Guide pour remplir le formulaire demande pour recevoir des renseignements en tant que victime

La présente page ne constitue pas le formulaire officiel et est uniquement fournie à titre d'information. Le formulaire officiel doit être imprimé, rempli et remis.

La Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC) autorise le Service correctionnel du Canada (SCC) et la Commission des libérations conditionnelles du Canada (CLCC) à donner aux victimes des renseignements sur le délinquant qui leur a fait subir un préjudice, durant la peine de ce dernier. Le processus de communication de ces renseignements est appelé « notification aux victimes ».

Contenu du guide

  1. Information pour demander à recevoir une notification aux victimes (Questions et réponses et annexe A) (SCC, CLCC)
  2. Formulaire de demande de renseignements (CSC/SCC 1429F ou PBC/CLCC 0031F)
  3. Instructions pour remplir le formulaire Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime (SCC, CLCC)

Information pour demander à recevoir une notification aux victimes

Quel est le rôle du SCC et de la CLCC?

Le Service correctionnel du Canada (SCC) est l'agence fédérale responsable en vertu de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC) pour l'administration des peines de deux ans et plus imposées par la cour. Le SCC gère des établissements de divers niveaux de sécurité et assure la surveillance de délinquants sous une libération conditionnelle dans la collectivité.

La Commission des libérations conditionnelles du Canada (CLCC) est un tribunal administratif indépendant qui détient l'autorité, en vertu de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC), d'octroyer ou de refuser certains types d'absence temporaire, ainsi que d'octroyer, refuser ou révoquer une semi-libération ou une libération conditionnelle totale. La Commission détient également l'autorité d'imposer des conditions spéciales pendant une libération d'office ou pendant une ordonnance de surveillance de longue durée.

Qui peut présenter une demande de renseignements au SCC et à la CLCC?

Vous pouvez présenter une demande si vous avez 18 ans ou plus et si :

  • vous avez subi un dommage corporel ou moral par suite d'une infraction pour laquelle le délinquant a été déclaré coupable;
  • vous êtes l'époux(se), un membre de la famille ou le tuteur ou la tutrice de la personne qui a subi un préjudice et est maintenant décédée, handicapée ou mineure (âgée de moins de 18 ans);
  • vous êtes le conjoint ou la conjointe de fait de la personne qui a subi un préjudice et qui est maintenant décédée ou handicapée et viviez, au moment du décès de la personne, avec cette dernière depuis au moins un an;
  • vous êtes le tuteur ou la tutrice des personnes à charge d'une personne qui a subi un préjudice et qui est maintenant décédée, handicapée ou mineure (âgée de moins de 18 ans);
  • vous avez subi un préjudice par suite d'une conduite ou d'une infraction pour laquelle le délinquant n'a pas été condamné, si une plainte au sujet de la conduite a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne.

Quand devrais-je présenter ma demande?

Vous pouvez présenter une demande en tout temps pendant que le délinquant purge une peine de ressort fédéral (une peine de deux ans ou plus). (Voir plus bas pour obtenir de l'information sur les délinquants qui purgent des peines de moins de deux ans.)

Dois-je présenter une demande pour recevoir la notification aux victimes?

Oui, vous devez présenter une demande. Seules les personnes qui soumettent un formulaire de demande et satisfont à la définition de victime ou aux critères établis dans la loi peuvent recevoir la notification aux victimes. Si votre nom a changé, veuillez inclure cette information sur le formulaire ci-joint. Vous devez remplir un formulaire de demande distinct si vous souhaitez présenter une déclaration à une audience de la Commission des libérations conditionnelles ou obtenir un financement pour observer une audience de la Commission des libérations conditionnelles.

Il n'est pas nécessaire que vous soyez une victime inscrite pour :

  • fournir au SCC et à la CLCC des renseignements à prendre en considération dans leurs décisions;
  • observer une audience de libération conditionnelle;
  • obtenir un résumé écrit des décisions de la CLCC concernant le délinquant au moyen du Registre des décisions de la CLCC; ou
  • recevoir des renseignements au sujet de la révision judiciaire d'un délinquant au titre du paragraphe 745.6(2.8) du Code criminel.

Dois-je présenter une demande distincte au SCC et à la CLCC?

Non, vous devez remplir une seule demande. Le SCC et la CLCC ont tous deux compétence en ce qui a trait aux délinquants sous responsabilité fédérale. Par conséquent, quand vous remplissez le formulaire Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime et recevez la confirmation de votre inscription d'un organisme, vous serez également considéré comme une victime inscrite auprès de l'autre organisme.

Une fois que je suis une victime inscrite, quels renseignements puis-je recevoir?

La LSCMLC décrit le type de renseignements pouvant être donnés aux victimes. Certains peuvent être fournis par les deux organismes, d'autres, par un seul. Voir l'annexe A pour plus de détails.

Comment m'avisera-t-on?

La notification peut être faite par téléphone ou par courrier, selon votre situation et vos préférences. Si vous le souhaitez, on peut vous aviser par l'intermédiaire d'un tiers comme un membre de votre famille ou un travailleur des Services aux victimes.

