Rapport annuel sur les décès en établissement 2014/15

Un sondage mené auprès d'organisations correctionnelles internationales a fourni des renseignements sur les défis généraux et les solutions possibles.

Résumé

La réduction et la prévention des décès de détenus en établissement est un défi pour toutes les autorités correctionnelles, et il est directement lié à la priorité stratégique du Service correctionnel du Canada (SCC), soit « la sécurité des membres du public, y compris des victimes, du personnel et des délinquants dans nos établissements et dans la collectivité ». Depuis de nombreuses années, le SCC s'efforce de gérer cet enjeu important d'une manière proactive et efficace.

Au cours des cinq exercices allant de 2010-2011 à 2014-2015, le nombre annuel de décès en établissement a été de 55 en moyenne. Les décès de causes naturelles ont représenté 65 % des décès, tandis que le plus fréquent type de décès de causes non naturelles a été le suicide.

Le présent rapport, soit le deuxième Rapport annuel sur les décès en établissement, a compilé les renseignements recueillis par la Direction de la recherche du Secteur des politiques dans le but d'examiner les décès en établissement survenus au cours de l'exercice 2014 2015. Le taux global de ces décès en 2014-2015 a été de 4,52 pour 1 000 délinquants. Les caractéristiques des délinquants qui sont décédés en établissement étaient très variables, mais ces délinquants étaient le plus fréquemment de sexe masculin, de race blanche et âgés de 55 ans ou plus, indépendamment de la cause du décès. Les décès de causes naturelles étaient le plus souvent liés au système cardiovasculaire ou au cancer; les délinquants qui sont morts de causes naturelles étaient généralement âgés et purgeaient une peine de longue durée. Les délinquants qui se sont suicidés sont le plus souvent morts par pendaison, strangulation ou asphyxie.

Le SCC est soucieux de tirer des leçons de ces décès en établissement et d'éviter qu'il se produise d'autres décès de causes non naturelles. Les enquêtes et les examens de cas de mortalité effectués à la suite de décès en établissement permettent de repérer les domaines où il y a des besoins, et le SCC travaille proactivement à mettre en œuvre les recommandations et à revoir ses politiques et ses pratiques à la lumière des constatations, ce qui contribue à la sécurité et au bien-être des délinquants de même que de son personnel et du public. En outre, en réponse aux constatations du troisième rapport du Comité d'examen indépendant sur les décès en établissement, le SCC mène une recherche en profondeur sur les décès en établissement.

Introduction

La réduction et la prévention des décès de détenus en établissement est un défi pour toutes les autorités correctionnelles, et il est directement lié à la priorité stratégique du Service correctionnel du Canada (SCC), soit « la sécurité des membres du public, y compris des victimes, du personnel et des délinquants dans nos établissements et dans la collectivité ». Depuis de nombreuses années, l'organisation s'efforce de gérer cet enjeu important d'une manière proactive et efficace. À titre d'exemple, le SCC a une politique sur la gestion des comportements suicidaires depuis plus de 20 ans et, depuis les années 1980, il offre une formation sur la prévention du suicide.

Par ailleurs, le SCC a des politiques relatives à l'examen des rapports et aux enquêtes sur les décès en établissement qui garantissent la responsabilité, la responsabilisation et la transparence, ainsi que la capacité accrue du SCC d'éviter que des incidents semblables se reproduisent dans l'avenir ou de prendre des mesures plus appropriées à la suite de tels incidents. Conformément à la Directive du commissaire (DC) 041, Enquêtes sur les incidents (SCC, 2010), la Direction des enquêtes sur les incidents du SCC enquête sur tous les décès de causes non naturelles, et le Secteur des services de santé du SCC examine chaque cas de décès de causes naturelles, excepté dans de rares situations où les circonstances justifient une enquête plus approfondie. La Direction de la recherche (Secteur des politiques) combine les données de ces enquêtes et examens ainsi que d'autres données contextuelles, pour la production du présent rapport. De plus, les constatations influencent les politiques et les pratiques organisationnelles, ce qui contribue à la sécurité et au bien-être du public, du personnel et des délinquants.

