Rapport annuel sur les décès en établissement 2016-2017

Publication

SR-19-01

Décembre 2019

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Résumé

Le Service correctionnel du Canada (SCC) reconnaît, accepte et prend au sérieux son obligation d’assurer la sécurité de tous les délinquants sous sa garde. La question des décès en établissement, en particulier ceux de causes non naturelles, est un enjeu toujours complexe et difficile. La prestation de soins appropriés pour les délinquants souffrant de maladies incurables mettant leur vie en danger ainsi que la prévention de décès de causes non naturelles demeurent des priorités fondamentales de l’organisation. Le présent rapport pour l’exercice 2016-2017 fait fond sur l’examen approfondi mené précédemment à l’égard des décès en établissement survenus au cours d’une période de 16 ans. Les rapports annuels continueront d’aider le Service à cerner rapidement les tendances, les points à améliorer et les mesures à prendre en vue de réduire le nombre de décès en établissement, en particulier les décès de causes non naturelles.

En 2016-2017, la majorité (81 %) des décès étaient de causes naturelles. On a également dénombré trois suicides ainsi que quatre décès par surdose et deux autres par homicide. Aucun décès (accidentel ou autre) impliquant des membres du personnel n’est survenu au cours de l’exercice. En général, cette répartition des décès en établissement concorde avec les tendances des 16 dernières années.

Les délinquants décédés en établissement étaient très variés, mais tendaient à être de race blanche et à purger une peine de durée indéterminée ayant trait à un homicide. Les autres personnes qui mouraient de causes naturelles étaient habituellement plus âgées (M = 59,83). Plus précisément, 71 % des délinquants morts de causes naturelles avaient plus de 55 ans, alors que ceux qui sont morts de causes non naturelles étaient plus jeunes (M = 41,46 ans; 81 % étaient âgés de 18 à 54 ans).

Les décès survenus entre 2009-2010 et 2016-2017Note de bas de page 1 ont été examinés de plus près. Parmi les causes naturelles, le cancer arrivait bon premier, suivi des maladies cardiovasculaires. Les problèmes de santé chroniques étaient répandus chez les délinquants décédés de causes naturelles, et au moins une maladie chronique non liée à la cause du décès était signalée dans 96 % des cas. Les problèmes de santé mentale étaient également assez répandus et recensés dans 51 % des cas. Parmi les autres éléments communs aux décès de causes naturelles, notons le tabagisme à titre de facteur contributif (dans 48 % des cas) et le non respect de sa médication par le délinquant (dans 34 % des cas).

Recensé à 70 cas, le suicide a été le type de décès de causes non naturelles le plus fréquent. La pendaison était le mode choisi dans la plupart des cas. L’existence des délinquants qui se sont enlevé la vie était souvent marquée par des problèmes d’alcoolisme ou de toxicomanie (89 %) et de santé mentale (89 % avaient au moins une maladie mentale connue, et près de 60 % d’entre eux avaient au moins une tentative de suicide à leur actif). Des changements avaient été apportés à la médication pour un trouble de santé mentale dans 38 % des cas; dans presque 70 % de ceux-ci, le changement avait eu lieu dans les trois semaines précédant l’incident. Au cours de la période de huit ans analysée, 35 délinquants ont succombé à une surdose durant leur incarcération. La présence de fentanyl a été observée dans 37 % des cas (seule ou en combinaison avec d’autres substances).

Le SCC tient à tirer des leçons de tous les décès qui surviennent en établissement afin de prévenir les décès de causes non naturelles et d’améliorer le traitement des délinquants souffrant de maladies incurables qui mettent leur vie en danger. Les enquêtes et les examens réalisés à la suite des décès en établissement permettent de repérer les domaines où il y a des besoins au sein du Service. Le SCC s’emploie activement à suivre les recommandations et à revoir ses politiques et ses pratiques à la lumière des constatations, contribuant ainsi à la sécurité et au bien-être des délinquants, du personnel et du public.

Introduction

Le Service correctionnel du Canada (SCC) prend au sérieux tous les décès de délinquants sous sa garde. Soucieux d’accroître sa transparence, de comprendre la nature des décès en établissement ainsi que les circonstances qui ont mené à ceux-ci et de guider l’élaboration des politiques, le Service a publié en 2015-2016 un rapport annuel sur les décès en établissement qui présentait une analyse approfondie de tous les décès en établissement survenus entre 2009-2010 et 2015-2016. Ce rapport détaillé faisait suite aux recommandations du troisième rapport du Comité d’examen indépendant sur les décès en établissement et d’enquêtes antérieures. Le présent rapport fait fond sur celui-ci en étendant l’analyse à l’exercice 2016-2017.

Il examine tous les décès en établissement survenus en 2016-2017 et explore les tendances relevées depuis 2000 2001 au moyen d’une analyse plus poussée de la période de 2009-2010 à 2016-2017. On y explore en détail les décès de causes naturelles (c. à d. lorsque la mort est imputable à une maladie ou à une défaillance interne de l’organisme) et les décès de causes non naturelles (c. à d. tous les décès qui échappent à la première catégorie ou dont la cause est initialement indéterminée) en prêtant une attention particulière au mode de décès, aux circonstances entourant la mort des délinquants décédés et au profil de ceux-ci. Les variations régionales et annuelles éventuelles sont analysées. Dans le cas des décès de causes non naturelles, on examine de plus près les cas de suicide et de surdose. Il importe d’interpréter les fluctuations annuelles, les variations et les analyses des tendances avec circonspection lorsque les valeurs de base sont modestes. Cela s’applique particulièrement à l’analyse des sous-catégories de décès de causes non naturelles.

Tous les décès en établissement font l’objet d’un examen et d’une enquête, conformément aux politiques du SCC. Au SCC, conformément à la Directive du commissaire (DC) 041, Enquêtes sur les incidentsNote de bas de page 2 , la Direction des enquêtes sur les incidents enquête sur tous les décès de causes non naturellesNote de bas de page 3, et le Secteur des services de santé examine chaque cas de décès de causes naturelles, sauf dans de rares cas où les circonstances justifient de ne pas pousser l’enquête. Le présent rapport est assorti d’une analyse thématique des enquêtes visant à cerner les tendances et les possibilités d’amélioration.

Le but sous-jacent du rapport annuel sur les décès en établissement est d’éclairer les politiques et les pratiques organisationnelles dans le but de réduire et de prévenir les décès de causes non naturelles et d’offrir aux délinquants qui souffrent de maladies incurables mettant leur vie en danger des soins de santé appropriés qui sont axés sur la personne et la compassionNote de bas de page 4. Le rapport favorise également la responsabilisation et la transparence en fournissant des renseignements détaillés au sujet de chaque décès en établissement. À cette fin, la Direction de la recherche (Secteur des politiques) du SCC continuera de suivre tous les décès qui surviennent dans les établissements.

Source des données et méthode

Les données ayant servi à l’analyse exposée dans le présent rapport proviennent de diverses sources. Les rapports de coroner et de toxicologie, ainsi que les rapports de situation des directeurs d’établissement (le cas échéant) ont été systématiquement consultés pour permettre l’extraction des renseignements pertinents à l’égard de chaque décès. Pour tous les décès relevés depuis l’exercice 2009-2010Note de bas de page 5, les résultats des examens de chaque cas de décès (de causes naturelles) et ceux des comités d’enquête (sur les décès de causes non naturelles) ont été obtenus et systématiquement codés afin que les données pertinentes en soient extraites. Pour assurer la qualité et l’uniformité des données recueillies, chaque décès a été vérifié par un autre programmeur, et toute anomalie a été rectifiée. Le Système de gestion des délinquant(e)s (SGD) a servi à extraire des renseignements démographiques et autres au sujet des délinquants décédés, ainsi que des rapports d’incidents sur les décès.

Des formulaires de codage conçus et mis à l’essai précédemment ont été utilisés par de nombreux programmeurs pour consigner de manière fiable les données extraites des rapports des comités d’enquête et des examens des cas de mortalité.Note de bas de page 6 Une fois les données codées, chaque décès a été consigné dans une base de données maintenue à l’aide d’un logiciel de sondage, puis l’information a été extraite et versée dans un logiciel de statistique pour analyse. La base de données mise au point sera tenue à jour afin qu’on puisse assurer le suivi des décès en établissement et mener des analyses aux fins de la préparation de rapports annuels et de la réalisation d’autres projets de recherche.

L’information extraite de ces rapports était diversifiée et étendue, et certains types de données ne figuraient pas systématiquement dans tous les rapports. Il était impossible de dire si les renseignements n’avaient tout simplement pas été enregistrés, ou si le défaut de les signaler indiquait que le terme n’était pas pertinent ou ne s’appliquait pas. En pareils cas, le code « aucune indication » a été attribué à l’élément. Si des renseignements faisaient défaut dans au moins 25 % des cas, les éléments étaient écartés des analyses. À titre d’exemple, dans le codage de l’élément « Source principale de soutien au cours de l’année ayant précédé le décès », l’information était absente dans 54 % des décès de causes non naturelles; cet élément n’a donc pas été ajouté dans le rapport sur les décès de causes non naturelles. On fournit un aperçu de la période de 17 ans et une analyse approfondie d’une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).

Il peut être difficile d’examiner les tendances relatives à des phénomènes peu fréquents, comme les décès en établissement. Pour remédier aux fluctuations naturelles qui se produisent d’une année à l’autre, les comparaisons opposaient habituellement l’exercice 2016-2017 à un amalgame des sept exercices précédents. Dans certains cas, en raison de valeurs modestes, il a fallu analyser globalement la période de huit ans afin de préserver l’anonymat des personnes concernées. En raison de l’arrondissement des valeurs, le total des pourcentages ne donne pas toujours 100 %. Ce phénomène est plus prononcé dans les tableaux où les valeurs sont modestes.

Changements apportés au rapport annuel

Le présent rapport annuel définit plus clairement les types de décès de personnes qui surviennent durant l’incarcération dans un établissement fédéral (c. à d. que l’incident menant à la mort d’un délinquant sous la garde du SCC a eu lieu dans un établissement fédéral ou dans un hôpital). Le terme « décès de causes naturelles » renvoie aux situations où la mort est imputable à une maladie ou à une défaillance interne de l’organisme. Les décès en établissement qui échappent à cette définition s’inscrivent dans la catégorie des « décès de causes non naturelles ». Cette catégorie englobe un certain nombre de types de décès :

  1. Le terme « suicide » est appliqué aux incidents où le délinquant s’enlève la vie (p. ex. : pendaison/strangulation, coupure, traumatisme contondant, surdose).
  2. Le terme « surdose » est appliqué aux incidents où le délinquant perd la vie après avoir ingéré une ou plusieurs substances licites ou illicites; la surdose n’est considérée comme un suicide qu’en présence de preuves en ce sens (p. ex. une lettre de suicide).
  3. Le terme « homicide » est appliqué aux incidents où un délinquant perd la vie à la suite d’un acte commis par un autre délinquant.
  4. Le terme « accidentel » est appliué aux incidents où le décès de causes non naturelles est imputable à un accident (p. ex. une chute).
  5. Le terme « employés impliqués » est appliqué aux incidents où des membres du personnel sont directement mêlés à l’incident qui a mené à la mort d’un délinquant (peu importe l’intention; p. ex. le recours à la force au moment d’une tentative d’évasion). Veuillez noter qu’on a remplacé le terme « intervention du personnel » par « employés impliqués » afin de lever toute ambiguïté et d’englober toute la diversité des incidents impliquant des membres du personnel.
  6. Le terme « cause indéterminée » est appliqué aux incidents où la cause précise du décès n’a pu être déterminée, ainsi qu’aux incidents faisant l’objet d’une enquête au moment de la rédaction du rapport.

On a également remanié la présentation et la mise en page du rapport. On a utilisé des encadrés tout au long du rapport pour fournir des définitions et des renseignements contextuels ainsi que pour mettre en relief des constatations notables. En outre, le texte du rapport est accompagné de diagrammes relatifs aux données. Enfin, la majorité des tableaux auxquels renvoie le document figurent en annexe. Cela a permis de rendre le document plus accessible au lecteur tout en offrant le même degré de détail que le rapport annuel précédent.

La Direction de la recherche témoigne sa gratitude à la Direction des enquêtes sur les incidents, aux Services de santé et à la Commission des libérations conditionnelles du Canada, qui l’ont aidée à recueillir et à interpréter les divers documents et rapports ayant servi à l’analyse. Le rapport n’aurait pas été possible sans leur aide et leur collaboration.

