Rapport annuel sur les décès en établissement 2015-2016

Research Report

SR-17-02

Novembre 2017

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Résumé

Le Service correctionnel du Canada (SCC) prend très au sérieux son obligation d’assurer la sécurité de tous les délinquants sous sa garde. C’est pourquoi la réduction du nombre de décès en établissement, surtout les décès non naturels, compte parmi ses priorités fondamentales. Afin de mieux comprendre les circonstances entourant les décès dans les établissements du SCC, le Rapport annuel de 2015-2016 fait un survol des décès survenus dans un établissement du SCC au cours de cet exercice et propose une analyse historique afin de dégager les habitudes et les tendances qui se sont dessinées au fil du temps.

En 2015-2016, la majorité (65 %) des décès étaient de causes naturelles. Pour le reste, le suicide était le moyen le plus courant de trouver la mort, suivi de la surdose. Relativement rares, les autres causes de décès comprenaient les homicides, les accidents et les causes indéterminées. En général, cette répartition des décès en établissement concorde avec les tendances des 15 dernières années.

Les caractéristiques des délinquants décédés en établissement depuis 2000-2001 varient. Cependant, ils ont tendance à être de race blanche ou autochtone, à sécurité moyenne, et à purger une peine d’une durée indéterminée pour des infractions liées à des homicides. Ceux décédés de causes naturelles ont généralement 55 ans ou plus, alors que ceux morts de causes non naturelles ont tendance à avoir moins de 45 ans. En proportion de tous les décès, ceux de causes naturelles sont plus fréquents dans les régions du Québec et de l’Ontario, tandis que les suicides sont plus répandus dans la région de l’Atlantique.

Les décès survenus de 2009-2010 à 2015-2016Note de bas de page 1 ont été examinés de plus près. Parmi les causes naturelles, le cancer arrivait bon premier, suivi des maladies cardiovasculaires. Les problèmes de santé chroniques étaient répandus chez les délinquants décédés de causes naturelles, et au moins une maladie chronique non liée à la cause du décès était signalée dans 96 % des cas. Les problèmes de santé mentale, quoique moins fréquents que les maladies chroniques, étaient également assez répandus et recensés dans 49 % des cas. Parmi les autres éléments communs aux décès de causes naturelles, notons le tabagisme à titre de facteur contributif (dans 51 % des cas) et le non-respect de sa médication par le délinquant (dans 34 % des cas). Les problèmes courants de conformité soulevés dans les établissements dans les cas de décès de causes naturelles touchaient les registres de fouille, les exigences de production de rapports et le soutien apporté au personnel et aux délinquants.

Le suicide a été le type de décès de causes non naturelles le plus fréquent de 2009-2010 à 2015-2016, soit 67 décès, et la pendaison était le mode choisi dans la plupart des cas. Les problèmes de santé mentale et de toxicomanie étaient courants chez les délinquants décédés en établissement par suite d’un suicide ou d’une autre cause non naturelle. À titre d’exemple, 71 % des délinquants souffraient d’un trouble de santé mentale connu et 76 % avaient des antécédents de toxicomanie. Pour ce qui est des décès par suicide, 35 % des cas faisaient état de changements dans la médication pour troubles de santé mentale. Dans la majorité de ces cas, le changement s’était produit dans les quatre semaines précédant le décès. Les problèmes courants de conformité dans les établissements associés aux décès de causes non naturelles touchaient les registres de fouille et les exigences de production de rapports. Enfin, bon nombre des recommandations inscrites dans les Rapports du comité d’enquête au sujet des décès de causes non naturelles se rapportaient à l’amélioration des soins généraux prodigués aux personnes souffrant de troubles mentaux ou de toxicomanie, afin de prévenir des situations similaires, que ce soit en modifiant les politiques, en formant plus efficacement le personnel ou en améliorant les communications entre les services et les ministères.

En général, la proportion des décès par suicide par rapport à tous les décès de causes non naturelles diminue. Même si les suicides étaient la cause d’environ 64 % des décès de causes non naturelles en 2012-2013, ils en ont généré 39 % en 2015-2016. Malheureusement, cette baisse correspond à une augmentation relative du nombre de décès par surdose. La surdose a causé moins de 10 % des décès de causes non naturelles en 2012-2013, mais elle en a réclamé 30 % en 2015-2016. En 2015-2016, les décès par surdose sont plus nombreux que les suicides, surtout dans les régions des Prairies et du Pacific. En particulier au cours des deux derniers exercices, le fentanyl est devenu plus présent dans les décès par surdose, ayant été qualifié de substance qui, seule ou avec d’autres, a provoqué près de 69 % (9) des surdoses.

Le SCC est soucieux de tirer des leçons de ces décès en établissement et d’éviter qu’il s’en produise d’autres de causes non naturelles. Les enquêtes et les examens réalisés à la suite des décès en établissement permettent de repérer les domaines où il y a des besoins au sein du Service. Le SCC s’emploie activement à suivre les recommandations et à revoir ses politiques et ses pratiques à la lumière des constatations, contribuant ainsi à la sécurité et au bien-être des délinquants, du personnel et du public.

Introduction

La réduction et la prévention des décès des délinquants en établissement posent un défi à toutes les autorités correctionnelles. Les décès en établissement constituent l’un des principaux indicateurs préoccupants des situations de garde et sont directement liés à la priorité stratégique du Service correctionnel du Canada (SCC) qu’est « la sécurité des membres du public, y compris des victimes, du personnel et des délinquants dans nos établissements et dans la collectivité ».

Le présent rapport annuel propose un survol des décès survenus dans les établissements du SCC pendant l’exercice 2015-2016 et une analyse historique qui permet de mieux saisir le problème. Beaucoup plus étoffé que les versions précédentes, le présent rapport s’inspire des recommandations tirées du troisième rapport du Comité d’examen indépendant sur les décès en établissement et d’enquêtes antérieures, expose des résultats nationaux et régionaux et examine les tendances des exercices précédents.

Le rapport examine les décès en établissement sous différents angles. Tout d’abord, nous examinons globalement les décès en établissement et, au besoin, faisons une distinction entre les décès de causes non naturelles et de causes naturelles. Nous étudions ensuite de plus près les décès de causes naturelles selon des perspectives nationales et régionales. Nous poursuivons avec un survol des décès de causes non naturelles en établissement et une analyse de chacune des sous-catégories de décès de causes non naturelles. Chaque section se penche sur les décès survenus en 2015-2016, puis les compare à ceux des exercices précédents. Les périodes de comparaison varient selon la disponibilité de données fiables.

Le SCC est doté de politiques relatives à l’examen des rapports et aux enquêtes sur les décès en établissement. Ces politiques garantissent la responsabilité, la responsabilisation et la transparence, en plus d’accroître la capacité de prévenir des incidents similaires à l’avenir ou de mieux intervenir en repérant les points à améliorer. Au SCC, conformément à la Directive du commissaire (DC) 041, Enquêtes sur les incidentsNote de bas de page 2, la Direction des enquêtes sur les incidents enquête sur tous les décès de causes non naturelles, et le Secteur des services de santé examine chaque cas de décès de causes naturelles, sauf dans de rares cas où les circonstances justifient de ne pas pousser l’enquête. La Direction de la recherche (Secteur des politiques) a utilisé les données de ces enquêtes et examens, et d’autres données contextuelles, pour produire le présent rapport. Les conclusions du présent rapport étofferont les politiques et les pratiques organisationnelles, contribuant ainsi à la sécurité et au bien-être du public, du personnel et des délinquants.

Les décès en établissement restent un problème ardu et complexe, et le SCC admet qu’il doit impérativement chercher sans cesse à améliorer ses stratégies de prévention et d’intervention connexes. Au bout du compte, toutes les initiatives entourant les décès en établissement visent à atteindre l’objectif de zéro décès de causes non naturelles chez les délinquants et le meilleur état de santé physique qui soit pour eux. Ce troisième rapport annuel sur les décès en établissement fournit de l’information destinée à accroître la responsabilisation et la transparence, et à orienter les stratégies de prévention et d’intervention. Il fournit aussi une importante occasion d’échanger de l’information, ce qui augmente la capacité des autorités correctionnelles d’apprendre les unes des autres les méthodes les plus efficaces pour réduire et prévenir les décès en établissement.

Source des données et méthode

Les données ayant servi à l’analyse exposée dans le présent rapport proviennent de diverses sources. Dans le Système de gestion des délinquant(e)s, nous avons puisé des données démographiques et autres au sujet des délinquants décédés, de même que les rapports d’incidents sur les décès. Les rapports de coroner et de toxicologie, ainsi que les rapports de situation des directeurs d’établissement (le cas échéant) ont été systématiquement consultés pour en extraire des données. Pour tous les décès relevés depuis l’exercice 2009-2010Note de bas de page 3, les résultats des examens de chaque cas de décès (de causes naturelles) et ceux des comités d’enquête (sur les décès de causes non naturelles) ont été obtenus et systématiquement codés pour en extraire les données disponibles. Une fois les données codées, chaque décès a été inscrit dans une base de données maintenue à l’aide d’un logiciel de sondage. Dans le but d’analyser l’information, des fichiers de données ont été extraits et analysés au moyen d’un logiciel de programmes statistiques. Pour garantir la qualité et l’uniformité des données recueillies, chaque décès a été vérifié par un autre programmeur, et toute irrégularité a été rectifiée. La saisie de données dans le logiciel de sondage a également fait l’objet d’une vérification indépendante. Les prochains décès seront inscrits dans la base de données mise au point, qui servira aux analyses présentées dans des rapports annuels subséquents et d’autres projets de recherche.

Aux fins de l’extraction de données depuis les rapports des comités d’enquête et des examens des cas de mortalité, des formulaires de codage ont été conçus, mis à l’essai, révisés et utilisés par de nombreux programmeurs pour saisir les données de manière fiable. Les décisions de codage ont été conservées dans des registres dans le but d’optimiser la qualité des données. Sur demande, la Direction de la recherche fournit des copies vierges des fiches de codage et des registres de décisions.

Les données à extraire des rapports étaient vastes et de grande portée. Certains types de données ne figuraient pas systématiquement dans tous les rapports. Il était impossible de dire si les renseignements n’avaient tout simplement pas été enregistrés, ou si le défaut de les signaler indiquait que le terme n’était pas pertinent ou ne s’appliquait pas. Dans pareils cas, le code « non indiqué » a été attribué à l’élément. Si des renseignements faisaient défaut dans au moins 25 % des cas, les éléments étaient écartés des analyses. À titre d’exemple, dans le codage de l’élément « Source principale de soutien au cours de l’année ayant précédé le décès », l’information était absente dans 54 % des décès de causes non naturelles; cet élément n’a donc pas été ajouté dans le rapport sur les décès de causes non naturelles.

Il peut être difficile d’examiner les tendances relatives à des phénomènes peu fréquents, comme les décès en établissement. Pour remédier aux fluctuations naturelles qui se produisent d’une année à l’autre, les comparaisons opposaient habituellement l’exercice 2015-2016 à un amalgame d’exercices antérieurs.

Les pourcentages dans les tableaux ne correspondront pas à un total de 100% en raison de chiffres arrondis. Ce phénomène est plus prononcé en raison des bas nombres dans certains tableaux.

La Direction de la recherche témoigne sa gratitude à la Direction des enquêtes sur les incidents et aux Services de santé, qui l’ont aidée à recueillir et à interpréter les divers documents et rapports ayant servi à l’analyse. Le rapport n’aurait pas été possible sans leur aide et leur collaboration.

Survol des décès dans les établissements fédéraux

Décès en établissement sur une période de 16 ans : Mode de décès et différences entre les régions

Au total, de 2000-2001 à 2015-2016, 857 décès sont survenus dans les établissements fédérauxNote de bas de page 4. De ces décès, 34 % étaient de causes non naturelles (voir le Tableau 1). La proportion des décès de causes non naturelles a varié au cours de la période de 16 ans, oscillant entre 25 % en 2007-2008 et 44 % en 2002-2003. Il y a eu 23 décès de causes non naturelles en 2015-2016, soit 35 % de tous les décès pendant cette période. Cette proportion était similaire à celle des décès de causes naturelles et non naturelles pendant l’exercice précédent.

