Rapports de recherche

PROGRAMME DE TRAITEMENT DE LA TOXICOMANIESTRUCTURE PROPOSÉE

DOCUMENT DE DISCUSSION

2001 N^o R-120

---

---

TABLE DES MATIÈRES

• INTRODUCTION
• MISE EN CONTEXTE : LES DIX DERNIÈRES ANNÉES
  • Recherche
  • Politique
  • Programmes
• EXAMEN DES PROGRAMMES
  • Consultation d’experts
  • Point de vue des principaux intéressés
    • Orientation des programmes
    • Renforcement de l’Infrastructure
• CONTEXTE SOUS-TENDANT LA CONCEPTION DU PROGRAMME
  • Développement de la conscience communautaire - Une approche systémique
  • Le programme ouvre la voie
• THÉORIES INFLUENTES
  • Réduction des méfaits
  • Approche à la fois cognitive et affective
  • Théorie relationnelle
  • Modèle de changement
• MODÈLE DE PROGRAMME DE TRAITEMENT DE LA TOXICOMANIE
  • Objet
  • Principes
    1. Principes liés au fonctionnement
    2. Prestation du programme
    3. Gestion et soutien
  • Structure du programme
  • Composantes du programme
• PROCHAINES ÉTAPES

INTRODUCTION

La toxicomanie demeure une source de préoccupation importante en ce quiconcerne presque toute la population carcérale. Pas moins de 70 % des délinquantset délinquantes sont aux prises avec un problème de toxicomanie.En 1994, le Service correctionnel du Canada (SCC) a commencé à considérer letraitement de la toxicomanie comme une priorité pour les femmes, ce qui a abouti àla création d’un programme national un an plus tard. Ce programme constituait unpremier pas important, mais l’adoption d’un nouveau modèle s’impose, c’est-à-dired’un modèle conçu spécialement pour les femmes, qui privilégie des pratiques exemplaires dans le traitement de la toxicomanie. Dans ce contexte, un modèle spécialement conçu pour les femmes sous-entend un environnement créé parl'intermédiaire de l'établissement, du personnel et des programmes qui reflètent lacompréhension des réalités de la vie des femmes et est sensible à leur spréoccupations.

Des experts ont prodigué des conseils et des consultations ont eu lieu dans lesétablissements pour délinquantes, ce qui a permis de proposer un cadred’intervention. Le modèle présenté dans ce document se veut une réponse systémique aux programmes s’inspirant de la vision initiale incluse dans La créationde choix, le rapport du Groupe d’étude sur les femmes purgeant une peine fédérale(1990). Il a été conçu avec la conviction qu’un programme est plus efficace quand ilrejaillit sur le milieu carcéral. La création d’un nouveau programme de traitement dela toxicomanie ouvre la voie à un changement de culture dans les établissements pour femmes. La coordination du programme et la formation constituent la clé de sonsuccès.

Ce document fait un tour d’horizon de la réflexion qui a abouti au modèle proposé. Ilcommence par résumer l’histoire récente des programmes de traitement de latoxicomanie à l’intention des délinquantes, puis décrit le processus de révision ets’attarde sur l’importance du rôle d’un programme intégré pour un milieucommunautaire en santé. Il est ensuite question des théories influentes et le tout setermine par une description détaillée des modules du programme. Le documentdécrit un processus en cours, et l’élargissement de la consultation devrait entraînerdes changements.

Du temps et des ressources seront nécessaires pour que le modèle idéal proposédevienne réalité. Au départ, certaines composantes peuvent être utilisées de façonautonome et d’autres peuvent être intégrées à des initiatives similaires, comme lestravaux en cours en vue de l’adoption d’une «stratégie correctionnelle judicieuse».

MISE EN CONTEXTE : LES DIX DERNIÈRES ANNÉES

Au cours des dix dernières années, les programmes de traitement de la toxicomanieà l’intention des femmes ont été influencés par un certain nombre de facteursimportants. La recherche, la politique et les programmes décrits ci-dessous ontouvert la voie aux travaux en cours.

Recherche

La toxicomanie parmi les délinquantes est une source de préoccupation majeure. Aucours des dix dernières années, des études importantes, dont celles de Lightfoot etLambert (1991; 1992), Shaw et al. (1991), et Fabiano (1993), ont parlé du rôlesignificatif de la toxicomanie dans la vie de la plupart des délinquantes. Nous savonsaussi que la toxicomanie touche presque tous les aspects de leur vie, dont leursituation juridique, leur vie familiale et professionnelle, et leur santé. Dans une étudeplus récente, Dowden et Blanchette (1999) ont examiné les caractéristiques desfemmes toxicomanes et confirmé ce que d’autres avaient déjà observé, à savoir queces femmes éprouvent beaucoup plus de problèmes liés à leurs fréquentations, àleurs attitudes, à leur emploi et à leur situation conjugale ou familiale. Elles sont parexemple deux fois plus portées à ne pas avoir d’adresse stable, elles sont maloutillées pour gérer le stress et elles sont plus nombreuses à avoir été hospitaliséespour des problèmes psychologiques. Nous savons aussi que le taux de récidive deces femmes est plus élevé et que ce taux diminue énormément quand ellesparticipent à un programme de traitement de la toxicomanie.