Comment dois-je procéder si le délinquant purge une peine de moins de deux ans?

Si le délinquant est incarcéré (dans une prison), vous pourriez recevoir des renseignements des Services aux victimes de la province où le délinquant purge sa peine. Vous pouvez obtenir les coordonnées auprès du Bureau national pour les victimes d'actes criminels de Sécurité publique Canada par téléphone, en composant sans frais le 1-866-525-0554 ou en visitant le site, et en cliquant sur Partenaires provinciaux.

Si le délinquant est mis en liberté sous condition (a demandé ou s'est vu accorder une libération conditionnelle), vous pouvez obtenir les coordonnées auprès du Bureau national pour les victimes d'actes criminels de Sécurité publique Canada en composant sans frais le 1-866-525-0554 ou en visitant le site, et en cliquant sur Partenaires provinciaux.

Comment puis-je présenter une demande de notification aux victimes au SCC et à la CLCC?

Remplissez le formulaire Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime du présent guide. Signez le formulaire et envoyez-le par courrier ou par télécopieur au bureau du SCC ou de la CLCC avec lequel vous avez communiqué (voir les adresses et numéros de télécopieur). Si vous n'avez pas encore communiqué avec un bureau en particulier, envoyez le formulaire au bureau le plus près de chez vous.

Si vous avez des questions sur la façon de remplir le formulaire, consultez les instructions. Pour toute autre question, vous pouvez appeler sans frais les Services aux victimes du SCC, au 1-866-806-2275, ou composer le numéro sans frais de la ligne d'information pour les victimes de la CLCC suivant : 1-866-789-4636.

Annexe A – Renseignements que le SCC et la CLCC peuvent communiquer aux victimes inscrites

Après s'être inscrites auprès du Service correctionnel du Canada (SCC) et/ou de la Commission des libérations conditionnelles du Canada (CLCC), les victimes recevront les renseignements suivants, conformément aux alinéas 26(1)a) et 142(1)a) de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC) :

  • le nom du délinquant
  • l'infraction dont il a été trouvé coupable et le tribunal qui l'a condamné
  • la date de début et la durée de la peine qu'il purge
  • les dates d'admissibilité et d'examen

À la demande d'une victime, le SCC et/ou la CLCC peut aussi lui communiquer une partie ou la totalité des renseignements suivants, conformément aux alinéas 26(1)b-d) et 142(1) de la LSCMLC :

Renseignements que le SCC et la CLCC peuvent communiquer aux victimes inscrites SCC CLCC
  • l'âge du délinquant
X X
  • l'emplacement du pénitencier où le délinquant est détenu
X X
  • le nom du pénitencier où le délinquant est détenu
X  
  • la date de toute audience devant la CLCC prévue à l'égard de l'examen visé à l'article 130 de la LSCMLC (détention)
X X
  • si le délinquant est sous garde et, le cas échéant, les raisons pour lesquelles il ne l'est pas
X X
  • le transfèrement du délinquant d'un pénitencier vers un établissement correctionnel provincial, et le nom de la province où l'établissement est situé
X X
  • le nom et l'emplacement du pénitencier où le délinquant purge maintenant sa peine et un résumé des motifs du transfèrement
  X  
  • le transfèrement du délinquant vers un établissement à sécurité minimale, lorsqu'il est possible de notifier la victime au préalable, de même qu'un résumé des motifs du transfèrement et le nom et l'emplacement du pénitencier où il purge maintenant sa peine
X  
  • les programmes auxquels le délinquant participe ou a participé
X  
  • les infractions disciplinaires graves que le délinquant a commises
X  
  • des renseignements concernant le plan correctionnel du délinquant, notamment les progrès qu'il a accomplis en vue d'en atteindre les objectifs
X  
  • le renvoi du Canada du délinquant en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés avant l'expiration de sa peine
X  
  • la date de la libération conditionnelle ou d'office du délinquant
X X
  • les conditions1 dont est assortie la libération conditionnelle ou d'office
X X
  • la destination du délinquant lors de sa libération conditionnelle ou d'office et son éventuel rapprochement de la victime, selon son itinéraire
X X
  • la date à laquelle le délinquant bénéficie d'une permission de sortir sans escorte
X X
  • les conditions1 dont est assortie la permission de sortir sans escorte
X X
  • les motifs de la permission de sortir sans escorte du délinquant, sa destination et son éventuel rapprochement de la victime, selon son itinéraire
X X
  • la date à laquelle le délinquant bénéficie d'une permission de sortir avec escorte, lorsque la CLCC a approuvé la permission conformément au paragraphe 746.1(2) du Code criminel
  X
  • le cas échéant, la date à laquelle le délinquant bénéficie d'un placement à l'extérieur ou d'une permission de sortir avec escorte qui ne nécessite pas l'approbation de la CLCC conformément au paragraphe 746.1(2) du Code criminel
X  
  • les conditions1 dont est assortie le placement à l'extérieur ou la permission de sortir avec escorte
X  
  • la destination du délinquant lors de son placement à l'extérieur ou de sa permission de sortir avec escorte et son éventuel rapprochement de la victime, selon son itinéraire
X  
  • les motifs de la permission de sortir avec ou sans escorte ou du placement à l'extérieur
X  
  • les dates, la destination et les motifs dans le cas d'autorisations de voyage
X  
  • si la mise en liberté sous condition du délinquant a été suspendue
X  
  • l'accès à une photographie du délinquant prise pour les raisons suivantes :
    1. une permission de sortir sans escorte
    2. un placement à l'extérieur
    3. une libération conditionnelle
    4. une libération d'office ou l'expiration de sa peine
  • toute nouvelle photographie du délinquant prise par le SCC avant la fin de la peine
X  
  • la date de début de l'ordonnance de surveillance de longue durée, les conditions qui y sont assorties et la destination
X X
  • la date d'expiration de l'ordonnance de surveillance de longue durée
X  
  • le fait qu'un délinquant admissible n'a pas présenté de demande de révision judiciaire (réduction de la période d'inadmissibilité à la libération conditionnelle) et la date à laquelle il peut présenter une nouvelle demande
X  
  • si le délinquant a interjeté appel d'une décision de la CLCC au titre de l'article 147 de la LSCMLC, et la décision rendue
  X
  • si celui-ci est connu, le motif de la renonciation lorsque le délinquant a renoncé à son droit à une audience au titre du paragraphe 140(1) de la LSCMLC
  X