En 2015-2016, les décès de causes naturelles ont augmenté dans la région du Québec et diminué dans celle de l’Atlantique (91 % comparativement à 33 %; voir le Tableau 2). Les décès par suicide étaient plus fréquents dans la région de l’Atlantique (44 %), et les décès attribuables à des surdoses et à des homicides plus courants dans la région des Prairies (soit 25 % et 13 %). Malgré la fluctuation normale d’une année à l’autre, ces répartitions proportionnelles entre les régions sont similaires à celles des 15 dernières années (de 2000-2001 à 2014-2015).

Au cours de la période précédente de 15 ans, les décès de causes naturelles étaient en moyenne les plus susceptibles de se produire dans la région du Québec, et les moins probables dans la région des Prairies (72 % comparativement à 56 %). Les décès par suicide étaient plus nombreux dans les régions de l’Atlantique et des Prairies (25 % et 23 %, respectivement), et moins nombreux dans la région de l’Ontario (14 %).

La proportion des décès par surdose dans les régions de l’Ontario, des Prairies et du Pacifique était similaire (soit 9 %, 8 % et 7 %), mais de tels décès étaient moins fréquents dans la région de l’Atlantique (4 %). Enfin, les décès par homicide étaient plus répandus dans la région des Prairies (10 %) que dans les autres régions.

Tableau 1
Nombre de décès en établissement, par mode de décès, sur une période de 16 ans (de 2000-2001 à 2015-2016)
Exercice Mode de décès Total
Causes naturelles Causes non naturelles
Suicide Surdose Homicide Accident Intervention du personnel Indéterminée
2000-2001 25 8 7 - - - 1 41
2001-2002 33 13 3 1 1 - 2 53
2002-2003 27 12 7 2 - - - 48
2003-2004 40 10 3 8 1 - 3 65
2004-2005 33 9 2 3 - - 1 48
2005-2006 33 10 2 3 1 - - 49
2006-2007 42 11 5 3 - - - 61
2007-2008 30 5 3 2 - - - 40
2008-2009 48 9 2 2 - - 4 65
2009-2010 30 10 4 2 1 - 2 49
2010-2011 35 4 4 5 - 1a 1 50
2011-2012 35 8 5 3 1 - 1 53
2012-2013 34 14 2 1 2 - 3 56
2013-2014 33 9 2 2 1 - - 47
2014-2015 45 13 6 1 2 - - 67
2015-2016 42 9 7 3 2 - 2b 65
Total 66 % (565) 18 % (154) 7 % (64) 5 % (41) 1 % (12) >1 % (1) 2 % (20) 100 % (857)

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a
Ce décès à la suite d’une intervention du personnel est exclu de l’analyse subséquente puisqu’il s’agit d’un cas unique.

b Ces décès font actuellement l’objet d’une enquête et ne sont donc pas compris dans des analyses subséquentes.

Tableau 2
Répartition régionale du nombre de décès en établissement, par mode de décès, en 2015-2016
Mode de décès Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Causes naturelles 3 10 14 4 11 65 % (42)
Causes non naturelles
Suicide 4 - 3 1 1 14 % (9)
Surdose - - 3 2 2 11 % (7)
Homicide - 1 1 1 - 5 % (3)
Accident 1 - - - 1 3 % (2)
Intervention du personnel - - - - - -
Indéterminéea 1 - 1 - - 3 % (2)
Total 14 % (9) 17 % (11) 34 % (22) 12 % (8) 23 % (15) 65

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Ces décès font actuellement l’objet d’une enquête et ne sont donc pas compris dans les analyses subséquentes.

Tableau 3
Répartition régionale du nombre de décès en établissement sur une période de 15 ans (de 2000-2001 à 2014-2015)
Mode de décès Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Causes naturelles 44 154 152 87 86 66 % (523)
Causes non naturelles
Suicide 18 35 31 35 26 18 % (145)
Surdose 3 13 20 12 9 7 % (57)
Homicide 5 4 7 16 6 5 % (38)
Accident - 2 5 1 2 1 % (10)
Intervention du personnel - - 1 - - > 1 % (1)
Indéterminée 2 6 6 3 1 2 % (18)
Total 9 % (72) 27 % (214) 28 % (222) 19 % (154) 16 % (130) 100 % (792)
Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Profils des délinquants décédés en établissement

Le taux global de décès en établissement en 2015-2016 se situait à 4,45 pour 1 000 délinquants. Au cours de ce même exercice, le taux de décès de causes naturelles était de 2,87 pour 1 000 délinquants, et le taux de décès de causes non naturelles, de 1,58 pour 1 000 délinquants. Les délinquants décédés en établissement étaient très variés, mais d’ordinaire de race blanche, d’au moins 55 ans et purgeant souvent une peine d’une durée indéterminée. Deux femmes sont décédées en 2015-2016, et sept au cours des six années précédentes. Il n’a donc pas été possible de réaliser des analyses en fonction du sexe.

Comme pour la population globale des délinquants décédés en établissement, les délinquants morts de causes naturelles en 2015-2016 étaient plus susceptibles d’être de race blanche, d’avoir au moins 55 ans et de purger une peine d’une durée indéterminée. Par ailleurs, la majorité de ces délinquants étaient à sécurité moyenne ou minimale, et purgeaient une peine pour une infraction liée à un homicide. La plupart des caractéristiques n’ont pas varié selon la sous-catégorie de décès de causes naturelles au cours des six années précédentes (de 2009-2010 à 2014-2015).

Certaines caractéristiques des délinquants diffèrent selon qu’ils sont décédés de causes naturelles ou non naturelles au cours de la période de six ans. Un plus grand nombre de délinquants autochtones sont décédés de causes naturelles (52 %) plutôt que non naturelles (48 %). Les délinquants décédés de causes naturelles étaient plus vraisemblablement de race blanche (70 % de causes naturelles et 30 % de causes non naturelles), et ils avaient tendance à être plus âgés. Quant à l’âge, 8 % des délinquants décédés de causes naturelles avaient de 18 à 44 ans, tandis que 83 % appartenaient au groupe des 45 à 74 ans. À titre de comparaison, au nombre des décès de causes non naturelles, 59 % des délinquants avaient de 18 à 44 ans, et 40 % avaient de 45 à 74 ans. Les délinquants décédés de causes naturelles avaient plus tendance à purger une peine d’une durée indéterminée que ceux dont le décès était associé à des causes non naturelles (53 % comparativement à 40 %).

Les infractions liées à un homicide à l’origine de la peine étaient les plus courantes chez les délinquants décédés de causes naturelles et non naturelles (soit 42 % et 38 %). Les délinquants décédés de causes non naturelles avaient plus tendance à purger une peine liée à un vol qualifié (19 %) que ceux décédés de causes naturelles (12 %). Les infractions sexuelles étaient plus répandues chez ceux qui sont morts de causes naturelles (25 %) que chez ceux qui ont succombé à des causes non naturelles (14 %).

Le niveau de sécurité des délinquants décédés de causes non naturelles était plus susceptible d’être maximal (28 %, comparativement à 9 % pour les décès de causes naturelles), tandis que le niveau de sécurité de ceux décédés de causes naturelles était plus souvent minimal (27 %, comparativement à 10 % pour les décès de causes non naturelles).

Comparativement à la période de six ans qui a précédé, les délinquants décédés de causes naturelles en 2015-2016 avaient tendance à vivre plus longtemps. Plus particulièrement, seulement 8 % des décès de causes naturelles survenus de 2009-2010 à 2014-2015 concernaient des délinquants de plus de 75 ans, comparativement à 19 % en 2015-2016.

Tableau 4
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement, par mode de décès, en 2015-2016
Caractéristiques Mode de décès Total
Causes naturelles Causes non naturelles
Suicide Surdose Homicide Accident Intervention
du personnel
À l’étude/
indéterminée
Origine ethnique
Blanc 33 6 6 2 2 - 2 78 % (51)
Autochtone 8 3 - 1 - - - 18 % (12)
Noir - - - - - - - -
Autre 1 - 1 - - - - 3 % (2)
Âge
18 - 24 - 1 - - - - - 2 % (1)
25 - 34 1 3 5 2 - - 1 18 % (12)
35 - 44 5 2 1 - - - - 12 % (8)
45 - 54 6 1 - - 1 - - 12 % (8)
55 - 64 14 1 1 1 1 - 1 29 % (19)
65 - 74 8 1 - - - - - 14 % (9)
75 - 79 4 - - - - - - 6 % (4)
80 + 4 - - - - - - 6 % (4)
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 5 3 2 1 - - - 17 % (11)
Moyenne 24 5 5 2 2 - 2 62 % (40)
Minimale 13 1 - - - - - 22 % (14)
À déterminer - - - - - - - -
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 22 2 - 2 1 - 1 43 % (28)
Infraction sexuelle 7 1 1 - - - - 14 % (9)
Voies de fait 3 2 1 - - - - 9 % (6)
Vol qualifié 6 2 3 1 1 - 1 22 % (14)
Autre infraction avec violence 1 1 1 - - - - 5 % (3)
Infraction contre les biens - 1 - - - - - 2 % (1)
Stupéfiants 1 - - - - - - 2 % (1)
Autre infraction sans violence 2 - 1 - - - - 5 % (3)
Durée de la peine
Moins de 4 ans 7 3 1 - - - - 17 % (11)
De 4 à 6 ans 2 1 1 2 1 - 1 12 % (8)
De 6 à 10 ans 2 1 3 - - - - 9 % (6)
Plus de 10 ans 6 - 1 - - - - 11 % (7)
Indéterminée 25 4 1 1 1 - 1 51 % (33)
Partie de la peine déjà purgée
Moins de 3 mois - - - - - - -
De 3 mois à moins de 5 ans 12 4 4 1 1 - 1 35 % (23)
De 5 ans à moins de 10 ans 5 3 2 2 - - - 18 % (12)
De 10 ans à moins de 20 ans 4 2 - - - - - 9 % (6)
20 ans et plus 21 - 1 - 1 - 1 37 % (24)
Total 42 9 7 3 2 - 2 65

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Tableau 5
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement de causes naturelles et non naturelles sur une période de 6 ans (de 2009-2010 à 2014-2015)
Caractéristiques Mode de décès Total
Causes naturelles Causes non naturelles
Origine ethnique
Blanc 174 74 77 % (248)
Autochtone 28 26 17 % (54)
Noir 5 5 3 % (10)
Autre 5 5 3 % (10)
Âge
18 - 24 1 8 3 % (9)
25 - 34 2 35 11 % (37)
35 - 44 15 22 11 % (37)
45 - 54 48 26 23 % (74)
55 - 64 74 14 27% (88)
65 - 74 55 4 18 % (59)
75 - 79 12 - 4 % (12)
80 + 5 1 2 % (6)
Durée de la peine
Moins de 4 ans 44 25 21 % (69)
De 4 à 6 ans 19 17 11 % (36)
De 6 à 10 ans 23 13 11 % (36)
Plus de 10 ans 14 11 8 % (25)
Indéterminée 112 44 48 % (156)
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 89 42 41 % (131)
Infraction sexuelle 53 15 21 % (68)
Voies de fait 13 9 7 % (22)
Vol qualifié 25 21 14 % (46)
Autre infraction avec violence 5 5 3 % (10)
Infraction contre les biens 8 6 4 % (14)
Stupéfiants 5 4 3 % (9)
Autre infraction sans violence 14 8 7 % (22)
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 20 31 16 % (51)
Moyenne 125 59 57 % (184)
Minimale 58 11 21 % (69)
À déterminer 9 9 6 % (18)
Partie de la peine déjà purgée
Moins de 3 mois 14 10 7 % (24)
De 3 mois à moins de 5 ans 78 61 43 % (139)
De 5 ans à moins de 10 ans 23 10 10 % (33)
De 10 ans à moins de 20 ans 36 18 17 % (54)
20 ans et plus 61 11 22 % (72)
Total 212 110 322

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Décès de causes naturelles dans les établissements fédéraux

Mode de décès et différences entre les régions

De 2009-2010 à 2015-2016Note de bas de page 5, il y a eu en tout 254 décès de causes naturelles dans les établissements fédéraux (voir le Tableau 6). En moyenne, au cours de ces sept années, le cancer était la principale sous-catégorie de décès de causes naturelles (36 %), suivi des maladies cardiovasculaires (29 %), des troubles respiratoires (11 %), des maladies du foie (9 %) et des infections (9 %). En 2015-2016, le cancer a continué de dominer les sous-catégories de décès de causes naturelles, réclamant 40 % de ces décès, tandis que les maladies cardiovasculaires ont fait 33 % des victimes. En 2015-2016, le nombre de décès attribuables à des troubles respiratoires a beaucoup diminué (de 12 % à 2 %) par rapport à celui des six années précédentes.