Survol des décès dans les établissements fédéraux

Décès en établissement sur une période de 17 ans : Mode de décès et différences entre les régions

Il y a eu 38 décès de causes naturelles en 2016-2017, soit 81 % de tous les décès pendant cet exercice. On a également dénombré trois suicides ainsi que quatre décès par surdose et deux autres par homicide. Aucun décès (accidentel ou autre) impliquant des membres du personnel n’est survenu au cours de l’exercice. Le taux global de décès en établissement en 2016-2017 se situait à 3,32 pour 1 000 délinquants. Au cours de ce même exercice, le taux de décès de causes naturelles était de 2,68 pour 1 000 délinquants, et le taux de décès de causes non naturelles, de 0,64 pour 1 000 délinquants.

Au total, au cours de la période qui s’étend de 2000 2001 à 2016-2017, 904 décès sont survenus dans les établissements fédéraux. De ces décès, 67 % étaient de causes naturelles (voir le Tableau 1). Les décès de causes non naturelles comptent pour 33 % des cas; cependant, ce taux a varié au cours de ces 17 années, oscillant entre 44 % en 2002 2003 et 19 % en 2016-2017. Comme les valeurs de base sont modestes, il importe de noter que la proportion de décès de causes naturelles par rapport aux décès de causes non naturelles peut fluctuer de façon importante et grossir certains pourcentages.

Tableau 1
Décès en établissement, par mode de décès, sur une période de 17 ans (de 2000 2001 à 2016-2017).
Exercice Mode de décès Total
Causes naturelles Causes non naturelles
Suicide Surdose Homicide Accident Employés impliqués Cause indéterminée
2000-2001 25 8 7 - - - 1 41
2001-2002 33 13 3 1 1 - 2 53
2002-2003 27 12 7 2 - - - 48
2003-2004 40 10 3 8 1 - 3 65
2004-2005 33 9 2 3 - - 1 48
2005-2006 33 10 2 3 1 - - 48
2006-2007 42 11 5 3 - - - 61
2007-2008 30 5 3 2 - - - 40
2008-2009 48 9 2 2 - - 4 65
2009-2010 30 10 4 2 1 - 2 49
2010-2011 35 4 4 5 - 1a 1 50
2011-2012 35 8 5 3 1 - 1 53
2012-2013 34 14 2 1 2 - 3 56
2013-2014 33 9 2 2 1 - - 47
2014-2015 45 13 6 1 2 - - 67
2015-2016 42 9 8b 3 2 1a - 65
2016-2017 38 3 4 2b - - - 47
Total 603 157 69 43 12 2 18 904

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les valeurs de base étant modestes, ce décès est exclu de l’analyse détaillée subséquente.
b L’enquête relative à un décès se poursuit, et cela pourrait changer les chiffres présentés dans les rapports à venir

En 2016-2017, la région du Québec a enregistré le nombre de décès de causes naturelles le plus élevé (12), suivie de la région de l’Ontario (10). La région de l’Atlantique affichait le nombre le plus bas (1). C’est dans la région des Prairies que le nombre de décès de causes non naturelles était le plus élevé (c. à d. cinq contre deux au Québec et en Ontario). La ventilation par région pour l’exercice n’a pas été examinée, en raison des valeurs modestes enregistrées.

De même, les régions du Québec et de l’Ontario affichent le nombre le plus élevé de décès de causes naturelles au cours de la période de 17 ans examinée (de 2000 2001 à 2016-2017; 176 cas chacune), alors que la région de l’Atlantique affiche le nombre le plus bas (48; voir le Tableau 2). La région de l’Ontario occupe le premier rang au chapitre du nombre de décès de causes non naturelles en établissement durant cette période (80), suivie des régions des Prairies (76) et du Québec (63). Un examen de la ventilation des décès dans chaque région montre que le pourcentage de décès de causes naturelles est à son plus élevé dans les régions du Québec et de l’Ontario (à 73 % et à 68 %, respectivement). Du côté des décès de causes non naturelles, c’est dans la région de l’Atlantique qu’on observe le taux de décès par suicide le plus élevé (27 %) et le taux de décès par surdose le plus bas (4 %). La région des Prairies affiche le pourcentage le plus élevé de décès par homicide (11 %) et arrive deuxième au chapitre des décès par surdose (9 %) et par suicide (21 %). La région de l’Ontario affiche le pourcentage le plus élevé de décès par surdose (10 %) et le pourcentage le plus bas en ce qui concerne les décès par suicide (14 %).

Tableau 2
Répartition régionale des décès en établissement, par mode de décès, sur une période de 17 ans (de 2000 2001 à 2016-2017).
Mode de décès Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Causes naturelles 48 176 176 99 104 603
Causes non naturelles
Suicide 22 36 35 37 27 157
Surdose 3 14 25 16 11 69
Homicide 5 5 8 19 6 43
Accident 1 2 5 1 3 12
Employés impliqués 1 - 1 - - 2
Indéterminéea 2 6 6 3 1 18
Total 82 239 256 175 152 904

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Ces décès font actuellement l’objet d’une enquête et ne sont donc pas compris dans les analyses subséquentes.

Profils des délinquants décédés dans un établissement fédéral

Les délinquants décédés en établissement étaient très variés, mais tendaient à être blancs, à être âgés d’au moins 55 ans et à purger une peine de durée indéterminée ayant trait à un homicide. Les femmes comptaient pour deux des décès survenus en 2016-2017 et pour neuf des décès survenus au cours des sept années précédentes. Les résultats par sexe ne sont pas présentés en raison des valeurs modestes enregistrées et de la possibilité de présenter des renseignements susceptibles de permettre l’identification de délinquants précis.

Caractéristiques des délinquants décédés de causes naturelles en 2016-2017

  • 76 % étaient blancs
  • 79 % avaient 55 ans ou plus
  • 61 % purgeaient une peine de durée indéterminée
  • 61 % purgeaient une peine liée à des infractions d’homicide
  • 89 % étaient classés à sécurité moyenne ou minimale

Les délinquants morts de causes naturelles en 2016-2017 étaient plus susceptibles d’être blancs, d’avoir au moins 55 ans et de purger une peine de durée indéterminée (voir le Tableau 3, en annexe). Il s’agissait habituellement de délinquants purgeant une peine liée à un homicide qui étaient classés dans la catégorie de sécurité moyenne ou minimale. Au moment de leur mort, les délinquants qui mouraient de causes naturelles avaient habituellement purgé une période relativement courte (moins de cinq ans) ou très longue (20 ans et plus).

Les délinquants qui mouraient de causes non naturelles tendaient à être blancs (67 %, n = 6), à être âgés de moins de 44 ans (67 %, n = 6), à purger une peine liée à des infractions d’homicide (44 %, n = 4) et à être classés à sécurité moyenne (67 %, n = 6; voir le Tableau 3, en annexe). Au moment de leur mort, ils avaient habituellement purgé une période relativement courte (moins de cinq ans; 67 %, n = 6). L’infraction à l’origine de la peine la plus courante chez les délinquants décédés — de causes naturelles ou pas — est l’homicide (61 % en 2016 et 44 % en 2017).

Lorsqu’on envisage la période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), on relève des différences entre les délinquants morts de causes naturelles et ceux morts de causes non naturelles. Par exemple, les délinquants morts de causes naturelles étaient plus susceptibles d’être blancs (71 % contre 29 % du côté des décès de causes non naturelles), de purger une peine de durée indéterminée (55 % contre 39 % du côté des décès de causes non naturelles), d’être classés à sécurité minimale (30 % contre 9 % du côté des décès de causes non naturelles) et d’être plus âgés (M = 59,83 ans). Plus précisément, 71 % des délinquants morts de causes naturelles étaient âgés de plus de 55 ans. Les délinquants morts de causes non naturelles étaient plus susceptibles d’être classés à sécurité maximale (28 % contre 10 % du côté des décès de causes naturelles) et d’être plus jeunes (M = 41,46 ans). Plus des trois quarts (81 %) des délinquants morts de causes non naturelles étaient âgés de 18 à 54 ans. En 2016-2017, on a observé chez les Autochtones un plus grand nombre de décès de causes naturelles (56 %) que de décès de causes non naturelles (44 %).

Décès de causes naturelles dans les établissements fédéraux

Mode de décès et différences entre les régions

Il y a eu 38 décès de causes naturelles en établissement en 2016-2017, soit 81 % de tous les décès pendant cet exercice. Les trois sous-catégories de décès de causes naturelles les plus courantes en 2016-2017 étaient Cancer, Maladie cardiovasculaire et Autre (24 % chacune; voir le Tableau 5, en annexe). Comme le nombre global de décès pour cet exercice est relativement faible, il faut faire preuve de prudence au moment de le comparer à la période de sept ans qui le précède. Par conséquent, bien que les décès de causes naturelles pour 2016-2017 soient décrits dans le présent rapport, la période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017) sera aussi abordée dans son ensemble. Lorsqu’on examine les décès de causes naturelles au cours de cette période, les deux principales sous-catégories de décès de causes naturelles demeurent Cancer (34 %) et Maladie cardiovasculaire (28 %; voir la Figure 1).

Figure 1. Sous-catégorie de cas de mortalité de causes naturelles, de 2009-2010 à 2016-2017

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Sous-catégorie de cas de mortalité de causes naturelles De 2009-2010 à 2016-2017
Cancer 34 %
Infection 9 %
Maladie cardiovasculaire 28 %
Système respiratoire 10 %
Foie 9 %
Trouble neurologique 4 %
Autre 5 %
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Comme les valeurs pour cet exercice sont modestes, les variations régionales sont examinées pour l’ensemble de la période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017). Le nombre de décès de causes naturelles liés au cancer au cours de cette période était le plus élevé dans les régions de l’Ontario (37) et du Québec (26) et le plus bas dans la région de l’Atlantique (6) (voir le Tableau 6, en annexe). C’est la région du Québec qui a enregistré le nombre le plus élevé de décès liés à des maladies cardiovasculaires (30).

Lorsqu’on examine les pourcentages pour chaque région, on observe que les décès liés à des maladies cardiovasculaires sont les plus courants dans les régions de l’Atlantique, du Québec et des Prairies (37 %, 38 % et 33 %, respectivement) et que le cancer arrive deuxième dans ces régions (32 %, 33 % et 24 %; voir la Figure 2). Dans les régions de l’Ontario et du Pacifique, les décès liés au cancer étaient la sous-catégorie de décès de causes naturelles la plus courante (41 % et 38 %), suivis des décès liés à des maladies cardiovasculaires (14 % et 30 %). C’est dans les régions des Prairies (20 %) et de l’Ontario (11 %) que les décès liés à des maladies du foie sont les plus courants.

Figure 2. Sous-catégorie de cas de mortalité de causes naturelles, par région, de 2009-2010 à 2016-2017

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Figure 2. Sous-catégorie de cas de mortalité de causes naturelles, par région, de 2009-2010 à 2016-2017
Sous-catégorie de cas de mortalité de causes naturelles Région
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Cancer 32 % 33 % 41 % 24 % 38 %
Infection 11 % 8 % 10 % 6 % 10 %
Maladie cardiovasculaire 37 % 38 % 14 % 33 % 30 %
Système respiratoire 5 % 9 % 13 % 12 % 8 %
Foie 5 % 6 % 11 % 20 % 2 %
Trouble neurologique 5 % 1 % 7 % 4 % 6 %
Autre 5 % 6 % 4 % 2 % 6 %
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Examen plus poussé des décès de causes naturelles

Événements entourant les cas de mortalité de causes naturelles en 2016-2017

  • 65 %1 avaient un ordre de NPR au dossier
  • 87 %1 recevaient des soins palliatifs
  • 48 %1 avaient bénéficié de la participation d’un proche parent2
  • 95 % étaient atteints d’au moins une maladie chronique
  • 62 % avaient au moins une maladie mentale connue
  • 35 % n’avaient pas respecté leur médication

1 Ces proportions ne tiennent pas compte des décès de causes naturelles inattendus faisant actuellement l’objet d’une enquête
2 Comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement

En 2016-2017, 15 (65 %) délinquants morts de causes naturelles avaient un ordre de ne pas réanimer (NPR) au dossier, et 20 (87 %) bénéficiaient de soins palliatifsNote de bas de page 7 (voir le Tableau 7, en annexe). Un proche parent avait participé dans près de la moitié des cas (cela comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement). Ces proportions excluent les 14 délinquants dont la mort de causes naturelles était inattendue ainsi qu’un cas faisant actuellement l’objet d’une enquête. En 2016-2017, parmi les décès de causes naturelles, la cause finale du décès était la toxicomanie dans 19 % des cas et le tabagisme dans 27 % des cas. Durant cet exercice, 95 % des délinquants morts de causes naturelles souffraient d’au moins une maladie chroniqueNote de bas de page 8, et 62 %, d’une maladie mentale connue. En outre, 35 % ne s’étaient pas conformés à leur médication.