Politique

La création de choix a jeté les bases des formes de traitement à leur intention qui ontsuivi. Les grands principes établis par le Groupe d’étude (pouvoir de contrôler sa vie,choix valables et responsables, respect et dignité, environnement de soutien, responsabilité partagée) sont devenus la source d’inspiration des programmesdestinés aux femmes, y compris en matière de toxicomanie. Le programme detraitement de la toxicomanie était l’un des quatre programmes «de base» élaboréspuis offerts dans les établissements. Le SCC a conçu ces programmes de base pour répondre aux «facteurs qui ont joué un rôle dans le comportement criminel» et a faiten sorte qu’ils soient offerts dans tous les établissements (Stratégie des programmes correctionnels à l’intention des femmes purgeant une peine fédérale, 1994).

Programmes

Le premier programme national de traitement de la toxicomanie a vu le jour en 1995.Un volet communautaire s’y est greffé en 1997. Les deux programmes, quis’inspiraient largement du modèle de changement (Prochaska, DiClemente etNorcross, 1994), proposaient une réponse privilégiant l’action axée sur les femmes etla toxicomanie. En 1998, un programme plus intensif, Solutions, a été mis à l’essai àl’échelle régionale. Depuis 1995, près de 500 femmes ont participé à cesprogrammes partout au pays.

EXAMEN DES PROGRAMMES

Consultation d?experts

À la fin de 1999, le SCC a demandé à un groupe d’experts nationaux etinternationaux d’évaluer les programmes de traitement de la toxicomanie existants àl’intention des femmes. Informés des principes établis dans La création de choix, legroupe a procédé à un examen en profondeur des trois programmes offerts (enétablissement, dans la collectivité et programme intensif). Tout en reconnaissant lavalidité des efforts entrepris jusque-là, ils ont constaté des lacunes sur le plan duprocessus et du contenu et recommandé l’élaboration d’un modèle de traitement pluscomplet. Ils ont proposé une formule qui verrait à ce que le programme :

• respecte la philosophie correctionnelle et établisse clairement le rôle de ’abstinence à l’intérieur d’un cadre d’intervention axé sur la réduction des méfaits;
• soit fermement rattaché aux principes d?une approche holistique conçue spécialement pour les femmes, dont ceux de la théorie relationnelle;
• soit équilibré, c?est-à-dire qu?il réponde autant aux besoins d?apprentissage cognitif qu?aux besoins thérapeutiques.

Selon les experts, le traitement doit être multidimensionnel pour être efficace, donctenir compte à la fois de l’intervention (cognitive, affective et comportementale) et del’environnement (sécurité des lieux, établissement de liens et pouvoir de contrôler savie).

Avec ces éléments en tête, le groupe d?experts a également fait ressortir ces besoins :

• établir le rôle de la toxicomanie dans le parcours qui mène au crime et qui, dans le cas des femmes, est sensiblement différent de celui de la population carcérale en général;
• souligner l?importance de diriger les femmes vers les formes d?intervention appropriées, y compris avant et après le traitement;
• créer des liens avec d?autres secteurs où des besoins et des programmes sont pressentis, ce qui est perçu comme primordial à l?établissement d?un milieu intégré où les «connexions» et la «communauté» favorisent un changement positif;
• disposer de personnel qualifié et le former en conséquence (le groupe d?experts a fait remarquer que la formation et le perfectionnement sont essentiels à l?efficacité du traitement et à l?intégrité du programme);
• évaluer l?efficacité à l?aide de variables comportementales (récidive, suspensions, infractions) et personnelles/affectives (estime de soi, symptômes de stress post-traumatique, dépression, changement de l?état de santé, amélioration du fonctionnement, utilisation du temps libre de manière positive).

En général, les membres du groupe d?experts ont insisté sur le fait que, pour maximiser l?efficacité du traitement, le programme de traitement de la toxicomanie doit créer un milieu qui permet aux femmes d?intégrer de l?information et des comportements nouveaux à leurs propres expériences de vie.

Le SCC a accepté les conclusions du groupe d?experts et a pris la décision de proposer un nouveau modèle de programme de traitement de la toxicomanie. Plusieurs membres du groupe continuent de participer au projet à titre de conseillers, pour s?assurer que les techniques et les résultats de recherche les plus récents sont intégrés au programme.

Point de vue des principaux intéressés

Dans un premier temps, la Direction, le personnel chargé des programmes et desfemmes purgeant une peine de ressort fédéral de chacun des établissementsrégionaux ont été consultés. Parmi les délinquantes interrogées, certainescommençaient leur traitement, d’autres l’avaient terminé avec succès et d’autresencore avaient été incarcérées de nouveau à la suite d’un écart ou d’une rechute.Les deux groupes (personnel et délinquantes) ont parlé de leur expérience parrapport aux programmes existants ainsi que des points à considérer dans laconception d’un nouveau modèle.

Cette consultation a permis de constater que bien des femmes ont tiré avantage desprogrammes de traitement de la toxicomanie existants. Cependant, ces programmesne sont pas parvenus à combler certaines lacunes.Les extraits suivants d’entrevues avec des délinquantes donnent un aperçu de la viede ces femmes tout en faisant état des forces et des faiblesses des programmesexistants.

Ma vie était très différente avant (...) mon conjoint était violent et j?ai été victime de violence. Le programme m?a permis d?accepter ma réalité (...). Au lieu d?insister pour que j?arrête, on m?a dit quels étaient mes choix.

