Orientation sur le Programme pour les troubles liés à la consommation d’opioïdes : 16 août 2021

Contexte

Le présent document décrit des pratiques exemplaires conformes aux Lignes directrices nationales sur la prise en charge clinique du trouble lié à l'usage d'opioïdes de l'Initiative canadienne de recherche sur l'abus de substance (ICRAS) ^{Note de bas de page 1}. Les objectifs de ce document seront soutenus par un plan de mise en œuvre visant à fournir les ressources nécessaires pour satisfaire aux normes cliniques, un plan de formation pour les équipes de soins de santé et les équipes opérationnelles, ainsi qu'une initiative d'éducation ciblant l'ensemble de l'organisation afin de lutter contre la stigmatisation relative aux troubles liés à la consommation de substances. En outre, le Service correctionnel du Canada (SCC) cultivera activement des partenariats avec les organismes communautaires et les fournisseurs en vue de faciliter les transitions dans la collectivité.

Introduction

Le SCC a adopté la méthadone il y a plus de vingt ans et, depuis, les lignes directrices ont été plusieurs fois révisées. Cet examen s'inscrit toutefois dans le contexte de la crise des opioïdes au Canada.

Le trouble lié à l'usage d'opioïdes (TUO) est une maladie reconnue qui nécessite une intervention thérapeutique. Il existe des données probantes solides indiquant que le traitement par agonistes opioïdes (TAO) (avec la buprénorphine-naloxone à titre de traitement de première ligne pour la dépendance aux opioïdes) mène à la réduction et même à la cessation de consommation d'opioïdes et peut permettre aux patients d'atteindre une rémission durable à long terme. Le TAO est aussi efficace pour réduire les risques d'infection par le VIH et l'hépatite C chez les personnes qui s'injectent des drogues, ainsi que pour réduire les méfaits associés à la consommation d'opioïdes en prison et à réduire la probabilité de consommation de substances au retour dans la collectivité. 

L'amélioration de la stabilité psychosociale et la réduction de la consommation d'opioïdes illicites et des méfaits connexes liés à la drogue tendent à se produire après au moins trois mois de TAO, les avantages maximums étant obtenus après au moins un an de TAO continu ^{Note de bas de page 2}. Le TAO à plus long terme (plus d'un an) est associé à de meilleurs résultats durables, y compris à une probabilité accrue d'abstinence de consommation d'opioïdes illicites et à une stabilité accrue, comparativement à une durée plus courte de TAO ^{Note de bas de page 3}. Un suivi de 30 ans auprès des participants à un programme de méthadone dans la collectivité a révélé que les participants qui avaient réussi à s'abstenir de consommer des opioïdes illicites suivaient un TAO depuis cinq à huit ans en moyenne ^{Note de bas de page 4}.

Ce document d'orientation fournit une orientation stratégique relative au TAO au sein du SCC.

Éléments essentiels d'un TAO efficace en milieu correctionnel

Un TAO efficace comprend la prestation intégrée des soins de santé physique et mentale et de la réduction des méfaits (et non fournis de manière séquentielle). Par exemple, les soins comprennent des services de counseling dirigés par les fournisseurs de soins, un suivi de l'utilisation de substances, la prestation de soins de santé primaires holistiques, la réduction des méfaits, l'évaluation et le suivi de la santé émotionnelle et mentale et l'offre d'interventions et de soutiens au traitement psychosocial. De plus, plusieurs facteurs contextuels font partie intégrante d'un programme de TAO en milieu correctionnel :

La prescription continue du TAO sera basée sur la preuve que le patient bénéficie du médicament lui-même. Cela peut se manifester par une réduction de la consommation d'opioïdes illicites, un meilleur engagement dans le traitement de la dépendance ou d'autres marqueurs de stabilité (par exemple, le rétablissement du contact avec la famille/les amis, l'emploi, etc.) La priorité est de maintenir l'engagement des patients dans les soins.

La valorisation et le respect de la coexistence du traitement, de la réduction des méfaits et de l'application de la loi

Les quatre piliers de la Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances ^{Note de bas de page 5} reconnaissent l'importance de la prévention, du traitement, de la réduction des méfaits et de l'application de la loi. L'application de la loi vise entre autres à lutter contre la production, l'offre et la distribution de drogues illicites. Une intervention efficace à l'utilisation de substances exige la valorisation et le respect de la coexistence des stratégies de traitement, de réduction des méfaits et d'application de la loi.

Éviter les doubles allégeances

L'opérationnalisation du traitement, de la réduction des méfaits et de l'application de la loi doit tenir compte du défi que constituent les doubles allégeances ^{Note de bas de page 6} (voir l'annexe 1) . L'Ensemble des règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus ^{Note de bas de page 7} (Règles Nelson Mandela), et qui seront suivies par les fournisseurs de soins de santé du SCC, précise la question de la double allégeance comme suit : « Le personnel de santé ne doit jouer aucun rôle dans l'imposition de sanctions disciplinaires ou autres mesures de restriction » et exigent la « confidentialité des informations d'ordre médical sauf en cas de menace réelle et imminente pour le patient ou pour autrui ». Les Règles Mandela énoncent également que « les décisions cliniques ne peuvent être prises que par les professionnels de la santé responsables et ne peuvent être rejetées ou ignorées par le personnel pénitentiaire non médical ».

Indépendance clinique au SCC

Le maintien de l'indépendance clinique (fidélité indivisible aux soins du patient) est essentiel à la prestation de soins de santé efficaces. Les révisions apportées à la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC) - Projet de loi C-83) ^{Note de bas de page 8} imposent et soutiennent l'autonomie professionnelle et l'indépendance clinique. En particulier, l'article 86.1 de la LSCMLC énonce que « lorsque des soins de santé doivent être dispensés à des détenus, le Service : a) soutient l'autonomie professionnelle et l'indépendance clinique des professionnels de la santé agréés, ainsi que la liberté qu'ils possèdent d'exercer, sans influence inopportune, un jugement professionnel dans le cadre du traitement des détenus; b) soutient ces professionnels de la santé agréés dans la promotion, selon leur code de déontologie, des soins axés sur le patient et de la défense des droits des patients; et c) favorise la prise de décisions fondée sur les critères appropriés en matière de soins médicaux, dentaires ou de santé mentale ».

Orientation vers le rétablissement

Une orientation vers le rétablissement reconnaît  que le rétablissement est un processus non linéaire et que les participants du  TAO  ne sont pas « renvoyés » pour ne pas atteindre leurs objectifs ou pénalisés pour avoir recommencé à consommer des substances ^{Note de bas de page 9}. Le TAO est un traitement efficace pour le trouble lié à l'usage des opioïdes avec des preuves de la littérature démontrant son succès dans la réduction de la consommation d'opioïdes illicites et l'amélioration de la rétention au traitement contre la dépendance.

