Recommandation 1 
(Appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé au Service correctionnel du Canada (SCC) de mettre en œuvre toutes les recommandations formulées par le Comité d'enquête nationale du  SCC sur le décès d'une délinquante à l'Établissement Grand Valley et dans le rapport indépendant produit par la psychologue M me Margo Rivera dans le cadre de cette enquête et d'appliquer les mesures prises pour y donner suite le plus largement possible, y compris dans les établissements pour hommes.

Le SCC a classé les recommandations selon les catégories suivantes :

• Isolement préventif
• Transfèrements interpénitentiaires
• Pratiques de sécurité et recours à la force
• Services et soutien à l'intention des délinquantes ayant des problèmes de santé mentale ou de comportement importants
• Formation, dotation et obtention de ressources
• Rôle et mandat du Secteur des délinquantes
• Valeurs, éthique et divulgation

Le SCC a agi immédiatement après le décès d'Ashley Smith; il a enquêté, produit un rapport sur les circonstances entourant le décès et pris des mesures correctives au besoin.

Le  SCC tient compte de toutes les recommandations formulées par son Comité d'enquête nationale et par la psychologue M^me Margo Rivera dans le rapport indépendant produit dans le cadre de cette enquête, d'autant plus qu'elles ont trait aux établissements pour femmes.

De plus, le SCC continuera à analyser les leçons tirées de ces rapports et à les appliquer aux établissements pour hommes.

ISOLEMENT PRÉVENTIF

Voici les initiatives adoptées par le SCC pour améliorer les politiques relatives à l'incarcération de délinquantes ayant des besoins en santé mentale et des problèmes de comportement en général, et plus particulièrement des délinquantes en isolement préventif :

• Le  SCC a examiné sa capacité de répondre aux besoins des délinquantes ayant des problèmes de santé mentale et de comportement. Des stratégies à court et à long terme ont été élaborées pour répondre aux besoins en services, en soutien et en hébergement des délinquantes cernées dans ce groupe et elles seront mises en œuvre selon les processus ordinaires du Conseil du Trésor.
• Le  SCC a élargi son approche d'équipe interdisciplinaire afin d'y préciser les rôles des Services de santé et des Services de psychologie dans le processus d'examen ayant lieu avant et pendant les placements en isolement.
• Des salles d'entrevue dans les unités de garde en milieu fermé des établissements pour femmes ont été mises en place pour donner au personnel et aux intervenants un endroit où ils peuvent interagir avec ces délinquants dans un environnement sûr. On utilise maintenant quatre de ces cinq salles d'entrevue. La cinquième salle sera prête en août 2009.
• Le SCC entreprendra en avril 2010 un examen opérationnel de tous les placements en isolement de longue durée en se fondant sur un échantillonnage représentatif et un processus d'examen externe.

TRANSFÈREMENTS INTERPÉNITENTIAIRES

• Afin de veiller à ce que les besoins en santé mentale des délinquants soient pris en compte de façon explicite dans toutes les décisions de transfèrement, la Directive du commissaire 1 sur les transfèrements des délinquants a été examinéeet est actuellement révisée. On prévoit que les modifications seront terminées d'ici septembre 2009. D'ici là, un Bulletin de la gestion de cas a été émis le 9 mai 2008 pour rappeler au personnel les paragraphes de la Directive du commissaire sur la prévention, la gestion et l'intervention en matière de suicide et d'automutilation et pour s'assurer qu'il se conforme à l'orientation stratégique en cas de transfèrement, le cas échéant. Selon cette politique, aucun délinquant que l'on croit immédiatement suicidaire ou susceptible de s'automutiler ne doit être transféré à un établissement autre qu'un établissement de traitement, sauf si le psychologue qui s'occupe du cas, en consultation avec d'autres professionnels des services de santé, juge que le transfèrement réduirait ou éliminerait le risque de suicide ou d'automutilation du détenu.
• Le  SCC a pris des mesures pour répondre à l'augmentation du nombre de délinquantes sous responsabilité fédérale et aux pressions connexes sur la population carcérale dans les établissements pour femmes en y ajoutant 45 places au cours de l'exercice 2008-2009 (Établissement de la vallée du Fraser en Colombie-Britannique : huit places; Établissement pour femmes Grand Valley en Ontario : 30 places; Établissement Nova pour femmes en Nouvelle-Écosse : sept places).

PRATIQUES DE SÉCURITÉ ET RECOURS À LA FORCE

Le  SCC a mis en œuvre de nouvelles procédures pour renforcer son obligation de rendre compte de ses pratiques de sécurité et de ses interventions où il y a recours à la force. De plus, la question de la protection de la vie a été communiquée et mise en évidence dans l'ensemble de l'organisme, à tous les échelons. Des discussions précises ont eu lieu au cours du Colloque sur le perfectionnement des cadres supérieurs auquel ont participé tous les dirigeants de l'organisme, dans toutes les réunions des comités régionaux de gestion, dans les principales réunions syndicales dans tous les établissements du pays.

• En mai 2008, le SCC a publié un Bulletin de sécurité visant à préciser le terme « intervention immédiate » dans les mesures à prendre auprès des délinquants suicidaires ou portés à s'automutiler. Plus précisément, le personnel doit intervenir adéquatement et immédiatement pour saisir de façon sécurité et raisonnable tout objet utilisé par un délinquant pour des actes ou des tentatives d'automutilation . Le Bulletin a également mis en évidence que la préservation de la vie est le principal objectif de l'intervention.
• Le 1 er  avril 2009, le  SCC a révisé sa politique sur le recours à la force afin d'y inclure :
  • la capacité des gestionnaires correctionnels, des responsables d'intervention en cas d'urgence et des directeurs d'établissement à élaborer un « plan d'intervention » en ayant recours au personnel de première ligne pour gérer une situation;
  • la nécessité d'accélérer l'examen d'incidents où l'on a eu recours à la force qui, selon le directeur d'établissement, constituent un important manquement à la loi ou aux politiques, ou tout autre élément qui pourrait causer de graves préoccupations. Ainsi, les incidents graves dans le cadre desquels le personnel a dû avoir recours à la force pour maîtriser des délinquants sont examinés rapidement, les problèmes sont cernés et des mesures correctives sont prises;
  • l'amélioration des lignes directrices concernant les responsabilités des Services de santé dans les cas de recours à la force, qui autorisent, en cas d'absence d'un professionnel de la santé, les secouristes certifiés à effectuer des évaluations des premiers soins à fournir à la suite d'un recours à la force.