1 Quand une victime fournit au SCC et/ou la CLCC une déclaration en vertu de l'article 133(3.1) de la LSCMLC, l'autorité compétente doit donner les motifs par écrit si elle décide de s'abstenir d'imposer des conditions visant la protection de la victime.

Instructions

Prière de remplir les parties A à C.

En vertu de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC), le Service correctionnel du Canada (SCC) et la Commission des libérations conditionnelles du Canada (CLCC) peuvent fournir aux personnes demandant à recevoir de l'information en tant que victime, des renseignements sur le délinquant qui leur a causé un préjudice. Veuillez remplir le présent formulaire de demande si vous souhaitez recevoir des renseignements en tant que victime.

Un guide conçu pour aider à remplir le présent formulaire est disponible sur les sites Web du SCC et de la CLCC. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les critères auxquels satisfaire pour être considéré en tant que victime en application de la Loi, veuillez consulter les sites Web du SCC ou de la CLCC.

Si vous désirez fournir des informations additionnelles non liées à l'inscription veuillez communiquer avec un membre du SCC ou de la CLCC. Vous trouverez les coordonnées à la fin du formulaire.

Renseignements et détails sur la victime

Nom (en lettres moulées)

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

NOTA : Vous devez avoir au moins 18 ans pour présenter une demande afin de recevoir des renseignements sur un délinquant. Si un délinquant vous a causé un préjudice et que vous avez moins de 18 ans, la demande visant à recevoir des renseignements sur le délinquant doit être présentée par un parent ou un tuteur en votre nom.

Nom du délinquant qui vous a fait subir un préjudice. Indiquez s'il y en avait plus qu'un. (en lettres moulées)

Le délinquant a-t-il été condamné pour la conduite qui vous a causé un préjudice? 

Oui

Non

Avez-vous fourni une déclaration de la victime pour le tribunal? 

Oui

Non

Partie A - Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime

Veuillez cocher l'énoncé qui correspond le mieux à votre situation.

  1. J'ai subi un préjudice (perte ou dommages corporels ou moraux) par suite d'une infraction criminelle.

    Aller à la section A1
  2. Je suis l'épouse ou l'époux, la conjointe ou le conjoint, un membre de la famille ou une personne qui a la charge d'une personne qui a subi un préjudice par suite d'une infraction criminelle, cette personne étant maintenant décédée, malade, incapable d'agir pour elle-même ou âgée de moins de 18 ans, ou je suis le tuteur des personnes à sa charge.

    Aller à la section A2
  3. J'ai subi un préjudice par suite de la conduite d'un délinquant (qu'il ait été ou non poursuivi ou condamné pour celle-ci), et une plainte a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou cette conduite a fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel.

    Aller à la section A3

Énoncé d'avis de confidentialité

Les renseignements que vous fournissez dans le présent formulaire sont recueillis par le SCC et la CLCC en vertu de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition en vue de déterminer votre admissibilité à recevoir des renseignements sur un délinquant qui vous a causé un préjudice. Le défaut de fournir ces renseignements personnels pourrait entraîner un rejet de votre demande. Vos renseignements personnels sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, qui, en outre, vous donne le droit d'y avoir accès et de les faire corriger. Les renseignements personnels recueillis pour le traitement de votre dossier seront conservés dans les fichiers de renseignements personnels suivants : CSC PPU 135 et PBC PPU 015. Vous pouvez obtenir l'accès à cette information et en vérifier l'exactitude en présentant une demande écrite au directeur/à la directrice de l'Accès à l'information et de la protection des renseignements personnels, soit au Service correctionnel du Canada (340, avenue Laurier Ouest, Ottawa (Ontario) K1A 0P9), soit à la Commission des libérations conditionnelles du Canada (410, avenue Laurier Ouest, Ottawa (Ontario) K1A 0R1).