Prestation de services sans stigmatization

La stigmatisation associée à l'utilisation de substances est l'un des obstacles au traitement de la dépendance aux opioïdes, de la dépendance à d'autres substances, ainsi qu'à l'acceptation et à l'adoption d'une approche de réduction des méfaits. La stigmatisation, les préjugés, les attitudes et croyances négatives à l'égard d'un groupe de personnes en raison de leurs circonstances de vie, conduisent à la discrimination, le jugement, l'étiquetage, l'isolement et les stéréotypes peuvent empêcher les gens de demander de l'aide pour leur dépendance. La stigmatisation peut avoir un impact sur les soins à trois niveaux :

1. Structurel : p. ex. suspendre les services de santé ou d'autres services jusqu'à ce que la consommation de substances soit mieux gérée;
2. Social : p. ex. attitudes négatives, les étiquettes et le langage utilisé à l'endroit des personnes qui ont un trouble lié à l'utilisation de substances; et ;
3. Personnel : p. ex. l'individu prend les messages négatifs que les gens attribuent à ceux qui consomment des drogues et les applique à eux-mêmes.

Le langage que nous employons chaque jour façonne notre compréhension du monde qui nous entoure. Il influence les sentiments que les gens éprouvent à leur sujet et la manière dont les autres les perçoivent. Utiliser certains mots, même de manière bien intentionnée, peut conduire à la stigmatisation et à d'autres disparités en matière de santé. Nous exprimer autrement peut améliorer l'autonomie, le respect, la compréhension et l'empathie ^{Note de bas de page 10}. Pour le SCC, réduire la stigmatisation signifie changer la façon dont on parle de la consommation de substances et adopter un modèle qui permet aux personnes de se sentir soutenues et en sécurité pour participer à des interventions de réduction des méfaits et/ou à un traitement de la dépendance et bénéficier d'aide et d'espoir de façon continue.

Approche de soins tenant compte du traumatisme

Les approches tenant compte du traumatisme ^{Note de bas de page 11} reconnaissent les interrelations entre les traumatismes (p. ex. expériences d'enfance défavorables, violence et exposition à la violence, abus , négligence, etc.), les problèmes de santé mentale et les troubles liés à l'utilisation des substances, et le besoin de traiter ces facteurs de manière intégrée. Selon le Centre canadien sur les dépendances et l'usage de substances (2014), les approches tenant compte du traumatisme promeuvent « […] une culture thérapeutique axée sur la non-violence, l'apprentissage et la collaboration […]. Il s'agit d'offrir des services en reconnaissant le besoin de la personne de se sentir physiquement et émotionnellement en sécurité et de pouvoir choisir et contrôler son traitement. Dans les services tenant compte du traumatisme, les politiques, les pratiques et les approches relationnelles du personnel se soucient de la sécurité et de l'autonomisation du bénéficiaire. Un sentiment de sécurité est instauré lors de chaque intervention, et les conflits sont évités. »

Soins adaptés à la culture et sécurité culturelle

Les prestataires de soins devraient connaître le contexte historique de la vie des Autochtones au Canada, et être sensibles aux effets des traumatismes intergénérationnels et aux préjudices physiques, psychologiques, affectifs et sociaux qu'ont subis les Autochtones¹¹. De même, des soins adaptés sur le plan culturel exigent une prise de conscience de l'expérience d'autres groupes racialisés ^{Note de bas de page 12}.

Programme de TAO

1. Le trouble lié à la consommation d'opioïdes est une condition médicale chronique, et les patients ont souvent du mal à réduire la consommation d'opioïdes illicites ou d'autres drogues ou font des rechutes pendant le traitement.
2. Les personnes atteintes de troubles liés à la consommation d'opioïdes devraient recevoir des services respectueux de leurs droits et de leur dignité.
3. Un accent sur le traitement et l'élaboration d'un plan de soins holistique.
4. Les patients atteints de troubles liés à la consommation d'opioïdes ont souvent des antécédents de traumatismes ou des problèmes de santé mentale concomitants, et ils ont donc besoin de soins qui tiennent compte des traumatismes subis.
5. Lorsque les patients participent à l'établissement des objectifs du traitement (soins axés sur la personne), l'observance du traitement augmente et l'utilisation abusive d'opioïdes illicites diminue.
6. Le TAO joue un rôle de premier plan dans la réduction de la consommation d'opioïdes illicites et l'amélioration de la participation au traitement.
7. Le traitement par agonistes opioïdes joue un rôle important dans la gestion de la propagation des maladies infectieuses.
8. Des interventions et des services de traitement psychosocial devraient être offerts systématiquement.
9. Le programme devrait prévoir des réunions de suivi avec une équipe.
10. L'équipe de traitement doit fournir des soins adaptés à la culture des patients.

Admissibilité au programme de TAO, Critères du programme

Pour être admissibles à un TAO, les patients doivent satisfaire aux critères du DSM-5 concernant le trouble lié à l'usage des opioïdes. Les processus décrits dans le présent document ne remplacent pas les Lignes directrices nationales sur la prise en charge clinique du trouble lié à l'usage d'opioïdes de l'ICRAS, mais fournissent plutôt des spécifications supplémentaires à appliquer au sein du SCC. 

Les médecins et les infirmiers praticiens doivent suivre les directives de pratique clinique décrites dans les Lignes directrices nationales sur la prise en charge clinique du trouble lié à l'usage d'opioïdes de l'ICRAS.

Critères d'admission d'urgence au TAO (en plus des critères d'admission au TAO)

1. Les clients admis au Service correctionnel du Canada en sevrage d'opioïdes devraient commencer le TAO le jour de leur admission. Les clients admis en détention provisoire directement de la collectivité sont les plus à risque. Le risque de surdose est plus élevé dans les 48 premières heures suivant l'admission.
2. Une fois que personnel infirmier a confirmé que le client :
   1. présente un trouble lié à la consommation d’opioïdes, qui peut être évalué à l'aide du formulaire d’évaluation médicale du TAO  (formulaire électronique SGISD-DME);
   2. a subi un test de dépistage de drogues dans l'urine;
      1. remarque : il n'est pas nécessaire d'obtenir un résultat positif de dépistage de drogues dans l'urine pour débuter le TAO
      2. dans certains cas, un client peut ne pas être en mesure de fournir un échantillon d'urine. Le début du TAO dans ces cas sera une décision clinique.
   3. a consenti au TAO.
3. L'infirmier à l'admission doit appeler le médecin de l'établissement ou le médecin de garde pour amorcer l'administration de buprénorphine-naloxone le jour de l'admission.
   1. La méthadone est considérée comme un traitement de deuxième ligne pour le TAO et ne peut être administrée sans examen par un médecin ou un infirmier (ère) praticien (ne). Les clientes enceintes qui consomment actuellement ou qui utilisaient des opioïdes auparavant et qui présentent un risque élevé de rechute devraient commencer le TAO dès que possible. Les clientes enceintes en sevrage d'opioïdes devraient commencer le TAO pour prévenir les dommages au fœtus.
   2. La buprénorphine-naloxone et la méthadone sont toutes deux considérées comme la première ligne du TAO durant la grossesse. Les clientes enceintes en sevrage d'opioïdes peuvent recevoir de la méthadone sans examen par un médecin ou un infirmier (ère) praticien (ne) s'il y a un risque de sevrage précipité associé à la buprénorphine-naloxone ou si la cliente préfère la méthadone.
      1. Suivez les directives énoncées dans le British Columbia Centre on Substance Use (BCCSU) Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder-Pregnancy Guideline Supplement^{Endnote i}.
   3. Les clients qui consomment actuellement ou qui consommaient déjà des opioïdes et qui présentent un risque élevé de rechute devraient commencer le TAO dès que possible.
   4. Les clients qui ont des antécédents de surdose liée aux opioïdes non mortelle au cours des 30 derniers jours ou de complications médicales ou psychiatriques associées à un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes doivent être vus en personne ou par télémédecine par le médecin/l'infirmier (ère) praticien (ne) dès que possible et au plus tard dans les 3 jours.
4. Un patient qui présente des critères d'urgence pour le TAO sera vu par le médecin/l'infirmier (ère) praticien (ne) en personne ou par télémédecine dès que possible et au plus tard dans les 3 jours.

