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Rapport d’étape sur la réponse du 14 août 2009 du Service correctionnel du Canada (SCC) à l’Étude sur les décès en établissement du Bureau de l’enquêteur correctionnel, au rapport Une mort évitable du Bureau de l’enquêteur correctionnel et au rapport du Comité d’enquête nationale du SCC sur le décès d’une délinquante à l’Établissement pour femmes Grand Valley – 18 décembre 2009

La détention sûre, sécuritaire et humaine des délinquants est un élément fondamental du mandat des établissements correctionnels fédéraux du Canada, et le Service correctionnel du Canada (SCC) prend ses responsabilités relatives à la préservation de la vie et à la sécurité dans ses établissements très au sérieux. Quand un décès en établissement se produit, le SCC mobilise toutes ses ressources pour mettre en place les mesures nécessaires afin d’empêcher que cela ne se produise à nouveau. Les leçons difficiles tirées de telles tragédies entraînent d’importants changements qui aident le SCC à gérer plus efficacement ses opérations.

Cependant, le SCC continue à être confronté à des défis, particulièrement quand des délinquants décident de mettre fin à leurs jours et attendent un moment où le personnel ne circule pas dans les rangées. En outre, puisqu’un segment de la population carcérale vieillit dans les établissements, le nombre de décès de causes naturelles continuera à être élevé.

Il convient de signaler que, chaque jour, les interventions des agents de libération conditionnelle, des agents de correction, des psychologues, du personnel infirmier et d’autres employés qui interagissent directement avec les délinquants jouent un rôle important pour aider plus de 13 000 délinquants à faire face à leur période d’emprisonnement.

Le présent document est un rapport d’étape faisant suite à la publication le 14 août 2009 de la Réponse du Service correctionnel du Canada (SCC) à l’Étude sur les décès en établissement du Bureau de l’enquêteur correctionnel, au rapport Une mort évitable du Bureau de l’enquêteur correctionnel et au rapport du Comité d’enquête nationale du SCC sur le décès d’une délinquante à l’Établissement pour femmes Grand Valley. Les recommandations du rapport de l’enquêteur correctionnel et de l’enquête du SCC sont présentées dans les annexes.

D’importants changements ont été apportés par le SCC depuis que le Bureau de l’enquêteur correctionnel a publié son Étude sur les décès en établissement en 2007. À l’étude des constatations et recommandations des rapports mentionnés ci-dessus et de la réponse du SCC, il se dégage plusieurs thèmes qu’utilisera le SCC pour rendre compte au public des résultats et mieux faire connaître les progrès réalisés. Les initiatives clés que prend le SCC figureront dans son prochain Rapport sur les plans et les priorités, et les résultats de ces mesures seront décrits dans son Rapport d’étape qui suivra.

Le SCC croit que tous ces mécanismes de rapport aideront à garantir la transparence et permettront au grand public de mieux comprendre les efforts que nous déployons afin de mettre en place des mesures de garde sécuritaires et humaines des délinquants.

Bon nombre des mesures que nous prenons, particulièrement celles qui visent les délinquants ayant des problèmes de santé mentale et de comportement, exigeront des changements d’envergure et un effort soutenu à long terme. D’autres mesures seront appliquées à court terme, et nous avons l’intention d’utiliser des rapports d’étape pour décrire ce qui a été accompli, les initiatives qui sont en cours et les étapes que nous suivrons à l’avenir pour réaliser notre objectif de réduire le nombre de décès en établissement.

