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Compendium 2000 des programmes correctionnels efficaces

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CHAPITRE 8

La résistance au traitement en milieu correctionnel

DENISE L. PRESTON1


La résistance au traitement, bien que très répandue, a une incidence défavorable sur les résultats du traitement : une piètre assiduité et un rendement plus faible de la part du client ainsi qu'une baisse de l'efficacité du traitement. Étant donné que l'intervention correctionnelle vise avant tout la protection du public, les efforts déployés pour réduire la résistance au traitement revêtent une importance primordiale.

Ce chapitre examine l'histoire et l'évolution du concept de résistance, décrit diverses causes et manifestations de celle-ci, expose des problèmes d'évaluation relatifs à la résistance, et suggère des stratégies pour réduire cette dernière.2 On trouvera aussi dans ce chapitre des stratégies d'engagement touchant le traitement qui sont employées dans une intervention spécifique du Service correctionnel du Canada, le Programme pour délinquants à comportement violent chronique (Serin, 1995).

Les termes «clinicien» et «client» seront utilisés par opposition à thérapeute et patient, dans tout le chapitre. Ces appellations, même si elles ne sont pas idéales, sont plus représentatives de la multitude de disciplines et de relations professionnelles touchées par la résistance au traitement.

HISTORIQUE DE LA RÉSISTANCE

La résistance au changement de comportement n'est pas un concept nouveau. Elle se manifeste dans presque tous les processus de guérison depuis les plus anciennes cultures humaines. Les sorciers et les prêtres, qui jouaient le rôle de guérisseurs dans l'antiquité, reconnaissaient l'importance de persuader les gens de collaborer au processus de guérison. Les anciens philosophes ont également observé diverses formes de résistance.

Bien que le phénomène ait été observé à travers les âges, Freud a imaginé le terme «résistance» applicable à la psychothérapie moderne. Il la considérait comme un processus inconscient ou intra-psychique, qui se manifestait dans divers mécanismes de défense visant à empêcher les gens de prendre conscience de leurs pensées et impulsions inacceptables. On croyait impossible de modifier un comportement tant que les clients n'étaient pas libérés de leurs conflits pathologiques, par l'élimination de la résistance. Par conséquent, cette opération est devenue la pierre angulaire des thérapies psychanalytiques, et les psychanalystes ont abordé directement la résistance.

Les théoriciens de la phénoménologie ont également postulé que la résistance servait de protection personnelle aux clients. Par contre, ils croyaient toutefois que le meilleur moyen d'éliminer la résistance consistait à établir une relation thérapeutique solide et positive, et que le meilleur moyen de favoriser cette dernière, pour les cliniciens, consistait à faire preuve d'une considération inconditionnellement positive à l'égard des clients. Ainsi, bien que l'élimination de la résistance ait été un objectif important, on l'abordait indirectement.

Les spécialistes de la psychologie du comportement considèrent la résistance comme une preuve d'opposition au contrôle ou de non-conformité. Même s'ils ne formulent pas d'hypothèses sur la raison d'être de cette attitude ni sur les motifs d'un tel comportement chez les clients, ils tentent de la réduire en modifiant les facteurs contextuels qui la maintiennent.

Les adeptes de la théorie cognitive proposent d'expliquer la résistance par une distorsion des pensées chez les clients. Par exemple, elle proviendrait d'un rejet cognitif des explications de soi incompatibles avec le schéma préexistant. Tout en prônant l'usage de techniques de restructuration cognitive comme la Thérapie rationnelle émotive (Ellis, 1985) pour réduire la résistance, les partisans de cette théorie font observer que l'intensité et les causes de la résistance changent constamment, ce qui nécessite diverses approches.

Chacune des théories présentées jusqu'à présent considère la résistance comme inhérente au client. Par contre, les théoriciens des systèmes y voient une interaction entre les éléments du système visé. Selon le type (qu'il s'agisse de particuliers, de couples, d'une famille ou d'un groupe) et l'emplacement du traitement (à l'interne ou à l'externe), de nombreux éléments pourraient contribuer à la résistance, notamment : le client en question, son conjoint ou sa famille, ses pairs et son milieu. Cela inclut également le clinicien. Pour réduire la résistance, les théoriciens des systèmes proposent plusieurs stratégies, après avoir d'abord décelé toutes les sources de la résistance.

L'examen précédent donne lieu à plusieurs conclusions manifestes. Tout d'abord, aucune théorie psychothérapeutique, à elle seule, n'explique ni ne règle entièrement le problème de la résistance. Chacune présente une définition différente de la résistance et offre diverses solutions pour sa réduction. Ensuite, malgré leurs différences, les théories considèrent toutes la résistance comme normale, naturelle et prévisible. En troisième lieu, toutes les théories reconnaissent la réduction de la résistance comme étant vraisemblablement le problème le plus important de la psychothérapie.

Finalement, la définition de la résistance a évolué avec le temps; il ne s'agit plus d'une force statique, unidimensionnelle et intrapsychique, mais d'un processus dynamique, interactif et multidimensionnel. Bien que diverses définitions aient été proposées, la plus répandue semble être celle de Greenson (1967), qui considérait la résistance comme «l'ensemble des émotions, attitudes, idées, pensées et actions conscientes ou inconscientes qui entravent le progrès de la thérapie». Cette définition englobe tous les éléments de la conception multidimensionnelle de la résistance.

Ce changement de perspective (qui consiste à voir la résistance non plus comme un concept statique et unidimensionnel inhérent aux clients, mais plutôt comme un concept dynamique et multi-dimensionnel) est illustré dans les réflexions contemporaines sur la motivation, l'inverse de la résistance. La motivation était traditionnellement perçue de façon statique comme étant un trait de personnalité relativement fixe. On considère les clients comme réticents ou motivés, et les cliniciens hésitent à travailler avec eux tant qu'ils ne font pas preuve d'une certaine motivation. Plus récemment on a fini par considérer cette dernière de façon dynamique comme un état de disposition au changement. Ainsi conceptualisé, le but de la thérapie consiste à faire évoluer les sujets d'un état à un autre en réduisant l'attitude défensive et la résistance à chaque étape. Évidemment, les moyens adoptés par les cliniciens pour faciliter cette évolution, tout comme les progrès réalisés dans le cadre de celle-ci, dépendent de l'état de préparation du sujet au début du traitement. (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992).

TYPES DE RÉSISTANCE

Étant donné la fréquence de la résistance observée dans toutes les formes de psychothérapie, il n'est pas surprenant que de nombreux cliniciens et chercheurs aient tenté de la catégoriser selon plusieurs dimensions, dont l'étape à laquelle apparaît la résistance, la forme qu'elle adopte ainsi que ses causes. Par exemple, un mode de classification distingue quatre types de résistance, selon le moment où elle se manifeste : initiale, à mi-chemin, par inertie et à l'achèvement.