Au total, 136 (81 %) délinquants morts de causes naturelles au cours de la période de huit ans avaient un ordre de NPR au dossier, et 147 (88 %) ont bénéficié de soins palliatifs (voir le Tableau 7, en annexe). Un proche parent avait participé dans 55 % des cas (cela comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement). Encore ici, ces proportions excluent les délinquants dont la mort de causes naturelles était inattendue. Durant cette période, 96 % des délinquants morts de causes naturelles souffraient d’au moins une maladie chronique, et 51 %, d’une maladie mentale connue. En outre, 34 % ne s’étaient pas conformés à leur médication. La cause finale du décès était la toxicomanie dans 24 % des cas et le tabagisme dans 48 % des cas.

Événements entourant les cas de mortalité de causes naturelles, de 2009-2010 à 2015-2016

  • 76 %1 avaient un ordre de NPR au dossier
  • 80 %1 recevaient des soins palliatifs
  • 56 %1 avaient bénéficié de la participation d’un proche parent2
  • 96 % étaient atteints d’au moins une maladie chronique
  • 49 % avaient au moins une maladie mentale connue
  • 34 % n’avaient pas respecté leur médication

1 Ces proportions ne tiennent pas compte des décès de causes naturelles inattendus faisant actuellement l’objet d’une enquête
2 Comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement

Les variations régionales sont modestes au chapitre de la présence de maladies et de la réception de soins palliatifs. Au cours de la période de huit ans, plus de 90 % des délinquants morts de causes naturelles, toutes régions confondues, souffraient d’au moins une maladie chronique connue (voir le Tableau 8, en annexe). De 70 % à 84 % (selon la région) des personnes dont la mort de causes naturelles était attendue ont bénéficié de soins palliatifs. Les délinquants de la région des Prairies étaient plus susceptibles d’avoir un ordre de NPR au dossier (94 %), mais le pourcentage était supérieur à 60 % dans toutes les régions. La région du Pacifique affiche le plus bas pourcentage de cas où un proche parent était intervenu (37 %), alors que ce pourcentage est supérieur à 50 % dans les autres régions. La région du Québec affiche le plus bas pourcentage de personnes ne s’étant pas conformées à leur médication (23 %), les autres régions se situant entre 34 % et 37 %. Elle affiche également le plus bas pourcentage de personnes ayant au moins une maladie mentale connue (30 %), alors que les autres régions se situent entre 54 % et 70 %. Le pourcentage le plus élevé de personnes ne s’étant pas conformées à leur médication a été enregistré dans la région de l’Atlantique (47 %). Le taux des autres régions se situait entre 23 % et 42 %. La région du Pacifique affiche le plus haut pourcentage de personnes ayant au moins une maladie mentale connue (70 %). Le taux des autres régions se situait entre 30 % et 58 %.

Variation régionale des décès de causes naturelles en établissement, de 2009-2010 à 2016-2017

Atlantique

  • 80 %1 avaient un ordre de NPR au dossier
  • 58 %1 avaient bénéficié de la participation d’un proche parent2
  • 58 % avaient au moins une maladie mentale
  • 47 % n’avaient pas respecté leur médication

Québec

  • 62 %1 avaient un ordre de NPR au dossier
  • 52 %1 avaient bénéficié de la participation d’un proche parent2
  • 30 % avaient au moins une maladie mentale
  • 23 % n’avaient pas respecté leur médication

Ontario

  • 79 %1 avaient un ordre de NPR au dossier
  • 52 %1 avaient bénéficié de la participation d’un proche parent2
  • 54 % avaient au moins une maladie mentale
  • 34 % n’avaient pas respecté leur médication

Prairies

  • 94 %1 avaient un ordre de NPR au dossier
  • 58 %1 avaient bénéficié de la participation d’un proche parent2
  • 55 % avaient au moins une maladie mentale
  • 41 % n’avaient pas respecté leur médication

Pacifique

  • 69 %1 avaient un ordre de NPR au dossier
  • 37 %1 avaient bénéficié de la participation d’un proche parent2
  • 70 % avaient au moins une maladie mentale
  • 42 % n’avaient pas respecté leur médication

1 Ces proportions ne tiennent pas compte des décès de causes naturelles inattendus faisant actuellement l’objet d’une enquête
2 Comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement

Parmi les délinquants morts de causes naturelles en 2016-2017 qui avaient au moins une maladie chronique, la maladie cardiovasculaire — présente chez 76 % des délinquants — était l’affection chronique la plus courante (voir le Tableau 9, en annexe). Parmi les autres affections courantes, mentionnons les maladies gastrointestinales chroniques (chez 65 % des délinquants souffrant d’au moins une maladie connue), les infections/virus transmis par le sang et les troubles endocriniens (dans chacune des catégories, 49 % des délinquants avaient au moins une maladie connue). Lorsqu’on envisage la période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017) dans son ensemble, les maladies cardiovasculaires demeurent le type de maladies chroniques le plus courant (71 %; voir la Figure 3), suivies des maladies respiratoires (46 %) et des maladies gastrointestinales (43 %). Les maladies de l’appareil reproducteur sont le type d’affection le moins courant, tant pour 2016-2017 que pour la période de huit ans (8 % et 10 %, respectivement).

Figure 3. Types de maladie chronique, de 2009-2010 à 2016-2017

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier. La somme des totaux n’équivaudra pas au nombre total de décès de causes naturelles, puisque les délinquants peuvent souffrir de multiples types de maladie chronique.

Figure 3. Types de maladie chronique, de 2009-2010 à 2016-2017
Types de maladie chronique De 2009-2010 à 2016-2017
Système nerveux central 23 %
Musculosquelettique 37 %
Respiratoire 46 %
Cardiovasculaire 71 %
Infection/virus transmis par le sang 38 %
Troubles endocriniens 35 %
Gastro-intestinale 43 %
De l’appareil reproducteur 10 %
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier. La somme des totaux n’équivaudra pas au nombre total de décès de causes naturelles, puisque les délinquants peuvent souffrir de multiples types de maladie chronique.

Les variations régionales sont modestes pour ce qui est des types de maladie chronique les plus courants au cours de la période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017). Les maladies cardiovasculaires sont les plus courantes, et les maladies de l’appareil reproducteur, les moins courantes, et ce, peu importe la région (voir la Figure 4 et le Tableau 10, en annexe). Cela dit, on observe des variations régionales au chapitre de la prévalence des maladies. Par exemple, bien que les affections les plus courantes et les moins courantes soient les mêmes dans toutes les régions, on observe néanmoins des variations des pourcentages de délinquants atteints de ces maladies. En effet, le pourcentage de délinquants souffrant d’au moins une maladie cardiovasculaire chronique connue variait de 65 % dans la région de l’Ontario à 83 % dans la région du Québec, tandis que le taux relatif aux maladies de l’appareil reproducteur variait de 5 % dans la région de l’Atlantique à 12 % dans la région du Pacifique. En outre, on observe que les maladies gastrointestinales chroniques occupent le deuxième rang parmi les types de maladie les plus courants dans les régions de l’Atlantique et de l’Ontario (58 % et 50 %, respectivement), tandis que les maladies respiratoires sont plus courantes dans les régions du Québec, du Pacifique et des Prairies (54 %, 52 % et 47 %).

Figure 4. Types of Chronic Health Conditions Identified by Region, 2009/2010 – 2016/2017

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier. La somme des totaux n’équivaudra pas au nombre total de décès de causes naturelles, puisque les délinquants peuvent souffrir de multiples types de maladie chronique.

Figure 4. Types de maladie chronique, par région, de 2009-2010 à 2016-2017
Types de maladie chronique Région
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Système nerveux central 16 % 14 % 29 % 26 % 30 %
Musculosquelettique 53 % 25 % 41 % 37 % 46 %
Respiratoire 26 % 54 % 39 % 47 % 52 %
Cardiovasculaire 74 % 53 % 65 % 71 % 66 %
Infection/virus transmis par le sang 37 % 29 % 41 % 45 % 40 %
Troubles endocriniens 32 % 40 % 31 % 39 % 34 %
Gastro-intestinale 58 % 31 % 50 % 45 % 40 %
De l’appareil reproducteur 5 % 10 % 10 % 8 % 12 %
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier. La somme des totaux n’équivaudra pas au nombre total de décès de causes naturelles, puisque les délinquants peuvent souffrir de multiples types de maladie chronique.

En 2016‑2017, seulement 5 % des délinquants morts de causes naturelles n’avaient aucune maladie chronique connue, tendance constante tout au long de la période de huit ans (voir la Figure 5 et le Tableau 11, en annexe). En 2016‑2017, 76 % des délinquants souffraient de deux à huit maladies chroniques connues, tandis que 16 % en avaient au moins neuf. De même, dans la période de huit ans, 79 % des délinquants souffraient de deux à huit maladies chroniques, et 10 % en avaient au moins neuf.

Figure 5. Nombre de maladies chroniques recensées, de 2009-2010 à 2016-2017

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Figure 5. Nombre de maladies chroniques recensées, de 2009-2010 à 2016-2017
Nombre de maladies chroniques recensées De 2009-2010 à 2016-2017
Aucune 5 %
Une 5 %
Deux 13 %
Trois 15 %
Quatre 16 %
Cinq 13 %
Six 10 %
Sept 7 %
Huit 5 %
Neuf 5 %
Dix ou plus 5 %
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

En 2016-2017, les décès de causes naturelles avaient lieu le plus souvent le mercredi (27 %) et étaient moins susceptibles d’avoir lieu le lundi ou le samedi (8 % dans les deux cas; voir la Figure 6 et le Tableau 12, en annexe). Au cours de la période de huit ans, les décès de causes naturelles arrivaient plus souvent le dimanche (19 %) et moins souvent le mardi (11 %). Alors que 29 % des décès de causes naturelles survenus durant la période de huit ans avaient eu lieu le matin (c.-à-d. entre 6 h et midi), les décès de causes naturelles à ces heures étaient inhabituels en 2016-2017 (16 %; voir la Figure 7 et le Tableau 13, en annexe).

Figure 6. Décès de causes naturelles, par jour de la semaine, de 2009-2010 à 2016-2017

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Figure 6. Décès de causes naturelles, par jour de la semaine, de 2009-2010 à 2016-2017
Décès de causes naturelles, par jour de la semaine De 2009-2010 à 2016-2017
Lundi 19 %
Mardi 13 %
Mercredi 11 %
Jeudi 18 %
Vendredi 13 %
Samedi 13 %
Dimanche 14 %
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Figure 7. Décès de causes naturelles, par bloc horaire, de 2009-2010 à 2016-2017

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Figure 7. Décès de causes naturelles, par bloc horaire, de 2009-2010 à 2016-2017
Décès de causes naturelles, par bloc horaire De 2009-2010 à 2016-2017
Matin 29 %
Après-midi 27 %
Soir 25 %
Nuit 19 %
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Le point sur la libération conditionnelle à titre exceptionnel

Selon l’article 121 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC), il est possible pour un délinquant qui n’est pas encore admissible à la semi-liberté et/ou à la libération conditionnelle totale de se voir accorder la libération conditionnelle dans certaines situations exceptionnelles. Lorsqu’on propose d’accorder la libération conditionnelle pour des raisons de santé, l’agent de libération conditionnelle en établissement amorce le processus prélibératoire et veille à ce que la demande soit clairement étayée par des preuves d’ordre médical. Si la Commission des libérations conditionnelles du Canada (CLCC) juge que les critères énoncés dans la LSCMLC1 ne sont pas satisfaits, on met fin à l’examen du dossier. Si en revanche les critères sont remplis, la CLCC procède à l’examen du dossier afin de déterminer s’il y a lieu d’accorder une libération conditionnelle à titre exceptionnel. Dans le cas d’un délinquant souffrant d’une maladie incurable mettant sa vie en danger dont les dates d’admissibilité à la libération conditionnelle sont passées, le délinquant présenterait sa demande dans le cadre du processus de libération conditionnelle ordinaire.