Politique

• Le SCC a révisé sa politique en matière de sécurité dynamique pour y préciser les responsabilités des employés et des gestionnaires. La politique révisée entrera en vigueur le 30 décembre 2009. La sécurité dynamique est une méthode clé qui permet d’assurer la sécurité au sein des établissements du SCC. Cela exige que les membres du personnel du SCC observent les délinquants, leur parlent et interagissent avec eux tous les jours de façon significative afin de se tenir au courant des comportements et des facteurs qui pourraient mettre en péril la sécurité des employés, des délinquants et de l’établissement dans son ensemble. (Rec. 2 BEC)
• Le SCC a révisé sa politique en matière de recours à la force pour y ajouter l’obligation d’accélérer l’examen d’un incident ayant comporté un recours à la force lorsque le directeur de l’établissement détermine qu’il y a eu un manquement grave à la loi ou aux politiques. (Rec. 1 SCC; Rec. 6 BEC)
• Le SCC est convaincu que sa politique actuelle garantit que toutes les plaintes et tous les griefs concernant des cas d’isolement ou d’isolement cellulaire sont examinés et traités rapidement. Même si le SCC ne souscrit pas à la recommandation du BEC voulant que tous les griefs touchant les conditions de détention et le traitement des détenus en isolement soient communiqués au directeur de l’établissement en priorité, il a modifié sa politique sur les plaintes et les griefs des délinquants de manière à ce que les plaintes et les griefs concernant des situations d’isolement ou d’isolement cellulaire soient examinés quotidiennement. En outre, les plaintes et les griefs qui ont une incidence considérable sur les droits et libertés d’un délinquant, ou y portent atteinte, seront immédiatement portés à l’attention du directeur de l’établissement. (Rec. 13 BEC)
• Le SCC a modifié sa politique sur le recours à la force de manière à permettre aux gestionnaires correctionnels, aux gestionnaires des situations d’urgence ou aux directeurs d’établissement d’élaborer un « plan d’intervention » pour intervenir lorsque le comportement d’un détenu devient problématique. Ce plan peut faire appel au personnel de première ligne comme solution de rechange au déploiement de l’équipe d’intervention en cas d’urgence officielle, afin d’intervenir rapidement lorsqu’un incident se produit. Cette solution de rechange est utilisée uniquement dans les situations où il est sécuritaire de le faire, et elle fournit aux gestionnaires un autre outil pour réagir rapidement et efficacement au comportement inapproprié d’un détenu. (Rec. 1 BEC)
• Un Bulletin de la gestion des cas portant sur la prévention, la gestion et l’intervention en cas de suicide ou d’automutilation a été publié afin de veiller à ce qu’on tienne compte explicitement des besoins en santé mentale dans la prise de toutes les décisions sur les transfèrements. (Rec. 1 et 4 BEC; Rec. 1 Rivera)
• Le SCC n’appuie pas la recommandation du BEC voulant que les directeurs des établissements pour femmes relèvent directement de la sous-commissaire pour les femmes et soient donc indépendants des sous-commissaires régionaux. Le SCC reconnaît la nécessité d’une structure de gouvernance solide et efficace pour la gestion des délinquantes. Cependant, il est convaincu que la structure hiérarchique actuelle est la meilleure. Elle garantit que la sous-commissaire pour les femmes exerce un solide leadership dans les dossiers ayant trait aux délinquantes, alors que les sous-commissaires régionaux demeurent responsables des opérations quotidiennes dans tous les établissements, y compris les établissements pour femmes, de leur région. Si la sous-commissaire pour les femmes était responsable des opérations quotidiennes des établissements pour femmes, cela entraînerait un dédoublement des efforts et de la confusion quant aux responsabilités. (Rec. 3 BEC; Rec. 2 SCC)

Santé mentale

• Le SCC utilise maintenant un outil amélioré d’évaluation de la santé mentale dans ses 16 unités d’évaluation initiale pour dépister les troubles mentaux, les états de dépression, le risque de suicide et les sentiments de désespoir chez les délinquants. (Rec. 2 BEC)
• Le SCC a créé à l’interne une Équipe interdisciplinaire mobile de traitement, d’évaluation et de consultation (EIMTEC) qui aidera le personnel à surveiller et à aider efficacement les délinquants qui affichent des problèmes de santé mentale complexes. L’EIMTEC est une équipe mobile disponible sur demande composée d’experts du SCC de divers domaines, représentant la psychologie, la gestion de cas et la sécurité. Elle est disponible pour aider le personnel auprès des délinquantes et des délinquants. (Rec. 1 BEC; Rec. 2 Rivera; Rec. 3 SCC)
• Le SCC a fourni à son personnel opérationnel des outils et des lignes directrices à utiliser pour élaborer des plans d’intervention auprès des délinquants qui s’automutilent, y compris des plans de gestion clinique. (Rec. 6 BEC)
• Le SCC exécute actuellement une stratégie globale de recrutement et de maintien en poste pour attirer plus de psychologues et de travailleurs de la santé. Cependant, nous continuons à nous heurter à la concurrence d’autres secteurs qui paient mieux ces professionnels que la fonction publique fédérale. (Rec. 2 BEC)
• Le SCC travaille en étroite collaboration avec ses partenaires fédéraux, provinciaux et territoriaux ainsi qu’avec les intervenants pour répondre aux problèmes de santé mentale dans le contexte des services correctionnels. Le SCC a rassemblé des experts internationaux et canadiens dans le cadre d’un Symposium sur la santé mentale où l’on a étudié des solutions pratiques pour améliorer la prestation de services de santé. Le SCC a aussi organisé un forum pour explorer les liens entre le système de santé mentale et le système de justice pénale du Canada et pour examiner les défis à l’échelle du système que présentent les problèmes de santé mentale au sein du système de justice pénale. Le Service a aussi communiqué à ses homologues provinciaux et territoriaux un document soulignant les bonnes pratiques à prendre en considération dans la gestion d’un délinquant qui s’automutile. (Rec. 15 et 16 BEC)
• Le SCC a élaboré un outil de formation interactif en ligne appelé Portail sur la réceptivité. Cet outil aide les membres du personnel à reconnaître les délinquants de différents groupes d’âge atteints de retards ou troubles d’apprentissage ou de problèmes de santé mentale, à répondre à leur besoins et à adapter la formation qui leur est offerte. (Rec. 1 BEC)