La résistance initiale se manifeste souvent par l'absence aux séances, un comportement visant à tester la patience du clinicien, ainsi que la contestation de sa compétence. C'est peut-être le type de résistance le plus important à traiter, à la fois rapidement et efficacement, car les statistiques montrent que jusqu'à 50 % des clients abandonnent le traitement après la première séance.

La résistance à mi-chemin se produit pendant la phase d'intervention du traitement, lorsque les clients sont le plus incités à modifier leur comportement. C'est également l'étape «offensive» du traitement (Goldstein, 1988), où les clients commencent généralement à ressentir de la frustration envers celui-ci, à l'égard des autres participants d'un groupe et des cliniciens. Cette résistance prend plusieurs formes, y compris les absences répétées, le refus de faire les exercices prescrits, la frustration et l'expression du désir d'abandonner.

La résistance par inertie se produit après quelque six mois de traitement. Le client tente de préserver le statu quo en résistant à d'autres interventions et changements. Étant donné que cette forme de résistance se manifeste par plusieurs moyens semblables à la résistance à mi-chemin, il semble difficile de séparer les deux catégories, d'autant plus que les clients peuvent légitimement avoir atteint un niveau de plafonnement, étant donné que les statistiques suggèrent peu de gain thérapeutique pour la plupart des sujets après environ 25 séances.

La résistance à l'achèvement se manifeste lorsque des clients retombent soudainement «malades», ou qui manifestent leurs anciens comportements dysfonctionnels, dans un effort de maintenir le contact avec les cliniciens.

Un autre mode de classification lié au moment de la manifestation examine expressément les formes permanentes du phénomène. On relève deux types de résistance : la résistance au progrès ou au changement et la résistance à la coopération. Ces deux types pourraient probablement être modulés en fonction de toutes les catégories à l'exception de la résistance à l'achèvement dans le mode de classification précédent.

En ce qui concerne la forme de résistance, le mode d'examen le plus complet la classe en deux grandes catégories selon qu'elle s'oppose au comportement ou à la communication. La résistance au comportement peut se manifester par de multiples exemples comme des problèmes de ponctualité, le refus de faire les exercices prescrits, de fréquentes demandes de services émanant des clients, des actions d'intimidation et, parfois, un comportement «modèle» démontré par des clients à résistance discrète. La résistance à la communication influe sur le nombre, le contenu et le style des réactions. Le nombre de celles-ci correspond au nombre de renseignements que divulguent les clients, tandis que le contenu porte sur la nature des révélations. Les clients réticents s'en tiennent souvent à très peu de renseignements généraux ou pertinents. Le style de réaction désigne le moyen de communication adopté par les clients : garder le silence, monopoliser la conversation, argumenter ou être réticents à parler. Ils peuvent également avoir tendance à interrompre les autres, à les ignorer et à nier des affirmations.

Bien que ces tentatives de classification soient utiles, aucune d'elle n'a été élaborée ni validée de façon empirique, probablement parce qu'il est difficile de définir, et donc de mesurer, des concepts opérationnels comme la résistance et la motivation. Diverses stratégies de mesure ont été employées jusqu'à présent, y compris les déclarations de l'intéressé, l'autorégulation, les observations de comportements, ainsi que la mesure des résultats du traitement, mais aucune n'est idéale. Il est clair que l'élaboration de mesures théoriquement pertinentes, empiriquement saines et utiles en clinique, portant à la fois sur la résistance et la motivation, serait importante. Cela permettrait d'examiner les problèmes de motivation, comme l'importance relative du changement de motivation pendant le traitement, par rapport à un «seuil» minimal, avant ou pendant le traitement. En ce qui concerne la difficulté d'une définition opérationnelle de la résistance, signalons que chaque mode conceptualise ce phénomène de manière légèrement différente. Ceci n'est pas surprenant, étant donné les différentes perspectives théoriques des chercheurs ainsi que les diverses définitions de la résistance, quel que soit son caractère opérationnel. Par conséquent, chaque théorie recommanderait différentes stratégies pour réduire la résistance.

Une autre limitation de ces tentatives est que les catégories suggérées par la classification selon le moment d'apparition ne semblent pas mutuellement exclusives. La résistance par inertie ressemble beaucoup à la résistance à mi-chemin, et la résistance permanente pourrait faire partie de toutes les catégories, sauf la résistance à l'achèvement. De plus, les mêmes catégories ne semblent nulement exhaustives, étant donné les nombreux types de résistance suggérés par la classification selon la forme. Dans cette optique, aucun des modes ne comprend une catégorie de résistance «légitime»; c'est à peine si l'on fait allusion à cette possibilité en assimilant certains cas de résistance par inertie à un simple plafonnement du traitement. Cette catégorie engloberait aussi le rejet légitime, par les clients, de mauvais conseils et techniques de traitement incompatibles avec leurs antécédents personnels ou culturels.

Finalement, bien que la classification selon la forme englobe une gamme étendue de comportements et de communications chez les clients, elle n'aborde pas les raisons sous-jacentes à ces formes de résistance, d'autant plus qu'il est souvent difficile de séparer la forme de la cause. Tout cela suggère qu'un mode de classification intégrant à la fois la forme et la raison de la résistance serait important pour réduire celle-ci.

RAISONS D'ÊTRE DE LA RÉSISTANCE

La résistance au traitement peut découler de l'une ou l'autre des cinq sources suivantes : le client, le traitement comme tel ou les méthodes employées, l'environnement, le clinicien et enfin la relation entre le client et le clinicien.

Variables liées aux clients

Un très grand nombre de variables liées aux clients ont été associées à la résistance. Certaines sont légitimes en ce sens qu'elles sont naturelles et prévisibles, tandis que d'autres constituent des essais délibérés pour saper la thérapie. Ces variables peuvent dans les sous-groupes suivants :

  • troubles mentaux
  • personnalité
  • comportement
  • crainte du client
  • motifs intéressés du client.

Il y a toutefois un important chevauchement entre les sous-groupes, car certains comportements du client peuvent provenir de variables de la personnalité qui, à leur tour, émanent de troubles particuliers.

Variables liées à des troubles mentaux -- De par leur nature, certains troubles mentaux amènent le client à résister au traitement, la plupart du temps, en accentuant ses sentiments de méfiance. C'est notamment le cas des clients atteints du trouble de la personnalité limite, des clients antisociaux, narcissiques, paranoïaques, psychopathes et schizophrènes et de ceux qui souffrent de troubles organiques ou neurologiques, de déficiences intellectuelles ou de toxicomanie.