Nouveaux arrivants (admission, détention temporaire) qui suivent déjà un TAO

1. En consultation avec le médecin ou l'infirmier (ère) praticien (ne), à moins d'indications contraires, les individus qui suivent déjà un TAO, continueront à suivre ce TAO, sans interruption.
2. Le personnel infirmier doit voir et évaluer la personne dans les 24 heures suivant son arrivée :
   1. le personnel infirmier effectue le processus de bilan comparatif des médicaments;
   2. le médecin ou l'infirmier (ère) praticien (ne) est consulté; il passe en revue les médicaments qui s'inscrivent dans le TAO du patient et autorise le patient à continuer de prendre ces médicaments ainsi que d'autres médicaments, après avoir pris connaissance des documents de transfèrement disponibles et de l'évaluation du personnel infirmier. 
3. Le médecin ou l'infirmier (ère) praticien (ne) rencontre la personne sur place ou par télémédecine à la prochaine clinique disponible, mais au plus tard 7 jours après l'arrivée de la personne.
4. Toutes les personnes se feront offrir des soins de santé primaire intégrés holistiques, un soutien psychosocial ^{Note de bas de page 13}, un TAO et d'autres interventions de traitement si nécessaire, et, le cas échéant, un traitement dans les 15 jours suivant l'évaluation du personnel infirmier.

Autres demandes

1. Une évaluation infirmière sera effectuée dans les 7 jours suivant la réception d’une demande. Le formulaire d'évaluation médicale du TAO (formulaire électronique SGISD-DME) sera rempli par l'infirmière.
2. Le médecin de l'établissement ou l'infirmier (ère) praticien (ne) évaluera les personnes dans les 7 jours suivant l'achèvement de l'évaluation du personnel infirmier.
3. Les médicaments seront administrés une fois que la personne aura été évaluée par le médecin de l'établissement ou l'infirmier (ère) praticien (ne) et autorisé sa participation au TAO.
   1. L'administration de la buprénorphine-naloxone sera amorcée dans les 24 heures suivant l'évaluation.
   2. L'administration de la méthadone sera amorcée le jour ouvrable suivant l'évaluation.
4. Tous les personnes se feront offrir du soutien psychologique, un TAO et d'autres interventions thérapeutiques dans les 15 jours suivant l'évaluation du personnel infirmier.

Dosage

1. Les praticiens doivent suivre les protocoles provinciaux conformément aux Lignes directrices nationales sur la prise en charge clinique du trouble lié à l'usage d'opioïdes de l'Initiative canadienne de recherche sur l'abus de substance.

Réunions de l'équipe de traitement

1. L'équipe de traitement sera composée du patient, de l'infirmier (ère) du TAO, du prescripteur du TAO et de professionnels de la santé connexes (p. ex. infirmier clinicien, fournisseur de soins de santé mentale) qui participent aux soins du patient. Le prescripteur du TAO est le chef d'équipe. L'infirmier du TAO collabore avec l'équipe pour élaborer le plan de traitement et communiquer tout changement. Cette équipe existe virtuellement, mais peut se réunir en personne au besoin pour examiner des problèmes ou préoccupations importants. Avec le consentement du patient, l'équipe de traitement comprendra également l'agent de libération conditionnelle en établissement, un agent des programmes sociaux (au besoin), un agent de liaison autochtone (au besoin) et consultera l'Aîné (au besoin).
2. Le principal prestataire de soins infirmiers (personnel infirmier affecté au TAO) favorisera l'exécution d'un plan de traitement intégré et personnalisé mis au point par l'équipe en collaboration avec le patient. Ce plan décrira tous les aspects pertinents des besoins du patient, et précisera le rôle de chaque membre de l'équipe et le rôle du patient à l'exécution du plan.
3. Rôle de l'agent de libération conditionnelle :
   1. La prestation du TAO est une fonction de soins de santé et donc confidentielle. Le patient, de sa propre initiative, peut informer l'agent de libération conditionnelle de son désir de discuter de son traitement par agonistes opioïdes.
   2. Si le patient donne son consentement, l'agent de libération conditionnelle peut participer à la planification de la sortie du TAO.   
4. Le membre du personnel infirmier le plus responsable coordonnera les réunions de l'équipe de traitement. La fréquence des réunions de l'équipe de traitement est établie comme suit :
   1. pour tous les individus , dans les 30 jours suivant la prescription du TAO au sein du SCC;
   2. chaque fois qu'une question ou préoccupation importante est soulevée à propos du patient du TAO;
   3. une fois par mois pour discuter des cas complexes, ou comme le précise le plan de traitement;
   4. pour tous les participants au programme, six mois avant leur mise en liberté ou dès qu'un avis de libération est reçu pour les personnes détenues moins de 6 mois;
   5. tout membre de l'équipe, y compris le patient, peut demander une réunion d'équipe.

Prise en charge Clinique

Évaluation du patient

• On s'attend à ce que les fournisseurs connaissent les exigences de leur organisme de réglementation provincial. Si les exigences de l'organisme de réglementation provincial sont plus strictes que les exigences du présent document, on s'attend à ce que le fournisseur suive les directives de l'organisme de réglementation de sa province.
• L'évaluation du médecin ou de l'infirmier (ère) praticien (ne) et le début du traitement, qui comprend la vérification des antécédents, l'examen, l'investigation et la documentation, y compris le contrat de traitement avec le patient, doivent être conformes aux règlements de l'organisme de réglementation provincial et aux Lignes directrices nationales sur la prise en charge clinique du trouble lié à l'usage d'opioïdes. Au cours de l'évaluation, il importe de passer en revue les antécédents en matière de santé mentale, de procéder à un dépistage des symptômes de problèmes de santé mentale et d'évaluer le risque de suicide, y compris demander une consultation avec un psychiatre ou un psychologue, au besoin.

Suivi et surveillance

• Le personnel infirmier organisera des rendez-vous de suivi et des tests selon les directives du médecin de soins de santé primaires ou de l'infirmier (ère) praticien (ne). Ces rendez-vous et ces tests seront organisés conformément aux règlements de l'organisme de réglementation provincial du prescripteur.