Cela explique le nombre relativement modeste de délinquants morts en établissement ayant demandé la libération conditionnelle à titre exceptionnel, puisque de nombreux délinquants n’y seraient pas admissibles et passeraient plutôt par les voies ordinaires. Plus précisément, seulement 20 (7 %) des 292 délinquants morts de causes naturelles dans un établissement fédéral entre 2009-2010 et 2016-2017 se sont vu refuser la libération conditionnelle à titre exceptionnel par la CLCC. Dans les autres cas, les délinquants : a) n’ont pas présenté une demande par les voies ordinaires, b) ont présenté sans succès une demande par les voies ordinaires ou c) ont annulé/retiré leur demande ou renoncé à la libération conditionnelle.

Cependant, il importe de souligner que le présent rapport s’attache uniquement aux délinquants qui sont morts dans un établissement fédéral. Par conséquent, il n’y est pas question des délinquants qui ont obtenu la libération conditionnelle — à titre exceptionnel ou pas — et sont retournés dans la collectivité (p. ex. pour bénéficier de soins palliatifs). Autrement dit, le présent rapport ne tient compte que d’une partie des décisions rendues relativement à la libération pour des raisons de compassion.

1.121(1) Sous réserve de l’article 102 mais par dérogation aux articles 119 à 120.3 de la présente loi, aux articles 746.1 et 761 du Code criminel, au paragraphe 226.1(2) de la Loi sur la défense nationale et au paragraphe 15(2) de la Loi sur les crimes contre l’humanité et les crimes de guerre, et même si le temps d’épreuve a été fixé par le tribunal en application de l’article 743.6 du Code criminel ou de l’article 226.2 de la Loi sur la défense nationale, le délinquant peut bénéficier de la libération conditionnelle dans les cas suivants : a) il est malade en phase terminale; b) sa santé physique ou mentale risque d’être gravement compromise si la détention se poursuit; c) l’incarcération constitue pour lui une contrainte excessive difficilement prévisible au moment de sa condamnation; d) il fait l’objet d’un arrêté d’extradition pris aux termes de la Loi sur l’extradition et est incarcéré jusqu’à son extradition.

Problèmes de conformité liés aux décès de causes naturelles

Les rapports produits par la Direction des enquêtes sur les incidents et les Services de santé à la suite du décès d’un délinquant mentionnent les éventuels problèmes de conformité avec les politiques. En 2016-2017, le problème de conformité relevé le plus souvent dans les examens de cas de mortalité de causes naturelles avait trait aux exigences de production de rapports énoncées dans la politique (24 %), résultat comparable à ce qui a été observé au cours de la période de sept ans (29 %). Voici quelques exemples de problèmes de conformité relevés au cours de la période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017) :

  • documents incomplets ou manquant au dossier;
  • exclusion d’analyses de suivi au dossier;
  • confusion quant à l’emplacement des documents;
  • défaut de remplir les documents dans les délais prescrits.

La majorité des problèmes de conformité soulevés étaient similaires d’une région à l’autre, à quelques exceptions près, tout au long de la période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017). La région du Québec a enregistré le plus haut pourcentage de problèmes de conformité ayant trait aux protocoles d’exposition (23 %). La région de l’Atlantique affiche le plus haut pourcentage de problèmes de conformité relatifs aux exigences de production de rapports prévues dans la politique (37 %), alors que la région du Québec affiche le pourcentage le plus bas (20 %). La région de l’Ontario présente le plus haut pourcentage de problèmes de conformité au chapitre de la prestation de soutien (gestion du stress provoqué par un incident critique) au personnel (32 %) et aux délinquants (33 %).

Le point sur les délinquants qui vieillissent et/ou meurent en établissement

De nombreuses études ont été menées au sujet des délinquants qui vieillissent et/ou meurent en établissement (p. ex. : Aday, 2006; Morton et Anderson, 1991). Ces travaux de recherche donnent à penser que les points de vue des délinquants à l’égard de la fin de vie sont variés. Bien qu’une bonne part des ouvrages sur le sujet laissent entendre que l’idée de mourir en établissement bouleverse de nombreux délinquants (p. ex. : Aday, 2006; Crawley et Sparks, 2006), des études avancent que ce n’est pas le cas pour tous. Pour certains délinquants qui auraient passé une bonne partie de leur vie en établissement et vécu plus longtemps que leurs parents et amis, l’idée de quitter le milieu carcéral pour aller dans un établissement de soins palliatifs peut s’avérer très stressante (p. ex. : Morton et Anderson, 1991; voir aussi Aday et Wahidin, 2016, qui présentent une analyse de la littérature actuelle). La prestation de soins palliatifs dans l’établissement carcéral peut donc s’avérer une option plus compatissante dans certains cas. L’approche de soins axés sur la personne préconisée par le SCC permettrait aux délinquants de communiquer leurs préférences en matière de traitement et pourrait avoir un effet bénéfique sur leur expérience des soins, même en milieu carcéral (p. ex. : Sanders et Stensland, 2018).

Décès de causes non naturelles dans les établissements fédéraux

Mode de décès et différences entre les régions

On a enregistré neuf décès de causes non naturelles en établissement en 2016-2017, soit trois par suicide, quatre par surdose et deux par homicide (voir le Tableau 14, en annexe). Dans l’ensemble, les nombres de décès de causes non naturelles en 2016-2017 sont plus bas que pour les sept exercices précédents. Comme les valeurs de base sont modestes et que des fluctuations sont donc probables, on interprétera ces données avec circonspection.

Parmi les causes non naturelles de décès les plus courantes au cours de la période de huit ans analysée (de 2009-2010 à 2016-2017), les trois premières sont le suicide (49 %, n = 70), la surdose (25 %, n = 35) et l’homicide (13 %, n = 19; voir le Tableau 14, en annexe). Par comparaison, les autres types de décès de causes non naturelles étaient peu courants. La part en pourcentage des décès de causes non naturelles imputables au suicide est en baisse : elle est passée de 64 % (9) en 2014-2015 à 33 % (3) en 2016-2017. Parallèlement, on observe une hausse du pourcentage des décès par surdose, qui sont passés de 9 % (2) en 2012-2013 à 44 % (4) en 2016-2017.

Figure 8. Décès de causes non naturelles en établissement sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017)

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Figure 8. Décès de causes non naturelles en établissement sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017)
Exercice Décès de causes non naturelles
Suicide Surdose Homicide Autre
2009-2010 10 4 2 3
2010-2011 4 4 5 2
2011-2012 8 5 3 2
2012-2013 14 2 1 5
2013-2014 9 2 2 1
2014-2015 13 6 1 2
2015-2016 9 8 3 3
2016-2017 3 4 2 0
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Au cours de la période de huit ans, la région de l’Ontario a enregistré le plus grand nombre de décès de causes non naturelles (37), suivie de la région des Prairies (36). C’est dans la région de l’Atlantique que le nombre était le plus bas (18; voir la Figure 9). Pour ce qui est des sous-catégories de décès de causes non naturelles, le nombre le plus élevé de décès par suicide a été enregistré dans la région des Prairies (17), tandis que l’Ontario affiche le plus grand nombre de décès par surdose (12; voir le Tableau 15, en annexe). La part en pourcentage des décès de causes non naturelles imputables au suicide la plus élevée a été enregistrée dans la région de l’Atlantique (61 %), tandis que les décès par surdose étaient le plus courants dans les régions de l’Ontario (32 %) et du Québec (30 %).

Figure 9. Nombre de décès de causes non naturelles en établissement, par région, de 2009-2010 à 2016-2017

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Figure 9. Nombre de décès de causes non naturelles en établissement, par région, de 2009-2010 à 2016-2017
Région Décès de causes non naturelles en établissement
Atlantique 18
Québec 30
Ontario 37
Prairies 36
Pacifique 21
Total 142
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Caractéristiques des délinquants décédés de causes non naturelles entre 2009-2010 et 2016-2017

  • 76 % avaient des antécédents de toxicomanie
  • 71 % avaient au moins une maladie mentale
  • 66 % avaient commis des infractions liées aux stupéfiants
  • 22 % étaient en isolement au moment de leur mort

Problèmes de conformité associés aux décès de causes non naturelles

Au cours de la période de huit ans examinée, les problèmes de conformité relevés le plus souvent à l’égard d’enquêtes touchant des décès de causes non naturelles avaient trait aux exigences de production de rapports (45 %), aux protocoles d’exposition (25 %) et aux registres de fouille/documents relatifs aux objets trouvés (22 %; voir le Tableau 18, en annexe).

Recommandations tirées des Rapports du comité d’enquête

Les enquêtes relatives à des décès de causes non naturelles contiennent des recommandations lorsqu’il faut signaler la nécessité de modifier une politique ou d’apporter un autre type de changement. Une analyse thématique des recommandations du comité d’enquête (CE) menée précédemment à l’égard des décès de causes non naturelles survenus entre 2009-2010 et 2015-2016 a été augmentée d’une analyse des cas de l’exercice 2016-2017. Les recommandations formulées dans les rapports du comité d’enquête étaient réparties en huit grands thèmes :

  1. examen d’un processus existant ou instauration d’un nouveau processus;
  2. modification ou fusion de rapports/formulaires;
  3. examen ou modification des lignes directrices, des rôles, des responsabilités et/ou de la formation du personnel;
  4. changement du type d’équipement utilisé pour répondre aux urgences médicales;
  5. changements visant à améliorer les communications et la mise en commun de renseignements entre les services et les ministères;
  6. examen d’une politique existante ou modification d’une politique afin de prévenir une situation similaire;
  7. modification de l’infrastructure des établissements;
  8. pratiques exemplaires.

En 2016-2017, les recommandations les plus courantes portaient sur l’amélioration des communications et de la transmission de renseignements entre les services et les ministères, et sur la revue/modification des lignes directrices, des rôles, des responsabilités et/ou de la formation du personnel.

Comme c’était le cas au cours des sept années précédentes, nombre de ces recommandations avaient pour but de clarifier des aspects particuliers du poste d’un membre du personnel ou des politiques/procédures. Ces recommandations visaient à éliminer toute confusion pendant une urgence médicale ou à améliorer la formation de tous les membres du personnel ayant des interactions avec les délinquants, surtout les employés contractuels. Globalement, les recommandations dans toutes les catégories avaient pour objectif d’améliorer l’ensemble des soins dispensés aux personnes ayant un problème de santé mentale ou de toxicomanie, et de prévenir ainsi des situations similaires (c. à d. des décès de causes non naturelles) au moyen de la modification de politiques, d’une formation plus efficace du personnel ou de l’amélioration des communications entre les services et les ministères.

Décès par suicide dans les établissements fédéraux

Profil des délinquants qui se sont suicidés

Profil des délinquants qui se sont suicidés entre 2009-2010 et 2016-2017

  • 27 % étaient autochtones
  • 50 % étaient classés à sécurité moyenne
  • L’âge moyen était de 41 ans
  • 41 % purgeaient une peine liée à des infractions d’homicide
  • 80 % avaient des antécédents de toxicomanie
  • 89 % avaient au moins une maladie mentale connue

Les trois délinquants qui se sont enlevé la vie en 2016-2017 étaient âgés de 25 à 44 ans, étaient classés à sécurité moyenne ou maximale et purgeaient une peine d’une durée indéterminée pour des infractions liées à des homicides (voir le Tableau 19, en annexe). Ce profil est compatible avec le profil des délinquants qui se sont enlevé la vie en établissement au cours de la période de sept ans précédente (de 2009-2010 à 2015-2016). Durant cette période de sept ans, les 67 délinquants qui se sont suicidés en établissement étaient habituellement blancs (64 %) ou autochtones (27 %), et l’âge moyen était de 41 ans. Il s’agissait pour la plupart de délinquants à sécurité moyenne (49 %) ou maximale (30 %). Nombre d’entre eux purgeaient une peine de durée indéterminée (42 %) pour des infractions liées à des homicides (39 %).