Sécurité

• Afin d’assurer la sécurité de tous les délinquants à l’intérieur des établissements, le SCC a ajouté un deuxième dénombrement debout dans tous ses établissements à sécurité maximale, à sécurité moyenne et à niveaux de sécurité multiples entre 18 h et minuit et a instauré un dénombrement debout dans ses établissements à sécurité minimale entre 18 h et minuit. (Rec. 2 BEC)
• Le SCC a aussi augmenté le nombre de patrouilles de sécurité dans tous ses établissements à sécurité maximale, à sécurité moyenne et à niveaux de sécurité multiples (à l’exception des établissements pour femmes) afin de multiplier les occasions de déceler des changements de comportement chez les délinquants et d’intervenir au moment opportun. (Rec. 2 BEC)
• Afin de garantir que le personnel de première ligne au sein des établissements est suffisamment nombreux, le SCC a appliqué de nouvelles normes de déploiement qui ont mené à une plus grande normalisation de la dotation en personnel dans les établissements semblables. (Rec. 2 BEC; Rec. 7 et 8 SCC)
• La préservation de la vie est le devoir primordial du SCC à l’égard des délinquants confiés à ses soins et sous sa garde. Cette responsabilité est depuis toujours communiquée aux employés de tous les niveaux au sein de l’organisation et continuera de l’être. En outre, la préservation de la vie est le principe directeur qui sous-tend le Modèle de gestion de situations actuellement en vigueur au Service. Le modèle exige que les employés du SCC tiennent compte des antécédents d’automutilation du délinquant et du potentiel d’automutilation future lorsqu’ils interviennent auprès d’un détenu dont le comportement est inapproprié. (Rec. 1 et 11 BEC)
• Le SCC a diffusé un Bulletin de sécurité visant à préciser le terme « intervention immédiate » dans les mesures à prendre auprès des délinquants suicidaires ou portés à s'automutiler. Plus précisément, le personnel doit intervenir adéquatement et immédiatement pour saisir de façon sécuritaire et raisonnable tout objet utilisé par un délinquant dans des actes ou tentatives d'automutilation. Le Bulletin souligne également que la préservation de la vie est le principal objectif de l'intervention. (Rec. 1 et 4 SCC)

Isolement préventif

• L’isolement préventif est une mesure utilisée pour assurer la sécurité des employés et des détenus ainsi que celle de l’établissement. Il faut y recourir pour la période de temps la plus courte jugée nécessaire. Le SCC a renforcé ses politiques pour garantir que le processus d’isolement est sécuritaire, humain et soumis à un examen adéquat. Aux termes de la politique du SCC, les comités régionaux de réexamen des cas d’isolement préventif et les gestionnaires régionaux de la surveillance de l’isolement préventif veillent à ce que chaque détenu placé en isolement fasse l’objet d’un examen régional tous les 60 jours. Un Comité national de gestion de la population a été mis sur pied et chargé d’effectuer le suivi national du recours à l’isolement préventif. De plus, lorsque les régions le jugent utile, elles peuvent soumettre des cas d’isolement préventif au sous-commissaire principal ou à la sous-commissaire pour les femmes aux fins d’examen ou de conseils. (Rec. 8 BEC)
• Le SCC a aussi modifié sa politique sur l’isolement afin de s’assurer que l’état de santé du délinquant et ses besoins en soins de santé sont pris en considération et consignés explicitement lorsqu’on prend la décision de le placer en isolement. (Rec. 4 BEC)
• Le SCC a aussi clarifié et défini plus précisément le rôle des responsables des soins de santé et des services psychologiques dans le processus d’examen avant et pendant le placement en isolement. (Rec. 4 BEC; Rec. 4 Rivera)
• Le SCC a produit un guide sur l’isolement à l’intention du personnel pour clarifier les exigences des politiques concernant le réexamen des cas d’isolement dans les délais prévus. (Rec. 4 BEC)
• Le SCC a aménagé des salles d’entrevue dans les unités de garde en milieu fermé des établissements pour femmes où les délinquantes ayant des problèmes de santé mentale et/ou de comportement peuvent rencontrer des membres du personnel ou des intervenants dans un milieu sûr. Ces salles permettent aussi aux délinquantes de passer du temps à l’extérieur de leur cellule pour participer à des programmes et s’adonner à des activités de loisirs. (Rec. 1 BEC; Rec. 10 SCC)
• Le SCC a adapté certains éléments du Programme de prévention de la violence pour délinquantes afin que les délinquantes détenues dans des unités de garde en milieu fermé ou des unités d’isolement puissent participer à des programmes. Jusqu’ici, le programme révisé a fait l’objet d’un projet pilote dans deux des cinq établissements pour femmes. (Rec. 2 BEC)
• On est en train de créer un comité externe d’examen qui procédera à l’examen opérationnel des placements en isolement de longue durée en se fondant sur un échantillon représentatif de cas où des délinquants ayant des problèmes de santé mentale ou de comportement ont été placés en isolement pendant longtemps. Un rapport sera présenté au commissaire au début de l’exercice 2010 2011. (Rec. 5 BEC; Rec. 5 SCC)
• Le SCC n’appuie pas totalement la recommandation du BEC voulant que le détenu soit soumis à un examen psychologique pour déterminer son état de santé mentale, notamment à une évaluation du risque de comportement d’automutilation, dans les 24 heures suivant son placement en isolement. Ceci dit, le SCC convient qu’une évaluation précoce est essentielle, et sa politique exige qu’un professionnel de la santé évalue les besoins en santé mentale et physique du délinquant dans les 24 heures suivant son placement en isolement. À la suite de cette évaluation, le professionnel de la santé l’aiguille au besoin vers les services de psychologie appropriés. Le SCC continuera à veiller à ce que le personnel infirmier soit disponible pour réaliser cette évaluation initiale. (Rec. 9 BEC)
• Le SCC n’appuie pas la recommandation du BEC voulant que le SCC fasse immédiatement appel à un arbitre indépendant lorsqu’un détenu ayant des problèmes de santé mentale est placé en isolement. La politique actuelle du SCC comporte des mesures pour garantir que toutes les questions de santé mentale sont prises en considération et consignées avant que le détenu ne soit placé en isolement. La loi constitutive du SCC l’oblige à prendre, en matière de placements en isolement, des décisions qui maintiennent un environnement sûr et humain pour le personnel, les délinquants et le public. Toute modification des pouvoirs du SCC exigerait une modification de la loi. Le SCC ne croit pas qu’une telle modification améliorerait les garanties qui existent déjà. (Rec. 10 BEC)