Stabilisation

• Le personnel infirmier organisera des rendez-vous de suivi et des tests selon les directives du médecin ou de l'infirmier praticien de l'établissement. Ces rendez-vous et ces tests seront organisés conformément aux règlements de l'organisme de réglementation provincial du prescripteur.

Choix des médicaments

• Le SCC offre de la méthadone, de la buprénorphine-naloxone en comprimés et en film soluble et de la buprénorphine à libération prolongée, en injection mensuelle. Les Lignes directrices nationales sur la prise en charge clinique du trouble lié à l'usage d'opioïdes de l'ICRAS soutiennent fortement le traitement par agonistes opioïdes avec la buprénorphine-naloxone ou la buprénorphine à libération prolongée (Sublocade) à titre de traitement de première ligne, lorsque cela est possible. « En effet, la buprénorphine comporte des avantages considérables, comme son profil d'innocuité supérieur à celui de la méthadone. Toutefois, les présentes lignes directrices recommandent d'utiliser la méthadone comme traitement de première ligne dans les cas où la buprénorphine-naloxone ou la buprénorphine à libération prolongée serait contre-indiquée, et elles appuient l'utilisation de la méthadone comme choix de deuxième ligne lorsque le traitement à la buprénorphine-naloxone ou à la buprénorphine à libération prolongée s'avère inefficace ou que son efficacité peut être limitée par d'autres facteurs. »
• Il convient de discuter, avec le médecin ou l'infirmier praticien participant directement aux soins, des cas des patients qui suivent un traitement par agonistes opioïdes par voie intraveineuse (TAOI) et qui proviennent d'établissements provinciaux ou de la collectivité avant que ces patients soient transférés au SCC. Un plan de transition du TAOI à la méthadone devrait être élaboré de concert avec un spécialiste médical en dépendance. Consultez le tableau de conversion des directives relatives au traitement par agonistes opioïdes par voie intraveineuse du trouble lié à l'usage d'opioïdes du BCCSU ^{Note de bas de page 14}. Se référer à l'annexe V.
• L'efficacité de la morphine orale à libération lente est semblable à celle de la méthadone, et des données probantes quant à l'efficacité de ce traitement en tant que TAO continue d'émerger. Les admissions en provenance des services correctionnels provinciaux ou de la collectivité qui suivent un traitement par agonistes opioïdes de morphine orale à libération lente doivent faire l'objet de discussions avec le médecin/l'infirmier (ère) praticien (ne) participant aux soins avant le transfèrement au SCC, et toute information collatérale sur les antécédents de TAO doit être fournie. La décision de faire passer un patient de la morphine orale à libération lente à la méthadone ou à la buprénorphine-naloxone, en tenant compte des avantages et des risques, sera prise au cas par cas en collaboration avec un spécialiste médical en dépendance. Consultez le tableau de conversion des directives relatives au traitement par agonistes opioïdes par voie intraveineuse du trouble lié à l'usage d'opioïdes du BCCSU. Se référer à l'annexe V.

Processus d'administration des medicaments

• L'administration des médicaments du TAO est une activité clinique de soins de santé, tandis que l'observation après ingestion afin de prévenir le détournement de médicaments est une activité de sécurité qui relève de la responsabilité et de la direction du directeur de l'établissement.
• Processus d'administration de la méthadone (dosage observé) - Pour vérifier l'ingestion de méthadone, le personnel infirmier doit :
  1. s'assurer que le patient ingère toute la dose de méthadone;
  2. donner de l'eau au patient dans un verre ou en versant plusieurs onces d'eau dans le flacon de méthadone;
  3. observez le patient boire l'eau et demandez-lui ensuite de vous parler;
  4. s'assurer que le patient rend les flacons de méthadone vides au personnel infirmier.
• Processus d'administration des comprimés de buprénorphine-naloxone. Pour vérifier l'ingestion de la buprénorphine-naloxone, le personnel infirmier doit :
  1. s'assurer que le patient boit un verre d'eau (à température de la pièce) pour s'humecter la bouche immédiatement avant l'administration de la buprénorphine-naloxone;
  2. remettre les comprimés au patient dans un gobelet à médicament;
  3. s'assurer que le patient place les comprimés sous sa langue;
  4. le fabricant ne recommande pas d'écraser les comprimés de buprénorphine-naloxone. Si le prescripteur décide de faire écraser les comprimés, cette décision devrait être prise sur une base individuelle pour le patient, et la raison médicale de cette décision devra être consignée dans le dossier clinique du patient.
• Processus d'administration de la buprénorphine-naloxone sous forme de film soluble. Pour vérifier l'ingestion de la buprénorphine-naloxone, le personnel infirmier doit
  1. s'assurer que le patient boit un verre d'eau tiède pour s'humecter la bouche immédiatement avant l'administration de la buprénorphine-naloxone;
  2. donner un sachet au patient et l'observer pendant qu'il le déchire à la ligne pointillée;
  3. observer le patient placer le film soluble d'un côté sous sa langue, près de la base, à gauche ou à droite du centre;
  4. bserver le patient presser le film  et le maintenir en place pendant cinq secondes ^{Note de bas de page 15};
  5. tout autre film soluble doit être placé sous le côté opposé;
  6. Deux films solubles ne doivent pas se chevaucher.
• Processus d'administration de la morphine orale à libération lente : Pour vérifier l'ingestion de la morphine, l'infirmier doit :
  1. ouvrir la ou les capsules et saupoudrer leur contenu sur de la compote de pommes au moment de l'administration;
  2. le patient ingère la morphine et la compote pommes - il doit éviter de mâcher ou d'écraser les granules;
  3. demander au patient de se rincer la bouche avec de l'eau, puis d'agiter puis d'avaler l'eau.

Observation de sécurité après l'administration

Toutes les observations de sécurité après l'administration effectuées par des agents correctionnels, dans le but d'empêcher le détournement, se feront selon les directives du directeur de l'établissement. La période d'observation minimale pour la méthadone et la morphine orale à libération lente est de 20 minutes. La période d'observation minimale pour les films et les comprimés de buprénorphine-naloxone est de 5 minutes.

Non-observance (voir l'annexe I)

La non-observance du traitement fait référence au fait que le médicament n'est pas pris comme prescrit. Il est important d'en comprendre les raisons tout en maintenant une attitude positive, thérapeutique et non stigmatisante. Toute utilisation non prévue ou non médicale du TAO prescrit ou toute utilisation par une personne autre que la personne pour laquelle il a été prescrit est considérée comme un mauvais usage.

L'efficacité du programme de TAO exige que chaque partenaire (Services de santé et Sécurité) agisse en fonction de son expertise et de son rôle. Par exemple, le tableau suivant illustre les différentes approches et outils utilisés par les Services de santé et la Sécurité en ce qui a trait au « traitement et à la réduction des méfaits » et à l'« application de la loi », respectivement.