Veuillez noter que vos coordonnées (numéro de téléphone et adresse) ne seront pas communiquées au délinquant sans votre consentement. Pour plus d'information, consultez le site Info Source.

Veuillez remplir une seule section (A1 ou A2 ou A3)

A1 : J'ai subi un préjudice (perte ou dommages corporels ou moraux) par suite d'une infraction criminelle.

Infraction(s):

Veuillez cocher l'énoncé qui correspond le mieux à votre situation en ce qui concerne vos liens avec l'infraction.

  1. L'infraction a été commise contre moi.
  2. L'infraction a été commise contre une personne avec laquelle j'ai une relation étroite et directe.

    Nom de la personne:
    Lien avec cette personne:
  3. J'ai un lien avec l'infraction. (Décrivez en quoi vous êtes lié(e) à l'infraction.) :

    Dans quelles province et ville le délinquant a-t-il été poursuivi? Veuillez préciser le nom du tribunal si vous le connaissez.
    Province:
    Ville:
    Tribunal:

Aller à la Partie B

OU

A2 : Je suis l'épouse ou l'époux, la conjointe ou le conjoint, un membre de la famille ou une personne qui a la charge d'une personne qui a subi un préjudice par suite d'une infraction criminelle, cette personne étant maintenant décédée, malade, incapable d'agir pour elle-même ou âgée de moins de 18 ans, ou je suis le tuteur des personnes à sa charge.

Veuillez nous donner des renseignements au sujet de la personne qui a subi un préjudice par suite de l'infraction (qui est maintenant décédée, malade, incapable d'agir pour elle-même ou âgée de moins de 18 ans) :

Nom

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)  

 Lien avec cette personne

Êtes-vous l'épouse ou l'époux, la conjointe ou le conjoint, un membre de la famille, ou encore une personne qui a la charge de la victime ou de ses personnes à charge?

Infraction(s):

Dans quelles province et ville le délinquant a-t-il été poursuivi? Veuillez préciser le nom du tribunal si vous le connaissez.

Province:                                            

Ville:                                                     

Tribunal:

Aller à la Partie B

OU

A3 : J'ai subi un préjudice par suite de la conduite d'un délinquant (qu'il ait été ou non poursuivi ou condamné pour celle-ci), et une plainte a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou cette conduite a fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel.

La loi autorise le SCC et la CLCC à vous fournir des renseignements sur un délinquant si vous démontrez que vous répondez aux deux critères ci-dessous, énoncés aux paragraphes 26(3) et 142(3) de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition.

Vous avez subi un dommage corporel ou moral par suite de la conduite du délinquant, qu'il ait été ou non poursuivi ou condamné pour celle-ci.
et

Une plainte a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou cette conduite a fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel.

Je réponds à ces deux critères.

  1. Quelle conduite ou infraction vous a causé un préjudice?
  2. Quel lien avez-vous avec la conduite ou l'infraction? (Voir les exemples fournis dans la section A.3.2 des Instructions pour remplir le formulaire Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime.)
  3. Quel préjudice avez-vous subi par suite de la conduite ou de l'infraction? (Voir les exemples fournis dans la section A.3.3 des Instructions pour remplir le formulaire Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime.)

Nom du service de police ou du bureau de la Couronne ayant reçu la plainte relative aux actes commis

No de dossier de la police ou de la Couronne

Partie B – Coordonnées du demandeur

Veuillez nous indiquer comment vous désirez recevoir les informations provenant du SCC et de la CLCC.

Adresse postale (rue, appartement, C.P.) :

Ville :

Province :

Code postal :

Adresse du domicile (si elle diffère de l'adresse postale) :

Ville :

Courriel :

No de téléphone domicile :

No de téléphone travail :

No de téléphone cellulaire :

Autre no de téléphone :

Selon quel ordre devons-nous utiliser les numéros de téléphone ci-dessus? Veuillez les numéroter de 1 à 4.

Domicile              

Travail                  

Cellulaire            

Autre

Pouvons-nous laisser un message sur votre boîte vocale (à savoir notre nom et numéro de téléphone, le nom de notre organisme et si c'est urgent ou non)?

Domicile              

Travail                  

Cellulaire            

Autre

Le SCC et la CLCC peuvent-ils laisser un message si quelqu'un d'autre que vous répond au téléphone?

Dans l'affirmative, veuillez indiquer le nom de la ou des personnes et son ou leur lien avec vous.

Oui

Non

Nom(s)

Lien avec vous

Notification par un mandataire (facultatif)

Si vous souhaitez désigner une personne comme mandataire pour qu'elle reçoive les renseignements sur le délinquant en votre nom, au lieu de les recevoir directement vous-même, veuillez fournir les renseignements suivants. *NOTA : Si vous remplissez cette section, ni le SCC, ni la CLCC ne communiqueront directement avec vous

Nom du mandataire ou de l'organisme (en lettres moulées)

Lien du mandataire avec vous (mère, ami, avocat, services aux victimes, police, etc.)

Adresse postale (rue, appartement, C.P.)