SERVICES ET SOUTIEN À L'INTENTION DES DÉLINQUANTES AYANT D'IMPORTANTS BESOINS EN SANTÉ MENTALE OU DES PROBLÈMES DE COMPORTEMENT

Pour améliorer les services et l'appui offerts aux délinquantes ayant des problèmes de santé mentale ou de comportement, le  SCC a mis en place un certain nombre d'initiatives, y compris :

• l'évaluation, par un expert clinique de l'extérieur, de 14 délinquantes chez qui on a cerné de graves problèmes de santé mentale ou de comportement pour mieux guider leur prise en charge.

De plus, le SCC a créé à l'interne une Équipe interdisciplinaire mobile de traitement, d'évaluation et de consultation (EIMTEC) qui contribuera aux interventions pour les cas complexes en santé mentale. L'EIMTEC est une équipe mobile d'acquisition de compétences sur demande composée de spécialistes de divers domaines qui fournissent au personnel de l'établissement des services de consultation, au besoin.

• Le 1 er août 2009, le  SCC a élargi le champ d'activité de l'EIMTEC afin de fournir les mêmes services aux délinquants de sexe masculin ayant de graves problèmes de santé mentale ou de comportement.

Le  SCC a aussi étendu l'approche d'équipe interdisciplinaire afin d'y inclure des rôles mieux définis pour les services de santé et de psychologie dans le processus d'examen ayant lieu avant et pendant les placements en isolement.

• Les sous­commissaires adjoints responsables des Opérations en établissement, la sous-commissaire pour les femmes et les directeurs d'établissement pour femmes se rencontreront chaque trimestre pour discuter de questions relatives aux établissements pour femmes. Les responsables des établissements pour femmes mettent en commun les pratiques exemplaires liées aux opérations des établissements. Un résumé des discussions découlant de ces réunions sera rédigé et distribué au personnel des établissements pour femmes et des administrations régionales.

FORMATION, DOTATION ET OBTENTION DE RESSOURCES

Le  SCC a pris des mesures pour qu'une formation sur la santé mentale et la thérapie comportementale dialectique (TCD) soit fournie aux employés et aux gestionnaires qui travaillent auprès de délinquants ayant de grands besoins. Pendant l'exercice 2008-2009, le SCC s'est concentré sur la formation des gestionnaires. La formation des employés se poursuivra en 2009-2010 et au-delà.

• Le SCC a aussi terminé un projet pilote sur la formation intégrée sur la sécurité et la sensibilisation à la santé mentale à l'intention du personnel de première ligne affecté à la santé, à la sécurité et à la gestion, soit les trois domaines essentiels au contrôle efficace des besoins uniques des délinquantes. En 2009-2010 , une formation en santé mentale sera présentée aux agents de correction.
• Le SCC a élaboré une stratégie pour doter des postes vacants à l'Établissement Grand Valley afin de veiller à ce que le personnel soit en place, qu'il ait la formation nécessaire et qu'il interagisse efficacement avec les délinquantes. L'effectif des postes de première ligne (agents de correction) est actuellement complet, et une stratégie a été mise en place afin d'assurer un recrutement continu visant à combler les futurs postes vacants. Tous les postes clés de l'équipe de gestion ont été dotés, sauf deux, qui devraient l'être d'ici la fin de septembre 2009.
• Au cours de l'exercice 2008-2009 , tous les psychologues du  SCC ont reçu une formation supplémentaire en évaluation des risques de suicide offerte par un spécialiste de renommée mondiale du domaine de l'évaluation et de la prévention du suicide dans le secteur judiciaire.

RÔLE ET MANDAT DU SECTEUR DES DÉLINQUANTES

Le  SCC a pris des mesures afin de communiquer et de souligner au personnel et aux intervenants le rôle du Secteur à titre d'autorité fonctionnelle pour ce qui est des délinquantes. Ainsi, le secteur fournit une orientation et des conseils au personnel des régions et des établissements sur les politiques organisationnelles. Les décisions relatives à la gestion quotidienne des délinquantes reviennent aux directeurs des établissements pour femmes, aux sous­commissaires régionaux et aux sous-commissaires adjoints, Opérations en établissement.

VAlEURS, ÉTHIQUE ET DIVULGATION

Le  SCC s'engage à veiller à ce que tous les membres du personnel respectent les normes d'éthique les plus élevées.

• Pour renforcer l'importance des valeurs et de l'éthique, le  SCC a créé des comités consultatifs locaux sur l'éthique et les met actuellement en place dans certaines unités opérationnelles. Le  SCC fournit aussi un éventail d'ateliers à l'intention des membres du personnel du  SCC à tous les niveaux, y compris des opérations et de la gestion. Les sous­commissaires régionaux renforceront également l'importance d'organiser des réunions des unités et des séances de discussion ouverte avec les directeurs d'établissement afin de favoriser le dialogue et l'interaction du personnel.
• Le  SCC cherche des façons d'augmenter sa capacité d'offrir des ateliers supplémentaires sur les valeurs et l'éthique à l'échelle du Service.
• Le  SCC a pris des mesures pour faire en sorte que le personnel connaisse le bureau responsable de la divulgation interne et sache que tous les employés du  SCC peuvent y avoir recours.

Recommandation 2 
(Appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le Service correctionnel rende pleinement compte au public de sa réponse à l'É tude sur les décès en établissement du Bureau de l'enquêteur correctionnel, notamment qu'il présente un plan d'action détaillé précisant clairement les objectifs et les échéances.