Les analyses régionales ont révélé des différences importantes. En 2015-2016, les décès liés au cancer étaient plus nombreux dans la région des Prairies (75 %) et moins répandus dans celle du Pacifique (27 %; voir le Tableau 7). Les décès liés à des infections et à des maladies cardiovasculaires étaient plus fréquents dans la région de l’Atlantique (33 % et 67 %). Les décès attribuables à des troubles neurologiques touchaient davantage la région du Pacifique (18 %). Un tableau plus précis des différences entre les régions est ressorti de la comparaison de 2015-2016 aux six exercices précédents. Les décès liés au cancer étaient plus susceptibles de toucher les régions de l’Ontario et du Pacifique (42 % et 48%) dans chacune des régions) et moins la région des Prairies (18 %). La région du Québec compte plus de décès liés à des maladies cardiovasculaires (43%), et les décès par suite d’une infection étaient plus nombreux dans la région de l’Ontario (12 %). Les décès attribuables à des maladies du foie se produisaient le plus dans la région de l’Ontario (12 %), et ceux causés par des troubles neurologiques survenaient principalement dans les régions de l’Ontario et dans la région de l’Atlantique (7 % chaque région). La répartition régionale en 2015-2016 est similaire à celle de la période des six années précédentes pour presque toutes les sous-catégories, exception faite des décès attribuables au cancer, dont la fréquence a augmenté dans la région des Prairies et diminué dans celle du Pacifique en 2015-2016.

Tableau 6
Délinquants décédés en établissement, par sous-catégorie de décès de causes naturelles, de 2009-2010 à 2015-2016
Sous-catégorie de causes naturelles Exercice Total
de 2009-2010 à 2014-2015 2015-2016
Cancer 74 17 36 % (91)
Infection 16 6 9 % (22)
Maladie cardiovasculaire 59 14 29 % (73)
Trouble respiratoire 26 1 11 % (27)
Maladie du foie 24 - 9 % (24)
Trouble neurologique 9 3 5 % (12)
Autrea 4 1 2 % (5)
Total 212 42 254

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Sont également incluses les personnes pour lesquelles aucune sous-catégorie de décès de causes naturelles n’était indiquée.

Tableau 7
Répartition régionale des décès de causes naturelles en établissement en 2015-2016
Sous-catégorie de causes naturelles Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Cancer - 4 7 3 3 40 % (17)
Infection 1 2 1 - 2 14 % (6)
Maladie cardiovasculaire 2 3 4 1 4 33 % (14)
Trouble respiratoire - 1 - - - 2 % (1)
Maladie du foie - - - - - -
Trouble neurologique - - 1 - 2 7 % (3)
Autrea - - 1 - - 2 % (1)
Total 3 10 14 4 11 42

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Sont également incluses les personnes pour lesquelles aucune sous-catégorie de décès de causes naturelles n’était indiquée.

Tableau 8
Répartition régionale des décès de causes naturelles en établissement sur une période de 6 ans (de 2009-2010 à 2014-2015)
Sous-catégorie de causes naturelles Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Cancer 5 18 28 7 16 35 % (74)
Infection 1 3 8 2 2 8 % (16)
Maladie cardiovasculaire 5 25 7 13 9 28 % (59)
Trouble respiratoire 1 6 10 6 3 12 % (26)
Maladie du foie 1 5 8 9 1 11 % (24)
Trouble neurologique 1 - 5 2 1 4 % (9)
Autrea 1 1 1 - 1 2 % (4)
Total 15 58 67 39 33 212

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Sont également incluses les personnes pour lesquelles aucune sous-catégorie de décès de causes naturelles n’était indiquée.

Examen plus poussé des décès de causes naturelles

Dans le but de mieux comprendre les décès de causes naturelles survenus de 2009-2010 à 2015-2016, nous avons réalisé des examens détaillés des facteurs liés à ces décès et aux événements s’y rapportant. Encore une fois, nous avons comparé l’exercice 2015-2016 à la période des six années précédentes (voir le Tableau 9). Certaines caractéristiques étaient courantes chez les délinquants décédés de causes naturelles en 2015-2016. À titre d’exemple, on avait recensé chez 93 % d’entre eux au moins une maladie chronique non liée à la cause du décès, chez 55 % au moins un trouble de santé mentale connu, 43 % comptaient le tabagisme parmi leurs facteurs contributifs, 36 % ne se conformaient pas à leur médication, et 43 % indiquaient le personnel médical comme principale source de soutien social.

Ces caractéristiques étaient également répandues chez les délinquants décédés de causes naturelles au cours de la période des six années précédentes. Pendant cette période, 96 % d’entre eux avaient au moins une maladie chronique non liée à la cause du décès, 48 % avaient au moins un trouble de santé mentale, 53 % comptaient le tabagisme parmi leurs facteurs contributifs, 34 % ne se conformaient pas à leur médication, et 30 % avaient indiqué le personnel médical comme principale source de soutien social.

De 2009-2010 à 2014-2015, les décès de causes naturelles étaient plus susceptibles d’être associés à la toxicomanie (26 %) ou au tabagisme (53 %) qu’en 2015-2016 (14 % et 43 %). Pour les deux périodes, par contre, les proportions attribuées aux autres facteurs à l’étude étaient relativement similaires. Par exemple, dans près de 50 % des cas de décès de causes naturelles, une ordonnance de ne pas réanimer figurait au dossier, et des soins palliatifs avaient été dispensés. Les délinquants étaient également susceptibles de compter sur la présence d’un proche parent.

Dans l’ensemble, il y a eu peu de variation entre les régions, à part quelques exceptions dignes de mention (voir le Tableau 10). En 2015-2016, les décès de causes naturelles dans les régions du Pacifique et des Prairies étaient plus souvent liés au tabagisme. Dans la région des Prairies, les délinquants décédés de causes naturelles étaient plus nombreux à nommer des parents ou des amis de l’extérieur de l’établissement comme source principale de soutien social. La région des Prairies était la moins susceptible de compter au moins une maladie chronique dans les causes naturelles du décès (50 %). Dans la région de l’Ontario, les antécédents de toxicomanie étaient plus susceptibles de compter parmi les facteurs ayant contribué aux décès de causes naturelles (30 %).

Ces caractéristiques étaient également communes à toutes les régions au cours de la période des six années précédentes (voir le Tableau 11). Plus de la moitié des décès de causes naturelles étaient liés au tabagisme dans chacune des régions (sauf en Ontario). Les régions des Prairies (38 %), du Pacifique (35 %) et de l’Atlantique (33 %) étaient plus susceptibles d’enregistrer des décès de causes naturelles liées à la toxicomanie. Dans toutes les régions, ceux décédés de causes naturelles avaient plus tendance à nommer du personnel médical ou des parents et amis de l’extérieur de l’établissement comme principale source de soutien social, d’avoir au moins un diagnostic de maladie chronique et de compter le tabagisme parmi les facteurs contributifs. Comparativement à 2015-2016, quelques différences ressortaient également. La région du Québec était la moins susceptible d’enregistrer des décès de causes naturelles pour lesquels la médication n’avait pas été respectée, tandis que les régions des Prairies et du Pacifique avaient plus tendance à compter des antécédents de toxicomanie à la liste des facteurs contributifs (36 % et 29 %).

Tableau 9
Facteurs liés aux décès de causes naturelles et événements s’y rapportant, de 2009-2010 à 2015-2016
Facteurs/événements Exercice Total
de 2009-2010 à 2014-2015 2015-2016
Ordre de NPR au dossierb 102 19 48 % (121)
A reçu des soins palliatifsb 107 20 50 % (127)
Libération conditionnelle à titre exceptionnelab
Aucune demande présentée 40 11 20 % (51)
Demande présentée, mais décès avant l’acceptation/l’audience 26 8 13 % (34)
Ne satisfaisait pas aux critères de la LSCMLC/inadmissible 36 - 14 % (36)
Demande refusée 13 2 6 % (15)
Demande acceptée, mais aucune place disponible 3 - 1 % (3)
Imprécis 7 - 3 % (7)
Participation d’un proche parentb
Ouia 65 16 32 % (81)
Avisé par le SCC, n’a pas participé 28 2 12 % (30)
Avisé autrement que par le SCC, n’a pas participé 6 1 3 % (7)
Aucun proche parent indiqué 16 2 7 % (18)
Imprécis 20 - 8 % (20)
Cause définitive liée à
Toxicomanie 56 6 24 % (62)
Tabagisme 112 18 51 % (130)
Principale source de soutien social
Parents et amis de l’extérieur de l’établissement 63 10 29 % (73)
Autres délinquants 3 1 2 % (4)
Personnel du SCC 9 1 4 % (10)
Personnel médical 63 18 32 % (81)
Aucune indication 74 12 34 % (86)
Toute maladie chronique recensée 204 39 96 % (243)
Tout problème de santé mentale recensé 101 23 49 % (124)
Non-conformité à la médication
Oui 72 15 34 % (87)
Non 66 13 31 % (79)
Non précisé 59 12 28 % (71)
Nombre total de décès de causes naturelles 254

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement.

b les décès inattendus ne sont pas inclus

Tableau 10
Facteurs liés aux décès de causes naturelles et événements s’y rapportant, par région, en 2015-2016
Facteurs/événements Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Ordre de NPR au dossierb - 5 8 3 3 45 % (19)
A reçu des soins palliatifsb - 5 9 3 3 48 % (20)
Libération conditionnelle à titre exceptionnelab
Aucune demande présentée - 1 5 1 4 26 % (11)
Demande présentée, mais décès avant l’acceptation/l’audience - 3 2 2 1 19 % (8)
Ne satisfaisait pas aux critères de la LSCMLC/inadmissible - - - - - -
Demande refusée - - 2 - - 5 % (2)
Demande acceptée, mais aucune place disponible - - - - - -
Imprécis - - - - - -
Participation d’un proche parentb
Ouia - 2 7 3 4 38 % (16)
Avisé par le SCC, n’a pas participé - 1 1 - - 5 % (2)
Avisé autrement que par le SCC, n’a pas participé - 1 - - - 2 % (1)
Aucun proche parent indiqué - - 2 - - 5 % (2)
Imprécis - - - - -
Cause définitive liée à
Toxicomanie 1 - 5 - - 14 % (6)
Tabagisme 1 1 5 3 8 43 % (18)
Principale source de soutien social
Parents et amis de l’extérieur de l’établissement - 1 4 2 3 24 % (10)
Autres délinquants - - - - 1 2 % (1)
Personnel du SCC 1 - - - - 2 % (1)
Personnel médical - 8 6 1 3 43 % (18)
Aucune indication 2 1 4 1 4 29 % (12)
Toute maladie chronique recensée 3 10 14 2 10 93 % (39)
Tout problème de santé mentale recensé 3 1 8 3 8 55 % (23)
Non-conformité à la médication
Oui 3 2 5 1 4 36 % (15)
Non - 1 6 2 4 31 % (13)
Non précisé - 6 3 - 3 29 % (12)
Nombre total de décès de causes naturelles 42

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement.
b les décès inattendus ne sont pas inclus

