulièrement à des événements traumatiques dans le cadre de leur travail risquent de développer des symptômes de SPT. Cela soulève une question importante : si la classification du SPT est sérieuse et que l’événement traumatique constitue donc l’aspect déterminant à l’origine du développement des symptômes du SPT, alors les événements qui ne sont pas perçus comme une menace physique directe ne devraient pas avoir d’incidence clinique. Les travaux de recherche indiquent qu’on décourage souvent le personnel des services d’urgence de divulguer leurs vulnérabilités, afin de préserver l’image de maîtrise de soi. Puisque qu’on privilégie l’approche d’«invincibilité» dans le milieu de travail, ces gens sont plus susceptibles de lutter contre leurs propres sentiments de vulnérabilité avec divers moyens de défense comme minimiser l’importance de l’événement, nier, oublier l’événement, et même supprimer l’affect afin de contrôler l’intensité émotionnelle de l’événement traumatique. Il s’ensuit que lorsque l’événement traumatique est perçu comme un élément perturbateur et que la suppression des émotions est impossible, des états émotionnels comme la colère et la culpabilité peuvent apparaître. Les conclusions biologiques préliminaires jouent un rôle très important dans la compréhension de l’effet sur la santé de la suppression des émotions à la suite de l’exposition à un événement traumatique. Les preuves semblent plus déterminantes lorsqu’on examine les études sur les niveaux de cortisol, une hormone produite pour permettre à l’organisme de se préparer à des événements menaçants. Les recherches montrent que les personnes qui utilisent la suppression comme moyen d’adaptation aux événements graves présentent des niveaux de cortisol basaux sensiblement élevés par rapport aux faibles niveaux de cortisol détectés chez les personnes présentant des symptômes du SPT. Ce résultat peut indiquer une régulation des systèmes de cortisol en réaction aux événements menaçants. D’autres études dans ce domaine seraient nécessaires.

Méthode

Sujets

Soixante-dix-sept infirmières et infirmiers ont participé à cette étude : 50 accrédités et 27 accrédités en psychiatrie, travaillant dans 13 établissements correctionnels fédéraux de la région des Prairies. Il s’agissait d’établisse-ments à sécurité minimale, moyenne, à niveaux multiples (sécurité minimale et moyenne) et maximale. Ils étaient soit membres de l’Institut professionnel de la Fonction publique du Canada, soit embauchés à contrat à titre occasionnel.

Procédure

Après l’obtention du feu vert du Human Ethical Review Committee (Université du Manitoba), de l’employeur (Service correctionnel du Canada) et du syndicat (Institut professionnel de la Fonction publique), on a demandé à 177 infirmières et infirmiers des services correctionnels de participer à cette étude. Les participants ont reçu un formulaire de consentement éclairé, un questionnaire démographique et une série d’autres questionnaires à remplir. On a suivi la méthode de conception de Dilman⁸ (Total design method, TDM) pour les sondages par la poste. Une semaine après le premier envoi, une carte de suivi a été envoyée à tous les destinataires. Trois semaines après le premier envoi, une deuxième carte de suivi a été envoyée. La troisième et dernière carte de suivi a été envoyée six semaines après le premier envoi. Au total, 77 (44 %) des infirmières et infirmiers contactés ont répondu.

Mesures

On a élaboré une mesure de l’exposition aux fins de l’étude. Cette mesure regroupe 15 éléments portant sur des scénarios d’événements traumatiques. Les répondants devaient indiquer quels événements ils avaient vécus au cours de l’année passée, la fréquence de chaque événement et le nombre de mois écoulé depuis l’événement. Si l’événement s’était produit à plus d’une reprise, ils devaient choisir la plus récente occurrence. Les répondants devaient également évaluer, sur une échelle de Likert à 5 points allant de 1 (pas menaçant du tout) à 5 (très menaçant), le degré de menace physique et émotionnelle intervenant dans l’événement le plus récent, au moment où il est survenu (alors) et actuellement (maintenant). Enfin, les répondants devaient indiquer quel était, parmi la liste qu’ils avaient donnée, l’événement le plus perturbant à leur avis, et motiver leur réponse.

La Impact of Event Scale-Revised (IES-R)⁹ (échelle révisée des répercussions de l’événement) est une échelle à 22 points qui évalue l’étendue des problèmes d’envahissement et d’évitement. On a demandé aux répondants d’indiquer dans quelle mesure ils avaient été affectés par chaque problème cité durant le mois précé-dent en relation avec l’événement le plus traumatisant indiqué dans la mesure de l’exposition. Ils devaient utiliser une échelle de Likert à 5 points allant de 0 (pas du tout) à 4 (extrêmement).

Le Brief Symtom Inventory (BSI)¹⁰ (inventaire des symp-tômes abrégé) comprend 53 points. Les répondants devaient évaluer le degré de détresse causé par chaque symptôme sur une échelle de Likert à 5 points allant de 0 (nulle) à 4 (extrême). L’inventaire comprend neuf échelles : somatisation, trouble obsessionnel compulsif, sensibilité interpersonnelle, dépression, anxiété, hostilité, anxiété phobique, personnalité paranoïaque, psychotisme. Pour chacune des échelles, on obtient le résultat en faisant la moyenne des points sur l’échelle. Le Global Severity Index (indice de sévérité) donne la moyenne globale.