Variables liées à la personnalité -- Les clients hostiles, sur la défensive, exigeants ou rebelles résistent à l'intervention thérapeutique, tout comme ceux qui s'opposent à l'autorité, qui ont le sentiment aigu qu'on leur doit quelque chose et qui ressentent le besoin excessif de tout dominer, et finalement, ceux qui ont un locus de contrôle, au point de nier ou de minimiser leur responsabilité ou de rejeter le blâme sur un agent externe.

Variables liées au comportement -- Nombre des comportements du client contribuent à exacerber la résistance, y compris le manque de motivation au changement, l'incapacité de reconnaître la gravité de ses problèmes, les déficiences en matière d'habiletés ainsi que divers manques de compétences, les sentiments de colère ou d'agressivité, les actes de violence et les tendances suicidaires.

Variables liées aux craintes des clients -- Diverses craintes du client sont liées à la résistance, soit à cause d'une incompréhension de la nature de la thérapie, soit dans un souci de protection personnelle. Ainsi, les clients peuvent craindre que leur relation thérapeutique ne soit pas assez confidentielle, ou qu'on ne les oblige à faire quelque chose contre leur gré ou à apprendre à leur sujet des choses qu'ils préfèrent ignorer. Ils peuvent aussi avoir peur du changement lui-même ou du succès. Dans le second cas, les clients peuvent craindre l'intervention parce qu'ils ressentent énormément d'angoisse, de culpabilité ou de honte devant le comportement en question. Ils peuvent aussi avoir abandonné tout espoir de pouvoir changer.

Variables liées aux motifs intéressés du client -- Le client peut s'opposer au traitement pour diverses raisons intéressées. Par exemple, il peut tirer certains avantages secondaires du comporte-ment dysfonctionnel visé par le traitement, si bien qu'il ne veuille pas s'en défaire, ou il peut avoir des raisons inavouées de vouloir persister dans sa conduite actuelle.

Variables liées au traitement

Même si des preuves semblent suggérer qu'aux yeux des clients, la thérapie est plus importante que la technique pour susciter un changement, les variables liées au traitement peuvent avoir une incidence sur le degré de résistance. On pense surtout au choix d'une thérapie ou de méthodes de traitement qui sont mal adaptées au client concerné, ce qui n'incite guère celui-ci à modifier son comportement. Par exemple, si le client a de faibles compétences, s'il est illettré ou peu communicatif, c'est fort probable qu'il résistera à une thérapie verbale ou à un traitement comprenant des notions abstraites et des devoirs écrits. Dans ce cas, l'insatisfaction du client à propos du traitement est liée à la résistance, même s'il existe seulement une relation modérée entre la satisfaction du client et les résultats.

La taille du groupe peut influer aussi sur la résistance du client et les résultats du traitement. De plus petits groupes entraînent une communication uniquement entre les clients et le clinicien, et non entre les membres du groupe, ce qui élimine nettement les avantages potentiels du traitement collectif. De plus grands groupes favorisent la discrétion chez les membres silencieux, la domination des membres volubiles ou énergiques, une diminution du consensus et l'accroissement de l'insatisfaction du client. Des conflits permanents au sein d'un groupe peuvent également êtres propices à augmenter la résistance du client.

Les traitements de durée moins longue tendent à susciter moins de résistance chez le client et, bien que les écarts soient minimes entre les résultats des différents types de thérapie, il semble que les thérapies comportementales engendrent légèrement moins de résistance que les autres.

Variables liées à l'environnement

Diverses variables liées à l'environnement favorisent ou main-tiennent la résistance du client. Les différences culturelles entre le client et le clinicien peuvent avoir une incidence négative, tout comme l'incapacité du clinicien de comprendre certains comportements régis par la culture du client. En outre, si le client provient d'un milieu socio-économique défavorable, il aura tendance à s'opposer au traitement, principalement parce qu'il ne voit pas la nécessité de changer et ne s'en croit pas capable. D'ailleurs, l'absence d'un bon réseau de soutien social peut entretenir sa résistance. L'environnement où le traitement est offert peut constituer un autre facteur de résistance, surtout si le milieu est carrément défavorable, ou si le client est interné dans un établissement où, dans certains cas, le traitement lui est imposé.

Variables liées au clinicien

Il y a eu peu de recherches systématiques sur l'incidence des qualiés du clinicien sur le processus thérapeutique, ainsi que sur la résistance au traitement. Comme pour les tentatives de mesurer les concepts de résistance et de motivation, l'absence de recherche peut être liée à la difficulté de définir et d'appliquer des qualités de cliniciens apparemment pertinentes, ou encore à la difficulté de mesurer les qualités de cliniciens en raison de la nature controversée et potentiellement menaçante d'une telle tâche. Cela peut également refléter une erreur fondamentale d'attribution, c'est-à-dire que les cliniciens pourraient être plus enclins à s'attribuer le mérite d'un traitement réussi, comme une réduction ou élimination de la résistance, plutôt que la responsabilité d'un échec, révélé par une résistance continue. Malgré le peu de recherche, on a proposé que plusieurs qualités de cliniciens contribuent à accentuer la résistance du client. On peut les classer dans les deux catégories suivantes.

D'abord, il y a les qualités du clinicien qui existent indépendamment de la résistance du client. Dans de tels cas, le clinicien peut arriver à la conclusion erronée que le client manifeste de la résistance, non pas en raison d'une quelconque résistance réelle, mais à cause de ses propres déformations de cognition ou d'optique. Cela peut se produire si les cliniciens sont victimes d'un biais en matière de confirmation. Ils peuvent croire que la résistance est un élément inévitable de toutes les interventions thérapeutiques, et conséquemment, ils peuvent être enclins à faire une surinterprétration de certains comportements du client et à s'en servir comme exemples de résistance. Ainsi, les cliniciens peuvent imposer aux clients différents rôles comme celui d'une personne «malade»; si les clients ne sont pas d'accord avec ce rôle ou tout autre rôle, ils peuvent être perçus comme étant résistants au traitement. Il en va de même lorsque les cliniciens imposent leurs valeurs à des clients qui ne les acceptent pas forcément; ou lorsqu'ils ont d'autres attentes ou exigences à l'égard des clients qui y résistent de manière légitime. Tout cela est particulièrement vrai quand les cliniciens et les clients ne sont pas d'accord sur les buts et techniques d'un traitement.

Ensuite il y a les qualités du clinicien qui découlent de la résistance manifeste du client où la réaction du clinicien est telle qu'elle attise la résistance du client. Ainsi, les cliniciens qui adoptent une approche de confrontation avec les clients font souvent face à une résistance accrue (Murphy & Baxter, 1997). Il en va de même pour les cliniciens qui ne réussissent pas à modérer leur rétroaction devant des clients ayant une mauvaise conception d'eux-mêmes. Quant aux cliniciens qui critiquent ou blâment les clients, même subtilement, ils ont un effet négatif sur le résultat de la thérapie. Par ailleurs, les cliniciens qui guident peu les clients au début des séances ne parviennent pas à réduire la résistance, tout comme ceux qui étiquettent prématurément les motivations inconscientes des clients plutôt que de recueillir des renseignements ou de corroborer leurs impressions (Murphy & Baxter, 1997), ou encore les cliniciens dépourvus d'entregent.