Formation

• Le SCC offre une formation de sensibilisation à la santé mentale à son personnel de première ligne. Jusqu’à présent, environ 400 employés en établissement (surtout des membres du personnel infirmier et des agents de libération conditionnelle) ont reçu la formation. En outre, plus de 1 300 employés de première ligne qui travaillent dans la collectivité ont reçu la formation. (Rec. 1 BEC; Rec. 9 SCC)
• Le SCC fournit une formation en santé mentale et en thérapie comportementale dialectique aux gestionnaires et aux employés qui travaillent auprès des délinquantes ayant de grands besoins. (Rec. 9 SCC; Rec. 3 Rivera)
• Plus de 300 psychologues du SCC ont reçu une formation supplémentaire en évaluation des risques de suicide, offerte par un spécialiste de renommée mondiale du domaine de l'évaluation et de la prévention du suicide dans le secteur judiciaire. (Rec. 1 BEC)
• Le programme de formation du SCC à l’intention des agents de correction a été modifié pour appuyer davantage sur la sécurité dynamique. Cette version révisée est enseignée dans le cadre du programme de formation des recrues et sera renforcée au moyen de cours d’appoint dans l’avenir. (Rec. 1 BEC)

Capacité d’accueil des établissements pour femmes

• Le SCC a ajouté 45 places dans ses établissements pour femmes (population carcérale générale) pour répondre à l’augmentation du nombre de délinquantes condamnées à une peine de ressort fédéral. (Rec. 1 BEC; Rec. 1 Rivera)
• Le SCC tente d’obtenir des fonds pour mettre en œuvre des stratégies à court et long termes destinées à répondre aux besoins particuliers des délinquantes ayant des problèmes de santé mentale et de comportement, en matière de services, de soutien et de logement. (Rec. 1 BEC; Rec. 1 SCC)

Enquêtes

• La qualité et le délai d’exécution des enquêtes du SCC sur les décès en établissement et autres incidents ont continué de s’améliorer au cours de la dernière année. Le SCC a éliminé l'arriéré d'enquêtes, et la plupart des enquêtes courantes sont effectuées dans le délai prescrit de six mois. (Rec. 2 BEC)
• Le SCC transmet au Bureau de l’enquêteur correctionnel et à tout le personnel du SCC des résumés trimestriels mettant en lumière toutes les questions pertinentes et les données statistiques sur les décès en établissement (à l’exception des décès de cause naturelle). (Rec. 2 BEC)
• Le SCC est en train de créer un groupe d’examen indépendant qui se réunira chaque année pour évaluer les mesures et les interventions rattachées aux décès en établissement et pour cerner toute lacune dans les interventions et toute pratique exemplaire devant être communiquée à l’échelle du pays. (Rec. 2 BEC)
• Le SCC n’appuie pas la recommandation du BEC voulant que tous les comités d’enquête nationale du SCC chargés d’étudier des cas de suicide ou d’automutilation soient présidés par un professionnel indépendant des soins de santé mentale. Aux termes de la politique actuelle, les comités d’enquête sur des incidents liés à des problèmes de santé mentale comprennent habituellement un professionnel agréé de la santé. Quand cela est nécessaire, les comités d’enquête du SCC demandent à des experts ou des spécialistes de l’extérieur de se joindre aux équipes d’enquête. (Rec. 7 BEC)

Griefs

• Les plaintes et les griefs des délinquants placés en isolement sont relevés et contrôlés quotidiennement. (Rec. 2 et 13 BEC)
• Le SCC procède à un examen externe du processus de règlement des plaintes et griefs des délinquants, dont le rapport sera présenté au commissaire au début de l’exercice 2010 2011. (Rec. 14 BEC)
• Le SCC a réalisé un examen de toutes les plaintes et de tous les griefs connus déposés par Mme Smith. (Rec. 12 BEC)