Ville

Province

Code postal

Numéros de téléphone et courriel du mandataire

Domicile

Travail

Télécopieur

Cellulaire

Autre

Courriel:

Partie C – Signature du demandeur (Vous devez signer le présent formulaire pour que le SCC ou la CLCC puisse vous inscrire en tant que victime.)

Autant que je sache, je suis une victime et/ou une personne qui a subi un préjudice et qui répond à la définition ou aux critères énoncés dans la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition, et les renseignements que je fournis dans le présent formulaire de demande sont véridiques.

Signature                                                            

Date (AAAA-MM-JJ)

Partie D (facultative) – Demande pour recevoir des renseignements en tant qu'époux(se) ou conjoint(e) de la victime

Signature de l'époux(se) ou du conjoint(e) du demandeur (Votre époux(se) ou conjoint(e) doit signer le formulaire pour que le SCC ou la CLCC puisse l'inscrire en tant que victime.)

Autant que je sache, je suis une victime et/ou une personne qui a subi un préjudice et qui répond à la définition ou aux critères énoncés dans la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition, et les renseignements que je fournis dans le présent formulaire de demande sont véridiques. J'ai coché la case ci-dessous qui correspond le mieux à ma situation.

  1. J'ai subi un préjudice (perte ou dommages corporels ou moraux) par suite d'une infraction criminelle.
  2. Je suis l'épouse ou l'époux, la conjointe ou le conjoint, un membre de la famille ou une personne qui a la charge d'une personne qui a subi un préjudice par suite d'une infraction criminelle, cette personne étant maintenant décédée, malade, incapable d'agir pour elle-même ou âgée de moins de 18 ans, ou je suis le tuteur des personnes à sa charge.
  3. J'ai subi un préjudice par suite de la conduite d'un délinquant (qu'il ait été ou non poursuivi ou condamné pour celle-ci), et une plainte a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou cette conduite a fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel.
  • Je réponds à ces deux critères. (Veuillez consulter la section A3 à la deuxième page.)
  1. Quelle conduite ou infraction vous a causé un préjudice?
  2. Quel lien avez-vous avec la conduite ou l'infraction? (Voir les exemples fournis dans la Partie D des Instructions pour remplir le formulaire Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime.)
  3. Quel préjudice avez-vous subi par suite de la conduite ou de l'infraction? (Voir les exemples fournis dans la Partie D des Instructions pour remplir le formulaire Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime.)

Nom (en lettres moulées)
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Signature  
Date de signature (AAAA-MM-JJ)

Une fois que vous avez rempli et signé le formulaire, veuillez le faire parvenir au bureau avec lequel vous avez communiqué. Si vous n'avez pas préalablement communiqué avec un bureau de la CLCC ou du SCC, veuillez envoyer votre formulaire dûment rempli au bureau le plus près de chez vous. (Voir la liste ci-dessous.)

Pour obtenir de plus amples renseignements ou un formulaire supplémentaire, veuillez consulter le site Web du SCC ou de la CLCC.

Si vous avez besoin d'aide, veuillez composer n'importe lequel des numéros sans frais répertoriés ci-dessous.

Commission des libérations correctionnelles du Canada Service correctionnel du Canada
Adresse Lignes d'information pour les victimes Adresse Lignes d'information pour les victimes
CLCC – région de l'Atlantique SCC – région de l'Atlantique
(Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse, Île-du-Prince-Édouard, Terre-Neuve-et-Labrador)
1045, rue Main, unité 101
Moncton (Nouveau-Brunswick)
E1C 1H1
Sans frais: 1-866-789-INFO (4636)
Télécopieur : 506-851-6926
1045, rue Main, 2e étage
Moncton (Nouveau-Brunswick)
E1C 1H1
Sans frais : 1-866-806-2275-2-5
Télécopieur : 506-851-4684
CLCC – région du Québec SCC – région du Québec
10e étage, bureau 1001
200, boul. René-Lévesque Ouest
Montréal (Québec)
H2Z 1X4
Sans frais : 1-877-333-4473
Télécopieur : 514-283-5484
3, place Laval, 2e étage
Laval (Québec)
H7N 1A2
Sans frais : 1-866-806-2275-2-4
Télécopieur : 450-967-3774
CLCC – région de l'Ontario/Nunavut SCC – région de l'Ontario
(Est de Thunder Bay et Nunavut)
516, promenade O'Connor
Kingston (Ontario)
K7P 1N3
Sans frais : 1-800-518-8817
Télécopieur : 613-634-3862
443, rue Union Ouest
C.P. 1174
Kingston (Ontario)
K7L 4Y8
Sans frais : 1-866-875-2225
Télécopieur : 613-536-4730
CLCC – région des Prairies, bureau de Saskatoon
(Saskatchewan, Manitoba, Nord-Ouest de l'Ontario)
SCC – région des Prairies
(Alberta, Saskatchewan, Manitoba, T.N.-O., Nord-Ouest de l'Ontario, y compris Thunder Bay)
101, 22e Rue Est, 6e étage
Saskatoon (Saskatchewan)
S7K 0E1
Sans frais : 1-888-616-5277
Télécopieur : 306-975-5200
C.P. 9223
Saskatoon (Saskatchewan)
S7K 3X5
Sans frais : 1-877-322-5822
Télécopieur : 306-659-9314
CLCC – région des Prairies, bureau d'Edmonton
(Alberta et T.N.-O.)
 