Rapports entre le client et le clinicien

À certains égards, il est difficile de distinguer les variables liées aux rapports entre le client et le clinicien de celles qui concernent spécifiquement le client ou le clinicien, puisque les deux ensembles de facteurs ont finalement une incidence sur la relation entre le client et le clinicien. Quoiqu'il en soit, cette relation, qu'il convient d'appeler l'alliance thérapeutique, et les variables qui la conditionnent sont examinées séparément ici en raison de l'influence considérable de l'alliance thérapeutique sur la résistance du client et les résultats du traitement.

Les spécialistes en recherche clinique ont beaucoup écrit sur l'alliance thérapeutique. Ils ont noté que l'alliance thérapeutique est sans doute le principal facteur qui détermine le degré d'observation du traitement, qui explique en bonne partie les écarts dans les résultats du traitement, et qui est le meilleur prédicteur de l'issue du traitement dans les cas de thérapies dynamiques de courte durée et centrées sur le client.3

La création d'une alliance thérapeutique dépend à la fois des variables liées au client et de celles qui concerne le clinicien. En ce qui concerne le client, l'établissement de l'alliance thérapeutique dépend de son engagement au traitement, de sa capacité fonctionnelle et de son aptitude à nouer de saines relations interpersonnelles. De toute évidence, les facteurs décrits dans la section sur les variables liées au client, y compris l'hostilité, la défensive et la méfiance, nuisent au fonctionnement interpersonnel du client. Les perceptions et opinions du client sont également importantes à l'égard des éléments suivants : ouverture et caractère amical du clinicien, traitement respectueux du client et degré de confiance à accorder au clinicien, sentiment de participer activement au plan de traitement, impression que celui-ci répond aux attentes et satisfaction par rapport à la fois au clinicien et au traitement.

Quant au clinicien, la création de l'alliance thérapeutique dépend de ses qualités personnelles comme la compétence, l'empathie, la sincérité, l'acceptation du client, sa capacité de motiver le client ainsi que du type et de l'étendue des liens de communication qu'il réussit à nouer avec le client. Les attributs négatifs du clinicien ont aussi une influence sur l'alliance thérapeutique. Si le clinicien est moralisateur ou trop critique à l'égard du client, s'il a lui-même des difficultés en matière de relations interpersonnelles, s'il voit de la résistance là où il n'y en pas, ou s'il a des problèmes de contre-transfert, tout cela aura une incidence néfaste sur sa relation avec le client. En particulier, les clients difficiles et réticents ont tendance à susciter chez les cliniciens des sentiments de rejet, de menace, de frustration et de colère, qui peuvent nuire aux capacités des cliniciens de créer une relation thérapeutique.

STRATÉGIES POUR RÉDUIRE LA RÉSISTANCE

Avant d'adopter une stratégie d'intervention, le clinicien doit analyser la forme de résistance manifestée par le client, les raisons probables de celle-ci, leur propre rapport avec le client et le moment où cette résistance s'est manifestée dans la relation thérapeutique. É tant donné le vaste nombre de combinaisons de types de résistance pouvant résulter d'une telle analyse, il est impossible de prescrire des méthodes précises pour réagir à chaque manifestation possible de la résistance. Nous énumérerons plutôt ici diverses stratégies à essayer pour tout genre et toute cause de résistance chez un client. Souvent, il faudra employer plusieurs méthodes, soit en même temps, soit à la suite l'une de l'autre. Cependant, dans tous les cas, il faut se rappeler les deux points suivants: quelle que soit la stratégie adoptée, le but premier consiste à réduire la résistance, à accroître la motivation et à contribuer aux bienfaits du traitement; et il est important de travailler dans le sens de la résistance du client plutôt qu'à contre-courant de celle-ci.

Prochaska, DiClemente et Norcross (1992) conceptualisent la motivation sous forme d'un processus à quatre étapes. Pendant la précontemplation, les clients ne se voient pas comme ayant des problèmes à résoudre ou, si c'est le cas, ils n'ont pas l'intention d'apporter des changements immédiatement. Ceux qui commencent un traitement à cette étape le font normalement sous la contrainte, sont moins ouverts et y consacrent peu d'efforts. Ils sont aussi fréquemment prompts à retomber dans leur comportement mal adapté. Au cours de la deuxième étape, la contemplation, les clients sont conscients d'avoir besoin d'aide, mais oscillent entre l'absence d'intervention immédiate et l'expression ou la démonstration d'un certain engagement envers le changement. À l'étape de l'action, les clients se sont engagés à changer et commencent activement à modifier leur comportement, leurs expériences et leurs milieux. Finalement, dans le maintien, les clients ont opéré d'importants changements dans leur comportement et travaillent activement à empêcher la rechute. Ce modèle sous-entend que les cliniciens doivent consacrer à la fois du temps et des efforts avant le traitement et tôt au cours de celui-ci, pour motiver les clients à passer de la précontemplation à la contemplation, puis à l'action, au besoin.

Stratégies pour réduire la résistance directement liée au client

Étant donné le rapport entre la résistance et les taux d'abandon, il est essentiel d'enrayer celle-ci le plus tôt possible. Une stratégie consiste à offrir des séances de préparation avant le début du traitement ou de la thérapie. Cela pourrait s'effectuer à titre individuel ou en groupe. Les démarches individuelles pourraient rendre les clients plus à l'aise dans un face-à-face et favoriser les alliances thérapeutiques. Quant aux avantages des séances de groupe, les clients auraient l'occasion de se familiariser avec des pairs avant le début d'un groupe officiel, et les cliniciens pourraient évaluer la dynamique du groupe pour mieux dispenser le programme, tout en évaluant sa rentabilité. De plus, une séance de préparation orienterait les clients vers les attentes du traitement, de sorte que les effets de celui-ci seraient plus rapides et plus prononcés.