Valeurs et éthique

• Le SCC a communiqué à tous les membres de son personnel sa nouvelle politique sur la divulgation interne, a créé un nouveau poste de directeur de la divulgation interne et a expliqué ses fonctions et responsabilités. (Rec. 1 BEC; Rec. 5 Rivera)
• Le Service améliore la sensibilisation aux valeurs et à l’éthique ainsi que leur surveillance au moyen de mesures telles que des ateliers pour les employés et les gestionnaires, des sondages sur l’éthique dans le milieu de travail, la création de comités locaux sur l’éthique dans certains établissements sélectionnés et l’invitation aux syndicats de présenter des exposés devant le Comité consultatif national sur l’éthique. (Rec. 1 BEC)

Résumé

La question fondamentale au cœur de notre expérience des décès en établissement est rattachée aux défis que présentent l’augmentation continue du nombre de délinquants atteints de troubles mentaux, leurs comportements, notre capacité de gérer adéquatement les soins que nous leur offrons, et les ressources dont nous disposons pour leur fournir le traitement requis. À titre d’exemple, au moment du décès d’Ashley Smith en 2007, 21 % des délinquantes étaient classées comme atteintes d’un trouble mental à leur admission, soit une augmentation de 61 % sur une période de dix ans. Chez les délinquants autochtones de sexe masculin, l’augmentation était nettement supérieure à 100 %, par rapport aux 13 % de délinquants autochtones classés comme atteints d’un trouble mental en 1997.

Nous sommes devenus en grande partie le dernier recours des personnes qui ont des démêlés répétés avec le système de justice pénale et qui ont des problèmes de santé mentale persistants, souvent graves, et trop souvent non traités. Bon nombre ont tout simplement passé à travers le filet, ont été gravement stigmatisées ou rejetées ou n’ont jamais eu à faire face à leurs problèmes de santé mentale jusqu’ici. Étant donné les complexités des méthodes cliniques et, parfois, les méthodes éprouvées limitées pour le traitement des cas les plus graves, les solutions évolueront à long terme, à mesure que nous renforcerons notre capacité et continuerons d’acquérir l’expertise nécessaire pour gérer ces défis efficacement.

Nous travaillons à la création d’un modèle intégré – un continuum de soins – dans un contexte multijuridictionnel, tout en établissant des partenariats avec plusieurs provinces et territoires ainsi qu’avec beaucoup d’organismes et institutions de l’extérieur du domaine des services correctionnels qui sont responsables de la santé mentale au Canada.

Nous recevons un soutien pour la mise en œuvre de nos plans stratégiques. Par exemple, en 2007, nous avons reçu 21,5 millions de dollars en fonds du gouvernement fédéral sur deux ans à l’appui des éléments clés de notre stratégie de santé mentale en établissement. Dans le budget de 2008, nous avons reçu un financement permanent de 16,6 millions de dollars par année pour la prestation de services de santé mentale en établissement à compter de l’exercice financier en cours.

Le SCC ne cesse de déployer des efforts pour trouver suffisamment de gens qui possèdent l’expertise et la motivation nécessaires pour travailler auprès des délinquants qui ont des troubles mentaux et se retrouvent dans la plupart de nos établissements et nos districts de libération conditionnelle à travers le Canada, souvent en région éloignée. Nous devons aussi nous assurer que notre personnel opérationnel – de tous les groupes professionnels – reçoit la formation et l’aide nécessaires pour comprendre les plans de traitement élaborés à l’intention des délinquants aux prises avec des problèmes de santé mentale, les appliquer et fournir un soutien connexe.

Cela exigera du temps et, comme il est précisé plus haut, bon nombre de nos stratégies se dérouleront à long terme à mesure que les lacunes seront comblées et que le SCC deviendra partie intégrante d’un modèle de prestation des soins de santé mentale totalement intégré.

Cependant, nous avons fait des progrès et avons fait un bon bout de chemin grâce au dévouement des employés du SCC qui travaillent chaque jour pour améliorer efficacement la vie des délinquants. Pour y parvenir, il a fallu l’engagement d’employés de nombreuses disciplines – agents de libération conditionnelle, agents de correction, psychologues, personnel infirmier, entre autres – travaillant ensemble, amenant les délinquants à s’investir, échangeant des observations les uns avec les autres et collaborant pour intervenir, qui ont aidé beaucoup de délinquants à mieux gérer leurs problèmes de santé mentale.

Il reste encore beaucoup à faire, et nous travaillons dur pour prévenir les décès et accroître notre capacité de respecter les engagements que nous avons pris envers les Canadiens.

Bien qu’il soit inévitable que des décès se produisent en établissement, nous restons résolus et continuerons d’aller de l’avant avec nos partenaires, y compris le Bureau de l’enquêteur correctionnel. Nous croyons que nous sommes dans la bonne voie et, en collaboration avec nos partenaires, nous sommes déterminés, par nos efforts, à produire des résultats qui contribueront à améliorer la sécurité des établissements et des collectivités.