Le SCC reconnaît que les décès en établissement demeurent un enjeu complexe et difficile et que l'organisme doit impérativement chercher sans cesse à améliorer ses stratégies de prévention et d'intervention connexes. Au bout du compte, toutes les initiatives entourant les décès en établissement visent à atteindre l'objectif de zéro décès de causes non naturelles chez les délinquants (gouvernement du Canada, 2015) ainsi que les meilleurs résultats possibles de santé physique pour les détenus. Ce deuxième Rapport annuel sur les décès en établissement fournit de l'information destinée à accroître la responsabilisation et la transparence et à éclairer les stratégies de prévention et d'intervention. En outre, comme l'enjeu demeure un défi que doivent relever toutes les autorités correctionnelles, le présent rapport offre une occasion importante pour l'échange d'information, ce qui stimule la capacité des autorités correctionnelles de tirer des leçons les unes des autres quant aux méthodes les plus efficaces de réduction et de prévention des décès en établissement.

Source de données

Toutes les données démographiques au niveau des délinquants ont été obtenues du système automatisé d'information sur les délinquants du SCC, soit le Système de gestion des délinquant(e)s (SGD), et elles ont été validées par la Direction de la recherche (Secteur des politiques) à l'aide de documents de la Direction des enquêtes sur les incidents et du Secteur des services de santé. Des renseignements supplémentaires afférents aux détails du décès ont été obtenus directement des dossiers de la Direction des enquêtes sur les incidents et des Services de santé ainsi que des rapports de comités d'enquêtes et d'examens de cas de décès. Les données étaient à jour en date du 11 mars 2016; il se pourrait qu'elles soient révisées dans des catégories ultérieures de décès pour tenir compte des examens de cas de décès ou enquêtes nouvellement terminés ou de renseignements supplémentaires reçus de sources comme des rapports du coroner ou des analyses toxicologiques.

Décès en établissement : Causes et répartition régionale

Au cours des cinq derniers exercices, le type de décès en établissement le plus courant a été le décès de cause naturelle, lequel représentait environ 65 % des décès. Au second rang venaient les suicides, suivis des accidents (ce qui inclut les surdoses). Les homicides et les autres causes de décès ont été relativement peu fréquents.

Tableau 1
Nombre de décès en établissement, selon la cause du décès, sur une période de cinq ans
Cause du décès Exercice 2010-2011 Exercice 2011-2012 Exercice 2012-2013 Exercice 2013-2014 Exercice 2014-2015
Naturelle
Cause naturelle 35 35 32 33 43
Enquête en cours 0 0 0 0 1
Non naturelle
Suicide 4 8 14 9 12
Homicide 5 3 1 2 1
Accidenta 4 6 3 3 8
Intervention du personnel 1 0 0 0 0
Indéterminée 1 1 6 1 0
Enquête en cours 0 0 0 0 2
Toutes les causes 50 53 56 48 67

Remarque. Les résultats sont à jour en date du 11 mars 2016. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.
a La catégorie « Accidents » comprend à la fois les surdoses, les accidents et les autres incidents difficiles à classer. Il y a eu un (1) accident autre qu'une surdose en 2011-2012, un (1) en 2012-2013, un (1) en 2013 2014 dû à un empoisonnement pour lequel la source du poison n'a pu être déterminée et deux (2) en 2014-2015.

En 2014-2015, le nombre de décès en établissement a considérablement varié d'une région à l'autre. Le nombre le plus élevé a été observé dans la région du Québec, et le plus faible a été enregistré dans les régions de l'Atlantique et du Pacifique.

Tableau 2
Répartition régionale des décès en établissement, selon la cause du décès, en 2014-2015
Cause du décès Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Naturelle
Cause naturelle 5 14 10 9 5
Enquête en cours 0 1 0 0 0
Non naturelle
Suicide 0 6 1 2 3
Accident a 1 2 5 0 0
Homicide 0 0 0 1 0
Enquête en cours 1 0 1 0 0
Toutes les causes 7 23 17 12 8

Remarque : Les résultats sont à jour en date du 11 mars 2016. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.
a La catégorie « Accidents » comprend à la fois les surdoses, les accidents et les incidents difficiles à classer.

Profils des délinquants qui sont décédés en établissement

Le taux global de décès en établissement en 2014 2015 a été de 4,52 pour 1 000 délinquants. Les caractéristiques des délinquants qui sont décédés en établissement étaient très variables, mais, généralement, ces délinquants étaient le plus fréquemment de sexe masculin, de race blanche et âgés de 55 ans ou plus. Souvent, ils purgeaient une peine de durée indéterminée.