S'il n'est pas possible d'offrir de telles séances ou si ces dernières ne se révèlent pas très utiles, il faut s'attaquer à la résistance tôt dans le traitement. Il est préférable de ne pas aborder la question de la résistance à la toute première séance, car celle-ci doit plutôt être l'occasion pour le client et le clinicien de formuler des impressions initiales l'un de l'autre, dans une ambiance dépourvue d'hostilité. Par la suite, diverses stratégies pourraient cependant se révéler bénéfiques selon la nature et la cause de la résistance. Si les clients résistent à cause de peurs déterminées, la normalisation de leurs craintes et angoisse pourrait atténuer quelque peu la situation. Une interprétation positive de l'incertitude sous forme de signe que certaines stratégies d'adaptation ne sont plus adéquates, pourrait également être utile. De même, on pourrait rassurer les clients en présentant le traitement comme une occasion de changer et de progresser. Si ces tactiques ne fonctionnent pas, une initiation à la relaxation pourrait être à conseiller. Une considération positive inconditionnelle, tout comme la détermination et l'application de stratégies d'adaptation positives, pourraient réduire le défaitisme et la démoralisation. Maintenir les exigences initiales au niveau le plus simple possible optimisera tant leur application que leur succès, deux facteurs qui devraient encourager les clients. On pourra augmenter progressivement les exigences à mesure que les clients avancent. Il pourrait être utile de les aider à envi-sager les coûts et les avantages du changement par rapport au maintien du statu quo, par exemple en invitant les clients à prendre conscience d'autres perspectives et renseignements. Les cliniciens doivent fournir de l'information et une rétroaction sur la situation actuelle d'un client et sur les conséquences du maintien de leur comportement actuel, de même que sur les avantages probables du changement. Par ces renseignements, les cliniciens tentent en réalité d'établir une disparité entre le comportement actuel des clients et leurs objectifs personnels importants, afin que les clients commencent à changer leur «équilibre motivationnel» en faveur des avantages du changement plutôt que du statu quo.

Si les clients résistent pour d'autres raisons que la peur, on peut recourir à d'autres stratégies dont la suppression des obstacles pratiques au traitement, comme l'organisation de rendez-vous ou de groupes à des moments convenables. Les cliniciens doivent cependant maintenir l'équilibre entre une aide active et la nécessité, pour les clients, de modifier eux-mêmes leur comportement. L'établissement de limites à l'égard de la présence, de la participation et du comportement est généralement à la fois justifiée et utile. Parfois, un contrat de comportement peut être nécessaire pour appliquer les limites. Le recours à des médicaments peut s'imposer dans le cas d'une résistance attribuable à un trouble mental. La méthode américaine Moral Reconation Therapy, une forme de raisonnement moral (Little & Robinson, 1988), peut également se révéler utile en cas de résistance attribuable à une déficience dans le raisonnement moral des clients. Si la résistance se produit à des étapes particulières du traitement, comme pendant «l'offensive», il peut être utile d'expliquer les étapes du traitement pour normaliser ces manifestations.

Si la résistance se poursuit et si, par exemple, le client persiste à contester la compétence du clinicien ou l'intégrité du programme, le clinicien dispose de plusieurs solutions, qu'il peut appliquer soit en particulier avec le client concerné, soit en groupe. Le clinicien peut notamment tenter de réagir aux propos du client. Cette méthode est utile dans certaines circonstances, alors que dans d'autres, elle ne sert qu'à aggraver la situation, parce que le client peut à son tour s'opposer aux déclarations du clinicien. En fait, le contenu spécifique de la remise en question effectuée par le client est une diversion à laquelle on peut répondre directement ou indirectement. Dans le premier cas, le clinicien peut qualifier ce comportement comme étant une forme de résistance et l'utiliser pour donner lieu à de plus amples discussions. Cependant, le client peut résister à une approche aussi directe. Dans le second cas, le clinicien peut formuler des observations du genre «j'ai remarqué que, lorsque nous parlons de tel sujet, vous avez telle réaction», puis en demandant au client d'expliquer cette réaction. C'est le plus souvent le moyen le moins intimidant d'aborder la résistance. En troisième lieu, on peut contourner une résistance permanente en faisant dévier les contestations ou en changeant de sujet, ce qui est susceptible de diffuser efficacement la résistance dans une situation déterminée, mais ne la supprimera pas forcément à long terme. En essayant d'aborder une résistance permanente au sein d'un groupe, il pourrait être utile d'inviter d'autres clients à se joindre à la discussion, car les clients réticents peuvent être moins sur la défensive avec leurs pairs qu'avec les cliniciens.

Enfin, si le client continue de résister, malgré plusieurs tentatives visant à atténuer sa résistance, le clinicien peut devoir l'exclure du traitement, surtout si le client empêche les autres d'en tirer pleinement profit. Par contre, il faut réfléchir longuement avant de retirer le client du traitement, car cette mesure peut renforcer le comportement de résistance du client et l'inciter à éviter d'assumer la responsabilité d'autres comportements problématiques, ou le conforter dans son impression d'exercer un pouvoir dans ses relations, soit parce que son intimidation a porté fruit, soit parce que le clinicien a dû faire preuve d'autorité pour contrôler la situation. Dans un cas comme dans l'autre, le client peut se sentir encore plus incompris et rejeté.

Stratégies pour réduire la résistance liée au traitement

Le clinicien doit s'efforcer d'adapter le plus possible le traitement au client. Ceci comprend un examen minutieux des caractéristiques du client comme l'intelligence, le style d'apprentissage et la gravité des symptômes. Il faut également examiner avec soin les particularités du traitement comme la forme (individuelle ou en groupe), la taille du groupe (l'idéal serait de 8 à 12 participants), le type (thérapie comportementale ou psychodynamique, par exemple), l'intensité et la durée. Autant que possible, il faudrait tenir compte des préférences du client.

Le client devrait participer activement à l'élaboration de son plan de traitement, à la définition des objectifs et à la sélection des méthodes à employer pour atteindre ces objectifs. Si le plan, les objectifs et les méthodes sont imposés par le clinicien, le client est porté à résister, ce qui finit par nuire aux résultats du traitement. Les objectifs convenus doivent être réalistes, réalisables et prosociaux. Le clinicien doit aussi régulièrement faire part au client de ses observations sur les tentatives du client de réaliser les objectifs fixés.

Un conflit qui se poursuit au sein du groupe peut être traité de plusieurs façons : le clinicien peut diriger un groupe axé sur les processus et aborder directement le conflit. Il peut aussi rencontrer individuellement le client qui semble être en conflit pour déterminer les raisons de celui-ci et élaborer des stratégies de résolution, ou encore expulser un ou plusieurs clients du groupe.

Stratégies pour réduire la résistance liée à l'environnement

Certains facteurs de l'environnement, tels que les origines culturelles et le statut socio-économique, ne dépendent pas de la volonté du clinicien ou du client. Cependant, leur incidence sur la résistance peut être atténué. Par exemple, le clinicien doit s'efforcer de tenir compte des différences culturelles. Pour ce faire, il peut se tenir continuellement au courant des us et coutumes et avoir une communication ouverte avec les clients. Ainsi, le clinicien doit demander directement au client de lui décrire l'influence de ses origines sur ses croyances, ses attitudes et son comportement, et il doit tenir compte de ces facteurs quand il panifie le traitement. Quant au statut socio-économique, le clinicien doit s'appliquer à renforcer la confiance du client en son potentiel et en sa capacité de changer. Tout comme pour les origines culturelles, le statut socio-économique doit être pris en compte dans la planification du traitement.