Les Stress, Stressor, Social Support, and Correctional Orientation Scales (SSSCO)¹¹ (échelles des facteurs de stress, d’appui social et d’orientation en milieu correctionnel) évaluent deux facteurs de stress professionnel (problèmes liés au rôle, possibilité de danger physique), quatre types d’appui social (collègues, superviseur, famille, collectivité), ainsi que le stress induit par le travail psychologique et l’orientation en milieu correctionnel. Dans la présente étude, seul un sous-ensemble aléatoire des points originaux a été sélectionné. Selon Cullen et al., les sous-échelles affichaient un taux de cohérence interne allant de 0,66 à 0,84 (coefficient Alpha de Cronbach).

Résultats

Sur les 177 questionnaires postés, 77 (44 %) ont été retournés. Même si le taux de réponse est inférieur à celui enregistré dans l’étude de Corneil et Kirwan sur les infirmières du Nord (63 %), il est plus élevé que celui de l’étude de Powell¹² sur le personnel infirmier des services d’urgence et des soins intensifs (35 %). Selon les réponses, la violence verbale subie de la part d’un détenu est l’événement le plus fréquent (87,8 %). De même, la violence verbale subie de la part d’un détenu constitue l’événement le plus pénible (20,3 %); elle est également associée à des sentiments de dévalorisation, à une réévaluation concernant la vie et la mort et à un questionnement sur le plan de l’équité. Le nombre moyen d’événements les plus stressants était de 3,34 (ET = 4,85, N = 53). Le Tableau 1 présente l’analyse de la variance, incluant les moyennes et l’écart type relatif à la menace (physique, émotionnelle) et à l’horizon temporel (alors, maintenant), en tant que facteurs intra-individuels et sur l’ensemble des événements. On prévoyait que la fréquence d’un événement traumatique dans l’année précédente seraiten corrélation positive avec la menace physique et émotionnelle. On a constaté que pour l’événement le plus perturbant, les gens ont fait état d’une menace davantage émotionnelle que physique, et que la menace s’estompait avec le temps de la même manière pour la menace physique que pour la menace émotionnelle. Des résultats semblables ont été obtenus lorsqu’on a fait la moyenne des scores pour tous les événements. Les résultats indiqués dans le Tableau 1 montrent l’incidence considérable de la menace F (1,51) = 19,42, p < 0,001, et de l’horizon temporel, F (1,51) = 45,38, p < 0,001, ainsi qu’un effet d’interaction négligeable. Lorsqu’on a fait la moyenne des scores pour l’ensemble des événements, on n’a utilisé que les événements pour lesquels le participant avait indiqué les quatre cotes. Les résultats montrent les effets considérables de la menace, F (1, 63) = 18.57, p < .001, et de l’horizon temporel, F (1,63) = 76.46, p <.001, ainsi qu’un effet d’interaction négligeable. Donc, les participants ont fait état de menaces plus émotionnelles que physiques et, contrairement aux attentes, l’occurrence antérieure de l’événement dans l’année n’avait ni un effet de sensibilisation ni un effet d’endurcissement à l’égard des perceptions de menace subséquentes.

Tableau 1

Menace physique et émotionnelle, alors et maintenant, pour l’événement le plus perturbant, selon la moyenne de l’ensemble des événements
Événement le plus perturbant	Moyenne	ET	N
Menace physique alors	2,88	1,60	56
Menace physique maintenant	1,80	1,02	54
Menace émotionnelle alors	3,67	1,41	58
Menace émotionnelle maintenant	2,39	1,32	57
Sur l’ensemble des événements
Menace physique alors	2,39	0,97	64
Menace émotionnelle maintenant	1,60	0,80	64
Menace émotionnelle alors	2,82	1,21	64
Menace émotionnelle maintenant	1,97	0,98	64

 

 

On prévoyait que la menace physique perçue d’un événement traumatique serait en corrélation inverse avec l’évitement affectif, lorsqu’on évaluerait la menace émotionnelle perçue, et qu’un modèle semblable se dégagerait entre la menace émotionnelle et l’évitement affectif lorsqu’on évaluerait la menace physique. La corrélation partielle entre la menace physique et l’évitement affectif, dans l’évaluation de la menace émotionnelle, était négligeable. Cependant, la corrélation partielle entre la menace émotionnelle et l’évitement affectif, dans l’évaluation de la menace physique, était importante et ce, d’une manière uniforme.

On prévoyait que la menace physique perçue d’un événement traumatique serait en corrélation positive avec les symptômes du SPT, lorsqu’on évaluerait la menace émotionnelle perçue et l’évitement affectif, et que la menace émotionnelle serait également en corré-lation positive avec le SPT, lorsqu’on évaluerait la menace physique perçue et l’évitement affectif. La corrélation partielle entre la menace physique et le SPT, dans l’évaluation de la menace émotionnelle et de l’évitement affectif, était négligeable. Cependant, la corrélation entre la menace émotionnelle et le SPT, dans l’évaluation de la menace physique et de l’évitement affectif, était positive et importante et ce, d’une manière uniforme.