ANNEXE A

Recommandations tirées de la Réponse du Service correctionnel du Canada (SCC) à l’Étude sur les décès en établissement du Bureau de l’enquêteur correctionnel, au rapport Une mort évitable du Bureau de l’enquêteur correctionnel et au rapport du Comité d’enquête nationale du SCC sur le décès d’une délinquante à l’Établissement pour femmes Grand Valley

Recommandation 1 : (appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé au Service correctionnel du Canada (SCC) de mettre en œuvre toutes les recommandations formulées par le Comité d'enquête nationale du SCC sur le décès d'une délinquante à l'Établissement Grand Valley et dans le rapport indépendant produit par la psychologue Mme Margo Rivera dans le cadre de cette enquête et d'appliquer les mesures prises pour y donner suite le plus largement possible, y compris dans les établissements pour hommes.

Le SCC a classé les recommandations selon les catégories suivantes :

• Isolement préventif
• Transfèrements interpénitentiaires
• Pratiques de sécurité et recours à la force
• Services et soutien à l'intention des délinquantes ayant des problèmes de santé mentale ou de comportement importants
• Formation, dotation et obtention de ressources
• Rôle et mandat du Secteur des délinquantes
• Valeurs, éthique et divulgation

Recommandation 2 : (appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le Service correctionnel rende pleinement compte au public de sa réponse à l'Étude sur les décès en établissement du Bureau de l'enquêteur correctionnel, notamment qu'il présente un plan d'action détaillé précisant clairement les objectifs et les échéances.

Six thèmes ont été cernés en lien avec l'Étude sur les décès en établissement, et le SCC les a catégorisés comme suit :

• Sécurité dynamique
• Évaluations continues
• Nécessité de renforcer la prestation de services d'intervention
• Lacunes au chapitre de l'infrastructure matérielle
• Renforcement des responsabilités de gestion
• Mesures supplémentaires

Recommandation 3 : (non appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le SCC regroupe tous les établissements pour femmes sous une structure hiérarchique indépendante des régions, pour que les directeurs d'établissement relèvent directement de la sous-commissaire pour les femmes.

Recommandation 4 : (appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le SCC diffuse sans tarder une directive à tout le personnel pour communiquer l'obligation prévue par la loi de tenir compte de l'état de santé du détenu et des soins qu'il requiert (y compris les soins de santé mentale) dans toutes les décisions concernant un délinquant, y compris celles relatives aux placements, aux transfèrements, à l'isolement préventif et à la discipline. Les documents du SCC relatifs à ces décisions doivent montrer que le décideur a pris en considération les besoins de santé physique et mentale du délinquant en question.

Recommandation 5 : (appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le SCC passe immédiatement en revue tous les cas d'isolement prolongé où les problèmes de santé mentale de la personne ont contribué au placement en isolement, en accordant une attention particulière aux délinquants qui ont déjà tenté de se suicider ou qui ont eu des comportements d'automutilation. Il recommande aussi qu'il remette les résultats de cet examen aux responsables des établissements et aux sous-commissaires régionaux et, dans le cas de détenues, à la sous-commissaire pour les femmes.

Recommandation 6 : (appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le SCC demande à des spécialistes indépendants – en insistant sur le recours à des spécialistes des questions féminines – d'examiner ses politiques concernant la gestion des détenus qui s'automutilent et des délinquants affichant des problèmes de comportement. Cet examen doit viser à déterminer en particulier s'il est approprié de placer ces détenus en isolement préventif.

Recommandation 7 : (non appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que les comités d'enquête nationale du SCC chargés d'étudier des cas de suicide ou d'automutilation soient présidés par un professionnel indépendant des soins de santé mentale.

Recommandation 8 : (appuyée partiellement)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le SCC examine ses pratiques en matière d'isolement préventif et apporte les changements nécessaires pour s'assurer que tous les placements en isolement prolongés fassent l'objet d'un examen par les gestionnaires régionaux, y compris les responsables des soins de santé, tous les 60 jours. Il recommande également, le cas échéant, que la décision de maintenir un délinquant en isolement et les documents à l'appui soient communiqués au sous-commissaire principal et, dans le cas des délinquantes, à la sous-commissaire pour les femmes.

Recommandation 9 : (appuyée partiellement)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le SCC modifie sa politique sur l'isolement afin de prévoir un examen psychologique du détenu pour déterminer son état de santé mentale, plus particulièrement une évaluation du risque de comportement d'autodestruction, dans les 24 heures suivant le placement en isolement.

Recommandation 10 : (non appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le SCC commence immédiatement à recourir à un arbitre indépendant pour examiner les placements en isolement de détenus ayant des problèmes de santé mentale. Cet examen doit avoir lieu dans les 30 jours suivant le placement, et la décision de l'arbitre doit être communiquée au sous-commissaire régional, et aussi, s'il s'agit d'une délinquante, à la sous-commissaire pour les femmes.