Six thèmes ont été cernés en lien avec l'Étude sur les décès en établissement, et le SCC les a catégorisés comme suit :

• Sécurité dynamique
• Évaluations continues
• Nécessité de renforcer la prestation de services d'intervention
• Lacunes au chapitre de l'infrastructure matérielle
• Renforcement des responsabilités de gestion
• Mesures supplémentaires

La publication du présent document constitue une étape importante visant à faire connaître les initiatives entreprises par le Service pour donner suite aux questions relevées dans l'Étude sur les décès en établissement du Bureau de l'enquêteur correctionnel. Les mesures subséquentes contenues dans le présent document portent sur les recommandations formulées par le Bureau de l'enquêteur correctionnel dans l' Étude sur les décès en établissement, dans l'enquête du BEC sur le décès d'Ashley Smith, ainsi que dans l'étude de la Commission d'enquête du  SCC sur ce décès.

SÉCURITÉ DYNAMIQUE

La sécurité dynamique constitue une méthode clé pour assurer la sécurité au sein de nos établissements. Les membres du personnel du  SCC doivent travailler auprès des délinquants et leur parler directement afin de toujours être au fait des comportements ou des facteurs qui peuvent mettre en péril la sécurité du personnel, des délinquants ou de l'ensemble de l'établissement. Dans le cadre de ce processus, les employés doivent observer les délinquants, leur parler et discutent avec eux d'une manière significative, chaque jour. Le  SCC prend les mesures suivantes pour améliorer la sécurité dynamique :

• réviser la Directive du commissaire sur la sécurité dynamique d'ici l'automne 2009 pour fournir davantage de directives concernant les responsabilités des gestionnaires et des membres du personnel;
• mettre davantage l'accent sur la sécurité dynamique dans le cadre du Programme de formation des agents de correction. Le nouveau programme a déjà fait l'objet d'un projet pilote et est offert à l'heure actuelle dans les régions du Pacifique et de l'Ontario. On s'attend à ce qu'il puisse être offert partout ailleurs d'ici le 31 mars 2010;
• élaborer un cours d'appoint sur la sécurité dynamique d'ici 2010
• en avril 2009, des lettres de responsabilisation ont été distribuées pour que tous les gestionnaires correctionnels respectent les exigences opérationnelles, que les employés soient supervisés de façon cohérente et que les problèmes soient signalés à la direction en temps opportun;
• en décembre 2008, un bulletin de sécurité a été diffusé pour rappeler aux agents de correction leurs responsabilités en ce qui a trait aux patrouilles de sécurité et aux dénombrements de détenus, ainsi que l'importance de leurs observations concernant les activités des délinquants partout dans l'établissement. De plus, on a rappelé à tous les gestionnaires correctionnels leur responsabilité de fournir une rétroaction constructive aux agents de correction, au besoin;
• un dénombrement debout supplémentaire des détenus est effectué depuis le 10 juillet 2009 dans tous les établissements à sécurité maximale, moyenne et minimale et dans tous les établissements à niveaux de sécurité multiples. Ce dénombrement a lieu entre 18 h et minuit. Les patrouilles de sécurité ont aussi été augmentées dans tous ces établissements (à l'exclusion des établissements pour femmes et des établissements à sécurité minimale). Le  SCC a confirmé que toutes les politiques des établissements (ordres permanents et ordres de poste) sont conformes à la Directive du commissaire sur le dénombrement des détenus et les patrouilles de sécurité. De plus, les régions font chaque trimestre une analyse aléatoire des dénombrements et des patrouilles de sécurité et présentent leurs résultats à l'administration centrale; elles prennent des mesures correctives au besoin.
• Le SCC a commencé un projet visant à installer des cameras numériques à haute résolution dans les rangées de cellules de tous les établissements pour femmes. La mise en œuvre du projet devrait être terminée en juin 2011;
• Le SCC examine le recours à d'autres systèmes, y compris la technologie des cartes de proximité, qui permettent de reconnaître les agents de correction qui effectuent une patrouille de sécurité ou un dénombrement, de faire le suivi de leurs déplacements et de les enregistrer, et envisage l'utilisation de nouvelles technologies pour améliorer la sécurité et renforcer la capacité du personnel à veiller au bien-être des délinquants, surtout pendant les quarts de nuit.

ÉVALUATIONS CONTINUES

Le dépistage efficace des problèmes de santé mentale est essentiel pour assurer la sécurité des détenus et du personnel au sein des établissements. Le  SCC a pris les mesures suivantes pour améliorer le dépistage :

• Un outil amélioré de dépistage de problèmes de santé mentale à l'admission a été mis en place dans 13 unités d'évaluation initiale au cours de l'exercice 2008-2009 . Au moyen d'outils validés empiriquement, les délinquants font l'objet de tests de dépistage pour déterminer la présence de dépression et du désespoir et le risque de suicide. L'outil sera utilisé dans 16 unités d'évaluation initiale d'ici la fin de l'exercice 2009-2010.
• Au cours de l'exercice 2008-2009 , les psychologues du  SCC ont reçu une formation sur l'évaluation du risque de suicide offerte par un expert en médecine légale reconnu à l'échelle internationale dans le domaine de l'évaluation et la prévention du suicide.
• Le SCC élaborera des lignes directrices sur la communication de renseignements relatifs à la santé mentale pour fournir des points de repère à suivre lorsque le personnel doit déterminer les renseignements qui peuvent être divulgués dans certaines circonstances. Les lignes directrices entreront en vigueur au plus tard en décembre 2009.