D’autres analyses de l’efficacité prédictive de l’environnement de travail sur les symptômes du SPT ont également été réalisées. Les résultats montrent que le nombre d’événements signalés et l’environnement de travail sont en étroite corrélation avec le SPT. Par conséquent, la menace émotionnelle et l’environnement de travail contribuent à la prédiction des symptômes du SPT la menace émotionnelle étant le prédicteur le plus important. En comparaison, les résultats montrent que la menace physique ne favorise en rien la prédiction des symptômes du SPT.

Enfin, les résultats liés à l’IES et au BSI dans la présente étude ont également été comparés avec ceux de Corneil et Kirwan pour les infirmières du Nord. Les résultats, présentés dans le Tableau 2, montrent que les deux groupes ne sont pas très différents en ce qui a trait au score IES total, ni aux deux sous-échelles. Selon le seuil d’inclusion de Horowitz, Wilner et Alvarez¹³ (total IES > 26), 36,8 % du personnel infirmier en milieu correctionnel présentent une réaction de stress post-traumatique, ce qui est presque identique au résultat pour les infirmières du Nord (36,4 %).

Tableau 2

Scores sur la Impact of Events Scale, suivant la population infirmière
	Personnel infirmier en milieu correctionnel ( N = 68)a		Infirmières du Nordb ( N = 88)
ItemPoint	M	ET	M	ET	value pc
Envahissement	10,13	7,08	11,86	9,08	ns
Évitement	8,00	6,82	9,99	8,76	ns
Total IES	18,13	13,07	21,90	17,06	ns
a = 68 des 77 participants ont rempli l’IES-R   b = Corneil, W. & Kirwan, S. (1994).   c = Test T, échantillons indépendants

Pour le BSI, les scores du personnel infirmier en milieu correctionnel ont été comparés aux normes de Derogatis et Spencer pour les non-patients, et à l’échantillon d’infirmières du Nord de Corneil et Kirwan. Les scores du personnel infirmier en milieu correctionnel étaient en général semblables à ceux des infirmières du Nord, mais beaucoup plus élevés que les normes relatives aux non-patients. Toutefois, l’indice de sévérité global était plus faible pour le personnel infirmier correctionnel, ce qui traduit peut-être la charge de travail plus élevée et les problèmes environnementaux plus importants auxquels sont confrontées les infirmières du Nord.

Analyse

La présente étude appuie le rôle prédictif de la menace émotionnelle sur le développement des symptômes du SPT. Il est possible que la signification émotive attribuée aux événements traumatiques soit à l’origine des réactions d’adaptation ou d’inadaptation aux événements traumatiques. Les études futures sur le sens donné aux événements traumatiques pourraient éclairer la prise d’une décision à ce sujet.

---

1.  Extrait de LAVACK-PAMBRUN, S. The impact of traumatic events and posttraumatic stress disorder among correctional nurses. Mémoire de maîtrise, Winnipeg, MB, Université du Manitoba, 2000.

2.  340, avenue Laurier Ouest, Ottawa, Ontario, K1A 0P9.

3.  Wayne D. Corneil, Santé Canada, Ottawa, Ontario.

4.  AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (3e édition), Washington, DC, 1980.

5.  FOA, E. B. et MEADOW, E. A. «Psychological treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review», Annual Reviews Psychology, vol. 48, 1997, p. 449-480.

6.  CARLSON, E. B. (dir.). Trauma assessments: A clinician’s guide, New York, NY, The Guilford Press, 1997.

7.  AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4e édition), Washington, DC, 1994.

8.  DILMAN, D. A. (dir.). Mail and telephone surveys: The total design method, New York, NY, John Wiley & Sons, 1978.

9.  WEISS, D. S. et MARMAR, C. R. «The impact of event scale-revised» dans Assessing psychological trauma and PTSD, p. 399-411, sous la direction de J. P. Wilson et T. M. Keane, New York, NY, Guilford Press, 1996.

10.  DEROGATIS, L. R. et SPENCER, P. M. The Brief Symptom Anxiety Inventory (BSI): Administration, scoring, and procedures manual, Baltimore, MD, Johns Hopkins University, 1982.

11.  CULLEN, F. T., LINK, B. G., WOLFE, N. T. et FRANK, J. «The social dimensions of correctional officer stress», Justice Quarterly, vol. 2, 1985, p. 505-533.

12.  POWELL, P. The prevalence of posttraumatic stress disorder among registered nurses working in Manitoba emergency and intensive care units: A replication study. Thèse non publiée, Winnipeg, MB, Université du Manitoba, 1996.

13.  HOROWITZ, M. J., WILNER, N. et ALVAREZ, W. «Impact of event scale: A measure of subjective stress», Psychosomatic Medicine, vol. 41, 1979, p. 209-218.