Le modèle de changement m?a aidée à prendre mes responsabilités, à séparer la personne du geste (...). La drogue n?était que la pointe de l?iceberg.

Il y a des limites à ce qu?on peut partager avec le personnel (...). Quand je suis partie, j?avais encore besoin de counseling.

Je ne savais pas comment la drogue agissait sur mon corps (...)

C?est vraiment un programme de base (...) proposer de prendre un bain au lieu de s?injecter de la drogue dans le bras est une vraie blague (...) il faudrait approfondir.

J?ai commencé quand j?avais 12 ans (...) au pensionnat (...). Je portais tous les malheurs d?autrui sur mes épaules (...). Je suis en voie de guérison maintenant (...). J?ai besoin de pratique (...). Il faut du temps pour tout assimiler.

Je déteste les mises en situation mais c?est ce qui me permet d?apprendre (...). Je dois trouver un lieu où je pourrai poursuivre mes efforts quand je sortirai.

Mon mari est mort (...) et je me suis tournée vers la cocaïne (...). Le programme aide mais ne va pas assez loin.

Dommage que personne ne m?ait montré une photo d?un rein pourri quand j?étais sobre.

Le personnel doit comprendre (...) ils ne savent rien de la toxicomanie (...). Mon père m?a piquée quand j?avais 8 ans.

Quand je consomme je maigris et je me sens belle (...) Les femmes se collent aux étiquettes qu?on leur attribue.

J?ai suivi le programme et me revoici (...). Je me pensais à l?abri mais j?ai succombé à la pression des autres (...). Un suivi est requis (...) il devrait y avoir un volet pour celles qui reviennent (...) nous sommes dans un autre état d?esprit.

Je n?ai pas osé dire à mon agent de libération conditionnelle que j?ai pris du Tylenol 3.

Je ne suis pas de programme actuellement (...) un programme devrait être offert en permanence, même s?il est animé par un pair (...) les expériences de vie me motivent (...). On parle peu des relations et de la façon dont ma consommation affecte mon entourage.

Ces commentaires font écho à bien des points soulevés par le personnel et legroupe d’experts et appuient de façon convaincante la création d’un programmecapable de répondre à une foule de questions et besoins complexes.Bien des recommandations du personnel et des femmes se rapportaient auxprogrammes, le reste ayant trait à l’infrastructure de soutien. Ces suggestions ontpermis d’orienter de façon stratégique l’élaboration d’un nouveau modèle detraitement de la toxicomanie.

Orientation des programmes

Les recommandations ci-dessous devraient être appliquées aux programmes :

• Un cadre d?intervention axé sur la réduction des méfaits est privilégié, en autant que l?abstinence ne soit pas reléguée au second rang. L?abstinence est requise en milieu correctionnel et constitue le choix le plus sûr à long terme pour bien des femmes aux prises avec un problème d?alcoolisme et de toxicomanie grave ou chronique. Une formation sur la consommation dans une optique privilégiant un choix responsable est également valable, car elle permet aux femmes de se prendre en main et a plus de chances de produire des changements durables.
• Les programmes actuels visent les femmes mais ne vont pas assez loin. Tous les aspects du traitement doivent être conçus spécialement pour les femmes. Modifier ou substituer ne suffit pas. Le contenu du programme devrait être présenté à partir des expériences des femmes et intégrer des questions pertinentes et importantes pour les femmes comme les maladies infectieuses, le syndrome d?alcoolisme foetal, les traumatismes.
• Les programmes ont été décrits comme «tendancieux», les besoins thérapeutiques ne recevant qu?une attention minimale. Une approche intégrée et multimodale est nécessaire pour s?assurer que l?on réponde autant aux besoins cognitifs que thérapeutiques des délinquantes. Le débat entourant ces deux types de besoin est stérile. Les deux sont valables et devraient être incorporés de façon équilibrée à un volet complémentaire sur le rétablissement. Le modèle de changement demeure un cadre d?intervention pertinent, et nombreux sont ceux qui préconisent son application à plus grande échelle dans la sous-culture carcérale. L?éducation, le prétraitement et un suivi permanent (pour les femmes incarcérées et celles dans la collectivité) sont aussi considérés comme essentiels et devraient être inclus dans la continuité des services.
• Les programmes ne sont habituellement pas liés les uns aux autres. La communication est difficile et l?on essaie d?éviter les chevauchements. L?isolement a été également perçu comme un facteur contribuant aux préoccupations croissantes à l?égard de la sous-culture carcérale. Le nouveau modèle devrait favoriser les liens et les objectifs communs avec des programmes relevant d?autres secteurs et, ce faisant, encourager le retour au modèle holistique de «communautés en santé» envisagé dans La création de choix. De nouvelles possibilités de soutien par les pairs sont également perçues comme importantes pour favoriser l?intégration du programme et le développement de la conscience communautaire.