L’existence des délinquants qui se sont enlevé la vie durant la période de huit ans examinée (de 2009-2010 à 2016-2017) était souvent marquée par des problèmes d’alcoolisme ou de toxicomanie et de santé mentale. En effet, 80 % d’entre eux avaient des antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie, 89 % avaient au moins une maladie mentale connue et près de 60 % d’entre eux avaient au moins une tentative de suicide à leur actif (voir le Tableau 23, en annexe). Il était également courant pour les personnes qui s’étaient suicidées d’avoir fait l’objet d’interventions en santé mentale; par exemple, 60 % prenaient des médicaments pour soigner une maladie mentale au moment de leur décès, 87 % avaient régulièrement recours à des services de santé mentale et 31 % avaient déjà été placés dans un centre régional de traitement (voir le Tableau 25, en annexe). Il convient de noter qu’on avait apporté des changements à la médication pour un trouble de santé mentale dans 38 % des cas; dans presque 70 % de ceux-ci, le changement avait eu lieu dans les trois semaines précédant l’incident.

Détails entourant les décès par suicide en établissement et les problèmes de conformité connexes

Au cours des huit dernières années, 39 % (n = 27) des suicides se sont produits en isolement (voir le Tableau 23, en annexe). Les régions de l’Atlantique et du Pacifique affichaient le pourcentage le plus élevé (46 %, n = 5 dans les deux cas), et la région de l’Ontario, le pourcentage le plus bas (25 %, n = 4; voir le Tableau 24, en annexe). La principale méthode utilisée était la pendaison (voir le Tableau 20, en annexe). Les décès par suicide se sont produits le plus souvent au milieu de la semaine (entre le mardi et le jeudi), culminant le mercredi (21 %) et l’après-midi (40 %; voir le Tableau 21, en annexe).

Au cours de la période de huit ans analysée, le principal problème de conformité relevé relativement aux décès par suicide concernait les exigences de production de rapports (46 %, n = 32; voir le Tableau 27, en annexe). Parmi les autres problèmes fréquents de conformité, mentionnons ceux ayant trait aux protocoles d’exposition (relevés dans 23 % des cas, n = 16) et aux registres de fouille/documents relatifs aux objets trouvés (relevés dans 19 % des cas, n = 13).

Décès par surdose dans les établissements fédéraux

Profil des délinquants décédés d’une surdose

Profil des délinquants décédés d’une surdose en établissement entre 2009-2010 et 2016-2017

  • 11 % étaient autochtones
  • 71 % étaient classés à sécurité moyenne
  • L’âge moyen était de 39 ans
  • 26 % purgeaient une peine liée à des infractions d’homicide
  • 86 % avaient des antécédents de toxicomanie
  • 54 % avaient au moins une maladie mentale connue

Au cours de la période de huit ans analysée, on a enregistré 35 cas de décès par surdose en établissement, dont quatre en 2016-2017. Les délinquants qui ont succombé à une surdose tendaient à être blancs (86 %), à être classés à sécurité moyenne (71 %) et à purger une peine de durée indéterminée (26 %) ou courte (moins de quatre ans, 23 %) liée à des infractions d’homicide (26 %) ou de vol qualifié (23 %; voir le Tableau 28, en annexe). L’âge moyen des délinquants morts d’une surdose était de 39 ans. Les délinquants qui ont succombé à une surdose avaient habituellement des antécédents de toxicomanie (86 %; voir le Tableau 34, en annexe).

Problèmes de conformité associés aux décès par surdose et détails entourant ces cas

Des quatre cas de surdose survenus en 2016-2017, deux étaient liés à la consommation de médicaments d’ordonnance, et les deux autres étaient liés à la consommation de substances illégales (voir le Tableau 29, en annexe). Des opioïdes, seuls ou combinés à d’autres substances, étaient en cause dans les quatre cas. Au cours de la période de huit ans examinée, les substances illégales étaient les plus courantes, étant présentes dans 74 % (n = 26) des cas, et la présence d’opioïdes (seuls ou en combinaison avec d’autres substances) a été constatée dans 89 % (n = 31) des cas. Pour ce qui est de la nature précise des substances, on a dépisté du fentanyl (dans 37 % des cas; n = 13), de l’héroïne (20 %; n = 7) et de la morphine (23 %; n = 8; voir les tableaux 30 et 31, en annexe). Les incidents de surdose survenaient le plus souvent le mercredi et le samedi, dans la matinée (voir les tableaux 32 et 33, en annexe).

Au cours de la période de huit ans analysée, le principal problème de conformité relevé relativement aux décès par surdose concernait les exigences de production de rapports, lequel s’appliquait à 43 % (n = 15) des cas. Parmi les autres problèmes fréquents de conformité, mentionnons ceux ayant trait aux registres de fouille/documents relatifs aux objets trouvés (31 %, n = 11) et aux protocoles d’exposition (29 %, n = 10; voir le Tableau 36, en annexe).

Étude du SCC sur les incidents de surdose chez les délinquants sous responsabilité fédérale

On a constaté que les incidents impliquant des opioïdes sont à la hausse, mais que les interventions de sauvetage permettent probablement de sauver des vies.

En réaction au nombre croissant d’incidents de surdose liée aux opioïdes survenus en établissement, le SCC a récemment mené un examen approfondi de tous les incidents de surdose mortelle et non mortelle en établissement consignés pendant la période de 2012-2013 à 2016-2017 (McKendy, Biro et Keown, 20191). L’examen a recensé 330 incidents de surdose au cours de cette période : la plupart de ceux-ci étaient accidentels et n’ont pas entraîné la mort. Les opioïdes sont le type de substance impliqué le plus souvent dans les incidents de surdose survenus au cours de la période de cinq ans, et le nombre d’incidents liés au fentanyl et à ses analogues a augmenté. Le présent rapport a également fait ressortir l’importance de l’adoption de mesures de réduction des méfaits, comme le nouveau projet dans le cadre duquel on offre (depuis l’automne 2016) aux membres du personnel autres que ceux des Services de santé une formation relative à l’administration de naloxone, substance pouvant inverser temporairement les effets d’une surdose d’opioïdes. Le recours à la naloxone s’est accru de façon importante après l’adoption du vaporisateur nasal de naloxone (NarcanTM) à l’intention des agents correctionnels.

1 McKendy, L., Biro, S. et Keown, L.A. (2019). Incidents de surdose chez les délinquants sous responsabilité fédérale, de 2012-2013 à 2016-2017 (rapport spécial SR 18 02). Ottawa (Ontario) : Service correctionnel du Canada

Autres modes de décès de causes non naturelles dans les établissements fédéraux

Profil des délinquants décédés d’une autre manière et problèmes de conformité relevés

Profil des délinquants victimes d’un homicide entre 2009-2010 et 2016-2017

  • 32 % étaient autochtones
  • 58 % étaient classés à sécurité moyenne
  • L’âge moyen était de 41 ans
  • 42 % purgeaient une peine liée à des infractions d’homicide
  • 44 % avaient des antécédents de toxicomanie
  • 39 % avaient au moins une maladie mentale connue

Les homicides, les décès accidentels et les décès de causes indéterminées tendent à se produire moins souvent que les autres types de décès de causes non naturelles. En 2016-2017, les décès de causes non naturelles imputables à d’autres modes comprenaient deux homicides (voir le Tableau 38, en annexe). Au cours de la période de huit ans analysée, 35 décès d’un autre type sont survenus (c. à d. neuf décès accidentels, 19 homicides et sept décès dont la cause est indéterminée). Note de bas de page 9 Les délinquants morts d’une autre manière au cours de la période de huit ans tendaient à être blancs (63 %) ou autochtones (26 %), à être classés à sécurité moyenne (57 %) ou maximale (29 %) et à purger une peine de durée indéterminée (46 %) liée à des infractions d’homicide (40 %). L’âge moyen de ces délinquants était de 41 ans.

L’existence des délinquants morts de causes non naturelles selon un autre mode au cours de la période de huit ansNote de bas de page 10 était souvent marquée par l’alcoolisme ou la toxicomanie ou par des problèmes de santé ou de santé mentale (voir le Tableau 41, en annexe). Par exemple, 56 % (n = 18) avaient des antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie, 44 % (n = 14) avaient commis des infractions ou été mêlés à des incidents touchant la drogue, 47 % (n = 15) souffraient d’au moins une maladie chronique et 50 % (n = 16) avaient au moins un problème de santé mentale. Le principal problème de conformité relevé relativement aux décès de causes non naturelles selon un autre mode concernait les exigences de production de rapports (44 %, n = 14; voir le Tableau 42, en annexe). D’autres problèmes fréquents de conformité concernaient les protocoles d’exposition, les protocoles de perquisition et les registres de fouille/documents relatifs aux objets trouvés.

Conclusion

La question des décès en établissement, en particulier ceux de causes non naturelles, est un enjeu toujours complexe et difficile pour toute administration correctionnelle. Le SCC admet qu’il est crucial de chercher sans cesse à améliorer les stratégies de prévention et d’intervention connexes. Le SCC tient à tirer des leçons de tous les décès qui surviennent en établissement afin d’améliorer le traitement des délinquants souffrant d’une maladie incurable qui met leur vie en danger et de prévenir les décès de causes non naturelles.

Comme il a déjà été mentionné, le SCC s’efforce d’offrir avec compassion des soins palliatifsNote de bas de page 11 novateurs et axés sur le patient et la famille aux délinquants atteints d’une maladie incurable mettant leur vie en dangerNote de bas de page 12. Les Lignes directrices sur les soins palliatifs du Service correctionnel du Canada (2009) reposent sur les normes et les principes énoncés par l’Association canadienne de soins palliatifs (ACSP, 2013; Ferris et coll., 2002). Les soins palliatifs visent à offrir des soins autogérés, par l’intermédiaire d’une équipe interdisciplinaire de soins palliatifs dont les membres possèdent les connaissances et les compétences requises à l’égard de tous les aspects du processus de soins lié à leur domaine de pratique, afin qu’on puisse combler les besoins en matière de santé et de contact social de chaque délinquant. Les soins palliatifs sont offerts tout au long d’un continuum de soins, du diagnostic jusqu’à la fin de vie, et ils peuvent être fournis dans divers milieux, par exemple l’établissement d’accueil d’un délinquant, un hôpital régional du SCC où des soins infirmiers sont offerts 24 heures sur 24, les locaux d’un organisme communautaire ou un établissement comme Haley House.

Le SCC poursuit également ses efforts en vue d’étendre les stratégies en place pour prévenir les décès de causes non naturelles en établissement. Parmi les mesures actuellement en place pour prévenir les décès par surdose, mentionnons les suivantes : stratégies de prévention et de détection des drogues (p. ex. : utilisation de détecteurs ioniques, prise et analyse d’échantillons d’urine, collecte de renseignements pour orienter les fouilles, et recours à des chiens détecteurs de drogue; Service correctionnel du Canada, 2017; Johnson, Cheverie et Moser, 2010); mesures de réduction des méfaits, y compris le recours au traitement à l’agoniste opioïde (Cheverie, 2014); la naloxone mise à la disposition du personnel médical et autre des établissements du SCC et les programmes correctionnels relatifs à la toxicomanie (Ternes, Doherty et Matheson, 2014; Doherty, Ternes et Matheson, 2014; Kunic et Varis, 2009). Afin de réduire la probabilité de suicide, le SCC utilise des outils de dépistage des maladies mentales et du risque de suicide (Mills et Kroner, 2010; Archambault et coll., 2010; Stewart et coll., 2009) et appliquent des procédures visant à observer davantage les personnes à risque et de mieux prendre soin d’elles (Service correctionnel du Canada, 2012).

Même si la présentation de l’information peut différer d’un rapport annuel à l’autre, du fait que le nombre de décès qui surviennent durant chaque exercice peut fluctuer énormément, le but de ces rapports demeure le même. Ce rapport annuel et ceux qui le suivront continueront d’aider le Service à cerner rapidement les tendances, les points à améliorer et les mesures à prendre en vue de réduire le nombre de décès en établissement. En outre, le rapport contribue à une communication transparente et ouverte concernant les décès de causes naturelles et non naturelles, favorisant ainsi une collaboration soutenue avec les intervenants et les experts susceptibles de contribuer à la réalisation de cet important objectif qu’est la prévention des décès de causes non naturelles et l’amélioration des soins de santé offerts aux détenus d’établissements fédéraux souffrant de maladies incurables qui mettent leur vie en danger.