De même, le clinicien peut avoir à contrer des formes de résistance découlant du milieu où le traitement est offert. Dans bien des cas, ni le clinicien, ni le client ne choisissent l'endroit où le traitement se déroule, surtout s'il est dispensé en établissement. Autant que possible, il faut choisir l'endroit dans l'établissement qui est le plus propice à la création d'une ambiance thérapeutique. Il est utile aussi de rappeler au client que, malgré le cadre défavorable, il peut maintenir une attitude positive et changer son comportement pour le mieux. De plus, des techniques d'entrevue motivationnelle, pour encourager le client à voir les avantages du traitement, pourraient aider le client réticent parce qu'il croit qu'il est forcé à suivre le traitement. Plus indirectement, des efforts de formation déployés par le personnel peuvent avoir un effet positif sur l'atmosphère en établissement et, par conséquent, réduire la résistance chez les sujets.

Lorsque le client résiste à cause de l'impact négatif de son système de soutien social, le clinicien doit utiliser des techniques d'entrevue motivationnelle. Pour cela, il faut sensibiliser le client à l'influence négative que peuvent exercer leurs pairs sur ses objectifs visés en matière de traitement. Le client doit aussi être encouragé à élaborer des stratégies potentielles pour réduire le plus possible les influences négatives des pairs. Par contre, on irait à l'encontre du but recherché en lui disant carrément que ses pairs exercent une mauvaise influence et en lui ordonnant de ne plus fréquenter ces personnes.

Stratégies pour réduire la résistance liée au clinicien

Il incombe au clinicien de voir dans quelle mesure il contribue à la résistance du client et de modifier son comportement en conséquence (Mahrer, Murphy, Gagnon & Gingras, 1994). En outre, pour évaluer la résistance de façon précise et appliquer les décrites ci-dessus de façon compétente, il nous semble indispensable pour le clinicien de posséder les qualités suivantes. Il doit être perspicace, sensible, empathique, sympathique, fiable, souple et tolérant. Il doit montrer qu'il accepte le client, malgré son comportement. Il doit être un bon communicateur et avoir le sens de l'humour.

Le clinicien doit aussi posséder les caractéristiques inter-personnelles suivantes. Il doit soutenir et encourager le client et faire valoir en tout temps la capacité et la volonté de faire preuve de collaboration et encourager les sujets, souligner constamment chez eux la disposition et le consentement à modifier leur comporte-ment. Cela rejoint les techniques d'entrevue motivationnelle proposées par Miller et Rollnick (1991). Si le clinicien choisit de divulguer des renseignements personnels, il doit le faire avec circonspection, car l'opportunité de cette mesure dépend du type de thérapie, de l'objectif de la divulgation, du client concerné et de l'ampleur des détails divulgués. Par ailleurs, la relation entre les divulgations du clinicien et le résultat du traitement n'est pas bien établie.4 Le clinicien doit éviter de confronter le client, puisque la confrontation ne fait qu'accroître la résistance et le risque d'abandon ainsi qu'à renforcer la dynamique du pouvoir dans des relations pouvant nuire à la thérapie chez le client dont le problème consiste justement en des relations axées sur le pouvoir. De plus, une confrontation agressive est un exemple typique du cas où le clinicien prend en charge la modification du comportement à la place du client (Jenkins, 1990).

Enfin, le clinicien doit évaluer sa conduite de façon critique pour voir s'il manifeste des réactions de contre-transfert à l'égard du client. Par exemple, s'il ressent de la colère à l'endroit du client, il doit tâcher de voir si la colère est provoquée par le comportement de celui-ci ou par les frustrations qu'il a accumulées en raison de clients récalcitrants. Une fois qu'il a cerné ses réactions de contre-transfert, le clinicien doit alors les maîtriser convenablement, faute de quoi elles ne serviront qu'à exacerber la résistance du client. Dans certains cas, il faudra peut-être intensifier la surveil-lance ou le soutien des pairs, voire aiguiller certains clients ailleurs.

Stratégies pour réduire la résistance liée à la relation entre le client et le clinicien

L'utilisation des stratégies suggérées dans les sections liées à cette forme de résistance doit faciliter la réduction de celle-ci, en améliorant l'alliance thérapeutique. D'autres stratégies sont également valables.

S'il est important de choisir le traitement qui convient à chaque client, il est tout aussi important d'orienter le client vers le bon clinicien, selon ses besoins. Pour ce faire, il faut tenir compte des origines culturelles, de la sensibilité, du sexe, de la personnalité et du style de communication interpersonnelle.

Le clinicien doit tâcher de rester empathique et de toujours manifester une attitude positive à l'égard du client résistant. Ceci n'est pas la même chose qu'une considération inconditionnellement positive; un clinicien efficace peut soutenir et motiver des clients tout en désapprouvant efficacement certains comportements. Dans ce domaine, le clinicien qui travaille avec des clients, surtout ceux qui sont considérés comme réticents, doivent éviter de les juger, de les dénigrer, de les étiqueter ou de les blâmer de quelque façon que ce soit. On peut les encourager à assumer la responsabilité de leur comportement sans imputer de blâme.

Dès le début de leur interaction, le clinicien doit définir et maintenir son rôle de professionnel et les limites de sa relation avec le client, soit une démarche différente de celle qu'on privilégie dans la psychothérapie centrée sur le client, où le clinicien tente de cultiver un engagement personnel profond envers son client.

DÉLINQUANTS BÉNÉFICIANT DE SERVICES DE PSYCHIATRIE LÉGALE ET LE MILIEU CARCÉRAL

Jusqu'ici, ce chapitre a insisté sur la résistance appliquée à des populations de clients non déterminées. Nombre des questions et des idées que nous avons soulevées jusqu'ici s'appliquent sans nul doute aux délinquants bénéficiant de services de psychiatrie légale. Certaines d'entre eles concernent ce groupe de clients de façon plus particulière, et il en est d'autres encore qui doivent être prises en compte.