Tableau 11
Facteurs liés aux décès de causes naturelles et événements s’y rapportant, par région, de 2009-2010 à 2014-2015
Facteurs/événements Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Ordre de NPR au dossierb 7 22 36 23 14 48 % (102)
A reçu des soins palliatifsb 7 25 39 21 15 50 % (107)
Libération conditionnelle à titre exceptionnelab
Aucune demande présentée 2 9 19 6 4 19 % (40)
Demande présentée, mais décès avant l’acceptation/l’audience - 7 7 6 6 12 % (26)
Ne satisfaisait pas aux critères de la LSCMLC/inadmissible 2 7 13 9 5 17 % (36)
Demande refusée 3 5 5 - - 6 % (13)
Demande acceptée, mais aucune place disponible - - 1 1 1 1 % (3)
Imprécis 1 2 1 1 2 3 % (7)
Participation d’un proche parentb
Ouia 6 15 24 15 5 31 % (65)
Avisé par le SCC, n’a pas participé 4 4 8 4 8 13 % (28)
Avisé autrement que par le SCC, n’a pas participé - 2 3 - 1 3 % (6)
Aucun proche parent indiqué - 5 4 3 4 8 % (16)
Imprécis 1 4 10 4 1 9 % (20)
Cause définitive liée à
Toxicomanie 5 9 15 15 12 26 % (56)
Tabagisme 10 32 29 20 21 53 % (112)
Principale source de soutien social
Parents et amis de l’extérieur de l’établissement 5 9 23 15 11 30 % (63)
Autres délinquants - 1 1 - 1 1 % (3)
Personnel du SCC 1 - 4 2 2 4 % (9)
Personnel médical 4 19 21 9 10 30 % (63)
Aucune indication 5 29 18 13 9 35 % (74)
Toute maladie chronique recensée 13 56 63 39 33 96 % (204)
Tout problème de santé mentale recensé 7 16 35 21 22 48 % (101)
Non-conformité à la médication
Oui 6 12 24 17 13 34 % (72)
Non 4 13 28 10 11 31 % (66)
Non précisé 5 25 11 11 7 28 % (59)
Nombre total de décès de causes naturelles 212

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Comprend les communications, les visites, la prise de décisions et le consentement.

b les décès inattendus ne sont pas inclus

Puisqu’au moins une maladie chronique connue, mais non liée au décès, avait été signalée dans 96 % des cas de décès de causes naturelles de 2009-2010 à 2015-2016, nous avons examiné les types communs de maladies (voir le Tableau 12). En 2015-2016, la maladie chronique la plus répandue était du type cardiovasculaire (64 %), et la moins fréquente, de l’appareil reproducteur (5 %). Dans 43 % des décès de causes naturelles, un problème gastro-intestinal était indiqué. Tant les troubles musculosquelettiques que les infections et virus transmis par le sang étaient signalés dans 36 % des cas. Des troubles endocriniens étaient soulevés dans 31 % des cas, des troubles respiratoires dans 26 % des cas, et des problèmes du système nerveux central dans 21 % des cas.

De 2009-2010 à 2014-2015, les maladies cardiovasculaires (72 %) étaient toujours le type le plus répandu de maladie chronique, et les maladies de l’appareil reproducteur le type le moins courant (11 %). Pendant cette période, des troubles respiratoires ont été évoqués dans 50 % des cas (par rapport à 26 % en 2015-2016). Les troubles gastro-intestinaux (39 %), musculosquelettiques (38 %), les infections et virus transmis par le sang (36 %) et les troubles endocriniens (34 %) étaient presque tous aussi susceptibles d’être évoqués dans des décès de causes naturelles. Enfin, pour cette période, les problèmes du système nerveux central étaient signalés dans 23 % des décès de causes naturelles.

Le type le plus répandu de maladie chronique dans toutes les régions était d’ordre cardiovasculaire (signalé dans 65 % à 79 % des décès de causes naturelles; voir le Tableau 13). Le type le moins souvent évoqué dans toutes les régions concernait l’appareil reproducteur (signalé dans 6 % à 11 % des décès de causes naturelles). Les régions affichaient quelques différences entre elles. Dans les régions de l’Atlantique et de l’Ontario, le deuxième type de maladie chronique le plus répandu était de nature gastro-intestinale (56 % et 46 %). Dans les régions du Québec, des Prairies et du Pacifique, les troubles respiratoires représentaient le deuxième type de problème de santé chronique le plus présent (51 %, 51 % et 50 %).

Tableau 12
Types de maladie chronique évoqués dans les décès de causes naturelles, de 2009-2010 à 2015-2016
Types de maladie chronique Exercice Totala
de 2009-2010 à 2014-2015 2015-2016
Système nerveux central 48 9 22 % (57)
Musculosquelettique 81 15 38 % (96)
Respiratoire 105 11 46 % (116)
Cardiovasculaire 153 27 71 % (180)
Infection/virus transmis par le sang 77 15 36 % (92)
Troubles endocriniens 72 13 33 % (85)
Gastro-intestinale 82 18 39 % (100)
De l’appareil reproducteur 23 2 10 % (25)
Nombre total de décès de causes naturellesa 212 42 254

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

a La somme des totaux de chacune des périodes n’équivaudra pas au nombre total de décès de causes naturelles, puisque les délinquants peuvent souffrir de multiples types de maladie chronique.

En 2015-2016, seulement 10 % des décès de causes naturelles n’étaient assortis d’aucun problème de santé chronique recensé (voir le Tableau 14). Dans environ 76 % des décès de causes naturelles, on avait recensé de deux à sept maladies chroniques. Quatre problèmes de santé chronique étaient relevés dans 21 % des décès de causes naturelles. Au cours de la période des six années précédentes, seulement 5 % des décès de causes naturelles ne faisaient état d’aucune maladie chronique. Comme pour 2015-2016, de deux à sept maladies chroniques avaient été relevées dans environ 75 % des décès de causes naturelles.

Tableau 13
Types de maladie chronique évoqués dans les décès de causes naturelles, par région, sur une période de 7 ans (de 2009-2010 à 2015-2016)
Types de maladie chronique Région Totala
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Système nerveux central 3 7 22 11 14 22 % (57)
Musculosquelettique 9 16 34 16 21 38 % (96)
Respiratoire 4 35 33 22 22 46 % (116)
Cardiovasculaire 13 54 53 31 29 71 % (180)
Infection/virus transmis par le sang 6 17 31 20 18 36 % (92)
Troubles endocriniens 5 25 24 18 13 33 % (85)
Gastro-intestinale 10 17 37 20 16 39 % (100)
De l’appareil reproducteur 1 7 8 4 5 10 % (25)
Nombre total de décès de causes naturellesa 18 68 81 43 44 254

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

a La somme des totaux n’équivaudra pas au nombre total de décès de causes naturelles, puisque les délinquants peuvent souffrir de multiples types de maladie chronique.

Tableau 14
Nombre total de maladies chroniques recensées dans les décès de causes naturelles, de 2009-2010 à 2015-2016
Nombre de maladies chroniques recensées Exercice Total
de 2009-2010 à 2014-2015 2015-2016
Aucune 10 4 6 % (14)
Une 11 1 5 % (12)
Deux 26 7 13 % (33)
Trois 35 5 16 % (40)
Quatre 32 9 16 % (41)
Cinq 27 6 13 % (33)
Six 23 4 11 % (27)
Sept 17 1 7 % (18)
Huit 8 2 4 % (10)
Neuf 11 2 5 % (13)
Dix ou plus 12 1 5 % (13)
Nombre total de décès de causes naturelles 212 42 254

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

En 2015-2016, les décès de causes naturelles étaient les plus fréquents le dimanche (21 %) et le mercredi (21 %; voir le Tableau 15). De 2009-2010 à 2014-2015, ils survenaient le plus souvent le samedi (19 %) et le moins souvent le mardi (8 %).

En 2015-2016, les décès de causes naturelles survenaient aussi souvent le matin que le soir (31 % dans chacun des cas; voir le Tableau 16). De 2009-2010 à 2014-2015, ils avaient plus tendance à se produire le matin (30 %) ou l’après-midi (29 %).

Tableau 15
Décès de causes naturelles, par journée de la semaine, de 2009-2010 à 2015-2016
Journée de la semaine Exercice Total
de 2009-2010 à 2014-2015 2015-2016
Dimanche 41 9 20 % (50)
Lundi 35 1 14 % (36)
Mardi 18 5 9 % (23)
Mercredi 33 9 17 % (42)
Jeudi 25 8 13 % (33)
Vendredi 25 7 13 % (32)
Samedi 35 3 15 % (38)
Total 212 42 254

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Tableau 16
Décès de causes naturelles, par bloc horaire, de 2009-2010 à 2015-2016
Bloc horaire1 Exercice Total
de 2009-2010 à 2014-2015 2015-2016
Matina 64 13 30 % (77)
Après-midib 62 8 28 % (70)
Soirc 48 13 24 % (61)
Nuitd 38 8 18 % (46)
Total 212 42 254

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

1 L’heure du jour fait référence à l’heure à laquelle le décès a été confirmé, et non nécessairement à l’heure exacte de l’incident.

a Décès entre 6 h et midi.

b Décès entre midi et 18 h.

c Décès entre 18 h et minuit.

d Décès entre minuit et 6 h.

Problèmes de conformité liés aux décès de causes naturelles

En 2015-2016, les problèmes de conformité les plus souvent signalés dans les examens de cas de mortalité de causes naturelles avaient trait aux registres de fouille et aux exigences de production de rapports, ainsi qu’à la prestation de soutien au personnel et aux délinquants. Les problèmes de conformité dans ces domaines, et en ce qui a trait au protocole d’exposition, étaient également les plus courants au cours des six années précédentes.

Certains problèmes de conformité se sont nettement améliorés au cours des sept dernières années. Par exemple, le non-respect des exigences de production de rapports a été évoqué dans 21 % des cas en 2010-2011, comparativement à 14 % en 2015-2016, et le non-respect des protocoles d’exposition était signalé dans 20 % des cas en 2010-2011, comparativement à 5 % en 2015-2016. Par ailleurs, la non-conformité concernant la prestation de soutien au personnel et aux délinquants était soulevée dans 77 % des cas en 2009-2001, comparativement à 14 % en 2015-2016.

La majorité des problèmes de conformité soulevés étaient similaires d’une région à l’autre, à quelques exceptions près. C’est dans la région de l’Atlantique que les problèmes de conformité aux protocoles d’exposition (25 %) et aux exigences de production de rapports (39 %) se posaient le plus souvent. La région du Québec était la moins susceptible d’afficher des problèmes de conformité aux exigences de production de rapports (19 %). La région de l’Ontario enregistrait le plus grand nombre de cas de non-conformité au titre de la prestation de soutien (gestion du stress lié aux incidents critiques) au personnel et aux délinquants (36 % et 37 %).

Décès de causes non naturelles dans les établissements fédéraux

Décès de causes non naturelles en établissement : Mode de décès et différences entre les régions

En 2015-2016, les établissements fédéraux ont connu 23 décès de causes non naturelles (voir le Tableau 17). Le suicide était le type de décès de causes non naturelles le plus répandu, faisant neuf décès, suivi des surdoses, auxquelles on attribue sept décès. Les autres types de décès, comme les accidents et les homicides, étaient relativement rares.

Au cours de chacun des six exercices précédents (de 2009-2010 à 2014-2015)Note de bas de page 6, le suicide était le premier mode de décès de causes non naturelles dans les établissements fédéraux, soit 53 % (58) de tous les décès de causes non naturelles. Cependant, la proportion de suicides par rapport à tous les décès de causes non naturelles a diminué au cours des quatre derniers exercices. Le suicide représentait environ 64 % des décès de causes non naturelles en 2012-2013, alors qu’il en était responsable dans 39 % des cas en 2015-2016. Le nombre de décès par surdose a connu une hausse proportionnelle à la même période. Alors qu’elles représentaient moins de 10 % des décès de causes non naturelles en 2012-2013, cette proportion a grimpé à 30 % en 2015-2016.

L’homicide était le troisième mode de décès de causes non naturelles en importance des six années précédentes. La proportion des décès par homicide a varié au cours de cette période, mais est demeurée sous la barre des 15 % depuis 2012-2013.

Les autres modes de décès de causes non naturelles ont été relativement rares au cours des six années précédentes. Pendant cette période, les décès accidentels et de causes non déterminées représentaient environ 7 % de tous les décès de causes non naturelles.