Place Scotia, Scotia 2
10060, avenue Jasper, bureau 401
Edmonton (Alberta)
T5J 3R8
Sans frais : 1-800-597-4397
Télécopieur : 780-495-4403
 
CLCC – région du Pacifique
(Colombie-Britannique et Yukon)
SCC – région du Pacifique
(Colombie-Britannique et Yukon)
1925, route McCallum, 2e étage
Abbottsford (Colombie-Britannique)
V2S 3N2
Sans frais : 1-888-999-8828
Télécopieur : 604-870-2498
33991, avenue Gladys, unité 100
C.P. 4500
Abbottsford (Colombie-Britannique)
V2S 2E8
Sans frais : 1-866-806-2275-2-1
Télécopieur : 604-870-6152

Réservé au service correctionnel du Canada et à la commission des libérations conditionnelles du Canada

Nom du demandeur :

Nom du délinquant :

No de dossier/SED :

  1. Le nom actuel de la victime est-il différent de celui qu'elle portait au moment où l'infraction a été commise? 
    Oui
    Non
    • Dans l'affirmative, veuillez préciser le nom de la victime au moment de l'infraction :
  2. La victime a-t-elle subi un préjudice? 
    Oui
    Non
    • Dans l'affirmative, précisez les documents utilisés pour confirmer cette information :
  3. Le délinquant a-t-il été condamné pour la conduite qui a causé un préjudice à la victime?  
    Oui
    Non
    1. Dans l'affirmative, précisez les documents utilisés pour confirmer cette information :
    2. Dans la négative, une plainte a-t-elle été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou la conduite a-t-elle fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel? (Consignez les détails relatifs à la vérification de la plainte déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne ou de la dénonciation dont la conduite a fait l'objet.) 
      Oui
      Non

      No de dossier de la police ou de la Couronne :

      Nom et poste de la personne ayant confirmé le dépôt de la plainte ou de la dénonciation :

      Date (AAAA-MM-JJ
  4. Le demandeur satisfait-il à la définition de victime?  
    Oui
    Non

    Article 2.1 de la LSCMLC

    Alinéa 2.1c) de la LSCMLC

    Alinéa 2.1a) de la LSCMLC

    Alinéa 2.1d) de la LSCMLC

    Alinéa 2.1b) de la LSCMLC

    Paragraphes 26(3)/142(3) de la LSCMLC
  5. Si l'époux(se) ou le (la) conjoint(e) du demandeur présente aussi une demande, cette personne satisfait-elle à la définition de victime?
    Oui
    Non

    Article 2.1 de la LSCMLC

    Alinéa 2.1c) de la LSCMLC

    Alinéa 2.1a) de la LSCMLC

    Alinéa 2.1d) de la LSCMLC

    Alinéa 2.1b) de la LSCMLC

    Paragraphes 26(3)/142(3) de la LSCMLC
  6. Justification de la décision
  7. Nom de la personne dotée du pouvoir délégué (SCC) (en lettres moulées)

    Poste                                                  
    Signature                                            
    Date (AAAA-MM-JJ)
  8. Nom de la personne dotée du pouvoir délégué (CLCC) (en lettres lé)

    Poste                                                   
    Signature                                            
    Date (AAAA-MM-JJ)

Instructions pour remplir le formulaire demande pour recevoir des renseignements en tant que victime

Renseignements et détails sur la victime

Nom et date de naissance

Indiquez votre nom actuel. Si vous avez changé de nom depuis la commission de l'infraction qui vous a causé un préjudice, vous devez fournir votre ancien nom. Votre date de naissance est requise pour confirmer que vous avez 18 ans ou plus.

Nom du délinquant ou des délinquants qui vous a (ont) fait subir un préjudice

Si vous avez subi un préjudice causé par plus d'un délinquant, inscrivez le nom de tous les délinquants au sujet desquels vous demandez des renseignements.

Le délinquant a-t-il été condamné pour la conduite qui vous a causé un préjudice?

Cochez Oui ou Non en fonction de votre situation. Si vous ne savez pas, laissez cet espace en blanc.

Avez-vous fourni une déclaration de la victime pour le tribunal?

Si vous sélectionnez Oui, nous vérifierons dans le dossier du délinquant si nous en avons une copie.

Veuillez vous assurer que les parties a à c sont dûment remplies.

Si vous manquez d'espace sur le formulaire de demande, veuillez joindre une feuille supplémentaire que vous daterez et signerez.

Partie A - Demande pour recevoir des renseignements en tant que victime

Le SCC et la CLCC peuvent fournir certains renseignements sur les délinquants seulement aux personnes qui répondent à la définition de « victime » (1 et 2) ou à d'autres critères (3) énoncés dans la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC). Dans cette partie, vous fournirez des renseignements qui permettront au SCC et à la CLCC de déterminer si vous satisfaites à la définition ou aux critères.