Recommandation 11 : (appuyée partiellement)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le Modèle de gestion de situations soit modifié afin d'obliger le personnel à tenir compte des antécédents autodestructeurs du délinquant et de la possibilité d'un préjudice à venir ou d'un préjudice cumulatif au moment de déterminer s'il y a lieu d'intervenir de façon immédiate.

Recommandation 12 : (appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le sous-commissaire principal étudie toutes les plaintes présentées par Mme Smith durant son incarcération, y compris celles déposées en septembre 2007 à l'Établissement pour femmes Grand Valley (EFGV), et qu'il examine les réponses à ces plaintes. Il faudrait préparer une réponse écrite à ces plaintes, de même que prendre les mesures correctrices qui s'imposent et apporter les précisions requises aux politiques.

Recommandation 13 : (appuyée partiellement)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que toutes les plaintes touchant les conditions de détention et le traitement des détenus en isolement soient désignées prioritaires et communiquées au directeur de l'établissement pour qu'on y réponde immédiatement.

Recommandation 14 : (appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé, encore une fois, que le SCC ordonne immédiatement un examen externe de ses opérations et politiques touchant le règlement des griefs des délinquants afin de permettre un règlement juste et expéditif des plaintes et des griefs des délinquants à tous les niveaux.

Recommandation 15 : (ne vise pas le SCC)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le ministre de la Sécurité publique en partenariat avec le ministre de la Santé amorcent des discussions avec leurs homologues provinciaux et territoriaux et les intervenants non gouvernementaux pour déterminer le meilleur moyen de faire participer la Commission de la santé mentale du Canada à l'élaboration d'une stratégie nationale sur les services correctionnels de façon à bien coordonner les systèmes correctionnels et de santé mentale fédéraux, provinciaux et territoriaux. Cette stratégie devrait mettre l'accent sur la communication de renseignements entre les administrations et faciliter la prestation homogène de services de santé mentale aux délinquants.

Recommandation 16 : (appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le SCC entreprenne de vastes consultations auprès de ses partenaires fédéraux, provinciaux, territoriaux et non gouvernementaux afin d'examiner la prestation de soins aux délinquants sous responsabilité fédérale et de proposer des modèles de rechange pour assurer ces services. Il devrait entre autres tenir des consultations publiques pour mettre au point ces modèles.

ANNEXE B

Recommandations tirées du rapport du COMITÉ D’ENQUÊTE DU SCC SUR LE DÉCÈS D’UNE DÉLINQUANTE À L’ÉTABLISSEMENT POUR FEMMES GRAND VALLEY LE 19 OCTOBRE 2007 (ASHLEY SMITH)

Recommandation 1 : (appuyée – directive générale)

Que le Service correctionnel du Canada entame immédiatement le processus de détermination et de mise en place de solutions de rechange appropriées à l'isolement préventif de longue durée des détenus souffrant de graves problèmes de santé mentale qui ne sont pas admissibles à un certificat médical en vertu des lois provinciales en matière de santé mentale et qui refusent tout traitement. Lors de l'élaboration de telles solutions de rechange, il est impératif de s'assurer qu'il n'y ait aucun contact entre les détenus à risque élevé/criminels notoires (c. à d. les délinquants soumis au Protocole de gestion) et les détenus placés dans ce type d'établissement spécialisé en raison des troubles affectifs et des problèmes de comportement dont ils souffrent.

Recommandation 2 : (appuyée)

Que le rôle du Secteur des délinquantes, de même que les pouvoirs qui lui sont délégués, les liens hiérarchiques qui la régissent et les obligations et les responsabilités qui lui incombent, soient examinés, révisés au besoin et communiqués à tous les secteurs du Service correctionnel du Canada afin qu'ils travaillent tous en collaboration en vue de gérer efficacement les problèmes des délinquantes, plus particulièrement les problèmes ayant une incidence sur ce type de détenues difficiles.

Recommandation 3 : (appuyée en principe)

Que le Secteur des délinquantes, en collaboration avec les Services de santé mentale et les gestionnaires régionaux, mette sur pied une équipe d'intervention en santé mentale interdisciplinaire, qui compterait au besoin des spécialistes externes, en vue d'aider le personnel de la gestion des établissements à s'occuper efficacement de chaque détenue souffrant de graves troubles mentaux. Le rôle de cette équipe interdisciplinaire consisterait à travailler avec chaque établissement en vue de déterminer les ressources requises, d'élaborer un plan de gestion et de réinsertion sociale, de s'assurer que le personnel approprié est disponible et qualifié pour mettre en œuvre le plan établi et de fournir une orientation et un soutien aux établissements, afin de garantir la qualité et l'efficacité de la mise en œuvre. L'équipe interdisciplinaire doit avoir l'ultime pouvoir décisionnel sur tous les aspects de la gestion des cas.

Recommandation 4 : (appuyée partiellement)

Qu'une politique soit instaurée par le SCC ou que la politique existante soit révisée de façon à ce que tout article autorisé utilisé par un détenu pour s'automutiler ou modifié à cette fin soit classé « non autorisé » et soit immédiatement retiré, quel que soit le niveau de risque évalué.