Tableau 17
Nombre de décès de causes non naturelles en établissement, par mode de décès, sur une période de 7 ans (de 2009-2010 à 2015-2016)
Exercice Mode de décès de causes non naturelles Total
Suicide Surdose Accident Homicide Indéterminée
2009-2010 10 4 1 2 2 19
2010-2011 4 4 - 5 1 14
2011-2012 8 5 1 3 1 18
2012-2013 14 2 2 1 3 22
2013-2014 9 2 1 2 - 14
2014-2015 13 6 2 1 - 22
2015-2016 9 7 2 3 2 23
Total 51 % (67) 23 % (30) 7 % (9) 13 % (17) 7 % (9) 132

Remarque : Les données étaient exactes au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

En 2015-2016, en ce qui concerne les différences régionales, la surdose était le type le plus courant de décès de causes non naturelles dans les régions des Prairies et du Pacifique, générant la moitié de tous ces décès (voir le Tableau 18). Les régions de l’Atlantique et du Québec n’ont enregistré aucun décès par surdose en 2015-2016. Le nombre de décès de la surdose et le suicide sont égale dans la région de l’Ontario. Par rapport à tous les décès de causes non naturelles, le suicide était le plus fréquent dans la région de l’Atlantique en 2015-2016, étant responsable de quatre des six décès de causes non naturelles qui y sont survenus. Le suicide était moins courant dans toutes les autres régions, causant le quart de ces décès dans les régions des Prairies et du Pacifique, et aucun décès au Québec.

Au cours des six années précédentes, le suicide était le mode de décès de causes non naturelles le plus fréquent au sein des cinq régions (voir le Tableau 18). Par rapport à tous les décès de causes non naturelles, le suicide était le plus répandu dans les régions de l’Atlantique et des Prairies, où il a occasionné un peu moins de 60 % de ces décès, et le moins courant en Ontario, provoquant quelque 44 % de ces décès.

Tableau 18
Répartition régionale des décès de causes non naturelles en établissement, par mode de décès, de 2009-2010 à 2015-2016
Mode de décèsa Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Suicide 11 14 15 16 11 51 % (67)
Surdose 2 8 10 5 5 23 % (30)
Accident 1 2 3 1 2 7 % (9)
Homicide 3 1 2 9 2 13 % (17)
Indéterminée 1 3 3 - 1 7 % (9)
Total 18 28 34 31 21 132

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2015-2016.

Profil des délinquants décédés de causes non naturelles

Certaines caractéristiques sont communes aux délinquants décédés de causes non naturelles dans un établissement fédéral en 2015-2016. Par exemple, 81 % d’entre eux comptaient des infractions ou des incidents liés aux stupéfiants, 76 % avaient des antécédents de toxicomanie et 62 % souffraient d’un trouble de santé mentale connu (voir le Tableau 19).

Ces caractéristiques ont également été relevées chez les délinquants décédés de causes non naturelles dans un établissement fédéral au cours des six années précédentes. Pendant cette période, 76 % des délinquants décédés de causes non naturelles avaient des antécédents de toxicomanie, 62 % comptaient des infractions ou des incidents liés aux stupéfiants, et 72 % souffraient d’un trouble de santé mentale connu.

Quant aux différences régionales des sept dernières années, les problèmes de toxicomanie étaient les plus répandus dans la région de l’Atlantique, où 88 % des délinquants décédés de causes non naturelles avaient des antécédents de toxicomanie, et 82 % comptaient des infractions ou des incidents liés aux stupéfiants (voir le Tableau 20).

Tableau 19
Facteurs liés aux décès de causes non naturelles et événements s’y rapportant, sur une période de 7 ans (de 2009-2010 à 2015-2016)
Facteur/événementa Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Antécédents de toxicomanie 15 12 13 19 11 12 16 76 % (98)
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 13 10 10 11 10 13 17 65 % (84)
En isolement au moment du décès 4 2 3 8 5 2 4 22 % (28)
Autres délinquants impliqués dans l’incident 3 5 2 1 2 6 1 16 % (20)
Toute maladie chronique recensée 8 6 10 15 3 9 11 48 % (62)
Tout trouble de santé mentale recensé 15 11 11 17 12 12 13 71 % (91)
Nombre total de décès de causes non naturelles 19 14 18 22 14 21 21 129

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données relatives à ces variables ne concernent que 129 des 132 cas survenus de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour l’ensemble des exercices.

Tableau 20
Facteurs liés aux décès de causes non naturelles et événements s’y rapportant, par région, sur une période de 7 ans (de 2009-2010 à 2015-2016)
Facteur/événementab Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Antécédents de toxicomanie 15 21 24 24 14 76 % (98)
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 14 13 22 20 15 65 % (84)
En isolement au moment du décès 5 6 3 9 5 22 % (28)
Autres délinquants impliqués dans l’incident 4 3 6 2 5 16 % (20)
Toute maladie chronique recensée 11 13 17 10 11 48 % (62)
Tout trouble de santé mentale recensé 14 17 23 24 13 71 % (91)
Nombre total de décès de causes non naturelles 17 28 32 31 21 129

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2015-2016.
b Les données relatives à ces variables ne concernent que 129 des 132 cas survenus de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour l’ensemble des exercices.

Problèmes de conformité associés aux décès de causes non naturelles

En 2015-2016, les problèmes de conformité les plus répandus, relativement aux décès de causes non naturelles en établissement, concernaient les registres de fouille et les exigences de préparation de rapports (voir le Tableau 21). Les problèmes de conformité dans ces domaines, et en ce qui a trait au protocole d’exposition, étaient les plus courants au cours des six années précédentes.

Certains problèmes de conformité se sont nettement améliorés en sept ans. Par exemple, le non-respect des exigences de préparation de rapports a été signalé dans 68 % des cas en 2009-2010, comparativement à 24 % en 2015-2016; le non-respect des protocoles d’exposition était évoqué dans 42 % des cas en 2009-2010, comparativement à 19 % en 2015-2016; la non-conformité aux protocoles de perquisition a été signalée dans 32 % des cas en 2009-2010, et cette proportion était à zéro en 2015-2016. En revanche, les problèmes de conformité aux registres de fouille ont pris de l’ampleur, étant signalés dans 16 % des cas en 2009-2010, comparativement à 29 % en 2015-2016.

Tableau 21
Problèmes de conformité associés aux décès de causes non naturelles sur une période de 7 ans (de 2009-2010 à 2015-2016)
Problème de conformitéa Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident 3 - - - - - 1 3 % (4)
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident 1 1 - 2 1 - 1 5 % (6)
Problèmes de conformité du personnel au protocole d’exposition 8 3 5 6 4 3 4 26 % (33)
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour 2 1 - 2 5 2 2 11 % (14)
Manque d’équipement adéquat et nécessaire pour répondre à une urgence médicale 2 3 - 2 - 1 4 9 % (12)
Non-conformité aux protocoles de perquisition 6 2 5 2 3 6 - 19 % (24)
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés 3 4 5 3 1 5 6 21 % (27)
Non-conformité aux exigences de production de rapports contenues dans la politique 13 10 11 12 4 5 5 47 % (60)
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident 2 - 2 - - - 1 4 % (5)
Aucun soutien fourni aux délinquants auprès l’incident 2 - - 2 - - 1 4 % (5)
Antécédents sociaux des Autochtones non pris en compte dans les décisions concernant le délinquant 1 - 2 5 2 - 1 9 % (11)
Nombre total de décès de causes non naturelles 19 14 18 22 14 21 21 129

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

a Les données relatives à ces variables ne concernent que 129 des 132 cas survenus de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès pour l’ensemble des exercices.

Recommandations tirées des Rapports du comité d’enquête

Une analyse thématique des recommandations du comité d’enquête (CE) a porté sur les décès survenus de 2009-2010 à 2015-2016. Les recommandations formulées dans les rapports étaient réparties en huit grands thèmes :

  1. Examen d’un processus existant ou instauration d’un nouveau processus;
  2. Modification ou fusion de rapports/formulaires;
  3. Examen ou modification des lignes directrices, des rôles, des responsabilités ou de la formation du personnel;
  4. Changement du type d’équipement utilisé pour répondre aux urgences médicales;
  5. Changements visant à améliorer les communications et la mise en commun de renseignements entre les services et les ministères;
  6. Examen d’une politique existante ou modification d’une politique afin de prévenir une situation similaire;
  7. Modification de l’infrastructure des établissements;
  8. Pratiques exemplaires.

Les recommandations formulées en 2015-2016 ont surtout porté sur l’examen ou la modification des lignes directrices, des rôles, des responsabilités ou de la formation du personnel; l’examen ou la modification d’une politique afin de prévenir une situation similaire; et les pratiques exemplaires. Comparativement aux deux exercices précédents, chacun de ces types de recommandations a connu une augmentation. Le type le moins fréquent de recommandation, aussi bien en 2015-2016 qu’au cours des exercices précédents, avait trait à la modification de l’infrastructure des établissements.

Toujours au sujet des thèmes les plus courants, quelques exemples de recommandations se sont démarqués. Les types de processus recommandés varient (p. ex. instauration d’une fonction de vérification, adoption de divers systèmes de suivi et mesure en vue de remédier à de l’intimidation). Les recommandations ayant trait aux rapports et aux formulaires proposaient habituellement la mise à jour d’un formulaire afin de le rendre plus complet, mais concis, ou plus utile au personnel (p. ex. en donnant au personnel un accès rapide aux renseignements en situation d’urgence). Bon nombre des recommandations relatives aux lignes directrices, aux rôles, aux responsabilités ou à la formation du personnel et de celles relatives à l’examen ou à la modification de politiques visaient à clarifier certains aspects du poste d’un membre du personnel, de manière à éliminer toute confusion pendant une urgence médicale ou à améliorer la formation de tous les membres du personnel ayant des interactions avec les délinquants, surtout les employés contractuels. Enfin, un grand nombre de recommandations, toutes catégories confondues, avaient pour objectif d’améliorer l’ensemble des soins dispensés aux personnes ayant un problème de santé mentale ou de toxicomanie, et de prévenir ainsi des situations similaires, que ce soit par la modification de politiques, une formation plus efficace du personnel ou l’amélioration des communications entre les services et les ministères.

Décès par suicide dans les établissements fédéraux

Profil des délinquants qui se sont suicidés

En 2015-2016, il y a eu neuf décès par suicide dans les établissements fédéraux (voir le Tableau 22). Les délinquants qui se sont suicidés étaient généralement de race blanche et âgés de moins de 45 ans. Les suicides étaient plus fréquents chez les délinquants à sécurité moyenne purgeant une peine relativement courte ou d’une durée indéterminée.

Ces caractéristiques reflètent aussi celles des délinquants qui se sont suicidés dans un établissement fédéral au cours des six années précédentes. Des 58 décès par suicide survenus pendant cette période, la plupart concernaient un délinquant de race blanche (64 %) ou autochtone (26 %) de moins de 55 ans (84 %). Les suicides avaient tendance à être commis par des délinquants à sécurité moyenne ou maximale purgeant soit une peine relativement courte ou d’une durée indéterminée, et par des délinquants incarcérés pour des infractions liées à des homicides ou à des vols qualifiés.

Examen plus poussé des décès par suicide

En 2015-2016, la pendaison et l’asphyxie étaient les méthodes utilisées dans les neuf suicides enregistrés dans les établissements fédéraux (voir le Tableau 23). Parmi les points de suspension utilisés pour la pendaison, notons les fenêtres, les placards, les détecteurs de fumée, les conduites électriques et les grilles de ventilation.

Étant utilisée dans 83 % des cas, la pendaison était en outre la méthode de suicide privilégiée des six années précédentes. Aucune méthode particulière de pendaison ne s’impose comme étant la plus courante. Les points de suspension étaient, entre autres, les fenêtres, les grilles de ventilation, les tringles à vêtements, les détecteurs de fumée, les conduites électriques et d’autres types de crochets et de barreaux.