Vous devez remplir seulement la section qui correspond à votre situation.

Si vous sélectionnez (1), passez à la section A1 de la demande.

Si vous sélectionnez (2), passez à la section A2 de la demande.

Si vous sélectionnez (3), passez à la section A3 de la demande.

A1) J'ai subi un préjudice (perte ou dommages corporels ou moraux) par suite d'une infraction criminelle.

Cette section permet aux personnes de demander des renseignements sur les délinquants qui leur ont fait subir un préjudice ou en ont fait subir un à une personne avec laquelle elles ont une relation étroite et directe. Elle permet également aux personnes qui ont subi un préjudice par leur lien avec l'infraction de recevoir les renseignements. Cochez la case de cette section si l'une de ces options s'applique à votre situation et si le délinquant a été condamné pour l'acte qu'il a commis.

Infraction(s)

Indiquez toutes les infractions qui vous ont causé un préjudice pour lesquelles le délinquant a été condamné et qui ont entraîné la peine actuelle. (Il n'est pas nécessaire de donner des renseignements sur les peines antérieures, le cas échéant.).

Veuillez cocher l'énoncé qui correspond le mieux à votre situation en ce qui concerne vos liens avec l'infraction (A, B ou C).

  1. L'infraction a été commise contre moi.
    Exemple : J'ai été agressé(e) par le délinquant.
  2. L'infraction a été commise contre une personne avec laquelle j'ai une relation étroite et directe. Lien avec cette personne :
    Exemple 1 : Mon mari a été agressé par le délinquant.
    Exemple 2 : Mon fils de 5 ans a été agressé par le délinquant.
  3. J'ai un lien avec l'infraction. (Décrivez en quoi vous êtes lié(e) à l'infraction.)
    Exemple 1 : J'étais dans la banque quand un vol y a été commis et mon nom figure dans le rapport de police.
    Exemple 2 : Je travaillais dans le magasin quand un vol y a été commis et j'ai présenté au tribunal une déclaration de la victime.

Nom et lieu du tribunal ayant prononcé la condamnation

Indiquez la province et la ville (et le nom du tribunal si vous le connaissez) où le délinquant (ou chaque délinquant) a été condamné.

A2) Je suis l'épouse ou l'époux, la conjointe ou le conjoint, un membre de la famille ou une personne qui a la charge d'une personne qui a subi un préjudice par suite d'une infraction criminelle, cette personne étant maintenant décédée, malade, incapable d'agir pour elle-même ou âgée de moins de 18 ans, ou je suis le tuteur des personnes à sa charge.

Cette section permet aux personnes de demander des renseignements au sujet des délinquants qui ont causé un préjudice à une personne incapable de présenter elle-même la demande.

Exemple 1 : Mon conjoint de fait a été tué par le délinquant.

Exemple 2 : Ma mère a été agressée par le délinquant et elle est maintenant frappée d'incapacité mentale.

Exemple 3 : Je suis le tuteur des enfants dont les parents ont été tués par le délinquant.

Nom, date de naissance et lien avec cette personne

Indiquez le nom et la date de naissance (si vous la connaissez) de chaque personne qui a subi un préjudice et qui est maintenant décédée, malade ou handicapée, et précisez votre relation avec chacune. Si vous manquez d'espace sur le formulaire de demande, veuillez joindre une feuille supplémentaire que vous daterez et signerez.

Infraction(s)

Indiquez toutes les infractions qui vous ont causé un préjudice et pour lesquelles le délinquant a été condamné.

Nom et lieu du tribunal ayant prononcé la condamnation

Indiquez la province et la ville (et le nom du tribunal si vous le connaissez) où le délinquant (ou chaque délinquant) a été condamné.

A3) J'ai subi un préjudice par suite de la conduite d'un délinquant (qu'il ait été ou non poursuivi ou condamné pour celle-ci), et une plainte a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou cette conduite a fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel.

Cette section permet aux personnes répondant à certains critères de recevoir des renseignements sur un délinquant qui purge une peine de ressort fédéral (de deux ans ou plus), même si le délinquant n'a pas été poursuivi ou condamné pour l'acte qui leur a causé un préjudice, si elles démontrent qu'elles satisfont aux deux critères énoncés aux paragraphes 26(3) et 142(3) de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition.

  1. La personne a subi un dommage corporel ou moral par suite de la conduite du délinquant, qu'il ait été ou non poursuivi ou condamné pour celle-ci, et
  2. Une plainte a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou cette conduite a fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel.

Si cela correspond à votre situation, veuillez cocher la case à côté de « Je réponds à ces deux critères » et répondre aux trois questions qui suivent.

  1. Citez la conduite ou l'infraction dont vous avez été victime.
  2. Exemples de liens possibles avec l'infraction :
    J'ai été agressé(e) et ai déposé une plainte, mais le délinquant n'a pas été poursuivi pour cet acte.
  3. Exemples de préjudice subi :

Je n'arrive pas à dormir ou à travailler par suite de cette infraction.

J'ai peur de rester seul(e), de sortir en public, de rouler dans un véhicule par suite de cette infraction.