Recommandation 5 : (appuyée)

Que le rôle des Services de santé dans les établissements pour femmes soit renforcé afin de veiller à ce qu'il soit intégré à celui de l'équipe de l'unité de garde en milieu fermé et que le chef des Services de santé prenne part à toutes les décisions concernant la gestion et le soin des détenues souffrant de graves troubles mentaux.

Recommandation 6 : (appuyée)

Qu'un processus d'examen du recours à la force plus efficace soit élaboré pour les cas nécessitant un recours à la force plus fréquent que le nombre de fois spécifié et que ce processus comprenne un examen réalisé conjointement par les établissements et les représentants régionaux et nationaux dans le but de déterminer les préoccupations immédiates et de prendre les mesures qui s'imposent.

Recommandation 7 : (appuyée)

Que les indicateurs de ressources utilisés dans toutes les disciplines au sein des établissements pour délinquantes soient examinés et modifiés, au besoin, afin d'assurer la présence d'un nombre adéquat d'employés à toutes les périodes de travail. Cet examen devrait tenir compte, tout particulièrement, des questions ayant une incidence sur la sécurité (c. à d. la nécessité d'instaurer une équipe de surveillance supplémentaire de deux personnes).

Recommandation 8 : (appuyée)

Que les méthodes de recrutement et de dotation à l'établissement Grand Valley fassent l'objet d'un examen immédiat, en mettant particulièrement l'accent sur le nombre d'arrangements approuvés. Cet examen permettra de pallier à l'instabilité constante qui règne depuis plusieurs années et de combler les postes vacants essentiels, de réduire l'utilisation des heures supplémentaires, d'éliminer le classement des employés et d'utiliser adéquatement les ajustements opérationnels.

Recommandation 9 : (appuyée partiellement)

Que la formation spécialisée dans le domaine de la santé mentale soit améliorée pour tout le personnel des établissements pour femmes. Plus précisément, il faut revoir les normes nationales de formation en matière de thérapie comportementale dialectique pour veiller à ce que la direction et tout le personnel travaillant dans les établissements pour femmes en connaissent les concepts. Tous les employés de première ligne qui ont à utiliser la thérapie comportementale dialectique dans leurs interactions avec les détenues devraient suivre une formation plus approfondie et bénéficier d'un perfectionnement professionnel plus fréquent. La formation en santé mentale doit être élaborée et obligatoire pour tout le personnel travaillant dans les établissements pour femmes.

Recommandation 10 : (appuyée)

Que la conception des unités d'isolement dans les établissements pour femmes fasse l'objet d'un examen, en mettant particulièrement l'accent sur la conception de cellules équipées de caméras, et que des modifications physiques soient apportées pour aider le personnel à observer et à s'occuper des délinquantes ayant des besoins élevés, et à interagir avec elles.

Recommandation 1 — Ressources psychologiques (Rivera) : (appuyée en principe)

Les cas difficiles de délinquantes ayant des problèmes de santé mentale ne devraient pas être transférés d'un établissement à l'autre à la suite de plaintes ou de contraintes du personnel. Il faut plutôt supposer qu'il est dans l'intérêt de la femme de demeurer dans son établissement d'origine. Tout transfert de ces détenues doit seulement être effectué lorsqu'il est clairement dans l'intérêt de la femme, et la demande et la justification d'un tel transfert doivent faire l'objet d'un examen minutieux par les plus hautes instances du Service correctionnel du Canada, notamment par la sous-commissaire pour les femmes, par la gestionnaire chargée des programmes de santé mentale pour les femmes et par les bureaux régionaux.

Recommandation 2 — Ressources psychologiques (Rivera) : (non appuyée)

La gestion des cas particulièrement difficiles de délinquantes ayant des problèmes de santé mentale doit être supervisée directement à l'échelle nationale.

Recommandation 3 — Ressources psychologiques (Rivera) : (appuyée partiellement)

Un programme personnalisé de prétraitement dans le cadre d'une thérapie comportementale dialectique doit être mis sur pied pour les délinquantes ayant de la difficulté à maîtriser leurs émotions et leur comportement qui sont incapables, pour diverses raisons, de participer à des programmes de groupe. Des ressources pourraient être utilisées dans des séances individuelles avec des professionnels de la santé mentale, et d'autres ressources pourraient être utilisées par les détenues avec l'aide du personnel de sécurité.

Recommandation 4 — Ressources psychologiques (Rivera) : (appuyée)

Les services de sécurité, les services de soins de santé et les services de psychologie doivent être plus intégrés au sein des établissements pour femmes afin de garantir l'adoption de pratiques exemplaires dans la prestation de soins aux délinquantes.

Recommandation 5 — Ressources psychologiques (Rivera) : (appuyée)

Des structures doivent être mises en place dans toutes les unités opérationnelles du SCC afin de permettre à tous les employés d'aborder des sujets qui les préoccupent concernant les pratiques qu'ils doivent adopter sur le lieu de travail, particulièrement lorsque ces pratiques sont liées aux intérêts des délinquantes confiées à leur soin. À tous les niveaux, il faut encourager le personnel à mettre par écrit de telles préoccupations.