Renforcement de l?Infrastructure

Les recommandations visant à consolider l?infrastructure sont tout aussi importantes :

• L’intention de faire participer les organismes communautaires à la prestation duprogramme est généralement considérée comme valable, mais la pérennité duprojet soulève des doutes. De véritables efforts doivent être consacrés aurenforcement du soutien communautaire à l’intérieur de chaque établissement,qui doit être considéré comme une responsabilité permanente ayant des effetsnon seulement sur le programme de l’établissement, mais aussi sur la réussite dela réinsertion sociale.
• Les ressources affectées au programme doivent être protégées. Les priorités quise font concurrence ne devraient pas nuire à la prestation du programme. Denouveaux mécanismes de financement et de dotation en personnel doivent êtreélaborés afin de répondre aux urgences et aux demandes d’ordre opérationnel.
• Une orientation et une formation à point nommé à tous les niveaux (destravailleurs de première ligne à la haute direction) sont essentielles au maintiende la direction et de l’intégrité du programme.
• La recherche et l’évaluation sont des composantes essentielles. Des instrumentsd’évaluation et de mesure des effets du programme conçus spécialement pour lesfemmes sont requis, et ce malgré les difficultés liées à la taille de la population,aux dépenses, etc.

Cette consultation a permis d’obtenir un apport essentiel pour la prochaine étape dela mise en œuvre d’un programme de traitement de la toxicomanie à l’intention desfemmes. Les experts, le personnel du SCC et les délinquantes s’entendent sur lebesoin de changement. Leur évaluation des programmes existants et leursrecommandations se rejoignent. Leur adhésion générale à la mise en œuvre d’uneséquence de traitements polyvalents, à l’intérieur d’un cadre d’intervention conçuspécialement pour les femmes et qui incorpore les meilleures pratiques tirées demodèles théoriques crédibles, est on ne peut plus éloquente.

CONTEXTE SOUS-TENDANT LA CONCEPTION DU PROGRAMME

Développement de la conscience communautaire - Une approche systémique

Tel que mentionné précédemment, le programme de traitement de la toxicomanie estl’un des quatre programmes de base offerts dans les établissements pour femmes.Ces établissements sont uniques, car ils ont été conçus à l’origine en réponse à lavision et aux principes mis de l’avant dans La création de choix, qui comprenaientnotamment l’établissement de «communautés en santé» comme moyen depromouvoir l’épanouissement physique, psychologique et personnel.Le cadre d’intervention proposé à l’égard de la toxicomanie reprend délibérément leconcept de communauté. Il s’agit d’améliorer et d’intégrer le programme de manièreà renforcer le «milieu» culturel ou communautaire.

Le programme ouvre la voie

Tout en maintenant le cap sur la toxicomanie, il est possible de mettre en place unprocessus dynamique et évolutif qui permettrait de passer de programmes séparés àun système interdépendant. Bien épaulée, cette interdépendance peut fournir l’élannécessaire pour aller au-delà de la structure et du contenu du programme et fairechanger les choses.

Phase 1 : Illustration des programmes de base offerts actuellement à l’ensemble desdélinquantes (compétences psychosociales, survivantes de traumatismes,alphabétisation et traitement de la toxicomanie). Ces programmes proposés danstous les établissements sont relativement constants. Ils sont également perçuscomme des entités séparées et certains les trouvent même contradictoires.

Phase 2 : Illustration d’une relation entre les programmes. Dans cette illustration, lesprogrammes sont intégrés et interdépendants. Le contenu se chevaucherait àdessein et un engagement serait possible à différents niveaux. C’est ce genre deconnexion entre les programmes qui ouvre la voie au développement de laconscience communautaire.

Phase 3 : Illustration d’un modèle bien déployé où le milieu communautaire estdevenu un point de convergence autour duquel évoluent des programmes intégrés etinteractifs qui lui servent de structure de soutien. Les modules des programmes ontun dénominateur commun et sont facilement interchangeables d’un programme àl’autre.

L’incitation à la «connexion» avec d’autres programmes de base pourrait êtrel’amorce d’un changement de culture. Les femmes vivant dans les milieux touchés pourraient participer à d’autres programmes qui intégreraient les mêmes thèmes.Elles appliqueraient leurs nouvelles connaissances et aptitudes sur une base personnelle et sociale et assumeraient conjointement la responsabilité de leurévolution et de leur épanouissement. Les activités préconisant l’intégration communautaire, comme les rencontres communautaires, l’animation par les pairs etle partage du contenu et des buts du programme, sont proposées comme moyensd’étendre l’apprentissage à l’échelle communautaire. Le renforcement proviendrait dumilieu qui finirait par devenir la principale source d’inspiration des interventions et ducontenu du programme.

Le modèle proposé pour le programme de traitement de la toxicomanie (Phase 2) est multidimensionnel. Il incorpore des formes de soutien formelles et informelles, tout enprivilégiant une approche holistique et intégrée. Le programme est conçu de manièreà utiliser l’environnement pour favoriser l’adoption d’un mode de vie sain etresponsable. Cette phase de développement peut éventuellement permettred’accroître le niveau d’intervention et d’efficacité du programme et du milieu carcéral(Phase 3). Ce processus prendra du temps à évoluer. La cohésion communautairene peut être imposée. La structure proposée en est une qui favorise une évolutionvers ce but.

L’orientation proposée, qui se rapporte à la fois au programme et au processus, ades répercussions plus grandes pour les programmes en général. Le modèle peutêtre mis en place progressivement et il est concevable que certains modules nesoient pas liés à d’autres au départ. Ce qui est essentiel à cette étape précise, c’estle soutien général et l’engagement envers l’orientation proposée.