Ce rapport fait également ressortir la nécessité pour le SCC de maintenir ses efforts au chapitre de la réduction des décès en établissement, en particulier les décès de causes non naturelles. Ces efforts doivent reposer sur l’acquisition de connaissances, sur le perfectionnement des capacités et sur l’introduction de mesures, de protocoles et d’initiatives visant l’accroissement de l’efficience. Le SCC doit aussi réfléchir à sa façon de gérer la population carcérale et d’aider les délinquants à cheminer vers la réinsertion sociale dans un environnement sécuritaire. Enfin, le SCC doit soutenir son effectif de professionnels, car c’est grâce à lui que le SCC remplit sa mission. Il faut maintenir ou accroître la formation et la collaboration et améliorer la communication afin de favoriser la cohésion et de développer l’expertise requise pour gérer les situations potentiellement tragiques pouvant mener à la perte de vies.

Références

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Aday, R. et A. Wahidin (2016). « Older prisoners’ experiences of death, dying, and grief behind bars ». The Howard Journal of Crime and Justice, 55(3), 312-327. DOI : 10.1111/hojo.12172

Archambault, K., Stewart, L., Wilton, G. et C. Cousineau (2010). Premiers résultats du Système informatisé de dépistage des troubles mentaux à l’évaluation initiale (SIDTMEI) pour les femmes purgeant une peine de ressort fédéral. Rapport de recherche R 230. Ottawa (Ontario) : Service correctionnel du Canada.

Association canadienne des soins palliatifs (2013). Modèle de Guide des soins palliatifs, fondé sur les principes et les normes de pratique nationaux (Version révisée et condensée). Ottawa (Ontario) : Association canadienne des soins palliatifs. Consulté à l’adresse : http://acsp.net/media/319550/norms-of-practice-fr-web.pdf

Cheverie, M., MacSwain, M., Farrell MacDonald, S. et S. Johnson (2014). Adaptation au milieu carcéral des participants au Programme de traitement d’entretien à la méthadone (PTEM). Rapport de recherche R 323. Ottawa (Ontario) : Service correctionnel du Canada.

Crawley, E. et R. Sparks (2006). « Is there life after imprisonment? How elderly men talk about imprisonment and release ». Criminology and Criminal Justice, 6(1), 63-82. DOI : 10.1177/1748895806060667

Doherty, S., Ternes, M. et F.I. Matheson (2014). Examen de l’efficacité du Programme national de traitement de la toxicomanie – intensité élevée (PNTT IE) en matière d’adaptation en établissement et de résultats postlibératoires. Rapport de recherche R 290. Ottawa (Ontario) : Service correctionnel du Canada.

Ferris, F.D., Balfour, H.M., Bowen, K., Farley, J., Hardwick, M., Lamontagne, C., Lundy, M., Syme, A. et P. West (2002). Modèle de Guide des soins palliatifs, fondé sur les principes et les normes de pratique nationaux. Ottawa (Ontario) : Association canadienne des soins palliatifs.

Johnson, S., Cheverie, M. et A. Moser (2010). Évaluation de l’incidence des activités renforcées de lutte contre les drogues au Pénitencier de Kingston : étude pilote. Rapport de recherche R 232. Ottawa : Service correctionnel du Canada.

Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (L.C. 1992, ch. 20), article 121.

McKendy, L., Biro, S. et L.A. Keown (2019). Incidents de surdose chez les délinquants sous responsabilité fédérale de 2012-2013 à 2016-2017. Rapport spécial SR 18 02. Ottawa (Ontario) : Service correctionnel du Canada.

Mills, J. et D. Kroner (2010). Validité convergente et données normatives de l’Échelle de mesure de l’état dépressif, du désespoir et du suicide chez les délinquantes. Rapport de recherche B 47. Ottawa (Ontario) : Service correctionnel du Canada.

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Service correctionnel du Canada (2010). Directive du commissaire (DC) 041 : Enquêtes sur les incidents.

Service correctionnel du Canada (2012). Directive du commissaire (DC) 843 : Interventions pour préserver la vie et prévenir les blessures corporelles graves.

Service correctionnel du Canada (2017). Directive du commissaire (DC) 566 8 1 : Utilisation d’instruments de fouille discrète.

Stewart, L.A., Harris, A., Wilton, G., Archambault, K.Y., Cousineau, C., Varrette, S. et J. Power (2009). Rapport initial sur les résultats du projet pilote sur le Système informatisé de dépistage des troubles mentaux à l’évaluation initiale (SIDTMEI). Rapport de recherche R 218. Ottawa (Ontario) : Service correctionnel du Canada.

Stewart, L.A., Nolan, A., Sapers, J., Power, J., Panaro, L. et J. Smith (2015). « Chronic health conditions reported by male inmates newly admitted to Canadian federal penitentiaries ». Canadian Medical Association Journal Open, 3(1), E97 E102. DOI : 10.9778/cmajo.20140025

Ternes, M., Doherty, S. et F.I. Matheson, (2014) Examen de l’efficacité du Programme national de traitement de la toxicomanie – intensité modérée (PNTT IM) sur l’adaptation au milieu carcéral et les résultats postlibératoires. Rapport de recherche R 291. Ottawa (Ontario) : Service correctionnel du Canada.

Annexe A – Tableaux

Tableau 3
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement, par mode de décès, au cours de l’exercice 2016-2017.
Caractéristiques Mode de décès Total
Causes naturelles Causes non naturelles
Origine ethnique
Blanc 29 6 35
Autochtone 7 3 10
Noir - - -
Autre 2 - 2
Âge
18 - 24 - 1 1
25 - 34 1 2 3
35 - 44 4 3 7
45 - 54 3 1 4
55 - 64 12 2 14
65 - 74 16 - 16
75 - 79 1 - 1
80+ 1 - 1
Durée de la peine
Moins de 4 ans 4 3 7
De 4 à 6 ans 1 1 2
De 6 à 10 ans 7 - 7
Plus de 10 ans 3 1 4
Durée indéterminée 23 4 27
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 23 4 27
Infraction sexuelle 7 - 7
Voies de fait - 1 1
Vol qualifié 5 - 5
Autre infraction avec violence - - -
Infraction contre les biens 1 1 2
Stupéfiants 1 2 3
Autre infraction sans violence 1 1 2
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 4 2 6
Moyenne 18 6 24
Minimale 15 1 16
À déterminer 1 - 1
Partie de la peine déjà purgée
Moins de 3 mois - - -
De 3 mois à moins de 5 ans 14 6 20
De 5 ans à moins de 10 ans 5 - 5
De 10 ans à moins de 20 ans 6 2 8
20 ans et plus 13 1 14
Total 38 9 47
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 4
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement de causes naturelles et non naturelles sur une période de sept ans (de 2009-2010 à 2015-2016).
Caractéristiques Mode de décès Total
Causes naturelles Causes non naturelles
Origine ethnique
Blanc 208 92 300
Autochtone 35 30 65
Noir 5 5 10
Autre 6 6 12
Âge
18 - 24 1 9 10
25 - 34 3 46 49
35 - 44 20 25 45
45 - 54 54 28 82
55 - 64 88 19 107
65 - 74 63 5 68
75 - 79 16 - 16
80+ 9 1 10
Durée de la peine
Moins de 4 ans 51 29 80
De 4 à 6 ans 21 23 44
De 6 à 10 ans 25 17 42
Plus de 10 ans 20 12 32
Durée indéterminée 137 52 189
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 111 48 159
Infraction sexuelle 60 17 47
Voies de fait 16 12 28
Vol qualifié 31 29 60
Autre infraction avec violence 6 7 13
Infraction contre les biens 8 7 15
Stupéfiants 6 4 10
Autre infraction sans violence 16 9 25
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 25 37 62
Moyenne 149 75 224
Minimale 71 12 83
À déterminer 9 9 18
Partie de la peine déjà purgée
Moins de 3 mois 14 10 24
De 3 mois à moins de 5 ans 90 72 162
De 5 ans à moins de 10 ans 28 17 45
De 10 ans à moins de 20 ans 40 20 60
20 ans et plus 82 14 96
Total 254 133 387
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 5
Délinquants décédés en établissement, par sous-catégorie de décès de causes naturelles, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Sous-catégorie de causes naturelles Exercice Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Cancer 91 9 100
Maladie cardiovasculaire 73 9 82
Infection 22 3 25
Maladie du foie 24 3 27
Trouble neurologique 12 1 13
Autrea 5 9 14
Trouble respiratoire 27 3 30
Total 254 37b 291b

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Sont également incluses les personnes pour lesquelles la sous-catégorie de décès de causes naturelles n’a pu être déterminée.
b Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 6
Répartition régionale des décès de causes naturelles en établissement, par sous-catégorie, sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Sous-catégorie de causes naturelles Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Cancer 6 26 37 12 19 100
Maladie cardiovasculaire 7 30 13 17 15 82
Infection 2 6 9 3 5 25
Maladie du foie 1 5 10 10 1 27
Trouble neurologique 1 1 6 2 3 13
Autrea 1 5 4 1 3 14
Trouble respiratoire 1 7 12 6 4 30
Total 19 80 91 51 50 291b

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Sont également incluses les personnes pour lesquelles la sous-catégorie de décès de causes naturelles n’a pu être déterminée.
b Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 7
Événements entourant les cas de mortalité de causes naturelles, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Facteurs/événements Exercice Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Ordre de NPR au dossierb 121 15 136
A reçu des soins palliatifsb 127 20 147
Participation d’un proche parentb
Ouia 81 11 92
Avisé par le SCC, n’a pas participé 30 6 36
Avisé autrement que par le SCC, n’a pas participé 7 - 7
Aucun proche parent indiqué 18 6 24
Imprécis 20 - 20
Cause définitive liée à
Toxicomanie 62 7 69
Tabagisme 130 10 140
Principale source de soutien social
Parents et amis de l’extérieur de l’établissement 73 9 82
Autres délinquants 4 3 7
Personnel du SCC 10 1 11
Personnel médical 81 4 85
Aucune indication 86 20 106
Toute maladie chronique recensée 243 35 278
Tout problème de santé mentale recensé 124 23 147
Non-respect de la médication
Oui 87 13 100
Non 79 5 84
Aucune indication 71 19 90
Sans objet 17 - 17
Nombre total de décès de causes naturelles 254 37c 291c

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement.
b Ces catégories excluent les décès inattendus.
c Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 8
Événements entourant les décès de causes naturelles sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), par région.
Facteurs/événements Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Ordre de NPR au dossierb 8 28 50 30 20 136
A reçu des soins palliatifsb 7 37 54 28 21 147
Participation d’un proche parent
Ouia 7 22 34 19 10 92
Avisé par le SCC, n’a pas participé 4 6 11 6 9 36
Avisé autrement que par le SCC, n’a pas participé - 3 3 - 1 7
Aucun proche parent indiqué - 7 7 4 6 24
Imprécis 1 4 10 4 1 20
Cause définitive liée à
Toxicomanie 7 9 22 18 13 69
Tabagisme 12 35 36 25 32 140
Principale source de soutien social
Parents et amis de l’extérieur de l’établissement 6 13 29 18 16 82
Autres délinquants - 1 2 - 4 7
Personnel du SCC 2 - 5 2 2 11
Personnel médical 4 27 28 13 13 85
Aucune indication 7 39 27 18 15 106
Toute maladie chronique recensée 17 78 87 47 49 278
Tout problème de santé mentale recensé 11 24 49 28 35 147
Non-respect de la médication
Oui 9 18 31 21 21 100
Non 4 14 37 14 15 84
Aucune indication 6 39 19 14 12 90
Sans objet - 9 4 2 2 17
Nombre total de décès de causes naturelles 19 80 91 51 50 291c

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement.
b Ces catégories excluent les décès inattendus.
c Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 9
Types de maladie chronique évoqués dans les décès de causes naturelles, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Types de maladie chronique Exercice Totala
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Cardiovasculaire 180 28 208
Système nerveux central 57 11 68
Infection/virus transmis par le sang 92 18 110
Troubles endocriniens 85 18 103
Gastro-intestinale 100 24 124
Musculosquelettique 96 13 109
De l’appareil reproducteur 25 3 28
Respiratoire 116 17 133
Nombre total de décès de causes naturellesa 254 37c 291c