Décès de causes naturelles

Certaines caractéristiques des délinquants différaient selon le type de décès. Comme on pouvait s'y attendre, le taux de décès de causes naturelles a été considérablement plus élevé chez les délinquants âgés, ceux purgeant une longue peine et ceux qui avaient déjà purgé cinq ans ou plus de leur peine. Enfin, ils étaient le plus souvent de race blanche. Il y a eu une augmentation appréciable du nombre de décès de causes non naturelles en 2014 2015.

Tableau 3
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement, selon la cause du décès, en 2014-2015
Caractéristique Cause naturelle Cause non naturelle Taux pour 1 000 Pop. du SCC
Suicide Accident Homicide Enquête en cours
Sexe
Homme 41 12 8 1 2 4,52 14 163
Femme 3 0 0 0 0 4,44 676
Origine ethnique
Blancs 34 10 7 1 1 6,27 8 448
Autochtones 7 1 1 0 1 2,74 3 650
Noirs 3 0 0 0 0 2,18 1 373
Autres 0 1 0 0 0 0,73 1 368
Âge
De 18 à 24 ans 0 0 0 0 1 0,61 1 641
De 25 à 34 ans 0 4 3 0 0 1,51 4 649
De 35 à 44 ans 1 3 1 0 1 1,72 3 487
De 45 à 54 ans 8 2 0 1 0 3,73 2 951
De 55 à 64 ans 14 3 3 0 0 13,52 1 479
De 65 à 74 ans 16 0 0 0 0 30,30 528
De 75 ou plus 5 0 1 0 0 57,69 104
Cote de sécurité du délinquanta
Minimale 15 4 0 0 0 6,39 2 974
Moyenne 25 5 7 1 0 4,34 8 763
Maximale 2 3 1 0 2 3,76 2 127
Inconnue/indéterminée 2 0 0 0 0 2,05 975
Durée de la peine
Moins de 4 ans 7 0 0 0 1 1,44 5 563
De 4 à 6 ans 3 1 2 0 0 2,27 2 638
De 6 à 10 ans 6 1 0 0 0 3,48 2 013
Plus de 10 ans 2 2 1 0 0 4,62 1 083
Indéterminée 26 8 5 1 1 11,58 3 542
Temps passé en détention
Moins de 3 mois 3 1 0 0 0 2,88 1 389
De 3 mois à 1 an 3 2 0 0 1 1,84 3 264
De 1 an à 5 ans 10 3 2 0 1 2,23 7 184
Plus de 5 ans 28 6 6 1 0 13,66 3 002
Infraction à l'origine de la peine
Homicide ou infraction connexe 20 10 5 1 1 9,48 3 904
Infraction sexuelle 10 0 0 0 0 4,62 2 164
Voies de fait 0 0 0 0 0 0,00 1 701
Vol qualifié 4 1 3 0 1 4,24 2 124
Autre infraction avec violence 3 1 0 0 0 5,27 759
Biens 4 0 0 0 0 3,54 1 131
Drogues 3 0 0 0 0 1,46 2 061
Autre infraction sans violence 0 0 0 0 0 0,00 896
Total 44 12 8 1 2 4,52 14 839

Remarque : Les résultats sont à jour en date du 11 mars 2016. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie. Les chiffres sur la population du SCC correspondent à ceux figurant dans le relevé des délinquants incarcérés en 2014 2015 qui a été fourni par la Mesure du rendement.
a Il a été décidé d'utiliser le niveau de sécurité des délinquants plutôt que celui des établissements pour deux raisons. D'abord, l'établissement où était incarcéré le délinquant au moment de son décès n'était pas toujours évident (p. ex. beaucoup de délinquants sont décédés dans un hôpital de l'extérieur). Ensuite, dans bien des cas, le lieu d'incarcération indiqué dans le relevé de fin d'exercice était un établissement à niveaux de sécurité multiples car le détenu se trouvait dans un établissement regroupé.

Décès par suicide

Les délinquants qui se sont suicidés en 2014 2015 avaient généralement entre 25 et 44 ans. Ils étaient susceptibles d'avoir une cote de sécurité minimale ou moyenne. Le plus souvent, ils purgeaient une peine de durée indéterminée. Dans tous les cas de suicide survenus en 2014 2015, les délinquants étaient de sexe masculin; dans un seul cas, il s'agissait d'un délinquant d'ascendance autochtone.

Décès par accident, y compris les surdoses

En 2014 2015, les délinquants décédés par accident (y compris les surdoses) étaient tous de sexe masculin et généralement de race blanche. Ils étaient susceptibles de purger une peine de durée indéterminée, d'avoir purgé une peine de plus de cinq ans sous garde et d'avoir une cote de sécurité moyenne.