NÉCESSITÉ DE RENFORCER LA PRESTATION DE SERVICES D'INTERVENTION

Le SCC prend des mesures afin d'avoir le personnel nécessaire et des ressources suffisantes pour la prestation des services d'intervention auprès des détenus. Ainsi, le  SCC effectue l'examen des ressources disponibles et consacrées à la prestation de soins aux délinquantes afin de s'assurer qu'elles sont bien utilisées et qu'elles offrent la capacité d'atteindre les résultats correctionnels escomptés. L'examen devrait être terminé à l'été 2009. D'autres mesures ont été prises, notamment :

• De nouvelles normes de déploiement des agents de correction ont été mises en œuvre en avril 2009.
• Le SCC élabore une approche plus rentable pour la gestion des cas dans laquelle la priorité, pour les ressources des évaluations psychologiques et spécialisées, sera accordée aux délinquants qui présent les risques et les besoins les plus élevés. L'approche sera mise en place d'ici la fin de l'exercice 2009­2010.
• Dans le cadre des modifications apportées à la Directive du commissaire sur la prévention, gestion et intervention en matière de suicide et d'automutilation, le  SCC recueillera des renseignements sur l'utilisation des services psychologiques et psychiatriques dans le cadre de l'évaluation des délinquants présentant un risque de suicide et d'automutilation et d'intervention auprès de ces délinquants. Les consultations visant ces modifications commenceront en mars 2010.
• Le SCC reçoit les conseils d'un expert au sujet des pratiques exemplaires en matière d'évaluation du risque de suicide et d'automutilation et des techniques d'intervention auprès des délinquants à risque. Les conseils aideront le  SCC à améliorer la Directive du commissaire n o  843 – Prévention, gestion et intervention en matière de suicide et d'automutilation, qui est déjà en place. L'expert fournira des conseils sur les processus qui permettront l'échange de renseignements entre les membres du personnel lorsqu'un détenu manifeste des tendances suicidaires ou une tendance à l'automutilation.
• Le SCC a adapté le Programme de prévention de la violence pour les femmes afin que les délinquantes des unités de garde en milieu fermé et les unités d'isolement des établissements pour femmes du SCC puissent le suivre. Les essais auront lieu d'ici l'automne 2009.

LACUNES AU CHAPITRE DE L'INFRASTRUCTURE MATÉRIELLE

L'infrastructure matérielle du  SCC ne permet pas toujours la surveillance continue des délinquants, ni les interventions nécessaires en temps opportun. Par conséquent, le SCC effectue une compilation des lacunes liées à la construction indiquées dans les rapports, dans les examens et dans les enquêtes afin d'établir les critères appropriés pour les prochains projets de construction. Des stratégies d'atténuation des lacunes cernées seront établies au cours de l'exercice 2009-2010.

RENFORCEMENT DES RESPONSABILITÉS DE GESTION

Les responsabilités solides de gestion font partie des éléments clés permettant au  SCC de prévenir les décès en établissement et de répondre efficacement à ceux qui surviennent.

• Le  SCC a réalisé d'importants progrès au cours de la dernière année en ce qui a trait à la qualité de ses enquêtes et s'assure qu'elles sont réalisées dans les délais nouvellement établis. La politique précise que les enquêtes normales doivent être terminées et préparées en vue de l'examen de la haute direction dans les six mois qui suivent la date de l'incident. Dans certaines circonstances, le processus d'enquête peut être plus long, en raison de divers éléments complexes. Au besoin, le  SCC met en place des mesures correctives immédiatement après les incidents, à l'échelon local, dans le processus d'enquête.
• Des sommaires trimestriels soulignant toutes les données statistiques et tous les enjeux pertinents relativement aux décès en établissement (excluant les décès de causes naturelles) seront transmis au Bureau de l'enquêteur correctionnel à compter de septembre 2009. De plus, ces sommaires seront transmis à tous les comités de gestion des régions et des établissements afin qu'ils prennent connaissance de l'ensemble des conclusions et des mesures de gestion tous les trimestres, pendant leurs réunions, à compter d'octobre 2009.
• Chaque année, un groupe d'examen indépendant sera créé en vue d'évaluer les mesures et les réponses du SCC relatives aux décès en établissement. Une proposition relative à la composition et au mandat de ce groupe sera élaborée d'ici la fin de septembre 2009.
• Le Service mène une enquête sur tous les décès en établissement, conformément à l'article 19 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition. Les conclusions et les recommandations émanant de ces enquêtes amènent l'élaboration de mesures de correction et de plans d'action aux niveaux opérationnel, régional ou national, s'il y a lieu, et on en fait le suivi aux fins de vérification.
• Les conclusions et les problèmes relevés dans ces rapports servent à établir les principales conclusions et à mettre en œuvre des plans d'action. Le  SCC les communique ensuite à l'unité opérationnelle appropriée afin que le personnel puisse tirer des leçons de l'incident. Le  SCC diffuse également ces leçons avec les autres établissements dans le but de réduire le risque qu'un incident similaire se produise.
• L'examen des rapports d'enquête et des mesures correctives visant chacun des décès en établissement a lieu au cours des réunions régulières du Comité de direction. Les résultats de ces examens sont ensuite communiqués aux échelons régionaux et opérationnels.

MESURES SUPPLÉMENTAIRES

•  L'engagement du  SCC de renforcer sa capacité d'évaluer les questions liées aux décès évitables en établissement et d'intervenir à cet égard est inclus dans le Rapport sur les plans et les priorités 2009-2010 présenté au Parlement.

Recommandation 3 
(Non appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le  SCC regroupe tous les établissements pour femmes sous une structure hiérarchique indépendante des régions, pour que les directeurs d'établissement relèvent directement de la sous­commissaire pour les femmes.

Le  SCC reconnaît qu'une structure de gouvernance solide et efficace est nécessaire si on veut s'assurer que les questions touchant les délinquantes reçoivent de l'organisation l'attention qu'elles méritent. Un examen et de longues discussions ont porté sur le sujet, et il a été déterminé qu'une autorité fonctionnelle accordé à la sous-commissaire pour les femmes était la structure de gouvernance la plus efficace. Le Comité d'examen du  SCC appuie également le modèle de l'autorité fonctionnelle. Les sous-commissaires régionaux exercent une autorité hiérarchique pleine et directe sur les établissements pour femmes et orientent les activités des sous-commissaires adjoints, Opérations en établissement, responsables de la gestion des questions opérationnelles. La sous-commissaire pour les femmes travaille de concert avec les sous-commissaires régionaux et soutient les directrices des établissements pour femmes en collaborant avec les sous-commissaires adjoints, Opérations en établissement.