Nous avons déjà vu que la résistance est un phénomène courant et prévisible pour toutes les formes de psychothérapie. Cependant, quand il s'agit du traitement de délinquants bénéficiant de psychiatrie légale, la résistance est inévitable. Ce type de délinquant manifestera simultanément la plupart sinon tous les facteurs de résistance que nous avons relevés, et ce, de façon plus aiguë. La majorité de ces délinquants sont atteints d'un ou de plusieurs troubles mentaux, qui nuisent à leur capacité de s'engager efficacement dans un traitement. Ils sont hostiles, sur la défensive et agressifs. Ils souffrent de déficiences en matière d'habiletés, d'un manque de motivation, de nombreuses craintes et insécurités et ils manifestent de nombreux comportements intéressés. Et, plus que les autres clients, ces délinquants ont tendance à manquer de motivation, à résister, à abandonner le traitement, à ne pas beaucoup modifier leur comportement au cours du traitement et à récidiver éventuellement par la suite (Gerstley, McLellan, Alterman, Woody, Luborsky & Prout, 1989; Ogloff, Wong & Greenwood, 1990; Rice, Harris & Cormier, 1992). Bon nombre de ces caractéristiques sont compréhensibles, étant donné que tous les clients bénéficiant de services de psychiatrie légale sont détenus contre leur gré au moyen de certains mécanismes légaux et participent au traitement dans le cadre d'une certaine contrainte. De plus, les endroits où se donnent les services de psychiatrie légale sont généralement loin d'être l'emplacement idéal pour instaurer ou maintenir la motivation en vue d'un traitement et d'un changement de comportement.

En plus d'appliquer les stratégies recommandées pour d'autres clients, le clinicien qui traite un délinquant doit tenir compte des préoccupations d'ordre juridique de celui-ci. Par exemple, le client peut sembler résistant au traitement, alors qu'il tente d'éviter de se voir imposer d'autres sanctions pénales. Cela se produit quand il aimerait révéler des renseignements pendant le traitement, mais craint d'être accusé d'infractions supplémentaires ou il a reçu instruction de ne divulguer aucun renseignement pendant que sa condamnation fait l'objet d'un appel. Le clinicien qui travaille avec des personnes bénéficiant de services de psychiatrie légale doit également tenir compte des facteurs de sécurité. Par exemple, il doit veiller à rencontrer le client en des lieux physiquement sûrs et en se protégeant contre le client potentiellement agressif. En outre, il doit déterminer le risque de violence présenté par le client en se basant sur la résistance, la motivation et les gains démontrés pendant le traitement.

Andrews et Bonta (1994) soutiennent que le traitement correctionnel doit être offert aux délinquants qui présentent le plus de risque, qu'il doit viser les besoins criminogènes, qu'il doit se fonder sur l'approche cognitivo-comportementale ou d'apprentissage social, plutôt que sur la psychothérapie non directive, la thérapie par la compréhension de soi, ou la thérapie par l'évocation, et qu'il faut appliquer les principes du risque, des besoins et de la réceptivité. Ils précisent aussi que plusieurs variables liées au clinicien et au traitement doivent être prises en compte dans le processus de traitement, y compris les principes de la relation et de la dépendance. Selon le principe de la relation, l'établissement d'une alliance thérapeutique positive entre le clinicien et le client peut favoriser l'apprentissage. Les qualités du clinicien propices à une telle relation sont l'ouverture, l'enthousiasme, la souplesse, l'attention et la compréhension, ainsi que le souci de démontrer une appréciation mutuelle, un respect et une bienveillance à l'égard des délinquants. Selon le principe de la dépendance, la relation entre le clinicien et le client doit dépendre de certaines limites convenues à l'intimité physique et affective et de certaines mesures anticriminelles, telles que le renforcement du comporte-ment prosocial et la désapprobation du comportement antisocial.

Il en ressort que l'établissement d'une alliance thérapeutique ou d'une relation interpersonnelle favorable entre le clinicien et le client revêt une importance primordiale, tant chez les délinquants en général que chez les délinquants bénéficiant de services de psychiatrie légale. Cependant, ce n'est peut-être pas le cas pour les psychopathes.

STRATÉGIES POUR RÉDUIRE LA RÉSISTANCE DES PSYCHOPATHES

Bien que bon nombre de techniques visant l'engagement thérapeutique auprès des clients bénéficiant de services de psychiatrie légale s'appliquent vraisemblablement aux psychopathes, qui sont peut-être les clients les plus réticents, certaines peuvent être contre-indiquées (Preston & Murphy, 1997). Tel que souligné par plusieurs chercheurs et cliniciens, les psychopathes possèdent un agglomérat unique de caractéristiques de personnalité (Cleckley, 1982; Hare, 1993; Meloy, 1995). La plus remarquable est leur capacité limitée d'établir des relations interpersonnelles significatives, même s'ils peuvent faire illusion dans ce domaine. Cela suggère que les traitements très axés sur l'établissement d'une alliance thérapeutique entre le clinicien et le client sont susceptibles d'échouer avec les psychopathes, d'autant plus qu'ils peuvent être risqués pour le clinicien, car les psychopathes n'ont pas l'empathie requise pour inhiber leurs réactions agressives.

Les psychopathes éprouvent généralement moins d'angoisse et d'inquiétude que les autres clients, ce qui limite leur capacité de changer de comportement. D'abord, l'absence d'angoisse les empêche de se préoccuper de l'effet de leur comportement sur autrui ainsi que de l'effet de l'incarcération sur eux-mêmes. En outre, ils sont moins réceptifs aux commentaires négatifs du clinicien.

Les psychopathes sont également grandiloquents et ont tendance à fonder leurs relations sur le pouvoir plutôt que sur l'affection. Ainsi, ils peuvent exiger d'avoir affaire aux cadres supérieurs. Par exemple, pendant une enquête policière, ils peuvent demander à être interrogés par l'enquêteur du plus haut rang, et, pendant le traitement, s'attendre à être soignés par le clinicien le plus haut placé (Hazelwood, 1995). Cette grandiloquence les entraîne aussi à exprimer une confiance excessive en leurs capacités et aptitudes, y compris les moyens qu'ils comptent prendre pour réduire leur risque pour la société. Le clinicien ne doit pas accepter sans critique de telles déclarations verbales, si elles ne sont pas corroborées par un comportement en conséquence.

En plus d'être grandiloquents, le client psychopathe peut être manipulateur. Le clinicien doit donc être persistant lorsqu'il fixe et applique des limites à sa relation avec un psychopathe. Le clinicien ne doit pas le protéger contre les conséquences légales et sociales de son comportement (Cleckley, 1982), et il faut lui répéter constamment que des actions plutôt que de belles paroles prouveront un changement de comportement. La manipulation indique aussi que le clinicien doit éviter de donner au client psychopathe le bénéfice du doute même dans des situations apparemment inoffensives, car le psychopathe pourrait alors considérer le clinicien comme crédule et le soumettre à d'autres manipulations.

Finalement, le clinicien qui travaille avec des clients psychopathes éprouve souvent de nombreuses réactions de contre-transfert comme le fait de considérer des cas comme désespérés ou d'avoir envie de blesser ou de tuer des psychopathes apparemment intraitables. Ces phénomènes sont bien décrits par Meloy (1995). Le clinicien doit connaître ses réactions de contre-transfert pour les assumer le plus convenablement possible.