Examen plus approfondi des causes de décès

Dans le but de mieux comprendre les décès de causes naturelles ainsi que les morts par suicide, par surdose ou par homicide, on a examiné en détail les causes de ces décès ainsi que les méthodes employées.

Décès de cause naturelle

En 2014 2015, la cause la plus courante de mort naturelle était un trouble lié au système cardiovasculaire (35 %) ou le cancer (30 %). Les décès liés au système respiratoire ont compté pour 19 % des décès de causes naturelles.

Tableau 4
Nombre de décès de causes naturelles, selon la maladie ou les organes touchés, sur une période de cinq ans
Cause de la mort naturelle Exercice 2010-2011 Exercice 2011-2012 Exercice 2012-2013 Exercice 2013-2014 Exercice 2014-2015
Cancer 9 15 14 12 13
Infection 3 0 2 3 4
Système cardiovasculaire 11 8 8 6 15
Système respiratoire 2 4 3 3 8
Foie 6 4 3 3 2
Autres 4 4 2 6 1
Tous les décès de causes naturelles 35 35 32 33 43

Remarque : Les résultats sont à jour en date du 11 mars 2016. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie. Les décès liés au système cardiovasculaire, au système respiratoire et au foie n'incluent pas les cancers touchant ces organes. Les morts naturelles qui font toujours l'objet d'une enquête sont exclues.

Décès par suicide

En 2014 2015, la méthode de décès par suicide la plus courante a été la pendaison, la strangulation et/ou l'asphyxie (83 %). D'autres méthodes, comme se couper, étaient beaucoup moins fréquentes.

Tableau 5
Méthode de suicide, sur une période de cinq ans
Méthode de suicide Exercice 2010-2011 Exercice 2011-2012 Exercice 2012-2013 Exercice 2013-2014 Exercice 2014-2015
Pendaison / strangulation / asphyxie 4 8 12 8 10
Autres 0 0 2 1 2
Tous les décès par suicide 4 8 14 9 12

Remarque : Les résultats sont à jour en date du 11 mars 2016. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.

Décès par surdose

En 2014 2015, il y a eu six surdoses mortelles. Les substances le plus souvent consommées étaient les médicaments obtenus illégalement plutôt que les médicaments d'ordonnance.

Tableau 6
Méthode de surdose, sur une période de cinq ans
Méthode de suicide Exercice 2010-2011 Exercice 2011-2012 Exercice 2012-2013 Exercice 2013-2014 Exercice 2014-2015
Pendaison / strangulation / asphyxie 4 8 12 8 10
Autres 0 0 2 1 2
Tous les décès par suicide 4 8 14 9 12

Remarque : Les résultats sont à jour en date du 11 mars 2016. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.

Décès par homicide

En 2014 2015, il y a eu un seul incident d'homicide par asphyxie. Le tableau 7 montre que dans les années précédentes, les homicides étaient plus souvent commis au moyen d'instruments tranchants (p. ex. des armes de fabrication artisanale).

Tableau 7
Méthode d'homicide, sur une période de cinq ans
Méthode d'homicide Exercice 2010-2011 Exercice 2011-2012 Exercice 2012-2013 Exercice 2013-2014 Exercice 2014-2015
Instrument tranchant 4 3 1 1 0
Traumatisme contondant 0 0 0 1 0
Asphyxie ou strangulation 1 0 0 0 1
Toutes les causes 5 3 1 2 1

Remarque : Les résultats sont à jour en date du 11 mars 2016. Il se pourrait qu'à la suite d'enquêtes ou d'examens effectués après cette date certains des décès enregistrés soient changés de catégorie.

Conclusion

Le SCC s'efforce de prévenir les décès de causes non naturelles en établissement, et il juge prioritaire de tirer des enseignements de tous les cas de décès. Le présent rapport, qui sera produit annuellement, permettra à l'organisation de rapidement déceler les tendances, repérer de nouveaux points à améliorer et déterminer les mesures à prendre en vue de réduire le nombre de décès en établissement. Le rapport vise également à permettre une communication claire, transparente et ouverte concernant les décès de causes naturelles et non naturelles, ce qui facilitera la collaboration avec les partenaires et les experts qui peuvent contribuer à l'atteinte de cet important objectif consistant à prévenir les décès.