Le  SCC continue de croire qu'un rôle fonctionnel solide et un leadership efficace, exercés par la sous-commissaire pour les femmes, est une approche plus appropriée que le modèle de l'autorité hiérarchique. Les rôles et responsabilités de la sous-commissaire pour les femmes ont été précisés et communiqués à l'administration centrale, aux régions et aux établissements pour femmes.

• Le rôle et les responsabilités de la sous­commissaire pour les femmes et du Secteur des délinquantes ont été précisés et communiqués à l'administration centrale, aux régions et aux établissements pour femmes.
• On tiendra des discussions continues afin de préciser au Bureau de l'enquêteur correctionnel comment les préoccupations des établissements pour femmes peuvent être transposées au niveau national lorsqu'il s'agit d'une situation urgente ou lorsqu'il existe des différences d'opinions importantes sur la façon de prodiguer les soins aux délinquantes.

Recommandation 4 
(Appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le  SCC diffuse sans tarder une directive à tout le personnel pour communiquer l'obligation prévue par la loi de tenir compte de l'état de santé du détenu et des soins qu'il requiert (y compris les soins de santé mentale) dans toutes les décisions concernant un délinquant, y compris celles relatives aux placements, aux transfèrements, à l'isolement préventif et à la discipline. Les documents du  SCC relatifs à ces décisions doivent montrer que le décideur a pris en considération les besoins de santé physique et mentale du délinquant en question.

Le SCC a émis la directive à ses employés d'accorder davantage d'importance à l'obligation de tenir compte de l'état de santé de chaque détenu et des soins qu'il requiert dans toutes leurs décisions, y compris lors des examens régionaux des cas d'isolement préventif.

La Directive du commissaire sur l'isolement préventif compte les modifications suivantes, apportées en novembre 2007 :

• l'ajout de nouvelles annexes qui renferment des lignes directrices sur :
  • le placement ou l'admission en isolement préventif;
  • le contenu des rapports du Comité de réexamen des cas d'isolement;
  • l'évaluation de la santé mentale des détenus placés en isolement préventif.

Chacune de ces lignes directrices exige que la décision concernant l'isolement préventif tienne clairement compte de l'état de santé du délinquant et de ses besoins en soins de santé et qu'elle soit consignée. En 2010-2011, le SCC procédera à un examen de la gestion afin d'établir le niveau de conformité avec cette directive.

• Les objectifs de la politique ont été modifiés, les définitions ont été élargies et un certain nombre de principes ont été officialisés.
• Les rôles et les responsabilités liés à l'isolement préventif qui sont propres à chaque niveau (national, régional et établissement) sont mieux définis.
• Les lignes directrices fournissent une orientation plus précise quant aux responsabilités à assumer en cas d'isolement préventif.
• Les lignes directrices prévoient l'obtention de l'avis d'un psychologue dans les cas d'isolement préventif.
• Les Services de santé et de psychologie doivent participer aux mécanismes d'examen des cas de placement en isolement préventif à long terme qui sont déjà en place.

De plus, un manuel sur l'isolement préventif a été rédigé et diffusé aux employés afin de préciser les attentes liées à la politique en ce qui a trait à l'examen rapide de ces cas.

Recommandation 5 
(Appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le  SCC passe immédiatement en revue tous les cas d'isolement prolongé où les problèmes de santé mentale de la personne ont contribué au placement en isolement, en accordant une attention particulière aux délinquants qui ont déjà tenté de se suicider ou qui ont eu des comportements d'automutilation. Il recommande aussi qu'il remette les résultats de cet examen aux responsables des établissements et aux sous­commissaires régionaux et, dans le cas de détenues, à la sous­commissaire pour les femmes.

Dans chaque région du  SCC, il incombe au sous­commissaire adjoint, Opérations en établissement, d'examiner chaque cas d'isolement de longue durée après 60 jours et après 120 jours. De plus, il doit effectuer les vérifications nécessaires sur place afin de s'assurer que le processus d'examen a été exécuté de façon adéquate.

Le  SCC continue de compter sur les psychologues agréés pour évaluer chaque délinquant dans les 25 jours qui suivent son placement en isolement, puis tous les 60 jours par la suite. Cette évaluation s'ajoute à l'évaluation initiale effectuée par un professionnel de la santé à l'admission à une unité d'isolement.

Le SCC entreprend un examen de tous les cas où un délinquant est maintenu en « isolement » pour une période de plus de 60 jours. L'examen inclut les délinquants placés dans les unités de transition et les unités spéciales des établissements du  SCC lorsque le délinquant est isolé de la population carcérale générale. L'ajout de délinquants dans les unités de transition et dans les unités spéciales augmente l'attention accordée aux délinquants pour qui des problèmes de santé mentale sont un des facteurs à l'origine de leur placement en isolement. On accorde une attention particulière aux délinquants qui ont déjà tenté de se suicider ou qui ont déjà présenté des comportements d'automutilation.

Le  SCC reconnaît que l'isolement préventif est un sujet de préoccupation en milieu correctionnel, et c'est pourquoi il entreprendra d'ici avril 2010 un examen opérationnel de l'isolement de longue durée en se fondant sur un échantillonnage représentatif et un processus d'examen externe.

Recommandation 6 
(Appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le  SCC demande à des spécialistes indépendants – en insistant sur le recours à des spécialistes des questions féminines – d'examiner ses politiques concernant la gestion des détenus qui s'automutilent et des délinquants affichant des problèmes de comportement. Cet examen doit viser à déterminer en particulier s'il est approprié de placer ces détenus en isolement préventif.

Le SCC a entamé à l'interne, avec l'appui d'un expert-conseil, un examen de ses politiques sur la gestion des délinquants portés à s'automutiler. Il effectuera par la suite un examen opérationnel externe de ses procédures sur le placement en isolement.