Je suis angoissé(e), déprimé(e), incapable de me concentrer par suite de cette infraction, etc.

Indiquez le nom du service de police ou du bureau de la Couronne ayant reçu la plainte relative aux actes commis ainsi que le numéro de dossier de la police ou de la Couronne.

Partie B – Coordonnées du demandeur

Fournissez les renseignements qui permettront au SCC et à la CLCC de communiquer avec vous. Vous pouvez modifier vos préférences à tout moment auprès du SCC ou de la CLCC par écrit ou par téléphone.

Recevoir les notifications par téléphone

Fournissez les numéros de téléphone où le SCC et la CLCC peuvent vous joindre et indiquez l'ordre selon lequel les utiliser. De plus, si vous souhaitez qu'une personne puisse prendre vos messages, veuillez préciser son nom et son lien avec vous.

Recevoir les notifications par courrier

Fournissez l'adresse postale complète à laquelle le SCC et la CLCC peuvent envoyer les notifications. Si votre adresse postale (p. ex. C.P. 181) diffère de celle de votre domicile (p. ex. 947, rue Perth), veuillez indiquer les deux adresses sur votre formulaire de demande.

Recevoir les notifications par un mandataire (facultatif)

Si vous souhaitez que le SCC et la CLCC vous fournissent des notifications sur le délinquant de façon indirecte, par l'intermédiaire d'une tierce personne qui vous transmettra les renseignements, indiquez le nom du mandataire, votre lien avec lui ainsi que ses coordonnées. Si vous indiquez plus d'un numéro de téléphone, précisez l'ordre d'appel. Si vous choisissez cette option, ni le SCC, ni la CLCC ne communiqueront directement avec vous, mais vous pourrez toujours vous-même les joindre pour obtenir des renseignements ou des éclaircissements.

Partie C – Signature du demandeur

Une fois que vous avez fourni l'ensemble des renseignements requis sur le formulaire, vous devez le signer. En le signant, vous confirmez que :

  • tous les renseignements que vous avez fournis sur le formulaire sont vrais;
  • vous avez subi un préjudice infligé par le délinquant;
  • vous croyez répondre à la définition de victime ou aux critères énoncés dans la LSCMLC expliqués dans le formulaire.

Partie D – Demande pour recevoir des renseignements en tant qu'époux(se) ou conjoint(e) de la victime

À titre d'époux(se) ou de conjoint(e) du demandeur, vous devez signer le formulaire si vous souhaitez aussi recevoir les notifications sur le délinquant. En signant le formulaire, vous confirmez que :

  • vous avez également subi un préjudice infligé par le délinquant;
  • vous croyez répondre à la définition de victime ou aux critères énoncés dans la LSCMLC qui sont cités dans le formulaire; et
  • vous désirez recevoir les notifications selon les mêmes préférences de notification que celles mentionnées par votre époux(se) ou conjoint(e).

Cochez la case (1, 2 ou 3) qui s'applique à votre situation.

  1. J'ai subi un préjudice (perte ou dommages corporels ou moraux) par suite d'une infraction criminelle. Ou
  2. Je suis l'épouse ou l'époux, la conjointe ou le conjoint, un membre de la famille ou une personne qui a la charge d'une personne qui a subi un préjudice par suite d'une infraction criminelle, cette personne étant maintenant décédée, malade, incapable d'agir pour elle-même ou âgée de moins de 18 ans, ou je suis le tuteur des personnes à sa charge.
    OR
  3. J'ai subi un préjudice par suite de la conduite d'un délinquant (qu'il ait été ou non poursuivi ou condamné pour celle-ci), et une plainte a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou cette conduite a fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel.

Si vous avez sélectionné la case 3, vous devez alors répondre aux deux critères suivants :

  1. Vous avez subi un dommage corporel ou moral par suite de la conduite du délinquant, qu'il ait été ou non poursuivi ou condamné pour celle-ci,
  2. Une plainte a été déposée auprès de la police ou du procureur de la Couronne, ou cette conduite a fait l'objet d'une dénonciation conformément au Code criminel.

Si cela correspond à votre situation, veuillez cocher la case à côté de « Je réponds à ces deux critères » et répondre aux trois questions qui suivent.

  1. Citez la conduite ou l'infraction dont vous avez été victime.
  2. Exemples de liens possibles avec l'infraction :
    J'ai été agressé(e) et ai déposé une plainte, mais le délinquant n'a pas été poursuivi pour cet acte.
  3. Exemples de préjudice subi :
    Je n'arrive pas à dormir ou à travailler par suite de cette infraction.
    J'ai peur de rester seul(e), de sortir en public, de rouler dans un véhicule par suite de cette infraction.
    Je suis angoissé(e), déprimé(e), incapable de me concentrer par suite de cette infraction, etc.

Une fois que vous avez rempli et signé le formulaire, veuillez le faire parvenir au bureau avec lequel vous avez communiqué. Si vous n'avez pas communiqué avec un bureau de la CLCC ou du SCC, veuillez envoyer votre formulaire dûment rempli au bureau le plus près de chez vous. (Voir la liste fournie dans le formulaire d'inscription).