THÉORIES INFLUENTES

Bien des théories influentes appuient le programme de traitement de la toxicomanie proposé. Mais aucune ne fournit à elle seule toutes les réponses et les explicationsaux questions touchant les délinquantes en particulier. Pour reprendre les proposd’un gestionnaire : «…c’est la qualité du mélange qui permet l’adoption de pratiquesexemplaires». Certaines théories concernent la toxicomanie seulement tandis qued’autres fournissent un cadre de référence pour mieux comprendre les femmes etleur développement. Le programme de traitement de la toxicomanie continuera des’inspirer des modèles existants utilisés pour favoriser le changement et le fairedurer, aussi bien à l’étape de la reconnaissance du problème qu’à la suite d’un écart.L’un des enjeux les plus importants sera sans aucun doute d’élargir notre champ deréflexion pour y inclure une solution thérapeutique aux émotions et aux traumatismesvécus par les femmes ayant un problème de toxicomanie.Voici une brève description des théories ayant le plus d’influence et de leurpertinence pour la population desservie. La liste est loin d’être exhaustive mais aideà mieux cerner l’importance de l’adoption d’un cadre théorique intégré.

Réduction des méfaits

La réduction des méfaits occupe une place de choix parmi ces théories. Bien que cesoit plutôt un cadre conceptuel, la réduction des méfaits comporte plusieurs théories.Elle vise principalement à réduire les effets négatifs liés à la consommation d’alcoolet de drogues. Le principe derrière cette théorie est que pour certaines personnes,l’abstinence à vie n’est pas un but raisonnable ou réaliste. Dans certaines situations,l’enseignement aux délinquantes de stratégies visant à réduire la consommation oules méfaits qu’elle cause est à la fois pertinent et stimulant. Tel que susmentionné,l’abstinence demeure la solution à long terme recommandée pour certaines femmes(en plus d’être une prescription juridique). Dans d’autres cas, il importe avant toutd’éliminer leur consommation de crack, mais il est possible que ces femmes puissentun jour prendre un verre à l’occasion. En raison de la grande importance qu’elleaccorde au choix responsable, la réduction des méfaits cadre bien avec les principesafférents aux programmes de base.

Approche à la fois cognitive et affective

L’intégration est essentielle. Le programme de traitement de la toxicomanie doitproposer à la fois un apprentissage cognitif et une forme de thérapie intensivepermettant aux femmes d’aborder des questions de nature affective associées à leurtoxicomanie. Au lieu de traiter ces deux aspects séparément, le modèle proposécherche à les concilier.

Le traitement cognitivo-comportemental est bien connu en milieu correctionnel ets’est avéré très efficace pour changer les schémas de pensée et de comportement. Ilpermet aux délinquants d’acquérir les aptitudes requises pour la résolution deproblèmes, les prises de décisions, la pensée rationnelle, etc. Les programmes ettechniques qui y sont associés conviennent aussi aux femmes. Bon nombre dedélinquantes interrogées ont parlé des changements qui se sont opérés dans leurfaçon de penser et de l’importance de mettre leurs nouvelles aptitudes en pratique.Elles ont également soulevé un autre besoin, «le besoin d’aller plus en profondeur».Les femmes disent consommer de la drogue et de l’alcool en réaction à la douleurémotive, à la violence, au traumatisme, à leurs relations, à leurs responsabilitésparentales et à leur peine. Répondre à ces questions exige un processus plusintensif et il est plus efficace quand il est offert par des conseillers ou des cliniciensdûment formés dans un climat de confiance propice au soutien. Les commentairesdes femmes au sujet de l’image corporelle, de la socialisation et de nombreusesautres questions propres aux femmes ont également été pris en compte. Pourrépondre efficacement aux questions précitées, les interventions devront être à lafois cognitivo-comportementales et thérapeutiques.

Théorie relationnelle

Ces dernières années, le développement de la femme a fait l’objet de nombreuses analyses conceptuelles. D’aucuns sont même d’avis que certains nouveaux conceptscomme la théorie de l’actualisation de soi dans les relations interpersonnelles (outhéorie relationnelle) remettent en cause nos notions sur le développement humain(Miller, 1986, et Jordan et al., 1991). La théorie relationnelle s’attarde sur lesdifférences entre les sexes dans l’expérience et la construction du soi. Pour lesfemmes, la première expérience du soi est relationnelle, en ce sens que le sois’organise et se développe dans le cadre de relations. Cette théorie est trèsdifférente des modèles de développement traditionnels masculins qui mettentl’accent sur l’autonomie, la séparation et l’indépendance. Pour les femmes,l’établissement et le maintien de «connexions» représentent une force. Le grouped’experts a proposé que la théorie relationnelle s’applique à tous les aspects duprogramme.

Modèle de changement

Le modèle de changement élaboré par Prochaska, DiClemente et Norcross ainfluencé énormément notre conception du traitement de la toxicomanie. Il a aussifait ses preuves dans d’autres domaines (tabagisme, troubles de l’alimentation,traitement de l’angoisse et de la dépression) et est maintenant utilisé d’une façonplus générale pour le développement communautaire et le changementorganisationnel. Ce modèle propose essentiellement un cadre d’intervention auprèsdes personnes prêtes à changer et de celles qui ne le sont pas. Le typed’intervention des animateurs est établi en fonction de six étapes (précontemplation,contemplation, préparation, action, maintien et stabilité). Les entrevuesmotivationnelles constituent un outil très important pour les utilisateurs de ce modèle.Le nombre de délinquantes qui ont besoin d’être préparées ou motivées illustre defaçon éloquente la pertinence de cette approche. Ce modèle est au cœur même desprogrammes de traitement de la toxicomanie existants et continuera de jouer un rôlede premier plan dans la mise en œuvre du nouveau programme.