Rôle des Services de santé

1. Les professionnels de la santé observent la Règle 46.1 de l'Ensemble des règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus (Règles Nelson Mandela) : « le personnel de santé ne doit jouer aucun rôle dans l'imposition de sanctions disciplinaires ou autres mesures de restriction [...] ». Les professionnels de la santé gèrent la non-observance au traitement dans le cadre d'une relation d'aide patient prestataire.
2. Les cliniciens qui sont au courant d'un mauvais usage doivent toujours protéger la confidentialité des patients et ne doivent pas manquer à cette obligation à moins que des critères législatifs clairs concernant les dommages causés à soi-même ou à autrui ne soient respectés.  La gestion des cas de détournement et l'application des conséquences connexes incombent à la Sécurité.
3. On parle de « observance » plutôt que conformité » parce qu'elle « met la relation thérapeutique dans sa juste perspective en mettant l'accent sur la participation du patient à la décision de son choix de traitement et évitant de juger les comportements des patients en matière de prise de médicaments » [traduction] ^{Note de bas de page 16}.
4. L'observance au traitement sera évaluée au moyen de mesures de suivi et d'évaluation régulières et de tests de dépistage de drogues dans l'urine prévus et aléatoires qui sont utilisés en clinique et non de façon punitive.
5. Les professionnels de la santé agiront en prenant en considération que le trouble lié à la consommation de substance est un problème de santé  chronique et récurrent, et qu'il n'est pas rare que les patients aient du mal à réduire la consommation d'opioïdes illicites pendant leur traitement^{Note de bas de page 17}. Dans les cas où le patient ne suit pas son plan de traitement, il faut faire une réévaluation rapide et tenter de faire participer le patient à son plan de traitement, par exemple en ajustant la dose, en augmentant la fréquence des rendez-vous cliniques, en assurant la liaison avec les prestataires de soutien psychologiques¹⁷, en fournissant des conseils sur les risques de non-observance au traitement et limiter de continuer à prescrire des médicaments qui ne sont pas pris tels que prescrit. Consultez le document intitulé Ressource pratique pour la prescription dans les services correctionnelsde l'Académie canadienne de psychiatrie et droit (ACPD).
6. L'arrêt involontaire du TAO ne devrait être envisagé qu'après que d'autres tentatives visant à engager le patient, et à maintenir l'observance du traitement ont échoué (ajustements de dosage, essai de médicaments alternatifs destinés au TAO, augmentation du support psychosocial, etc.). L'arrêt involontaire doit être graduel, humain et propre à la situation clinique. Les symptômes de sevrage aux opioïdes peuvent être traités au moyen de médicaments comme la clonidine, l'ibuprofène, le dimenhydrinate et le lopéramide. Avant d'arrêter involontairement le TAO, la pratique habituelle au sein du SCC est que le patient soit vu en personne (ou par télémédecine) par le médecin ou l'infirmier (ère) praticien (ne). L'arrêt involontaire doit être considéré comme temporaire (sous réserve de contre-indications médicales). Dans tous les cas, on offrira au patient de l'éducation, des conseils et des interventions en matière de réduction des méfaits, visant à atténuer le risque de surdose lié à l'arrêt du traitement. Consultez l'annexe IV sur le processus d'arrêt involontaire.
7. Lorsque l'observance du traitement ne peut être maintenue, les raisons de la réduction volontaire ou involontaire du traitement doivent être clairement documentées. Un soutien continu devrait être offert et le patient doit être informé de toutes les actions qu'il devrait entreprendre, et pendant combien de temps, avant de pouvoir être considéré à nouveau pour le TAO.
8. Les analyses d'urine demandées par les soins de santé doivent uniquement servir aux soins de santé et sont soumises aux dispositions de confidentialité propres aux services de santé.

Rôle de la sécurité

1. L'observation comme mesure de sécurité fait partie du pilier « application de la loi » de la Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances et un aspect de la lutte contre la production, l'offre et la distribution de drogues illicites.
2. Le personnel de la sécurité est responsable de l'observation, de la saisie et du contrôle des médicaments détournés. Les médicaments détournés sont des « objets interdits » gérés conformément aux protocoles de gestion des objets interdits (c.-à-d. la DC 568-5 - Gestion des objets saisis). Le personnel de sécurité gère le détournement au moyen de sanctions administratives et/ou de sanctions disciplinaires, conformément aux procédures et politiques en vigueur à l'établissement, par exemple, fouille des cellules et dépistage urinaire de drogue, etc. La décision quant au(x) outil(s) à utiliser dépendra de l'analyse, de l'expertise en sécurité e du jugement des professionnels de la sécurité.
   La Sécurité peut informer les Services de santé d'un détournement général ou particulier, mais ceux-ci ne participent à aucune application de sanctions.

Soutien et services de traitement psychosocial

1. Des interventions et des services de traitement psychosocial devraient être systématiquement offerts aux patients qui reçoivent un TAO.
2. Les troubles concomitants à la consommation de substances sont fréquents (p. ex. dépression, anxiété, trouble bipolaire, troubles de stress post-traumatique, etc.), et les personnes qui présentent de tels troubles devraient se voir offrir le traitement indiqué.
3. La participation à des interventions psychosociales n'est pas une exigence pour recevoir le TAO.
4. Plutôt que de se limiter à ceux qui reçoivent un TAO, les interventions psychosociales devraient être accessibles aux patients dont le nom figure dans la liste d'attente du TAO et à ceux aux prises avec des troubles de consommation de substances non liés aux opioïdes.
5. Les interventions psychosociales peuvent inclure des services de psychoéducation, des entrevues motivationnelles, des séances individuelles de psychothérapie et des interventions de groupe, p. ex. le programme InsideOut, le programme de guérison SMART Recovery pour les troubles concomitants et d'autres programmes.

Transition des soins

Services

1. Une planification efficace de la sortie est essentielle pour les personnes sous le TAO et la planification doit refléter les rôles fonctionnels des Services de santé et de la Gestion de cas, qui ont chacun des responsabilités précises.
2. L'équipe de traitement se réunira six mois avant la mise en liberté afin d'élaborer un plan de transition en prévision du retour dans la collectivité de la personne. Si l'autorisation de sortie du patient est accordée soudainement ou si l'équipe de traitement n'a pas le temps de se réunir, le membre responsable du personnel infirmier établira un plan de transition et, si la situation le permet, sollicitera la rétroaction des autres membres de l'équipe de traitement, aux fins d'inclusion dans le plan. Les aspects abordés dans ce plan comprennent la couverture provinciale ou territoriale, la continuité des soins, la disponibilité des médicaments et des ordonnances au moment de la mise en liberté, la trousse de naloxone à emporter, l'éducation et les conseils concernant la réduction des méfaits, le lien avec les ressources de réduction des méfaits comme les programmes d'échange de seringues et les sites de consommation sécurisée, le logement et les autres soutiens psychosociaux, au besoin. Les soutiens psychosociaux pourraient inclure des séances officielles de counseling en personne ou virtuels sur la consommation de substances (individuel ou de groupe, dans le cadre des services aux patients en établissement ou externes), du soutien par les pairs (p. ex. programme de guérison SMART Recovery, programmes en douze étapes), des services de psychothérapie et de counseling, du soutien culturel et spirituel, des services de soutien en matière d'orientation professionnelle, des activités récréatives, des activités de rétablissement des liens avec la famille et les amis, etc. Il convient de noter que l'aiguillage vers les soutiens psychosociaux doit se faire en collaboration avec la personne, de sorte que les services fournis soient pertinents pour ses besoins et facteurs de réceptivité particuliers. Il existe des outils d'autogestion dans le cadre d'un programme de mieux-être de Santé Canada ^{Note de bas de page 18} qui peuvent être offerts aux patients atteints de TUO.
3. Les Services de santé, avec le consentement du patient, rédigent un rapport sur l'essentiel de l'état de santé à la mise en liberté (formulaire électronique SCC-1371 accessible dans le SGISD-DME OSCAR) qu'ils acheminent à l'agent de libération conditionnelle en établissement six mois avant la mise en liberté, afin de lui fournir des renseignements brefs et non confidentiels sur le plan de traitement en cours d'un patient, en précisant si ce patient :
   1. reçoit des soins de santé continus qui se poursuivront vraisemblablement après sa mise en liberté;
   2. a besoin que des rendez-vous soient pris avec des spécialistes de la santé dans la collectivité avant sa mise en liberté, afin d'avoir facilement et rapidement accès à des soins de santé;
   3. a des besoins de logement particuliers en raison d'une incapacité.