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a La somme des totaux n’équivaudra pas au nombre total de décès de causes naturelles, puisque les délinquants peuvent souffrir de multiples types de maladie chronique.
c Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 10
Types de maladie chronique évoqués dans les décès de causes naturelles sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), par région.
Types de maladie chronique Région Totala
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Cardiovasculaire 14 66 59 36 33 208
Système nerveux central 3 11 26 13 15 68
Infection/virus transmis par le sang 7 23 37 23 20 110
Troubles endocriniens 6 32 28 20 17 103
Gastro-intestinale 11 25 45 23 20 124
Musculosquelettique 10 20 37 19 23 109
De l’appareil reproducteur 1 8 9 4 6 28
Respiratoire 5 43 35 24 26 133
Nombre total de décès de causes naturellesa 19 80 91 51 50 291c

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a La somme des totaux n’équivaudra pas au nombre total de décès de causes naturelles, puisque les délinquants peuvent souffrir de multiples types de maladie chronique.
c Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 11
Nombre total de maladies chroniques recensées dans les décès de causes naturelles, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Nombre de maladies chroniques recensées Exercice Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Aucune 14 2 16
Une 12 1 13
Deux 33 4 37
Trois 40 3 43
Quatre 41 6 47
Cinq 33 5 38
Six 27 2 29
Sept 18 2 20
Huit 10 6 16
Neuf 13 3 16
Dix ou plus 13 3 16
Nombre total de décès de causes naturelles 254 37c 291c

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
c Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 12
Décès de causes naturelles, par jour de la semaine, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Jour de la semaine Exercice Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Dimanche 50 4 54
Lundi 36 3 39
Mardi 23 8 31
Mercredi 42 10 52
Jeudi 33 4 37
Vendredi 32 5 37
Samedi 38 3 41
Total 254 37c 291c

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
c Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 13
Décès de causes naturelles, par bloc horaire, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Bloc horaire1 Exercice Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Matina 77 6 83
Après-midib 70 10 80
Soirc 61 11 72
Nuitd 46 10 56
Total 254 37e 291e

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
1 L’heure du jour fait référence à l’heure à laquelle le décès a été confirmé, et non nécessairement à l’heure exacte de l’incident.
a Décès entre 6 h et midi.
b Décès entre midi et 18 h.
c Décès entre 18 h et minuit.
d Décès entre minuit et 6 h.
e Étant donné qu’une enquête est toujours en cours, on ne dispose de renseignements détaillés qu’à l’égard de 37 des 38 cas pour l’exercice 2016-2017. Il est donc possible que les totaux de certaines colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour cet exercice.

Tableau 14
Nombre de décès de causes non naturelles en établissement, par mode de décès, sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017)
Exercice Mode de décès de causes non naturelles Total
Suicide Surdose Accident Homicide Employés impliqués Cause indéterminée
2009-2010 10 4 1 2 - 2 19
2010-2011 4 4 - 5 1 1 15
2011-2012 8 5 1 3 - 1 18
2012-2013 14 2 2 1 - 3 22
2013-2014 9 2 1 2 - - 14
2014-2015 13 6 2 1 - - 22
2015-2016 9 8 2 3 1 - 23
2016-2017 3 4 - 2 - - 9
Total 70 35 9 19 2 7 142
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 15
Décès de causes non naturelles en établissement, par mode de décès, sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), par région.
Mode de décèsa Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Suicide 11 15 16 17 11 70
Surdose 2 9 12 7 5 35
Accident 1 2 3 1 2 9
Homicide 3 1 2 11 2 19
Employés impliqués 1 - 1 - - 2
Cause indéterminée - 3 3 - 1 7
Total 18 30 37 36 21 142

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il y a trop peu de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2016-2017.

Tableau 16
Événements entourant les décès de causes non naturelles sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Facteur/événementa Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Antécédents de toxicomanie 15 13 13 19 11 12 16 7 106
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 13 11 10 11 10 13 17 7 92
En isolement au moment du décès 4 2 3 8 5 2 4 2 30
Autres délinquants impliqués dans l’incident 3 5 2 1 2 6 2 - 21
Toute maladie chronique recensée 8 6 10 15 3 9 12 3 66
Tout problème de santé mentale recensé 15 12 11 17 12 12 14 6 99
Nombre total de décès de causes non naturelles 19 15 18 22 14 21 22 8 139

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données relatives à ces variables ne concernent que 139 des 142 cas survenus de 2009-2010 à 2016-2017. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour l’ensemble des exercices.

Tableau 17
Événements entourant les décès de causes non naturelles sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), par région
Facteur/événementab Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Antécédents de toxicomanie 15 23 27 27 14 106
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 14 15 25 23 15 92
En isolement au moment du décès 5 6 4 10 5 30
Autres délinquants impliqués dans l’incident 4 3 7 2 5 21
Toute maladie chronique recensée 11 14 20 10 11 66
Tout problème de santé mentale recensé 14 19 26 27 13 99
Nombre total de décès de causes non naturelles 17 30 36 35 21 139

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2016-2017.
b Les données relatives à ces variables ne concernent que 139 des 142 cas survenus de 2009-2010 à 2016-2017. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour l’ensemble des régions.

Tableau 18
Problèmes de conformité associés aux décès de causes non naturelles sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Problème de conformitéa Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Problèmes de conformité liés à la manipulation du DEA après son utilisationb 1 - 1 - 1 2 2 - 7
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident 3 1 - - - - 1 - 5
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident 1 1 - 2 1 - 1 - 6
Problèmes de conformité du personnel liés au protocole d’exposition 8 3 5 6 4 3 4 1 34
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour 2 1 - 2 5 2 2 1 15
Manque d’équipement adéquat et nécessaire pour répondre à une urgence médicale 2 4 - 2 - 1 4 1 14
Non-conformité avec les protocoles de perquisition 6 2 5 2 3 6 - - 24
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés 3 5 5 3 1 5 6 2 30
Non-conformité avec les exigences de production de rapports contenues dans la politique 13 11 11 12 4 5 5 2 63
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident 2 - 2 - - - 1 - 5
Aucun soutien fourni aux délinquants après l’incident 2 - - 2 - - 1 - 5
Antécédents sociaux des Autochtones non pris en compte dans les décisions concernant le délinquant 1 - 2 5 2 - 1 1 12
Nombre total de décès de causes non naturelles 19 15 18 22 14 21 22 8 139

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données relatives à ces variables ne concernent que 139 des 142 cas survenus de 2009-2010 à 2016-2017. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour l’ensemble des exercices.
b Défibrillateur externe automatisé.

Tableau 19
Caractéristiques des délinquants s’étant suicidés dans un établissement fédéral, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Caractéristique Exercice(s) Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Origine ethnique
Blanc 43 2 45
Autochtone 18 1 19
Noir 4 - 4
Autre 2 - 2
Âge
18 - 24 6 - 6
25 - 34 21 2 23
35 - 44 12 1 13
45 - 54 17 - 17
55 - 64 8 - 8
65 - 74 3 - 3
75 - 79 - - -
80 + - - -
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 20 1 21
Moyenne 33 2 35
Minimale 9 - 9
Cause indéterminée 5 - 5
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 26 3 29
Infraction sexuelle 11 - 11
Voies de fait 8 - 8
Vol qualifié 14 - 14
Autre infraction avec violence 3 - 3
Infraction contre les biens 2 - 2
Stupéfiants 1 - 1
Autre infraction sans violence 2 - 2
Durée de la peine
De 2 ans à moins de 4 ans 16 - 16
De 4 ans à moins de 6 ans 9 - 9
De 6 ans à moins de 10 ans 9 - 9
Plus de 10 ans 5 - 5
Durée indéterminée 28 3 31
Total 67 3 70
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 20
Sous-catégories de décès par suicide en établissement sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Sous-catégorie Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Pendaison 9 3 8 11 8 9 8 - 56
Strangulation - - - 1 - - - 2 3
Asphyxie - 1 - - - 2 1 - 4
Coupure - - - 1 - 2 - 1 4
Autre 1 - - 1 1 - - - 3
Total 10 4 8 14 9 13 9 3 70
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 21
Décès par suicide, selon la journée de la semaine, sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Jour de la semaine Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Dimanche 1 - 2 - 1 1 2 - 7
Lundi 1 1 2 2 1 1 1 - 9
Mardi 2 1 1 1 1 3 1 - 10
Mercredi 1 - 3 3 1 3 3 1 15
Jeudi 3 - - 4 2 1 1 - 11
Vendredi - 2 - 3 1 1 - 1 8
Samedi 2 - - 1 2 3 1 1 10
Total 10 4 8 14 9 13 9 3 70
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 22
Décès par suicide, par bloc horaire, sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Bloc horaire1 Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Matina - 1 1 4 3 1 - 1 11
Après-midib 4 1 4 5 4 5 4 1 28
Soirc 1 1 3 3 1 3 2 1 15
Nuitd 5 1 - 2 1 4 3 - 16
Total 10 4 8 14 9 13 9 3 70

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
1 L’heure du jour fait référence à l’heure à laquelle le décès a été confirmé, et non nécessairement à l’heure exacte de l’incident.
a Décès entre 6 h et midi.
b Décès entre midi et 18 h.
c Décès entre 18 h et minuit.
d Décès entre minuit et 6 h.

Tableau 23
Événements entourant les décès par suicide sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Facteur/événement Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Antécédents de toxicomanie 7 4 7 12 8 7 9 2 56
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 7 3 4 8 6 7 8 2 45
En isolement au moment du décès 2 2 3 8 5 2 4 1 27
Autres délinquants impliqués dans l’incidenta 1 - 1 - 1 2 1 - 6
Toute maladie chronique recensée 4 1 6 9 3 6 8 1 38
Tout problème de santé mentale recensé 9 4 7 11 9 11 9 2 62
Nombre total de suicides 10 4 8 14 9 13 9 3 70

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Comprend les signalements ou les alertes au personnel.

Tableau 24
Événements entourant les décès par suicide sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), par région.
Caractéristiquea Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Antécédents de toxicomanie 10 11 13 14 8 56
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 10 6 10 11 8 45
En isolement au moment du décès 5 4 4 9 5 27
Autres délinquants impliqués dans l’incidentb 1 1 1 1 2 6
Toute maladie chronique recensée 8 5 10 8 7 38
Tout problème de santé mentale recensé 10 13 15 15 9 62
Nombre total de suicides 11 15 16 17 11 70

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2016-2017.
b Comprend les signalements ou les alertes au personnel.

Tableau 25
Autres renseignements pertinents liés aux décès par suicide sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Renseignement Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Avait déjà tenté de se suicider 6 4 6 10 5 4 4 2 41
Avait déjà été placé dans un Centre régional de traitement 2 1 3 3 2 5 4 2 22
Avait déjà eu recours à des services de santé mentale 9 4 7 12 8 10 8 3 61
A laissé une lettre de suicide 4 1 3 8 2 5 4 2 29
Prenait des médicaments pour une maladie mentale au moment du décès 6 3 5 7 6 7 8 - 42
Faisait l’objet d’un suivi avant le décès 3 1 - 3 2 1 4 2 16
Nombre total de suicides 10 4 8 14 9 13 9 3 70
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 26
Autres renseignements pertinents liés aux suicides sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), par région.
Renseignementa Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Avait déjà tenté de se suicider 6 9 10 12 4 41
Avait déjà été placé dans un Centre régional de traitement 3 4 5 6 4 22
Avait déjà eu recours à des services de santé mentale 9 13 15 16 8 61
A laissé une lettre de suicide 2 8 6 8 5 29
Prenait des médicaments pour une maladie mentale au moment du décès 8 7 9 10 8 42
Faisait l’objet d’un suivi avant le décès 5 3 2 4 2 16
Nombre total de suicides 11 15 16 17 11 70

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2016-2017.

Tableau 27
Problèmes de conformité associés aux décès par suicide sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Problème de conformité Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-/ 2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Problèmes de conformité liés à la manipulation du DEA après son utilisationa 1 - 1 - - 1 - - 3
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident 1 - - - - - - - 1
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident 1 1 - 1 1 - 1 - 5
Problèmes de conformité du personnel liés au protocole d’exposition 4 - 2 5 2 2 - 1 16
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour 1 - - 2 4 1 1 1 10
Manque d’équipement adéquat et nécessaire pour répondre à une urgence médicale 1 2 - 2 - - 1 1 7
Non-conformité avec les protocoles de perquisition 3 1 - 2 3 2 - - 11
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés 2 2 - 2 - 2 5 - 13
Non-conformité avec les exigences de production de rapports contenues dans la politique 7 4 4 7 3 4 2 1 32
L’aménagement des lieux empêchait le personnel de voir l’incident se produire - - 1 3 - - - - 4
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident 1 - 2 - - - 1 - 4
Aucun soutien fourni aux délinquants après l’incident - - - 2 - - - - 2
Antécédents sociaux des Autochtones non pris en compte dans les décisions concernant le délinquant - - - 3 2 - 1 1 7
Nombre total de décès par suicide 10 4 8 14 9 13 9 3 70

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Défibrillateur externe automatisé.