Le SCC a procédé à l'examen de sa capacité à répondre aux besoins des délinquantes ayant des problèmes de santé mentale ou de comportement. Des stratégies à court et à long terme ont été établies au sujet des besoins de cette clientèle en fait de services, de soutien et d'hébergement.

• Un expert-conseil aidera le SCC à améliorer la Directive du commissaire sur la p révention, la gestion et l'intervention en matière de suicide et d'automutilation. Les améliorations à la politique comprendront la communication aux intervenants de première ligne du niveau de risque et de l'état d'observation des délinquants. L'expert conseillera également le  SCC sur les pratiques exemplaires concernant l'évaluation du risque de suicide et d'automutilation.
• On est à mettre au point des lignes directrices et des outils normalisés qui serviront à l'élaboration de plans relatifs aux comportements d'automutilation. Ces plans, destinés au personnel opérationnel seront achevés d'ici la fin du mois d'août 2009.

Recommandation 7 
(Non appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que les comités d'enquête nationale du  SCC chargés d'étudier des cas de suicide ou d'automutilation soient présidés par un professionnel indépendant des soins de santé mentale.

En août 2007, la Directive du commissaire sur les enquêtes sur les incidents a fait l'objet d'une révision. Il y est maintenant indiqué que, en règle générale, dans le cas d'incidents liés à des problèmes de santé, les comités d'enquête du  SCC comprennent un professionnel de la santé agréé. La politique actuelle du  SCC permet une plus grande souplesse pour déterminer et garantir le niveau approprié de conseils médicaux, de représentation et de participation dans le cadre des différents types d'incidents faisant l'objet d'une enquête.

Les comités d'enquête nationale peuvent également faire appel, lorsqu'ils le jugent approprié, à des experts et des spécialistes de l'extérieur afin qu'ils se joignent à leur équipe d'enquête, et ce, dans une vaste gamme de domaines.

Le SCC conservera ses processus actuels et s'assurera que les comités d'enquête nationale savent qu'ils ont à leur disposition une vaste gamme de spécialistes et d'experts de l'extérieur s'ils en ont besoin.

Recommandation 8 : 
(Appuyée partiellement)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le  SCC examine ses pratiques en matière d'isolement préventif et apporte les changements nécessaires pour s'assurer que tous les placements en isolement prolongés fassent l'objet d'un examen par les gestionnaires régionaux, y compris les responsables des soins de santé, tous les 60 jours. Il recommande également, le cas échéant, que la décision de maintenir un délinquant en isolement et les documents à l'appui soient communiqués au sous­commissaire principal et, dans le cas des délinquantes, à la sous­commissaire pour les femmes.

La Directive du commissaire sur l'isolement préventif porte sur l'admission ou le placement en isolement préventif, les gestionnaires de la surveillance de l'isolement préventif, les comités régionaux de réexamen de l'isolement préventif et le fonctionnement de ces comités, le contenu des rapports de ces comités et les avis psychologiques touchant les cas d'isolement préventif.

Lorsque les régions le jugent approprié, elles peuvent renvoyer un cas au sous-commissaire principal ou à la sous-commissaire pour les femmes aux fins d'examen ou d'avis. Comme par le passé, le Bureau de l'enquêteur correctionnel peut aussi soumettre un cas particulier à un examen par le sous-commissaire principal ou la sous-commissaire pour les femmes.

• Les comités régionaux de réexamen des cas d'isolement préventif et des gestionnaires régionaux de la surveillance de l'isolement préventif sont nommés, à l'échelle du  SCC . Ils assument les responsabilités déléguées relatives aux examens régionaux et s'assurent que chaque détenu placé en isolement fera l'objet d'un examen régional tous les 60 jours.
• Les gestionnaires régionaux de la surveillance de l'isolement préventif exécutent des plans d'action découlant des vérifications des placements en isolement préventif et en font le suivi.
• Un détenu placé en isolement reçoit la visite d'un membre du personnel infirmier agréé au moment de son admission, ou dès que possible, et chaque jour par la suite; cette visite permet de déterminer si le placement a provoqué des problèmes de santé ou s'il y a lieu de craindre le suicide ou l'automutilation.
• Au moins une fois pendant les 25 premiers jours consécutifs du placement en isolement d'un détenu et par la suite, tous les 60 jours, un psychologue doit fournir par écrit un avis psychologique touchant l'état de santé mentale du détenu au moment de l'évaluation; l'avis doit porter tout particulièrement sur le risque d'automutilation.
• Les comités organisationnels de réexamen des cas d'isolement, qui peuvent comprendre, à l'occasion, des membres des Services de santé, tiennent une audience au plus tard cinq jours ouvrables après le placement en isolement préventif du détenu et, par la suite, tous les 30 jours du calendrier civil.

Recommandation 9 : 
(Appuyée partiellement)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le  SCC modifie sa politique sur l'isolement afin de prévoir un examen psychologique du détenu pour déterminer son état de santé mentale, plus particulièrement une évaluation du risque de comportement d'autodestruction, dans les 24 heures suivant le placement en isolement.

Dans les 24 heures suivant l'arrivée en isolement, un professionnel de la santé évalue les besoins en santé mentale et en santé physique du délinquant et l'aiguille au besoin vers le Service psychologie. Pour évaluer et gérer ces cas, le  SCC continuera de compter sur ses ressources en sécurité, en intervention et en soins de santé physique et mentale.