D’autres théories entreront en jeu par rapport à des questions bien précises. Maisune chose est sûre : un programme d’envergure doit répondre à la pluralité desbesoins d’une manière qui englobe des interventions touchant les aspects cognitifs,affectifs et comportementaux, tout en créant un milieu sûr et stimulant.

MODÈLE DE PROGRAMME DE TRAITEMENT DE LA TOXICOMANIE

Le modèle ci-dessous a été préparé plus tôt cette année en consultation avec lecomité consultatif du programme. Il va dans le sens de l’orientation déjà décrite ettente d’établir une connexion entre les modalités du programme et le milieu quereprésente l’établissement.

Objet

Conformément à l’esprit et à l’intention de La création de choix, l’objet du programmede traitement de la toxicomanie pour les femmes purgeant une peine de ressortfédéral est le suivant :

Donner la possibilité aux femmes de choisirun mode de vie sain à la lumière de leur expériencedans le cadre d’un programme de rétablissement détaillé,intégré et conçu spécialement pour les femmes.

Principes

Les principes suivants ont été élaborés en réponse aux questions et sources depréoccupation qu‘ont révélées les consultations avec la direction des établissements,le personnel chargé des programmes et les délinquantes. Ils appartiennent à troiscatégories : 1) fonctionnement, 2) prestation, 3) gestion et soutien, et ils visent àorienter les efforts touchant tous les aspects de l’élaboration, de la mise en œuvre etde l’évaluation du programme.

1. Principes liés au fonctionnement

• Le traitement est plus efficace quand il est offert dans un milieu communautaire où règne un climat positif.
• Le contenu, les aspects culturels et les mises en contexte doivent être conçus spécialement pour les femmes (liés de manière explicite à la vie des femmes).
• Le traitement de la toxicomanie doit faire entrer en ligne de compte des différents besoins (désintoxication, éducation, traitement, transition, soins prolongés). Certaines formes de traitement doivent être offertes en tout temps.
• L?accès à des services et à du soutien devrait être immédiat.
• La sensibilisation aux drogues et à l’alcool devrait être offerte à l’ensemble de la population.
• Le soutien mutuel (des pairs) joue un rôle déterminant dans le rétablissement et devrait être officiellement incorporé à la continuité des soins.
• Les liens avec le comportement criminel doivent être manifestes dans tous les aspects du programme.

2. Prestation du programme

• Il faut réaffirmer l’importance du milieu communautaire dans la prestation du programme, tout en reconnaissant l’existence de limites ou restrictions justifiables.
• Il faudrait revoir le processus d’adjudication des contrats pour le rendre plus simple et plus flexible.
• Le recours à des animatrices est essentiel au maintien de l’intégrité du programme.
• Une excellente connaissance des formes de traitement de la toxicomanie, des questions relatives aux femmes et des services correctionnels est une qualification préalable essentielle à l’animation du programme (il est recommandé que l?animatrice possède au moins un baccalauréat ou l?équivalent).

3. Gestion et soutien

• Les ressources affectées au programme doivent permettre d’assurer la prestation continuelle du programme.
• Les besoins en formation sont permanents et des séances d’orientation doivent être proposées à tout le personnel.
• L’intégration du programme et des approches est essentielle à l’adoption d’une solution holistique.
• Les critères d’admissibilité au programme doivent inclure des instruments de mesure conçus spécialement pour les femmes.
• Le leadership, la coordination, l’évaluation et la rétroaction sont essentiels pour la crédibilité du programme et l?engagement envers ce programme.

Structure du programme

Le tableau ci-dessous illustre la structure proposée du programme de traitement dela toxicomanie. Il fait notamment état des composantes de base offertes aux femmespendant toute la durée de leur peine. Il établit aussi un lien avec d’autres activités nerelevant pas du programme comme tel. Cette forme d’intégration est l’orientationproposée pour encourager le développement de la conscience communautaire dansle cadre du programme, ou la convergence de l’intervention et du milieu.

Coordination du programme : La plupart des établissements ont des mécanismes enplace pour assurer la coordination du programme. Bon nombre ont trouvé desmoyens novateurs d’améliorer la communication et le soutien. Il est recommandé deles reconnaître officiellement et de les valoriser dans la mesure du possible. On nesaurait surestimer l’importance de ce rôle. Le développement de la conscience communautaire s’articule autour de l’intégration du programme. Le renforcement dece rôle est essentiel au succès de l’orientation générale proposée.

Composantes du programme

Engagement initial : Les connexions établies dans les 48 à 72 premières heuresen couragent énormément les changements positifs. Les prises de contact à cetteétape posent les jalons des interventions futures. Le moment est propice au soutienet à la communication d’information, et ces connexions constituent une bonne façonde maintenir un climat positif. Le recours au soutien par les pairs en collaboration ounon avec le personnel est recommandé. Le soutien serait fourni par des femmesayant terminé leur traitement et réputées aptes à assumer ce rôle.Les femmes qui viennent d’être admises peuvent avoir besoin de subir unedésintoxication, mais elles sont rares à l’admettre. Le modèle propose d’appuyerouvertement les possibilités de désintoxication et de les lier au programme detraitement de la toxicomanie. Il reconnaît aussi que les écarts et les rechutes sonttoujours possibles pendant la durée de la peine. Il est recommandé que celan’entraîne pas automatiquement le placement en isolement ou l’exclusion duprogramme. Ce peut être en fait l’occasion idéale de se pencher sur le cycle de ladépendance.