Responsabilités de l'agent de libération conditionnelle en établissement

1. Confirmer les pièces d'identité qui aideront le délinquant à obtenir une carte d'assurance maladie de la province.
2. Aviser tôt les Services de santé et les responsables des programmes correctionnels dans la collectivité de la date de mise en liberté du délinquant, afin de créer des liens avec la collectivité et de favoriser une transition en douceur des soins de santé et autres services.
3. Trouver des ressources (p. ex. des bénévoles) et aider les personnes sous TAO à remplir une déclaration d'impôt sur le revenu pendant leur détention, afin d'éliminer cet obstacle à l'accès à des services sociaux et de santé provinciaux ou territoriaux.

Annexe I : Responsabilité de prendre des décisions raisonnables (RR)- Gestion du détournement d'opioïdes

Mike Kekewich et Dre Jacky Parker

Introduction à la responsabilité de prendre des décisions raisonnables

Élaboré à l'origine par Norman Daniels, le cadre de la « responsabilité de prendre des décisions raisonnables » (RR) a été appliqué à un vaste éventail de scénarios relatifs à l'établissement de priorités, à l'allocation des ressources et au triage. La RR a notamment été utilisée dans le cadre de la planification des activités de lutte contre les pandémies, comme le SRAS et la grippe H1N1, mais elle peut également s'appliquer à des problèmes plus généraux du système de santé privé et public. Le cadre de la RR est généralement caractérisé par quatre valeurs touchant la procédure : la pertinence, la communication, les révisions et appels et la mise en application. 

À titre de cadre décisionnel, la RR repose sur la notion selon laquelle les personnes sont plus susceptibles de s'entendre sur ces types de « valeurs procédurales » que sur les résultats en tant que tels ou sur les principes fondamentaux qui donnent lieu à ces résultats particuliers. Mais quand on utilise le cadre de la RR en revanche, on cherche à répondre aux exigences imposées par chaque valeur procédurale, renforçant ainsi la crédibilité éthique et la légitimité  de la conclusion atteinte. Il est également possible que divers résultats soient compatibles avec la RR, ouvrant ainsi la porte à un désaccord raisonnable. Pour cette raison, la RR a été décrite comme une forme de règle du seuil en matière d'équité, en ce sens qu'elle favorise un examen éthique des décisions sans être trop prescriptive.

À cet égard, la RR sert à guider une réflexion éthique dans le cadre du processus décisionnel en reliant « la prise de décisions dans les établissements de soins de santé aux processus délibératifs plus fondamentaux et de plus vaste portée propres à la démocratie » [traduction]. Les utilisateurs devraient poser des questions liées à chaque valeur et se demander si le processus décisionnel actuel est éthiquement justifiable à la lumière de ces questions. Cette approche bâtit une forme de résistance aux décisions arbitraires ou prises « au coup par coup ».

En ce qui concerne l'application pratique, Kapiriri et ses collaborateurs ont sondé 184 décideurs à différents niveaux hiérarchiques du système de santé en 2009. Les participants à cette étude ont dégagé les « éléments d'équité » suivants quant au cadre de la RR. Même sans être complète, cette liste donne de bons exemples de la façon dont les valeurs procédurales contenues dans la RR peuvent être précisées et s'appliquer aux décideurs.

Considérations éthiques relatives à la gestion appropriée du détournement d'opioïdes par le SCC

Le Service correctionnel du Canada (SCC) compte un programme de traitement par agonistes opioïdes (TAO) qui comprend la prescription et l'administration de médicaments (méthadone, buprénorphine/naloxone (oral)), buprénorphine (injectable)), la surveillance des symptômes et le counseling par encouragement. Le détournement de médicaments (en particulier le Suboxone) est reconnu comme un problème d'ordre éthique, tant pour les fournisseurs de services de santé que pour le personnel opérationnel. Sur le plan des services de santé, le détournement pose des problèmes en ce qui concerne la prise en charge clinique ou thérapeutique des patients. Les cliniciens doivent se demander si le traitement procure des bienfaits aux patients et si d'autres approches seraient plus appropriées. Des principes pertinents et bien établis, notamment la réduction des méfaits, le respect de l'autonomie, la bienfaisance et la non-malfaisance, devraient orienter les solutions aux problèmes cliniques.

Il est également essentiel que les cliniciens respectent l'Ensemble de règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus (dites « Règles Nelson Mandela »). En ce qui concerne la gestion du détournement, les cliniciens ne devraient jamais intervenir dans les mesures disciplinaires ou punitives prises à l'endroit d'un délinquant. À cet égard, les cliniciens ne devraient gérer que les soins de leurs patients, sans être guidés par des préoccupations opérationnelles. Pour ce qui est des délinquants qui effectuent un détournement, la préoccupation clinique principale réside dans le non-respect d'un plan de traitement qui doit être traité cliniquement. Pour faire face à cette situation, l'adaptation du plan de traitement, et non le recours à une tactique disciplinaire, peut impliquer le changement, la réduction ou l'arrêt d'un médicament spécifique en référence aux intérêts médicaux du délinquant. De même, les cliniciens qui sont conscient du détournement devraient toujours protéger la confidentialité des patients et ne devraient pas manquer à cette obligation à moins que des critères législatifs clairs concernant les dommages causés à soi-même ou à autrui soient respectés. 

Sur le plan opérationnel, le détournement pose des problèmes différents exigeant des solutions qui ne seraient pas imposées comme il se doit dans le cadre d'une relation thérapeutique. Parmi les exemples de solutions, mentionnons les infractions disciplinaires, la perte de certains privilèges, les fouilles ou d'autres mesures que peut prendre le personnel chargé de la sécurité. Lorsqu'il y a détournement de médicaments, une intervention de l'établissement s'impose en raison des méfaits qui en découlent. Dans un établissement, par exemple, le détournement peut représenter un danger pour les individus du fait qu'il peut compromettre la sécurité, entraîner la propagation de maladies infectieuses, causer de nouvelles dépendances et contribuer à la violence (c.-à-d. relativement à des transactions, à des dettes ou à l'usage de la force). Il devrait donc y avoir des moyens qui tendent à décourager le détournement, et ceux-ci devraient être communiqués de façon claire. Par ailleurs, les moyens employés pour ce faire doivent être équitables, raisonnables et fondés sur des principes éthiques.