• Actuellement, la Directive du commissaire sur l'isolement préventif prévoit que, au moment de l'arrivée du délinquant placé en isolement préventif :
  • Un membre du personnel infirmier agréé doit évaluer dans les 24 heures si le placement en isolement préventif entraîne quelque problème de santé que ce soit, y compris un problème de santé mentale, notamment un risque de suicide ou de comportement autodestructeur. Cette évaluation sera consignée dans les sections correspondantes du registre du placement en isolement pour que les mesures qui s'imposent soient prises. Des renvois au Service psychologie seront faits en urgence, au besoin. Un avis sera diffusé en août 2009 pour rappeler l'importance d'évaluer la santé mentale et physique pendant la visite quotidienne et de consigner les résultats de ces évaluations.
• La politique exige également ceci au moment de l'admission en isolement :
  • pendant les 25 premiers jours consécutifs suivant le placement en isolement préventif, puis une fois tous les 60 jours suivants, un psychologue doit fournir par écrit un avis psychologique concernant l'état de santé mentale du délinquant en s'attardant à l'évaluation du risque de comportement autodestructeur.
• Chaque jour, un membre du personnel infirmier visite les aires d'isolement pour évaluer les délinquants, donner suite aux préoccupations éventuelles et obtenir une expertise ou des conseils supplémentaires, au besoin.
• Les agents de correction ont des interactions quotidiennes avec les détenus placés en isolement et peuvent ainsi constater, le cas échéant, toute modification de leur comportement ou de leur humeur.
• Le directeur d'établissement ou un remplaçant désigné, d'un niveau égal ou supérieur à celui du gestionnaire correctionnel, doit visiter une fois par jour l'unité d'isolement pour s'assurer que les conditions d'isolement respectent la loi.

Recommandation 10 :
(Non appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le  SCC commence immédiatement à recourir à un arbitre indépendant pour examiner les placements en isolement de détenus ayant des problèmes de santé mentale. Cet examen doit avoir lieu dans les 30 jours suivant le placement, et la décision de l'arbitre doit être communiquée au sous­commissaire régional, et aussi, s'il s'agit d'une délinquante, à la sous­commissaire pour les femmes.

Le  SCC n'appuie pas la recommandation. Il envisagera cependant d'autres options qui pourraient donner lieu à un nouveau processus d'examen des placements en isolement.

Entre temps, le  SCC a établi un Comité national de gestion de la population pour assurer un suivi du recours à l'isolement préventif à l'échelle nationale. Le comité s'est réuni et continuera de se réunir régulièrement et il a un mandat bien déterminé.

Le Secteur des délinquantes continuera de fournir une rétroaction et du soutien et d'assumer un rôle fonctionnel de surveillance des délinquantes placées en isolement.

D'ici avril 2010, le  SCC entreprendra un examen opérationnel des cas de placement en isolement préventif de détenus atteints de troubles mentaux en se fondant sur un échantillonnage représentatif et un processus d'examen externe.

Recommandation 11 :
(Appuyée partiellement)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le Modèle de gestion de situations soit modifié afin d'obliger le personnel à tenir compte des antécédents autodestructeurs du délinquant et de la possibilité d'un préjudice à venir ou d'un préjudice cumulatif au moment de déterminer s'il y a lieu d'intervenir de façon immédiate.

En ce qui a trait au Modèle de gestion de situations du  SCC , le modèle existant exige du personnel qu'il tienne compte du « comportement passé » pendant toute la durée de l'incident en question. Par conséquent, il doit tenir compte des antécédents autodestructeurs du délinquant et de la possibilité de préjudice à venir ou d'un préjudice cumulatif au moment de déterminer s'il y a lieu d'intervenir de façon immédiate. Toutefois, le SCC précisera que le « comportement passé » d'un délinquant inclut des épisodes d'automutilation.

• La question de la protection de la vie comme responsabilité suprême a été diffusée à tous les échelons de l'organisation et soulignée à grands traits, de vive voix et par écrit (Bulletin de sécurité du 30 mai 2008).
• Chaque incident touchant l'automutilation ou une urgence médicale est évalué à l'échelle opérationnelle et régionale aux regards de la conformité avec les politiques. Des mesures correctives sont prises au besoin.
• En outre, au besoin, des rapports hebdomadaires contenant des données statistiques sur les délinquants portés à s'automutiler sont envoyés aux régions pour attirer leur attention sur ces cas si des mesures supplémentaires s'imposent.
• Le SCC diffusera en septembre 2009 un bulletin pour préciser que le « comportement passé » d'un délinquant inclut des épisodes d'automutilation.

Recommandation 12 :
(Appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le sous­commissaire principal étudie toutes les plaintes présentées par M^me Smith durant son incarcération, y compris celles déposées en septembre 2007 à l'Établissement pour femmes Grand Valley (EFGV), et qu'il examine les réponses à ces plaintes. Il faudrait préparer une réponse écrite à ces plaintes, de même que prendre les mesures correctrices qui s'imposent et apporter les précisions requises aux politiques.

Le SCC a mené à terme l'étude de tous les griefs et plaintes présentés par M^me Smith.

Une réponse écrite a été préparée pour tous les griefs et plaintes présentés, et un rapport sommaire a été communiqué au Bureau de l'enquêteur correctionnel.

Dans tous les établissements, on a examiné la procédure de collecte et de réception des griefs relatifs au placement en isolement et on a recommandé que les délinquants aient, de manière confidentielle, un libre accès à la procédure de règlement des griefs et que les plaintes et les griefs soient traités rapidement dans tout le Service. Pour consolider ces recommandations, des modifications ont été apportées à la Directive du commissaire sur les plaintes et griefs des délinquants.

À l'Établissement pour femmes Grand Valley, on a examiné l'accès à la procédure de règlement des griefs et on y a apporté des changements pour que les griefs fassent rapidement l'objet d'une réponse appropriée et de mesures efficaces.

Des séances de formation portant sur la façon de traiter les griefs et d'y répondre ont été données au personnel de l'Établissement pour femmes Grand Valley.

Recommandation 13 :
(Appuyée partiellement)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que toutes les plaintes touchant les conditions de détention et le traitement des détenus en isolement soient désignées prioritaires et communiquées au directeur de l'établissement pour qu'on y réponde immédiatement.

En réponse à cette recommandation, la Directive du commissaire n o  081, Plaintes et griefs des délinquants, a été modifiée en 2008 afin que les plaintes et griefs présentés par les délinquants placés en isolement soient recensés quotidiennement et qu'ils fassent l'objet d'un suivi régulier.