Désintoxication : Cet aspect n?entre pas dans le mandat du programme de traitement de la toxicomanie. Un protocole à cet égard est tout de même proposé en collaboration avec les services de santé, afin de répondre de façon conséquente à ce besoin.

Éducation et prétraitement : Cette composante sera offerte à toutes les femmes admises dans l?établissement. Les études indiquent que la majorité des délinquantes ont des problèmes de toxicomanie. Même si elles ne souffrent pas d?un problème de dépendance grave, elles peuvent tirer profit d?un enseignement s?y rapportant abordant aussi un éventail de questions liées à la consommation de drogue et d?alcool. Par exemple, les femmes qui font le trafic de stupéfiants constatent souvent leur méconnaissance des effets de la drogue sur les usagers. D?autres y voient l?occasion de parler des problèmes de dépendance dans leur famille (parents, conjoint, frères et soeurs, enfants) et de l?influence qu?ils ont exercée dans leur vie. Cette composante est propice aux entrevues motivationnelles et aux activités de prétraitement. Pour certaines femmes, le programme de traitement de la toxicomanie s?arrêtera là et leur aura permis d?être sensibilisées davantage à la question et d?acquérir des habilités d?adaptation. Elles comprendront également mieux les difficultés de leurs compagnes qui nécessitent un traitement intensif, ce qui devrait favoriser le soutien par les pairs.

L?éducation en matière de drogue et d?alcool étant le fil conducteur, des liens importants seront créés avec les services de santé. Cette adjonction répond en fait aux préoccupations croissantes exprimées à l?égard des maladies infectieuses, de la grossesse, du SAF/EAF, de la médication, etc. Là encore, des efforts seront faits pour incorporer le soutien par les pairs et des outils d?autogestion.

Toutes les femmes recevront des documents d?information et d?évaluation portant sur le programme de rétablissement intensif avant de terminer la composante Éducation et prétraitement.

Mesure et évaluation : Une série complète d’outils serait utilisée pour a) déterminerl’admissibilité et b) évaluer l’efficacité du programme et la satisfaction à son endroit.Certains outils (p. ex., test visant à déterminer la gravité) seraient interchangeablesd’ une composante à l’autre tandis que d’autres ne se rapporteraient qu’à une composante en particulier.

Des instruments et outils conçus spécialement pour les femmes seraient utilisésdans la mesure du possible pour mesurer la motivation, le désir de changer, lagravité, les profils de consommation, l’ampleur des problèmes et conséquences liésà la consommation, et la réceptivité.

Certains instruments seront auto-administrés pendant la composante Éducation etprétraitement, favorisant du même coup la mutualité du processus. Si le délai estraisonnable (p. ex., moins de 60 jours), il ne sera pas nécessaire de répéter les tests.

Des entrevues structurées, ainsi que des tests qui seront administrés au début et à lafin de chaque composante, seront conçus afin de s’assurer que les femmes participent activement au processus et reçoivent une rétroaction et des justifications pour toutes les décisions relatives au programme. La satisfaction du client seramesurée. Le processus d’évaluation sera le plus concis possible et on essaierad’éviter les doubles emplois et l’administration de tests non pertinents.

Programme thérapeutique intensif : C’est le volet «traitement» du programme. Lesfemmes suivraient ce module une fois le volet éducatif terminé et à la suite d’uneévaluation détaillée de la gravité du problème et du désir de suivre un traitement. Enayant recours aux meilleures pratiques et en s’inspirant de diverses théories, letraitement serait offert à deux groupes qui se compléteraient. La théorie relationnelles’appliquerait au premier groupe et une approche cognitivo-comportementale audeuxième (voir Théories influentes).

1. Le premier groupe aborderait des questions cliniques sous-jacentes qui ont unlien avec la dépendance (p. ex., conscience de soi, relations, communication,responsabilités parentales, traumatisme). Il serait basé sur l’hypothèse que lesfemmes consomment pour des raisons liées à leur vie affective et que leurrétablissement repose sur la sécurité, l’établissement de liens et le pouvoir decontrôler leur vie. Un counseling individuel serait offert une fois par semainecomme forme de soutien supplémentaire. Le contenu pourrait ressembler enpartie à ce qui est offert dans d’autres programmes mais serait donné dans uneoptique de traitement de la toxicomanie.
2. Dans le deuxième groupe, l’accent serait mis sur la motivation et le changement.À l’aide de techniques cognitivo-comportementales, des groupes de réflexionstructurés seraient appelés à se concentrer sur l’acquisition de compétencesliées tout particulièrement à l’établissement de buts, à la solution de problèmes,aux prises de décision et la prévention des rechutes. Des exercicespermettraient d’assurer un équilibre entre la théorie et la pratique. Des séancesindividuelles structurées seraient proposées à intervalles d’une durée appropriéeà des fins d’évaluation et d’éducation.

Idéalement, les deux groupes suivraient le programme en même temps et auraientun contenu et des buts communs. Cette façon de faire constitue une occasion idéalede répondre aux besoins connexes à différents niveaux.