Les considérations éthiques suivantes sont propres à l'approche opérationnelle adoptée concernant le détournement des médicaments utilisés pour le TAO (la réponse clinique doit être distincte - comme il est mentionné ci-dessus), et reposent sur les hypothèses suivantes :

• le détournement des médicaments utilisés pour le TAO cause des méfaits identifiables et importants  dans les établissements;
• ces méfaits ne sont pas un sous-produit acceptable ou nécessaire du programme de TAO;
• l'organisation doit, sur le plan éthique, tenir compte de ces méfaits et de les décourager;
• L'organisation devrait être en mesure de formuler clairement sa position à l'égard du détournement.

Pertinence (p. ex. caractère raisonnable, exclusivité)

L'approche de l'organisation à l'égard du détournement et de ses conséquences doit être raisonnable - et elle ne peut l'être que si les discussions entourant la politique et son élaboration incluent les intervenants concernés. Cela signifie que l'organisation doit cibler les personnes touchées par ce problème, recueillir des renseignements sur la responsabilité de protéger la sûreté, la sécurité et le bien-être des détenus, et évaluer les risques de détournement. À cet égard, les réunions nationales du groupe de travail sur le TAO qui se sont tenues en mars 2019 sont un bon exemple d'inclusivité, ayant réuni du personnel de la santé, du personnel de la sécurité, des cadres, et des employés d'administration; les discussions ont porté sur le détournement. Il se peut que le SCC souhaite obtenir les commentaires des patients qui font ou ont fait appel au programme de TAO pour s'assurer qu'ils soient entendus. À l'heure actuelle, les seuls commentaires de patients proviennent d'organisations externes comme les Prisoners' Legal Services, et il serait avantageux pour le SCC et les patients de créer des mécanismes internes de rétroaction (p. ex. groupes de discussion, patients agissant comme conseillers, sondages) susceptibles d'orienter ces types de décisions stratégiques.

La position prise par l'organisation doit également être équitable (c.-à-d. que les cas similaires devraient être traités de la même façon). Si l'organisation impose certaines pénalités ou sanctions ou d'autres conséquences en cas de détournement, celles-ci devraient être appliquées équitablement au sein des établissements et entre ceux-ci. Cela exige également l'adoption d'une approche relativement normalisée pour ce qui est de la mise en œuvre du programme de TAO, laquelle a été également au cœur des réunions du groupe de travail sur le TAO en mars 2019. Il importe également de mentionner que « raisonnabilité » ou « caractère raisonnable » n'est pas synonyme de « consensus ». Un consensus et une normalisation complète peuvent être souhaitables; cependant, il peut y avoir une certaine variation selon les circonstances, les ressources ou les besoins de l'établissement. Par exemple, la mise en œuvre peut être quelque peu différente dans un établissement à sécurité minimale comparativement à celle dans un établissement à sécurité maximale. Les principes, toutefois, devraient demeurer les mêmes et toujours être clairement justifiables.

Communication (p. ex. transparence, ouverture)

L'approche à adopter relativement au détournement devrait être transparente d'au moins deux façons différentes. L'organisation devrait faire preuve de transparence dans son ensemble en ce qui touche à la position retenue (p. ex. exprimée ouvertement, publiquement ou reposant sur les politiques établies). Elle devrait aussi être en mesure de fournir des motifs clairs pour justifier sa position si des questions devaient être soulevées. Dans ce contexte, il sera sans doute important de distinguer le milieu correctionnel de la « norme dans la société » en ce qui concerne le détournement. Même si l'on s'attend à une certaine équivalence avec la norme dans la société en ce qui a trait aux services de santé, il est également raisonnable que le SCC adopte une approche administrative différente en matière de prévention du détournement en raison des circonstances uniques du milieu correctionnel et du nombre élevé de médicaments utilisés pour le TAO qui sont détournés.

L'organisation doit également faire preuve de transparence envers tous les détenus - et particulièrement envers ceux qui font partie du programme de TAO - au sujet des conséquences du détournement. Ces conséquences devraient être claires, raisonnables et équitables. Les détenus ne devraient avoir aucun doute quant aux conséquences du détournement si l'organisation a recensé des dommages précis et importants qui exigent des mesures d'atténuation. Au cours des réunions du groupe de travail sur le TAO en mars 2019, on a mentionné que tous les délinquants devraient être informés sur la gestion des médicaments, y compris sur le détournement. Il s'agirait d'un moment approprié pour présenter les attentes concernant la prise des médicaments et les conséquences liées au trafic de médicaments détournés.

Dans le contexte du traitement, les cliniciens peuvent aussi souligner clairement l'importance d'adhérer au traitement, sans compromettre les Règles Nelson Mandela ni la relation thérapeutique. Cela pourrait être officialisé au moyen d'un document standard de consentement du patient, qui serait examiné par un professionnel de la santé avant le début du traitement. Bien qu'en matière de détournement les cliniciens ne devraient de prime abord divulguer aucun renseignement sur des patients particuliers, ils peuvent néanmoins prendre connaissance de tels renseignements dans des rapports du personnel de sécurité ou lorsqu'ils participent à des réunions de l'équipe d'intervention qui incluent la sécurité. Cela peut également permettre aux cliniciens de s'assurer que le traitement en cours est approprié sur le plan médical.

Révisions et appels (souplesse)

L'organisation doit être prête à réviser toute approche relative au détournement à la lumière de nouveaux défis, preuves ou plaintes. Les décisions sont rarement parfaites ou entièrement justes, et il faut être prêt à revoir certaines ententes historiques.

Sur le plan clinique, il serait toujours possible de réexaminer les plans de traitements, ou les patients pourraient toujours faire part de leurs inquiétudes aux membres de leurs équipes de soins. Dans le cas des problèmes d'adhésion au traitement, les cliniciens devraient insister sur le fait que les décisions liées à la planification des soins sont rarement permanentes et que les décisions et circonstances peuvent changer au fil du temps. Même si un « processus d'appel » officiel n'est peut-être pas requis pour ce qui est des soins de santé, les cliniciens devraient le dire clairement au début du traitement; en outre, le formulaire de consentement du patient peut faire référence au fait que le traitement peut être réduit, modifié ou arrêté si cela est médicalement indiqué et approprié. Il faut préciser qu'il ne s'agit pas d'une forme de punition en réponse au détournement, mais que cela fait partie du plan de soins du patient. De même si un patient est pour une raison quelconque retiré du programme de TAO pour des raisons médicales, cela ne devrait pas non plus exclure la possibilité d'être réadmis pour un traitement si nécessaire. 