Tableau 28
Caractéristiques des délinquants ayant succombé à une surdose, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Caractéristique Exercice(s) Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Origine ethnique
Blanc 26 4 30
Autochtone 4 - 4
Noir - - -
Autre 1 - 1
Âge
18 - 24 1 1 2
25 - 34 15 - 15
35 - 44 8 1 9
45 - 54 3 - 3
55 - 64 4 2 6
65 - 74 - - -
75 - 79 - - -
80+ - - -
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 7 - 7
Moyenne 22 3 25
Minimale 1 1 2
Cause indéterminée 1 - 1
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 8 1 9
Infraction sexuelle 1 - 1
Voies de fait 2 1 3
Vol qualifié 8 - 8
Autre infraction avec violence 3 - 3
Infraction contre les biens 4 - 4
Stupéfiants 2 2 4
Autre infraction sans violence 3 - 3
Durée de la peine
De 2 ans à moins de 4 ans 7 1 8
De 4 ans à moins de 6 ans 6 1 7
De 6 ans à moins de 10 ans 6 - 6
Plus de 10 ans 4 1 5
Durée indéterminée 8 1 9
Nombre total de décès par surdose 31 4 35
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 29
Types de substances impliquées dans les décès par surdose sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Sous-type Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Médicaments d’ordonnance du délinquant - - 1 - - - 1 1 3
Autres médicaments d’ordonnance 2 1 - - - 1 - 1 5
Substances illégales 2 2 4 2 2 5 7 2 26
Cause indéterminée - 1 - - - - - - 1
Nombre total de décès par surdose 4 4 5 2 2 6 8 4 35
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 30
Substances précises impliquées dans les décès par surdose sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Substance Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Combinaisona 3 2 1 2 1 - 2 2 13
Fentanyl - - 1 - 1 3 4 1 10
Héroïne - - 1 - - 1 1 - 3
Morphine - 1 1 - - - - - 2
Autre 1 1 1 - - 2 - 1 6
Inconnue - - - - - - 1 - 1
Nombre total de décès par surdose 4 4 5 2 2 6 8 4 35

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Cette catégorie comprend les cas où de multiples substances ont été dépistées. Par exemple, en 2015-2016, les deux décès figurant dans cette catégorie impliquaient également le fentanyl. Veuillez vous référer au Tableau 31 pour connaître le nombre total de cas où la présence de fentanyl a été confirmée.

Tableau 31
Décès par surdose impliquant des opioïdes sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Substance Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Présence d’opioïdesa 4 2 5 2 2 5 7 4 31
Présence de fentanyl - - 2 - 1 3 6 1 13
Nombre total de décès par surdose 4 4 5 2 2 6 8 4 35

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a provoqué le décès par surdose seul ou combiné à d’autres.

Tableau 32
Décès par surdose, selon la journée de la semaine, sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Jour de la semaine Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Dimanche - 2 1 - - 1 - - 4
Lundi 1 - - - 1 - - - 2
Mardi - - - - - 2 1 - 3
Mercredi 1 1 1 - - 1 - 2 6
Jeudi - - 1 2 1 - 4 - 8
Vendredi 1 - - - - 1 3 - 5
Samedi 1 1 2 - - 1 - 2 7
Nombre total de décès par surdose 4 4 5 2 2 6 8 4 35
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 33
Décès par surdose, par bloc horaire, sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Bloc horaire1 Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Matina 1 - 1 1 1 3 4 3 14
Après-midib 1 2 1 - 1 1 1 - 7
Soirc 1 1 - - - 2 1 1 6
Nuitd 1 1 3 1 - - 2 - 8
Nombre total de décès par surdose 4 4 5 2 2 6 8 4 35

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
1 L’heure du jour fait référence à l’heure à laquelle le décès a été confirmé, et non nécessairement à l’heure exacte de l’incident.
a Décès entre 6 h et midi.
b Décès entre midi et 18 h.
c Décès entre 18 h et minuit.
d Décès entre minuit et 6 h.

Tableau 34
Renseignements liés aux décès par surdose sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Caractéristique/événement Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Antécédents de toxicomanie 4 4 4 2 2 5 5 4 30
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 4 4 4 2 2 6 5 4 31
En isolement au moment du décès 2 - - - - - - 1 2
Résultats positifs à au moins une analyse d’urine dans l’année 1 2 2 - 1 1 4 1 12
Autres délinquants impliqués dans l’incidenta 1 2 1 - 1 3 1 - 9
Toute maladie chronique recensée 1 2 2 1 - 2 2 2 12
Tout problème de santé mentale recensé 2 4 2 1 2 1 4 3 19
Nombre total de décès par surdose 4 4 5 2 2 6 8 4 35

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
*Il n’y a pas assez d’information disponible pour le déterminer.

Tableau 35
Renseignements liés aux décès par surdose sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), par région.
Caractéristique/événementa Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Antécédents de toxicomanie 2 9 10 7 2 30
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 2 8 11 6 4 31
En isolement au moment du décès - 1 - 1 - 2
Résultats positifs à au moins une analyse d’urine dans l’année 1 - 4 5 2 12
Autres délinquants impliqués dans l’incidenta 1 2 4 - 2 9
Toute maladie chronique recensée - 5 5 - 2 12
Tout problème de santé mentale recensé 1 3 7 7 1 19
Nombre total de décès par surdose 2 9 12 7 5 35

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2016-2017.
*Il n’y a pas assez d’information disponible pour le déterminer.

Tableau 36
Problèmes de conformité associés aux décès par surdose sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017).
Problème de conformité Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Problèmes de conformité liés à la manipulation du DEA après son utilisationa - - - - 1 2 2 - 4
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident 2 - - - - - 1 - 3
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident - - - - - - - - -
Problèmes de conformité du personnel liés au protocole d’exposition 2 2 1 1 1 1 2 - 10
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour 1 - - - - - - - 1
Manque d’équipement adéquat et nécessaire pour répondre à une urgence médicale 1 - - - - 1 2 - 4
Non-conformité avec les protocoles de perquisition 2 - 3 - - 3 - - 8
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés 1 - 4 - 1 3 1 1 11
Non-conformité avec les exigences de production de rapports contenues dans la politique 3 2 4 1 1 1 2 1 15
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident - - - - - - - - -
Aucun soutien fourni aux délinquants après l’incident 1 - - - - - - - 1
Nombre total de décès par suicide 4 4 5 2 2 6 8 4 35

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Défibrillateur externe automatisé.

Tableau 37
Problèmes de conformité associés aux décès par surdose sur une période de huit ans (de 2009-2010 à 2016-2017), par région.
Problème de conformitéa Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Problèmes de conformité liés à la manipulation du DEA après son utilisationb - - 3 1 - 4
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident - 1 1 1 - 3
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident - - - - - -
Problèmes de conformité du personnel liés au protocole d’exposition - 5 4 - 1 10
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour - - 1 - - 1
Manque d’équipement adéquat et nécessaire pour répondre à une urgence médicale - - 3 1 - 4
Non-conformité avec les protocoles de perquisition 1 - 4 2 1 8
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés - - 6 3 2 11
Non-conformité avec les exigences de production de rapports contenues dans la politique - 3 3 6 3 15
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident - - - - - -
Aucun soutien fourni aux délinquants après l’incident - - 1 - - 1
Nombre total de décès par surdose 2 9 12 7 5 35

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2016-2017.
b Défibrillateur externe automatisé.

Tableau 38
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement à la suite d’un accident, d’un homicide ou d’une cause indéterminée, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Caractéristiques Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Origine ethnique
Blanc 7 - 11 - 4 - 22
Autochtone 2 - 4 2 1 - 9
Noir - - 1 - - - 1
Autre - - 1 - 2 - 3
Âge
18-24 0 - 2 - - - 2
25-34 1 - 6 - 1 - 8
35-44 1 - 4 1 - - 6
45-54 2 - 2 1 4 - 9
55-64 3 - 2 - 2 - 7
65-74 1 - 1 - - - 2
75-79 - - - - - - -
80+ 1 - - - - - 1
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 2 - 4 1 3 - 10
Moyenne 7 - 10 1 2 - 20
Minimale - - 1 - 1 - 2
Cause indéterminée - - 2 - 1 - 3
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 4 - - 8 2 - 14
Infraction sexuelle 2 - - 1 2 - 5
Voies de fait - - - 1 1 - 2
Vol qualifié 1 - - 4 1 - 6
Autre infraction avec violence - - - - - - -
Infraction contre les biens - - 1 - 1 - 2
Stupéfiants - - - 1 - - 1
Autre infraction sans violence 2 - 1 2 - - 5
Durée de la peine
De 2 ans à moins de 4 ans 1 - 1 2 4 - 8
De 4 ans à moins de 6 ans 1 - 6 - - - 7
De 6 ans à moins de 10 ans - - 1 - - - 1
Plus de 10 ans 1 - 2 - - - 3
Durée indéterminée 6 - 7 - 3 - 16
Nombre total de décès selon d’autres modes 9 - 2 17 7 - 35
Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
Tableau 39
Jour de la semaine des décès de causes non naturelles en établissement attribuables à un accident, à un homicide ou à une cause indéterminée, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Jour de la semaine a Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Dimanche - - 1 - 3 - 4
Lundi 2 - 6 - - - 8
Mardi 3 - 1 - 1 - 5
Mercredi 1 - 1 1 - - 3
Jeudi 1 - 1 - - - 2
Vendredi 2 - 3 - 2 - 7
Vendredi - - 4 - 1 - 5
Total 9 - 17 1 7 - 34

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne sont disponibles que pour 18 des 19 accidents survenus entre 2009-2010 et 2016-2017. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès.

Tableau 40
Bloc horaire des décès de causes non naturelles en établissement attribuables à un accident, à un homicide ou à une cause indéterminée, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Bloc horaire 1a Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Matinb 1 - 1 - 1 - 3
Après-midic 3 -   - 3 - 10
Soird 2 - 12 1 2 - 17
Nuite 3 - - - 1 - 4
Total 9 - 17 1 7 - 34

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
1 L’heure du jour fait référence à l’heure à laquelle le décès a été confirmé, et non nécessairement à l’heure exacte de l’incident.
a Les données ne sont disponibles que pour 18 des 19 accidents survenus entre 2009-2010 et 2016-2017. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès.
b Décès entre 6 h et midi.
c Décès entre midi et 18 h.
d Décès entre 18 h et minuit.
e Décès entre minuit et 6 h.

Tableau 41
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement à la suite d’un accident, d’un homicide ou d’une cause indéterminée, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Caractéristiquea Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Antécédents de toxicomanie 5 - 7 1 5 - 18
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 2 - 9 1 2 - 14
En isolement au moment du décès - - - - 1 - 1
Autres délinquants impliqués dans l’incident - - 4 - 2 - 6
Toute maladie chronique recensée 5 - 4 - 6 - 15
Tout problème de santé mentale recensé 4 - 6 1 5 - 16
Nombre total de décès 7 - 17 1 7 - 32

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne sont disponibles que pour 7 des 9 accidents et 18 des 19 homicides survenus entre 2009-2010 et 2016-2017. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès.

Tableau 42
Problèmes de conformité dans les cas de décès par accident, par homicide ou dont le mode est indéterminé, de 2009-2010 à 2015-2016 et en 2016-2017.
Caractéristiquea Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017 De 2009-2010 à 2015-2016 2016-2017
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident - - - - - - -
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident 1 - - - - - 1
Problèmes de conformité du personnel liés au protocole d’exposition 2 - 4 - 2 - 8
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour - - 3 - - - 3
Non-conformité avec les protocoles de perquisition - - 4 - 1 - 5
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés - - 3 1 1 - 5
Non-conformité avec les exigences de production de rapports contenues dans la politique 3 - 7 - 4 - 14
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident - - 1 1 - - 2
Aucun soutien fourni aux délinquants après l’incident 1 - 1 - - - 2
Nombre total de décès 7 - 17 1 7 - 32

Remarque : Les résultats étaient exacts au 12 décembre 2018. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne sont disponibles que pour 7 des 9 accidents et 18 des 19 homicides survenus entre 2009-2010 et 2016-2017. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès.

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