Tableau 22
Caractéristiques des délinquants s’étant suicidés dans un établissement fédéral en 2015-2016 et sur une période de 6 ans (de 2009-2010 à 2014-2015)
Caractéristique Exercice(s) Total
de 2009-2010 à 2014-2015 2015-2016
Origine ethnique
Blanc 37 6 64 % (43)
Autochtone 15 3 27 % (18)
Noir 4 - 6 % (4)
Autre 2 - 3 % (2)
Âge
18 - 24 5 1 9 % (6)
25 - 34 18 3 31 % (21)
35 - 44 10 2 18 % (12)
45 - 54 16 1 25 % (17)
55 - 64 7 1 12 % (8)
65 - 74 2 1 4 % (3)
75 - 79 - - -
80 + - - -
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 17 3 30 % (20)
Moyenne 28 5 49 % (33)
Minimale 8 1 13 % (9)
Indéterminé 5 - 7 % (5)
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 24 2 39 % (26)
Infraction sexuelle 10 1 16 % (11)
Voies de fait 6 2 12 % (8)
Vol qualifié 12 2 21 % (14)
Autre infraction avec violence 2 1 4 % (3)
Infraction contre les biens 1 1 3 % (2)
Stupéfiants 1 - 1 % (1)
Autre infraction sans violence 2 - 3 % (2)
Durée de la peine
de 2 ans à moins de 4 ans 13 3 24 % (16)
de 4 ans à moins de 6 ans 8 1 13 % (9)
de 6 ans à moins de 10 ans 8 1 13 % (9)
10 ans et plus 5 - 7 % (5)
Durée indéterminée 24 4 42 % (28)
Total 58 9 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Tableau 23
Sous-catégories de décès par suicide en établissement sur une période de 7 ans (de 2009-2010 à 2015-2016)
Sous-catégorie Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Pendaison 9 3 8 11 8 9 8 84 % (56)
Strangulation - - - 1 - - - 1 % (1)
Asphyxie - 1 - - - 2 1 6 % (4)
Coupure - - - 1 - 2 - 4 % (3)
Autre 1 - - 1 1 - - 4 % (3)
Total 10 4 8 14 9 13 9 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

En 2015-2016, les suicides étaient plus fréquents le mercredi, jour où se sont produits trois des neuf suicides, puis le dimanche, jour de deux des neuf suicides (voir le Tableau 24). Les suicides sont surtout survenus en après-midi ou pendant la nuit (voir le Tableau 25). Au cours des six années précédentes, les décès par suicide se sont produits le plus souvent au milieu de la semaine, du mardi au jeudi, atteignant un sommet le mercredi, à raison de 19 % des suicides. Les suicides étaient plus fréquents l’après-midi, 40 % d’entre eux étant commis entre midi et 18 h.

Tableau 24
Décès par suicide, selon la journée de la semaine, de 2009-2010 à 2015-2016
Journée de la semaine Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Dimanche 1 - 2 - 1 1 2 10 % (7)
Lundi 1 1 2 2 1 1 1 13 % (9)
Mardi 2 1 1 1 1 3 1 15 % (10)
Mercredi 1 - 3 3 1 3 3 21 % (14)
Jeudi 3 - - 4 2 1 1 16 % (11)
Vendredi - 2 - 3 1 1 - 10 % (7)
Samedi 2 - - 1 2 3 1 13 % (9)
Total 10 4 8 14 9 13 9 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Tableau 25
Décès par suicide, par bloc horaire, de 2009-2010 à 2015-2016
Bloc horaire1 Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Matina - 1 1 4 3 1 - 15 % (10)
Après-midib 4 1 4 5 4 5 4 40 % (27)
Soirc 1 1 3 3 1 3 2 21 % (14)
Nuitd 5 1 - 2 1 4 3 24 % (16)
Total 10 4 8 14 9 13 9 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
1 L’heure du jour fait référence à l’heure à laquelle le décès a été confirmé, et non nécessairement à l’heure exacte de l’incident.

a Décès entre 6 h et midi.

b Décès entre midi et 18 h.

c Décès entre 18 h et minuit.

d Décès entre minuit et 6 h.

Des antécédents de toxicomanie et des troubles de santé mentale étaient reconnus aux neuf délinquants qui se sont suicidés en 2015-2016 (voir le Tableau 26). La présence d’une maladie chronique a aussi été signalée dans tous les cas sauf un.

Ces caractéristiques révèlent une tendance à des taux élevés de troubles de santé mentale et de toxicomanie chez les délinquants qui se sont suicidés dans un établissement fédéral au cours des six années précédentes. Pendant cette période, on avait recensé un trouble de santé mentale chez 88 % des délinquants s’étant suicidés, et des antécédents de toxicomanie chez 78 % d’entre eux. En outre, la moitié des délinquants s’étant suicidés avaient une maladie chronique reconnue.

Quant aux différences des sept dernières années entre les régions, les antécédents de toxicomanie et d’infractions ou d’incidents liés aux stupéfiants étaient plus courants chez les délinquants de la région de l’Atlantique (voir le Tableau 27), les deux éléments étant signalés dans 91 % des cas. La présence d’une maladie chronique était également plus fréquente chez les délinquants de la région de l’Atlantique, soit dans 73 % des cas. Un plus grand nombre de délinquants de la région des Prairies se trouvaient en isolement au moment de leur décès.

Tableau 26
Facteurs associés aux décès par suicide et événements s’y rapportant, sur une période de 7 ans (de 2009-2010 à 2015-2016)
Facteur/événement Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Antécédents de toxicomanie 7 4 7 12 8 7 9 81 % (54)
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 7 3 4 8 6 7 8 64 % (43)
En isolement au moment du décès 2 2 3 8 5 2 4 39 % (26)
Autres délinquants impliqués dans l’incidenta 1 - 1 - 1 2 1 9 % (6)
Toute maladie chronique recensée 4 1 6 9 3 6 8 55 % (37)
Tout trouble de santé mentale recensé 9 4 7 11 9 11 9 90 % (60)
Nombre total de suicides 10 4 8 14 9 13 9 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Comprend les signalements ou les alertes au personnel.

Tableau 27
Facteurs associés aux décès par suicide et événements s’y rapportant, par région, sur une période de 7 ans (de 2009-2010 à 2015-2016)
Caractéristiquea Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Antécédents de toxicomanie 10 10 12 14 8 81 % (54)
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 10 5 9 11 8 64 % (43)
En isolement au moment du décès 5 4 3 9 5 39 % (26)
Autres délinquants impliqués dans l’incidentb 1 1 1 1 2 9 % (6)
Toute maladie chronique recensée 8 5 9 8 7 55 % (37)
Tout trouble de santé mentale recensé 10 12 14 15 9 90 % (60)
Nombre total de suicides 11 14 15 16 11 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2015-2016.
b Comprend les signalements ou les alertes au personnel.

Éventuels éléments prévisibles des décès par suicide

En 2015-2016, certains éléments prévisibles étaient communs aux cas de décès par suicide dans les établissements fédéraux (voir le Tableau 28). La plupart des délinquants s’étant suicidés avaient déjà accédé à des services de santé mentale en établissement. En outre, la majorité prenait des médicaments pour soigner une maladie mentale au moment de leur décès. Dans 44 % des cas, le délinquant avait déjà tenté de se suicider. Ces éléments prévisibles étaient également communs aux décès par suicide des six années précédentes. Des 58 délinquants qui se sont suicidés au cours de cette période, 86 % avaient déjà eu recours à des services de santé mentale, 59 % prenaient des médicaments pour soigner une maladie mentale au moment de leur décès, et 60 % avaient déjà tenté de se suicider.

En 2015-2016, un changement avait été apporté à la médication pour trouble de santé mentale avant le décès de quatre des neuf délinquants qui se sont suicidés. Dans ces quatre cas, la modification remontait à une ou deux semaines avant le décès. Des conclusions similaires ont été tirées concernant les six années précédentes; la médication de 38 % des délinquants décédés par suicide au cours de cette période avait en quelque sorte été modifiée avant leur décès, et dans près de trois de ces cas sur quatre (73 %), la médication avait été modifiée dans les quatre semaines précédant le décès. Le nombre médian de semaines entre la modification de la médication et le suicide était de 3; autrement dit, le nombre de semaines était inférieur à 3 dans la moitié des cas, et supérieur à 3 dans l’autre moitié.

Quant aux différences des sept dernières années entre les régions, les délinquants s’étant suicidés dans la région des Prairies avaient fait le plus de tentatives de suicide, soit dans 69 % des cas (voir le Tableau 29). C’est dans les régions de l’Atlantique et du Pacifique que les délinquants étaient les plus nombreux à prendre des médicaments pour un trouble de santé mentale au moment de leur décès, soit dans 73 % des cas. Ceux de la région de l’Atlantique étaient également plus nombreux à être en observation avant leur décès.

Tableau 28
Éventuels éléments prévisibles des décès par suicide, de 2009-2010 à 2015-2016
Élément prévisible Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
A déjà tenté de se suicider 6 4 6 10 5 4 4 58 % (39)
A déjà été placé dans un Centre régional de traitement 2 1 3 3 2 5 4 30 % (20)
A déjà eu recours à des services de santé mentale 9 4 7 12 8 10 8 87 % (58)
A laissé une lettre de suicide 4 1 3 8 2 5 4 40 % (27)
Prenait des médicaments pour une maladie mentale au moment du décès 6 3 5 7 6 7 8 63 % (42)
Faisait l’objet d’un suivi avant le décès 3 1 - 3 2 1 4 21 % (14)
Nombre total de suicides 10 4 8 14 9 13 9 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Tableau 29
Éventuels éléments prévisibles des décès par suicide, par région, de 2009-2010 à 2015-2016
Facteur de risquea Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
A déjà tenté de se suicider 6 9 9 11 4 58 % (39)
A déjà été placé dans un Centre régional de traitement 3 4 4 5 4 30 % (20)
A déjà eu recours à des services de santé mentale 9 12 14 15 8 87 % (58)
A laissé une lettre de suicide 2 7 6 7 5 40 % (27)
Prenait des médicaments pour une maladie mentale au moment du décès 8 7 9 10 8 63 % (42)
Faisait l’objet d’un suivi avant le décès 5 3 1 3 2 21 % (14)
Nombre total de suicides 11 14 15 16 11 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2015-2016.

Problèmes de conformité associés aux décès par suicide

En 2015-2016, le plus grand problème de conformité pour les décès par suicide concernait les registres de fouille (voir le Tableau 30) et a été signalé dans cinq des neuf cas. Cette proportion est quelque peu supérieure à celle des années précédentes.

L’exercice 2015-2016 a toutefois connu des améliorations pour ce qui est du protocole d’exposition et des protocoles de perquisition, car aucun problème n’a été signalé au cours de l’exercice. Les problèmes concernant les exigences de production de rapports ont aussi diminué et enregistraient leur taux le plus bas en sept ans.

Tableau 30
Problèmes de conformité associés aux décès par suicide, de 2009-2010 à 2014-2015
Problème de conformité Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident 1 - - - - - - 1 % (1)
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident 1 1 - 1 1 - 1 7 % (5)
Problèmes de conformité du personnel au protocole d’exposition 4 - 2 5 2 2 - 22 % (15)
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour 1 - - 2 4 1 1 13 % (9)
Manque d’équipement adéquat et nécessaire pour répondre à une urgence médicale 1 2 - 2 - - 1 9 % (6)
Non-conformité aux protocoles de perquisition 3 1 - 2 3 2 - 16 % (11)
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés 2 2 - 2 - 2 5 19 % (13)
Non-conformité aux exigences de production de rapports contenues dans la politique 7 4 4 7 3 4 2 46 % (31)
Disposition des lieux ayant empêché le personnel de voir l’incident se produire - - 1 3 - - - 6 % (4)
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident 1 - 2 - - - 1 6 % (4)
Aucun soutien fourni aux délinquants auprès l’incident - - - 2 - - - 3 % (2)
Antécédents sociaux des Autochtones non pris en compte dans les décisions concernant le délinquant - - - 3 2 - 1 9 % (6)
Nombre total de décès par suicide 10 4 8 14 9 13 9 67

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Liste de contrôle des besoins immédiats dans les cas de décès par suicide

Quand les délinquants arrivent dans un établissement du SCC, sont placés en isolement ou à d’autres occasions jugées adéquates, on évalue leur risque de suicide. La Liste de contrôle des besoins immédiats (LCBI) est l’outil utilisé pour évaluer ce risque. Parmi les questions figurant à cette liste, notons : « Vous sentez-vous inquiet(ète)? », « Au cours des trois derniers mois, avez-vous fait quoi que ce soit, ou vous êtes-vous préparé à le faire, en prévision de votre mort, par exemple, donner vos biens? ».