Les procédures et politiques en matière de présentation de griefs ont été modifiées pour garantir ce qui suit :

• Lorsqu'un délinquant est placé en isolement ou en isolement cellulaire, il doit être informé qu'il peut déposer une plainte ou un grief concernant l'isolement, des conditions de détention et le traitement reçu, ce qui comprend son droit de présenter une demande urgente ou une demande de nature délicate au directeur de l'établissement dans une enveloppe scellée. Le directeur d'établissement doit veiller à ce que les plaintes et les griefs présentés par un détenu placé en isolement soient recueillis et examinés quotidiennement. Si le sujet du grief est jugé prioritaire, suivant la définition fournie dans le Manuel sur le règlement des plaintes et des griefs, il sera immédiatement porté à l'attention du directeur d'établissement.
• Les griefs prioritaires portent sur des questions ayant une incidence directe sur la vie, la liberté ou la sécurité du plaignant ou ayant trait à l'accès du plaignant au processus de règlement des plaintes et griefs.

Recommandation 14 :
(Appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé, encore une fois, que le  SCC ordonne immédiatement un examen externe de ses opérations et politiques touchant le règlement des griefs des délinquants afin de permettre un règlement juste et expéditif des plaintes et des griefs des délinquants à tous les niveaux.

La procédure de règlement des griefs a fait l'objet d'une vérification interne approfondie. Le SCC fera un examen externe touchant le processus de traitement des plaintes et des griefs des délinquants.

• La vérification interne a été faite. Le rapport et les plans d'action initiaux ont été présentés, en mai 2009, au Comité de vérification du  SCC, composé de trois membres de l'extérieur.
• Des mesures sont prises pour donner suite aux résultats de la vérification interne et sont fondées sur les recommandations du Comité de vérification et son approbation. Des huit mesures recommandées, cinq mesures seront mises en œuvre en 2009. Les trois autres le seront en 2010.
• Au cours du présent exercice, le  SCC mettra sur pied un processus d'examen externe du processus de présentation de plaintes et de griefs par les délinquants. L'élaboration du processus se fera après la consultation des intervenants clés, y compris l'enquêteur correctionnel.

Recommandation 15 :

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le ministre de la Sécurité publique en partenariat avec le ministre de la Santé amorcent des discussions avec leurs homologues provinciaux et territoriaux et les intervenants non gouvernementaux pour déterminer le meilleur moyen de faire participer la Commission de la santé mentale du Canada à l'élaboration d'une stratégie nationale sur les services correctionnels de façon à bien coordonner les systèmes correctionnels et de santé mentale fédéraux, provinciaux et territoriaux. Cette stratégie devrait mettre l'accent sur la communication de renseignements entre les administrations et faciliter la prestation homogène de services de santé mentale aux délinquants.

Le  SCC participera au besoin et il appuiera les discussions et consultations visant à améliorer les modèles de coordination, conformément aux orientations établies par la Commission de la santé mentale du Canada.

• À l'appui de cette recommandation, le  SCC a pris des mesures pour mettre en place une approche interorganisationnelle des services de santé mentale qui permettra de cerner les lacunes dans le continuum des soins, de mettre en place des partenariats plus solides avec des intervenants de l'extérieur du système correctionnel fédéral et de mettre au point des solutions novatrices. En mai 2008, le  SCC a organisé un symposium sur la santé mentale qui a réuni des experts du Canada et du monde entier afin d'examiner les solutions pratiques pour l'amélioration de la prestation des services de santé. Récemment, en juin 2009, le  SCC a organisé un forum pour étudier les liens entre les systèmes de santé mentale et de justice pénale du Canada. Les participants, entre autres le président de la Commissionde la santé mentale du Canada et des experts dans les domaines de la santé mentale et de la justice pénale, se sont penchés sur les défis globaux liés à la santé mentale, que ce soit au sein du système de justice pénale ou au sein du système de santé mentale. Le  SCC poursuivra son travail visant à favoriser la communication de renseignements entre les diverses administrations et l'élaboration d'une stratégie nationale de la santé mentale en milieu correctionnel.

Recommandation 16 :
(Appuyée)

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel a recommandé que le  SCC entreprenne de vastes consultations auprès de ses partenaires fédéraux, provinciaux, territoriaux et non gouvernementaux afin d'examiner la prestation de soins aux délinquants sous responsabilité fédérale et de proposer des modèles de rechange pour assurer ces services. Il devrait entre autres tenir des consultations publiques pour mettre au point ces modèles.

Le  SCC est membre du Groupe de travail fédéral-provincial-territorial des responsables des services correctionnels sur la santé. Le groupe collabore pour promouvoir l'élaboration de politiques et de programmes éclairés et adaptés aux enjeux complexes en matière de santé. Le groupe favorise et élabore également des stratégies efficaces visant à répondre aux enjeux en matière de soins de santé en milieu correctionnel, grâce à une collaboration entre les gouvernements et les intervenants communautaires, et informe les responsables des services correctionnels en conséquence.

Le  SCC préside également le Groupe de travail fédéral-provincial-territorial des responsables des services correctionnels sur la santé mentale, dont la Commission de la santé mentale du Canada est membre. Le groupe, qui s'est réuni pour la première fois en février 2009. Il échangera des pratiques exemplaires en matière d'évaluation, de traitement, de formation et de planification des autorisations de sortie. Le groupe se réunira à nouveau en septembre 2009.

Le  SCC collabore également avec d'autres partenaires, y compris les bureaux des médecins légistes provinciaux pour discuter des possibilités de prévenir d'autres décès en établissement. Par exemple, en mars 2009, le  SCC a tenu une réunion avec des médecins légistes et des médecins examinateurs de partout au Canada pour discuter des questions d'échange des renseignements et renforcer notre engagement en matière de collaboration.

• En 2010, le  SCC examinera les progrès réalisés, de concert avec ses partenaires fédéraux, provinciaux, territoriaux et non gouvernementaux, pour régler ces questions complexes et élaborera ensuite un cadre visant l'évaluation de nouveaux modèles de prestation de services de santé aux délinquants sous responsabilité fédérale.