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No de la formule d'empreintes digitales (FED) ___________________________
Nom de famille _______________________
Âge _____________
1. A eu des enfants ___Oui ___ Non ___ Aucun renseignement
2. Nombre d'enfants auxquels elle a donné naissance _____
3. Enfant(s) donné(s) en adoption à la naissance ou en bas âge
___Tous
___ Au moins un
___Aucun
4. Âge des enfants (qui n'ont pas été donnés en adoption) lors de l'admission
(indiquer le nombre d'enfants à côté de chaque groupe d'âge)
_____ 5 ans ou moins
_____ 16 ans ou moins
_____ 17 ans et plus
_____ Aucun renseignement
5. Avant l'incarcération de la mère, les enfants vivaient avec
(indiquer le nombre d'enfants à côté de chaque catégorie)
___ Les enfants sont tous grands et se débrouillent seuls
___ Mère seule
___ Mère et son conjoint, père de l'enfant
___ Père
___ Grands-parents : ___maternels ___paternels
___ Amie de la mère
___ Tous placés ou donnés en adoption
___ Membres de la parenté (s_ur du père ou de la mère, oncles, etc.)
___ Famille d'accueil ou sous la tutelle de la Société d'aide à l'enfance
___ Autre (____________)
___ Aucun renseignement
6. Pendant l'incarcération de la mère, les enfants sont gardés par :
(indiquer le nombre d'enfants à côté de chaque catégorie)
___ Les enfants sont tous grands et se débrouillent seuls
___ Grands-parents : ___maternels ___paternels
___ Père
___ Beau-père
___ Famille d'accueil ou sous la tutelle de la Société d'aide à l'enfance
___ Amie de la mère
___ Membres de la parenté (s_ur du père ou de la mère, oncles, etc.)
___ Autre (____________)
___ Aucun renseignement
7. Pendant son incarcération, la mère :
___ n'a aucun contact avec son enfant ou ses enfants
___ reste en contact avec ses enfants (quel genre de contact? _________)
___ a l'intention de demander une visite familiale privée
___ aucun renseignement
1. Expériences de violence pendant l'enfance et l'adolescence :
___ Déclare avoir grandi dans un milieu violent et dysfonctionnel ou en fait la description
___ Déclare avoir grandi dans un milieu positif et favorable ou en fait la description
___ Déclare n'avoir jamais subi aucune forme de violence
Rapport des expériences de :
____ Violence physique Agresseur(s) :
____ Mère
____ Père
____ Beau-père ou belle-mère
____ Parent de famille d'accueil
____ Frères et s_urs
____ Membres de la parenté
____ Professeur(s)
____ Ami(s) de la famille
____ Conjoint
____ Autre
____ Aucun renseignement
____ Violence verbale et
psychologique : Agresseur(s) :
____ Mère
____ Père
____ Beau-père ou belle-mère
____ Parent de famille d'accueil
____ Frères et soeurs
____ Membres de la parenté
____ Professeur(s)
____ Ami(s) de la famille
____ Conjoint
____ Autre
____ Aucun renseignement
____ Violence sexuelle Agresseur(s) :
____ Mère
____ Père
____ Beau-père ou belle-mère
____ Parent de famille d'accueil
____ Frères et s_urs
____ Membres de la parenté
____ Professeur(s)
____ Ami(s) de la famille
____ Conjoint
____ Autre
____ Aucun renseignement
_____ Aucun renseignement sur les expériences vécues pendant l'enfance et l'adolescence
2. S'est enfuie de la maison avant l'âge de 18 ans
____ Oui _____ Non ____ Aucun renseignement
3. A vécu dans une famille d'accueil ou a été prise en charge par les services sociaux alors qu'elle était enfant
____ Oui _____ Non ____ Aucun renseignement
4. Expériences de violence vécues au cours de la vie adulte
____ Fait une allusion générale à la violence vécue (sans donner de précisions)
Agresseur : ____ conjoint ____ autre (_______)
_____ Déclare n'avoir jamais subi aucune forme de violence
Rapporte :
_____ Violence physique
Agresseur : ____ conjoint ____ autre (_______)
____ Violence verbale et psychologique
Agresseur : ____ conjoint ____ autre (_______)
____ Violence sexuelle
Agresseur : ____ conjoint ____ autre (_______)
Qualifie ainsi ses relations :
___ Toutes violentes ___ Certaines violentes ____ Positives ______ Aucun renseignement
_____ Aucune allusion à des expériences de violence au cours de la vie adulte