Aux fins du présent rapport, la LCBI a été remplie de nouveau pour les cas de décès par suicide, de façon rétroactive, à l’aide de tous les renseignements trouvés dans les Rapports du comité d’enquête (CE). Cet exercice visait à déterminer si l’évaluation du risque de suicide des délinquants était adéquate et tenait compte de tous les renseignements pertinents. Il convient de signaler que les dossiers des délinquants dans le Système de gestion des délinquant(e)s n’étaient pas tous assortis d’une LCBI remplie peu avant l’incident. Puisque les renseignements qui y sont inscrits sont temporels, la LCBI n’est pertinente que lorsqu’elle est remplie peu de temps avant l’incident. Dans certains cas, les Rapports du CE ont fourni de renseignements qui auraient pu être utiles à la LCBI ou qui auraient pu rehausser la cote attribuée au risque de suicide. Toutefois, dans la majorité des cas, les renseignements utiles n’ont été obtenus qu’après le suicide et à l’issue d’un long processus d’enquête. Autrement dit, ces renseignements n’étaient pas accessibles au personnel avant le suicide, et ils n’auraient donc pas étoffé la LCBI même si elle avait été remplie avant l’incident. Dans pareils cas, la cote du risque de suicide n’aurait sans doute pas augmenté si le personnel avait appliqué la LCBI à ces personnes.

Diverses raisons expliquent que le personnel ne disposait pas de ces renseignements. Dans certains cas, un autre délinquant était informé et n’en a parlé à un membre du personnel qu’après le suicide. Dans d’autres cas, les renseignements étaient connus avant le suicide, mais n’ont pas été considérés comme un indicateur possible de suicide. À titre d’exemple, certains délinquants avaient donné leurs biens avant leur suicide. Bien qu’il s’agisse d’un signe annonciateur de suicide, ce comportement est fréquent chez les délinquants transférés dans un autre établissement. Dans ces situations, les délinquants attendaient un transfèrement, si bien que le personnel semble avoir jugé normal le comportement du délinquant, plutôt que d’y voir un signe avant-coureur de suicide.

Décès par surdose dans les établissements fédéraux

Profil des délinquants décédés d’une surdose

En 2015-2016, il y a eu sept décès par surdose en établissement (voir le Tableau 31). Les délinquants décédés d’une surdose avaient tendance à être de race blanche, âgés de moins de 45 ans et à sécurité moyenne ou maximale.

Ces caractéristiques sont similaires à celles des délinquants décédés d’une surdose au cours des six années précédentes. Des 23 décès par surdose survenus pendant cette période, la plupart concernaient des délinquants de race blanche (83 %) de moins de 45 ans (78 %). Les décès par surdose étaient plus fréquents chez les délinquants à sécurité moyenne et chez ceux purgeant une peine liée à des infractions d’homicide et de vol qualifié.

Examen plus poussé des décès par surdose

L’exercice 2015-2016 a connu une hausse proportionnelle du nombre de décès par surdose et du nombre de décès par surdose mettant en cause le fentanyl (voir les Tableaux 32 et 33). Le fentanyl a été reconnu comme une substance qui, seule ou combinée à d’autres, a provoqué six des sept décès par surdose.

Au cours des six années précédentes, les décès par surdose étaient surtout associés à des substances illégales. Dans bien des cas, ils étaient attribuables à un mélange de substances. Le fentanyl est devenu plus présent dans les décès par surdose, aussi bien combiné à d’autres substances qu’employé seul. Au cours des deux derniers exercices, le fentanyl a été déclaré substance ayant, seule ou combinée à d’autres, provoqué près de 69 % (9) des surdoses.

Tableau 31
Caractéristiques des délinquants décédés d’une surdose à l’exercice 2015-2016 et sur une période de 6 ans (de 2009-2010 à 2014-2015)
Caractéristique Exercice(s) Total
de 2009-2010 à 2014-2015 2015-2016
Origine ethnique
Blanc 19 6 83 %(25)
Autochtone 4 - 13 % (4)
Noir - - -
Autre - 1 3 % (1)
Âge
18 - 24 1 - 3 % (1)
25 - 34 10 5 50 % (15)
35 - 44 7 1 27 % (8)
45 - 54 3 - 10 % (3)
55 - 64 2 1 10 % (3)
65 - 74 - - -
75 - 79 - - -
80 + - - -
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 5 2 23 % (7)
Moyenne 16 5 70 % (21)
Minimale 1 - 3 % (1)
Indéterminé 1 - 3 % (1)
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 7 - 23 % (7)
Infraction sexuelle - 1 3 % (1)
Voies de fait 1 1 6 % (2)
Vol qualifié 5 3 27 % (8)
Autre infraction avec violence 2 1 10 % (3)
Infraction contre les biens 4 - 13 % (4)
Stupéfiants 2 - 7 % (2)
Autre infraction sans violence 2 1 10 % (3)
Durée de la peine
de 2 ans à moins de 4 ans 6 1 23 % (7)
de 4 ans à moins de 6 ans 5 1 20 % (6)
de 6 ans à moins de 10 ans 3 3 20 % (6)
10 ans et plus 3 1 13 % (4)
Durée indéterminée 6 1 23 % (7)
Nombre total de décès par surdose 23 7 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

En 2015-2016, les décès par surdose en établissement se sont surtout produits vers la fin de la semaine, 6 des 7 cas étant survenus le jeudi ou le vendredi (voir le Tableau 34). Quant à la période du jour, les décès par surdose ont été plus fréquents le matin, avec 3 sur 7 cas étant commis entre 6 h et midi (voir le Tableau 35). Au cours des six années précédentes, aucune tendance n’a pu être établie quant aux jours où les décès par surdose risquaient le plus de se produire. En ce qui a trait à la période du jour, les décès par surdose étaient assez courants en matinée, à raison de 30 % (7) se produisant entre 6 h et midi.

Tableau 32
Sous-catégories de substances utilisées dans les décès par surdose, de 2009-2010 à 2015-2016
Sous-catégoriea Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Médicaments d’ordonnance du délinquant - - 1 - - - - 3 % (1)
Autres médicaments d’ordonnance 2 1 - - - 1 - 13 % (4)
Substances illégales 2 2 4 2 2 5 7 80 % (24)
Indéterminée - 1 - - - - - 3 % (1)
Total 4 4 5 2 2 6 7 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne portent que sur 30 des 31 décès par surdose de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès par surdose.

Tableau 33
Substances utilisées dans les décès par surdose, de 2009-2010 à 2015-2016
Substancea Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Mélange 3 2 1 2 1 - 2 37 % (11)
Fentanyl - - 1 - 1 3 4 30 % (9)
Héroïne - - 1 - - 1 1 10 % (3)
Morphine - 1 1 - - - - 7 % (2)
Autre 1 1 1 - - 2 - 17 % (5)
Total 4 4 5 2 2 6 7 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne portent que sur 30 des 31 décès par surdose de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès par surdose.

Tableau 34
Décès par surdose, par jour de la semaine, de 2009-2010 à 2015-2016
Jour de la semaine Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Dimanche - 2 1 - - 1 - 13 % (4)
Lundi 1 - - - 1 - - 7 % (2)
Mardi - - - - - 2 1 10 % (3)
Mercredi 1 1 1 - - 1 - 13 % (4)
Jeudi - - 1 2 1 - 3 23 % (7)
Vendredi 1 - - - - 1 3 17 % (5)
Samedi 1 1 2 - - 1 - 17 % (5)
Total 4 4 5 2 2 6 7 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Tableau 35
Décès par surdose, par bloc horaire, de 2009-2010 à 2015-2016
Bloc horaire1 Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Matina 1 - 1 1 1 3 3 33 % (10)
Après-midib 1 2 1 - 1 1 1 23 % (7)
Soirc 1 1 - - - 2 1 17 % (5)
Nuitd 1 1 3 1 - - 2 27 % (8)
Total 4 4 5 2 2 6 7 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

1 L’heure du jour fait référence à l’heure à laquelle le décès a été confirmé, et non nécessairement à l’heure exacte de l’incident.

a Décès entre 6 h et midi.

b Décès entre midi et 18 h.

c Décès entre 18 h et minuit.

d Décès entre minuit et 6 h.

Les délinquants décédés d’une surdose dans un établissement fédéral en 2015-2016 avaient certaines caractéristiques en commun. Par exemple, cinq des sept délinquants décédés d’une surdose avaient antécédents de toxicomanie, cinq comptaient déjà des infractions ou des incidents liés aux stupéfiants, et quatre avaient obtenu des résultats positifs à au moins une analyse d’urine au cours de la dernière année (voir le Tableau 36). Ces caractéristiques reflètent celles des délinquants décédés d’une surdose au cours des six années précédentes. Pendant cette période, 91 % des délinquants décédés d’une surdose avaient des antécédents de toxicomanie, et 96 % comptaient déjà des infractions ou des incidents liés aux stupéfiants.

Quant aux différences des sept dernières années entre les régions, les délinquants de la région du Pacifique étaient moins nombreux que ceux des autres régions à avoir des antécédents de toxicomanie (voir le Tableau 37). Les délinquants de la région des Prairies étaient les plus susceptibles d’avoir obtenu des résultats positifs à au moins une analyse d’urine au cours de l’année précédente et de souffrir d’un trouble de santé mentale recensé. Ceux du Québec avaient plus tendance à éprouver un problème de santé chronique.

Deux des sept délinquants décédés d’une surdose en 2015-2016 avaient une stratégie active de gestion des stupéfiants. Ce taux est légèrement inférieur à celui des six années précédentes, alors que 44 % des délinquants décédés d’une surdose étaient considérés comme dotés d’une stratégie active de gestion des médicaments. À l’échelle des établissements, en 2015-2016, une stratégie de répression des drogues dans les établissements était signalée dans les sept décès par surdose. Au cours des six années précédentes, une stratégie de répression des drogues a été relevée dans 78 % des décès par surdose.

Problèmes de conformité associés aux décès par surdose

En 2015-2016, les problèmes de conformité les plus courants dans les cas de décès par surdose concernaient la manipulation du défibrillateur externe automatisé (DEA), le protocole d’exposition, l’équipement nécessaire et les exigences de production de rapports (voir le Tableau 38). Pour chacun de ces aspects, deux problèmes de conformité ont été décelés.

Tableau 36
Renseignements concernant les décès par surdose, de 2009-2010 à 2015-2016
Caractéristique/événementa Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Antécédents de toxicomanie 4 4 4 2 2 5 5 87 % (26)
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 4 4 4 2 2 6 5 90 % (27)
En isolement au moment du décès 1 - - - - - - 3 % (1)
Résultats positifs à au moins une analyse d’urine dans l’année s.o.* 2 2 s.o. s.o. s.o. 4 s.o.
Autres délinquants impliqués dans l’incidenta 1 2 1 - 1 3 1 30 % (9)
Toute maladie chronique recensée 1 2 2 1 - 2 1 30 % (9)
Tout trouble de santé mentale recensé 2 4 2 1 2 1 3 50 % (15)
Nombre total de décès par surdose 4 4 5 2 2 6 7 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne portent que sur 30 des 31 décès par surdose de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès par surdose.

*Il n’y a pas assez d’information disponible pour le déterminer.

Tableau 37
Renseignements concernant les décès par surdose, par région, de 2009-2010 à 2015-2016
Caractéristique/événementab Exercice Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Antécédents de toxicomanie 2 8 9 5 2 87 % (26)
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 2 7 10 4 4 90 % (27)
En isolement au moment du décès - 1 - - - 3 % (1)
Résultats positifs à au moins une analyse d’urine dans l’année 1 s.o.* 4 4 2 s.o.
Autres délinquants impliqués dans l’incidenta 1 2 4 - 2 30 % (9)
Toute maladie chronique recensée - 4 3 - 2 30 % (9)
Tout trouble de santé mentale recensé 1 2 6 5 1 50 % (15)
Nombre total de décès par surdose 2 8 10 5 5 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2015-2016.

b Les données ne portent que sur 30 des 31 décès par surdose de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès par surdose.

*Il n’y a pas assez d’information disponible pour le déterminer.

Au cours des six années précédentes, le problème de conformité le plus répandu dans les cas de décès par surdose avait trait aux exigences de production de rapports. De tels problèmes sont ressortis dans 52 % des cas. D’autres problèmes fréquents de conformité concernaient les registres de fouille, les protocoles de perquisition et le protocole d’exposition. Cependant, tous ces aspects ont connu des améliorations à l’exercice 2015-2016.

Certains problèmes de conformité ont été plus courants dans certaines régions au cours des sept dernières années (voir le Tableau 39). Pour ce qui est du protocole d’exposition, la région du Québec a enregistré le plus haut pourcentage de problèmes de conformité, soit dans 63 % des cas. C’est dans la région de l’Ontario que les registres de fouille soulevaient le plus grand nombre de problèmes de conformité, c’est-à-dire dans 60 % des cas. Enfin, la région des Prairies affichait le plus grand nombre de problèmes liés aux exigences de production de rapports, lesquels ont été notés dans tous les cas.