Soutien permanent (suivi) : Le besoin d?assurer un soutien permanent à la suite du traitement est clairement établi dans la documentation sur la prévention des rechutes. À quelques rares exceptions près, les femmes qui se remettent à consommer de l?alcool ou des drogues disent qu?elles ont succombé quand leur programme de traitement a pris fin. Certains établissements proposent des programmes de suivi, mais ils ont une durée limitée et se terminent bien avant la remise en liberté des femmes. Cette absence de soutien officiel augmente sensiblement les risques de rechute au cours de cette période. Des problèmes similaires surgissent après la mise en liberté lorsque les femmes tentent de s?inscrire à des programmes communautaires. Leur nom s?ajoute à de longues listes d?attente, ou encore elles sont obligées de participer à des programmes mixtes qui sont souvent incompatibles avec le modèle proposé en établissement.

Un programme de suivi permanent est proposé à la suite du traitement; il se poursuivrait pendant toute la durée de la peine (en établissement et dans la collectivité). Il s?agirait d?un programme ouvert avec un contenu structuré s?inspirant à la fois des volets thérapeutiques et cognitifs.

Une coanimation est proposée entre le personnel et des femmes ayant terminé le programme et jugées aptes à assumer ce rôle. Les femmes purgeant des peines plus longues sont les mieux placées pour assurer une continuité et un leadership. On pourrait aussi leur demander d?assurer l?animation du groupe de soutien formé de pairs décrit plus loin.

Au mieux, le programme de suivi s?adressera à des groupes, mais il peut être aussi offert en régime individuel. Une fois libérées, les femmes pourraient continuer à suivre le même programme en groupe ou individuellement (si la formation d?un groupe s?avère difficile). Dans la mesure du possible, une coanimation avec des délinquantes en liberté conditionnelle est recommandée. L?instantanéité du soutien est essentielle.

La création de groupes communautaires a déjà soulevé des problèmes en raison du nombre relativement faible de femmes. Il est toutefois possible que le caractère permanent du groupe proposé atténue ce problème associé aux groupes qui se succèdent.

Transition : En plus du suivi, des séances prélibératoires sont recommandées dansles quatre semaines précédant la mise en liberté. Ces séances individuelles servirontde rappel à un moment particulièrement critique. Tel que mentionné précédemment,les risques de rechute sont très élevés au cours de cette période.

Soutien par les pairs : La création d’un groupe de soutien formé de pairs favoriseral’adoption de stratégies en matière de leadership, de soutien mutuel et d’autogestion.Le groupe complétera le travail du personnel et favorisera l’établissement d’unréseau d’entraide n’entrant pas dans le cadre structuré du programme. Ce groupe disposera ainsi d’un énorme potentiel de renforcement d’une culture communautaire positive.

Le groupe de soutien formé de pairs sera continuellement à la disposition desfemmes aux prises avec un problème de toxicomanie. Elles pourront se tourner verslui pour obtenir certains types de matériel et de ressources. Les femmes ayant terminé le programme de base et coanimé les séances de suivi pourraient êtreinvitées à animer ce genre de groupe. La formation et la supervision sont des composantes essentielles de toute activité de soutien par les pairs. **Il pourrait êtrebon de former officiellement un nombre prédéterminé de délinquantes quand leprogramme sera mis à l’essai et tout de suite après. Les liens avec les autres programmes de soutien par les pairs seront examinés pendant l’élaboration dumodule.

Rencontres communautaires : Sans être intégrées dans la structure officielle du programme de traitement de la toxicomanie, ces rencontres sont proposées pour promouvoir un milieu positif. Cette composante est essentielle à la définition du contexte. Les rencontres devraient tourner autour du concept de «communautés en santé» et se tenir au moins une fois par mois. Idéalement, une brève rencontre hebdomadaire réunissant le personnel et les femmes et visant entre autres à consolider les valeurs communautaires, à souligner les réalisations et à favoriser l?entraide, permettrait de réaffirmer les objectifs communs et d?améliorer la communication. Les rencontres se veulent une forme de soutien positif et ne devraient pas servir d?exutoires aux récriminations. Pareille déviation risque de nuire au but visé et d?entraîner des tensions et une lutte de pouvoir. Les rencontres communautaires vont dans le sens de l?intérêt manifesté envers l?intégration des programmes et le développement de la conscience communautaire.

PROCHAINES ÉTAPES

Ce cadre d’intervention exhaustif servira de base à l’élaboration du contenu détailléde chacun des modules. Un programme pilote régional est prévu pour le début del'an prochain. Une deuxième réunion avec le comité consultatif aura lieu à l’automneafin d’examiner le programme au complet. Un second programme pilote national estprévu pour l’automne 2002.

Une démarche parallèle sera nécessaire pour mesurer les répercussions surl’infrastructure de soutien (p. ex., formation, prestation extérieure de services,coordination du programme). Les échanges et la collaboration avec les services desanté et de santé mentale auront aussi une grande importance. L’établissement depetits groupes de travail chargés de tâches bien précises sera peut-être nécessaireau cours des prochains mois pour faire progresser les choses.

Tel que mentionné précédemment, les objectifs d’initiatives similaires comme laStratégie correctionnelle judicieuse pourraient être intégrés au programme d’unefaçon ou d’une autre.