PROGRAMME POUR DÉLINQUANTS À COMPORTEMENT VIOLENT CHRONIQUE

Le Programme pour délinquants à comportement violent chronique est un projet pilote mis sur pied et financé par la Direction de la recherche du Service correctionnel du Canada. Il s'agissait d'un programme de traitement pluriannuel non résidentiel actuelle-ment dispensé dans deux établissements à sécurité moyenne au Canada. Le Programme visait les délinquants ayant un comportement violent chronique, soit ceux qui ont été condamnés pour au moins trois infractions avec violence (non sexuelles). Le Programme est fondé sur un modèle théorique social de la résolution de problèmes et il est appliqué selon les principes de l'approche cognitivo-comportementale. Il exige une participation à mi-temps pendant seize semaines (Preston, Murphy, Serin & Bettman, 1999).

Comme on pouvait s'y attendre avec la population concernée, la plupart des participants résistaient au traitement. Pour cette raison, le premier module du Programme visait à les motiver, à faciliter leur interaction et à renforcer leur engagement et leur confiance dans le traitement. Le module commençait par deux semaines de thérapie individuelle, à titre d'amorce au traitement. Au cours de cette période initiale, le clinicien et le client avaient la possibilité de faire connaissance dans un cadre favorable. Le clinicien pouvait aussi répondre aux préoccupations du client et commencer à cerner ses objectifs relatifs au traitement. En tout temps, le clinicien maintenait une attitude respectueuse, empathique et encourageante. De plus, il employait des techniques d'entrevue motivationnelle.

Le module de motivation comprenait également une semaine de séances en groupe, au cours desquelles la question de la violence était rarement abordée. Les cliniciens et les clients s'attachaient plutôt à définir les règles du groupe, à discuter des obstacles au traitement, tels que les problèmes de toxicomanie, l'impulsivité et les croyances qui donnent lieu à des actes d'agression. Ils parlaient de moyens de réduire l'incidence de ces facteurs sur les résultats du traitement et ils effectuaient une analyse des «coûts» et des avantages de terminer le Programme. Durant toutes ces activités, on tenait compte de l'incidence à court et à long terme de différents comportements sur les clients et sur les autres.

Les deuxième et troisième modules du Programme portaient respectivement sur la définition des problèmes et l'acquisition d'habiletés. Contrairement au module de motivation, ceux-ci ne prévoyaient pas de stratégies précises destinées à réduire la résistance. Comme nous l'avons déjà mentionné, en tout temps, les cliniciens traitaient les clients avec respect et leur demandaient de leur rendre la pareille et de respecter leurs pairs. Les cliniciens faisaient appel au groupe dans leurs rapports avec des clients résistants, car ces derniers sont plus susceptibles de tenir compte des commentaires de leurs pairs. Toutefois, d'autres mesures étaient prises en ce sens, y compris l'enseignement par les pairs, qui visaient à mettre les clients résistants en rapport avec des modèles positifs. En outre, les cliniciens favorisaient l'application des compétences de résolution des problèmes et de règlements des conflits dans chaque groupe, de sorte que les clients prenaient conscience de leur pouvoir personnel et de leur influence sur l'évolution du groupe.

Quant aux facteurs de réceptivité des clients, ces derniers devraient idéalement avoir terminé une huitième année pour être admis. Toutefois, il y a eu des exceptions. Dans ces cas, des séances individuelles hebdomadaires permettaient aux cliniciens de surveiller les progrès et de contribuer à ceux-ci; le pair-tuteur peut apporter une certaine aide, et les étudiants bénévoles se sont révélés d'une utilité considérable. Fondamentalement, les cliniciens étaient autorisés à utiliser tous les mécanismes susceptibles d'être les meilleurs moyens d'aider les clients à apprendre le matériel de groupe. Le contenu du Programme devait être présenté de manière simple, tant pour les séance de groupe que pour les exercices individuels, pour susciter la réceptivité des clients. Autant que possible, on a utilisé des diagrammes et des analogies.

Enfin, les cliniciens choisis pour le Programme étaient évalués au préalable en fonction de leurs qualités personnelles. De préférence, on choisissait des candidats compétents, confiants et sensibles qui privilégiaient une approche «ferme mais juste» avec les clients. Il était particulièrement important de faire preuve d'assurance quand on a affaire à ce groupe de clients, car ils ont tendance à exploiter les membres du personnel qui semblent manquer de confiance. Les cliniciens devaient être sûrs de leur identité professionnelle, ils devaient savoir faire respecter leurs limites et posséder une motivation intrinsèque pour maintenir leur enthousiasme à l'égard de cette population, malgré la réticence de cette dernière. De plus, les cliniciens devaient travailler ensemble et s'épauler pour montrer les bons comportements aux clients, réduire le risque de manipulation et s'aider à faire face aux difficultés inévitables.

ÉVALUATION DE LA MOTIVATION AU PROGRAMME POUR DÉLINQUANTS À COMPORTEMENT VIOLENT CHRONIQUE

Les clients qui prenaient part au Programme pour délinquants à comportement violent chronique faisaient l'objet d'une batterie de tests complète avant et après leur participation. Parmi les tests, on comptait des évaluations de la réceptivité et de la motivation fondées sur les déclarations du client (Serin & Kennedy, 1997). Étant donné le manque de corrélation entre ces déclarations, le comportement du client et les résultats du Programme, les cliniciens faisaient également des appréciations hebdomadaires de la motivation du client et de l'amélioration du comportement, en fonction de l'assiduité aux cours, de la participation, de la conduite et de l'attitude du client. Des analyses futures permettront d'examiner la corrélation entre les deux méthodes d'évaluation et le rapport de chacune d'elles avec les résultats du traitement.

CONCLUSION

Comme on a pu le constater dans ce chapitre, il y a de nombreuses sources de résistance au traitement et différentes formes de celle-ci. En conséquence, il est impossible de prescrire des mesures particulières à prendre à l'endroit d'un client précis dans une situation donnée. Dans chaque cas, le clinicien doit effectuer une analyse approfondie afin de déterminer le meilleur moyen de réduire la résistance. Cela est essentiel, parce que les résultats du traitement dépendent de la réduction de la résistance et parce que les interventions correctionnelles ont pour but premier de contribuer à la sécurité publique.


1 Service correctionnel du Canada

2 Pour un examen détaillé de la résistance et des stratégies visant à la réduire, voir Anderson et Stewart (1983) et Cullari (1996).

3 Voir Horvath et Symonds (1991) pour une méta-analyse de la relation entre l'alliance thérapeutiqur et le résultat du traitement.

4 Voir le chapitre 3 de Cullari (1996) pour un examen approfondi de la divulgation personnelle chez le client et le clinicien.


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