Tableau 38
Problèmes de conformité dans les cas de décès par surdose, de 2009-2010 à 2015-2016
Problème de conformitéa Exercice Total
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Problèmes de conformité liés à la manipulation du DEA - - - - 1 1 2 13 % (4)
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident 2 - - - - - 1 10 % (3)
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident - - - - - - - -
Problèmes de conformité du personnel au protocole d’exposition 2 2 1 1 1 1 2 33 % (10)
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour 1 - - - - - - 3 % (1)
Manque d’équipement adéquat et nécessaire pour répondre à une urgence médicale 1 - - - - 1 2 13 % (4)
Non-conformité aux protocoles de perquisition 2 - 3 - - 3 - 27 % (8)
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés 1 - 4 - 1 3 1 33 % (10)
Non-conformité aux exigences de production de rapports contenues dans la politique 3 2 4 1 1 1 2 47 % (14)
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident - - - - - - - -
Aucun soutien fourni aux délinquants auprès l’incident 1 - - - - - - 3 % (1)
Nombre total de décès par surdose 4 4 5 2 2 6 7 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne portent que sur 30 des 31 décès par surdose de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès par surdose.

Tableau 39
Problèmes de conformité dans les cas de décès par surdose, par région, de 2009-2010 à 2015-2016
Problème de conformitéab Région Total
Atlantique Québec Ontario Prairies Pacifique
Problèmes de conformité liés à la manipulation du DEA 0 0 3 1 0 13 % (4)
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident 0 1 1 1 0 10 % (3)
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident - - - - - -
Problèmes de conformité du personnel au protocole d’exposition 0 5 4 0 1 33 % (10)
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour 0 0 1 0 0 3 % (1)
Manque d’équipement adéquat et nécessaire pour répondre à une urgence médicale 0 0 3 1 0 13 % (4)
Non-conformité aux protocoles de perquisition 1 0 4 2 1 27 % (8)
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés 0 0 6 2 2 33 % (10)
Non-conformité aux exigences de production de rapports contenues dans la politique 0 3 3 5 3 47 % (14)
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident - - - - - -
Aucun soutien fourni aux délinquants auprès l’incident 0 0 1 0 0 3 % (1)
Nombre total de décès par surdose 2 8 10 5 5 30

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Il n’y a pas suffisamment de cas pour consacrer tout un tableau à la répartition régionale en 2015-2016.

b Les données ne portent que sur 30 des 31 décès par surdose de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès par surdose.

Décès de causes non naturelles dans les établissements fédéraux par suite d’un homicide, d’un accident ou d’une cause indéterminée

Profil des délinquants décédés d’une autre manière (homicide, accident et cause indéterminée)

En 2015-2016, les décès dans les établissements fédéraux attribuables à d’autres modes comprenaient trois homicides et deux accidents (voir le Tableau 40). Ces décès concernaient généralement des délinquants de race blanche et à sécurité moyenne purgeant une peine liée à des infractions d’homicide ou de vol qualifié.

Au cours des six années précédentes, l’homicide était le troisième mode de décès de causes non naturelles le plus courant dans les établissements fédéraux, à raison de 14 décès. Les victimes d’un homicide avaient tendance à être des délinquants de race blanche (64 %) ou autochtones (21 %) de moins de 45 ans (71 %). Les décès par homicide étaient plus fréquents chez les délinquants à sécurité moyenne, chez ceux purgeant une peine d’une durée indéterminée ou d’une durée moyenne, et chez ceux dont la peine était liée à des infractions d’homicide ou de vol qualifié.

En 2015-2016, deux des trois homicides se sont produits un lundi (voir le Tableau 41), et tous ont eu lieu le soir (entre 18 h et minuit; voir le Tableau 42). De même, au cours des 6 années précédentes, 4 des 14 homicides ont été perpétrés un lundi, ce qui en fait le jour le plus propice aux homicides, et 64 % de ces décès ont eu lieu le soir.

Les accidents et les causes indéterminées sont chacun responsables de sept décès de causes non naturelles au cours des six années précédentes. Les délinquants décédés accidentellement et de cause indéterminée avaient tendance à être de race blanche. Il n’y a pas assez de cas pour déterminer le moment où de tels décès se produisent le plus souvent.

Tableau 40
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement à la suite d’un accident, d’un homicide ou d’une cause indéterminée, de 2009-2010 à 2015-2016
Caractéristiques Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016
Origine ethnique
Blanc 5 2 9 2 4 - 67 % (22)
Autochtone 2 - 3 1 1 - 21 % (7)
Noir - - 1 - - - 3 % (1)
Autre - - 1 - 2 - 9 % (3)
Âge
18 - 24 - - 2 - - - 6 % (2)
25 - 34 1 - 4 2 1 - 24 % (8)
35 - 44 1 - 4 - - - 15 % (5)
45 - 54 1 1 2 1 4 - 27 % (9)
55 - 64 2 1 1 - 2 - 18 % (6)
65 - 74 1 - 1 - - - 6 % (2)
75 - 79 - - - - - - -
80 + 1 - - - - - 3 % (1)
Niveau de sécurité du délinquant
Maximale 2 - 3 1 3 - 27 % (9)
Moyenne 5 2 8 2 2 - 58 % (19)
Minimale - - 1 - 1 - 6 % (2)
Indéterminé - - 2 - 1 - 9 % (3)
Infraction à l’origine de la peine
Homicide 3 1 6 2 2 - 42 % (14)
Infraction sexuelle 2 - 1 - 2 - 15 % (5)
Voies de fait - - 1 - 1 - 6 % (2)
Vol qualifié - 1 3 1 1 - 18 % (6)
Autre infraction avec violence - - - - - - -
Infraction contre les biens - - - - 1 - 3 % (1)
Stupéfiants - - 1 - - - 3 % (1)
Autre infraction sans violence 2 - 2 - - - 12 % (4)
Durée de la peine
de 2 ans à moins de 4 ans 1 - 1 - 4 - 18 % (6)
de 4 ans à moins de 6 ans - 1 4 2 - - 21 % (7)
de 6 ans à moins de 10 ans - - 1 - - - 3 % (1)
10 ans et plus 1 - 2 - - - 9 % (3)
Durée indéterminée 5 1 6 1 3 - 48 % (16)
Nombre total de décès selon d’autres modes 7 2 14 3 7 - 33

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Tableau 41
Jour de la semaine des décès de causes non naturelles en établissement attribuables à un accident, à un homicide ou à une cause indéterminée, de 2009-2010 à 2015-2016
Jour de la semaine Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016
Dimanche - - 1 - 3 - 12 % (4)
Lundi 2 - 4 2 - - 24 % (8)
Mardi 1 2 1 - 1 - 15 % (5)
Mercredi 1 - 1 - - - 6 % (2)
Jeudi 1 - 1 - - - 6 % (2)
Vendredi 2 - 3 - 2 - 21 % (7)
Samedi - - 3 1 1 - 15 % (5)
Total 7 2 14 3 7 - 33

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

Tableau 42
Bloc horaire des décès de causes non naturelles en établissement attribuables à un accident, à un homicide ou à une cause indéterminée, de 2009-2010 à 2015-2016
Bloc horaire1 Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016
Matina 1 - 1 - 1 - 9 % (3)
Après-midib 3 - 4 - 3 - 30 % (10)
Soirc 2 - 9 3 2 - 48 % (16)
Nuitd 1 2 - - 1 - 12 % (4)
Total 7 2 14 3 7 - 33

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.

1 L’heure du jour fait référence à l’heure à laquelle le décès a été confirmé, et non nécessairement à l’heure exacte de l’incident.

a Décès entre 6 h et midi.

b Décès entre midi et 18 h.

c Décès entre 18 h et minuit.

d Décès entre minuit et 6 h.

Examen plus poussé des délinquants dont le décès est attribuable à d’autres modes

Parmi les 14 délinquants décédés par homicide dans un établissement fédéral de 2009-2010 à 2014-2015, les problèmes de toxicomanie et de santé mentale étaient relativement courants; 7 avaient des antécédents de toxicomanie, 7 comptaient déjà des infractions ou des incidents liés aux stupéfiants, et 6 avaient un trouble de santé mentale connu (voir le Tableau 43).

Les problèmes de toxicomanie, de santé mentale et de santé physique étaient également relativement répandus chez les délinquants décédés accidentellement ou de cause indéterminée au cours de cette période.

Tableau 43
Caractéristiques des délinquants décédés en établissement à la suite d’un accident, d’un homicide ou d’une cause indéterminée, de 2009-2010 à 2015-2016
Caractéristiquea Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016
Antécédents de toxicomanie 4 1 7 - 5 - 55 % (17)
Infractions/incidents liés aux stupéfiants 1 1 7 2 2 - 42 % (13)
En isolement au moment du décès - - - - 1 - 3 % (1)
Autres délinquants impliqués dans l’incident - - 4 - 2 - 19 % (6)
Toute maladie chronique recensée 5 - 3 1 6 - 48 % (15)
Tout trouble de santé mentale recensé 4 - 6 - 5 - 48 % (15)
Nombre total de décès 6 1 14 3 7 - 31

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne sont disponibles que pour 7 des 9 accidents survenus de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès.

Problèmes de conformité associés aux autres modes de décès

En 2015-2016, les problèmes de conformité associés aux autres modes de décès concernaient les protocoles d’exposition, les registres de fouille et le soutien fourni aux délinquants auprès l’incident (voir le Tableau 44). Au cours des six années précédentes, les problèmes fréquents de conformité liés aux décès de causes non naturelles par d’autres moyens portaient, entre autres, sur les exigences de production de rapports, signalés dans 14 cas, et le protocole d’exposition, évoqué dans 12 cas.

Tableau 44
Problèmes de conformité dans les cas de décès par accident, par homicide ou de cause indéterminée, en 2015-2016 et sur une période de 6 ans (de 2009-2010 à 2014-2015)
Caractéristiquea Accident Homicide Cause indéterminée Total
De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016 De 2009-2010 à
2014-2015
2015-2016
Niveau de personnel non conforme à la politique au moment de l’incident 1 - - - - - 3 % (1)
Niveau de sécurité du délinquant jugé inapproprié au moment de l’incident 1 - - - - - 3 % (1)
Problèmes de conformité du personnel au protocole d’exposition 1 1 3 1 6 - 39 % (12)
Certificats des employés ayant participé à l’incident pas tous à jour - - 3 - - - 10 % (3)
Non-conformité aux protocoles de perquisition - - 4 - 1 - 16 % (5)
Non-conformité des registres de fouille et de la documentation des articles trouvés s.o. - - 3 s.o. - 10 % (3)
Non-conformité aux exigences de production de rapports contenues dans la politique 3 - 7 - 4 - 45 % (14)
Aucun soutien fourni au personnel après l’incident - - 1 - - - 3 % (1)
Aucun soutien fourni aux délinquants auprès l’incident - 1 1 - - - 6 % (2)
Nombre total de décès 6 1 14 3 7 - 31

Remarque : Les résultats étaient exacts au 31 juillet 2017. Des enquêtes ou examens subséquents pourraient les modifier.
a Les données ne sont disponibles que pour 7 des 9 accidents survenus de 2009-2010 à 2015-2016. Il se peut donc que les totaux des colonnes ne correspondent pas au nombre total réel de décès.

Conclusion

Le SCC prend très au sérieux son obligation d’assurer la sécurité de tous les délinquants sous sa garde. C’est pourquoi la réduction du nombre de décès en établissement, surtout les décès non naturels, compte parmi ses priorités fondamentales. Le SCC s’efforce de prévenir les décès en établissement et il juge prioritaire de tirer des enseignements de tous les cas de décès. Produit sur une base annuelle, le présent rapport aide le Service à cerner rapidement les tendances, les points à améliorer et les mesures à prendre en vue de réduire le nombre de décès en établissement. Le rapport vise également à permettre une communication claire, transparente et ouverte concernant les décès de causes naturelles et non naturelles, facilitant ainsi la collaboration avec les intervenants et les experts susceptibles de contribuer à l’atteinte de cet important objectif qu’est la prévention des décès.

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