Sur le plan opérationnel, il ne fait aucun doute que les délinquants disposent déjà de mécanismes pour contester ou faire appel des sanctions ou des mesures disciplinaires. En ce qui concerne le détournement, ces outils seraient toujours pertinents pour les délinquants faisant l'objet de sanctions pour le trafic de médicaments détournés. S'il n'y a aucun outil à l'interne ou que les outils existants ne sont pas jugés efficaces, leur amélioration peut s'imposer. Les délinquants ont également accès à des groupes de revendication externes comme les Prisoners' Legal Services et le Bureau de l'enquêteur correctionnel. Ces groupes ne constituent pas des « mécanismes d'appel » officiels, mais ils offrent un autre cadre où les délinquants peuvent exprimer leurs préoccupations.

Le groupe de travail sur le TAO devrait également tenir compte des données recueillies et des évaluations périodiques effectuées pour s'assurer que le programme donne les résultats escomptés. Les données recueillies peuvent comprendre celles sur le détournement et celles visant à juger si l'approche du SCC a un impact.

Mise en application

Cette valeur procédurale est peut-être la plus pertinente lorsqu'il s'agit de discuter de l'approche adoptée par l'organisation relativement au détournement. La mise en application - y compris les mesures prises à l'égard du détournement - est aussi un élément fondamental de la Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances. Même si les trois premières conditions sont observées, l'approche ne donnera aucun fruit ou ne sera pas crédible sur le plan éthique sans une mise en application efficace. Il faut pour cela que les conséquences du détournement se manifestent en fait assez régulièrement. Dans ce contexte, la difficulté réside dans une mise en application n'ayant aucune répercussion négative sur les soins de santé des patients qui doivent suivre le TAO. Le défi est réel et important, mais il serait difficile de justifier une position où le détournement serait considéré comme une conséquence nécessaire du programme de TAO. Autrement dit, une certaine stratégie doit être établie et appliquée pour atténuer les méfaits.

Compte tenu des préoccupations mentionnées précédemment au sujet des Règles Nelson Mandela et de l'intégrité de la relation thérapeutique, l'application de sanctions ou de mesures disciplinaires devrait relever entièrement du personnel chargé de la sécurité. Ce qui veut dire que ce personnel devrait également observer les délinquants pour repérer les cas de détournement. Cela pourrait prendre la forme d'une observation directe de la prise de médicaments, de vidéosurveillance, ou de vérification de la bouche. Ces activités ne sont pas thérapeutiques et ne devraient pas relever de cliniciens si l'objectif est de cerner les cas de détournement et de prendre des mesures correctives à leur égard. Le personnel des soins de santé ne devrait observer les délinquants que pendant l'administration du traitement pour s'assurer que celui-ci est administré et appliqué de façon appropriée, selon les lignes directrices. 

Annexe II : Entente de participation à un traitement utilisant des médicaments à potentiel élevé d'abus

Je comprends que l'on m'a prescrit du (de la) ________________, qui présente un potentiel élevé de dépendance physique ou psychologique et d'abus.

Je reconnais que l'utilisation adéquate de ce médicament est très importante pour ma santé.

Je comprends que le respect de cette entente est essentiel à l'établissement et à l'entretien d'une relation de confiance entre le médecin, l'infirmier et le patient.

Je ne prendrai ce médicament, ni aucun autre, autrement que de la façon prescrite par mon médecin/infirmier praticien (p. ex. je ne prendrai pas une plus grande quantité de médicaments, à une fréquence plus élevée ou par une voie autre que celle prescrite, et je n'utiliserai aucune substance non prescrite).

Je participerai de façon constructive à d'autres traitements non médicamenteux recommandés pour mon état.

J'accepte de me soumettre à des vérifications buccales et de fournir des échantillons de salive, d'urine, de sécrétions nasales ou de sang aux fins d'analyse, si mon médecin/infirmier praticien le demande (nota : ceci est à des fins médicales uniquement, les résultats d'analyse ne seront pas partagés avec d'autres en dehors de mon équipe de traitement).

Je comprends que mon médecin/infirmier praticien peut envisager de cesser ou de réduire progressivement la prise de tout médicament présentant un risque élevé de consommation abusive si l'on craint que je ne respecte pas cette entente. Le cas échéant, mon médecin/infirmier praticien me rencontrera pour discuter des préoccupations soulevées, y compris ceux liés à ma santé et à la santé des autres, et de ce qui en est la cause. Si cela se produit, mon médecin/infirmier praticien m'expliquera également les autres traitements possibles, ou ce que je dois faire et pendant cette période avant que la reprise de mon médicament ne soit envisagée.

Nom du patient et numéro SED ________________________________  
Date ________________ 
Signature ________________ 

Nom du médecin/infirmier praticien ________________________________  
Date ________________ 
Signature ________________ 

Annexe III : Traitement des personnes ayant un problème de l'utilisation de substance : Arrêt involontaire

Deux aspects importants, parmi d'autres, doivent être pris en compte lorsqu'on envisage l'arrêt involontaire d'un traitement par agonistes opioïdes (TAO) en raison du non-respect du plan de traitement par le patient. Ces aspects sont présentés dans le document d'orientation provisoire du Groupe de travail sur le traitement par agonistes opioïdes.

Plusieurs facteurs contextuels font partie intégrante d'un programme de TAO en milieu correctionnel :

• Doubles allégeances : L'Ensemble des règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus (Règles Nelson Mandela) précise la question de la double allégeance comme suit : « le personnel de santé ne doit jouer aucun rôle dans l'imposition de sanctions disciplinaires ou autres mesures de restriction ».
• Réduction des méfaits : Le TAO est à la fois un traitement et une initiative qui vise à réduire les méfaits associés à l'utilisation de drogues psychotropes par des personnes qui sont incapables ou qui n'ont pas la volonté de cesser de consommer. Elle met l'accent sur la sécurité des personnes et la réduction au minimum des décès, des maladies et des blessures associées aux comportements à risque élevé, tout en reconnaissant la poursuite du comportement malgré les risques. La réduction des méfaits veut que le rétablissement ne soit pas un processus linéaire et que, à ce titre, les participants au TAO ne sont pas « renvoyés » pour ne pas avoir atteint leurs objectifs ni pénalisés pour avoir fait marche arrière.
• Lorsqu'il envisage un arrêt involontaire progressif, le médecin ou l'infirmier (ère) praticien (ne) doit prendre une décision fondée sur des raisons médicales et exempte de facteurs punitifs ou dissuasifs. L'observation ou le signalement d'un détournement ou d'autres aspects d'une consommation illicite devrait faire l'objet d'une discussion afin d'en déterminer la cause, en mettant l'accent sur le soutien à apporter au patient pour qu'il se conforme au plan de traitement. À un certain moment, si le plan de traitement continue de ne pas être respecté ou que l'on craint vraiment pour la sécurité d'autres personnes (p. ex. s'il y a détournement de méthadone), il devient approprié de procéder à un arrêt involontaire progressif, mais seulement en dernier recours. Dans un tel cas, le patient doit continuer de bénéficier d'un soutien (p. ex. autres médicaments, interventions psychosociales) et être informé de ce qu'il doit faire, pendant une période de temps donnée, avant qu'un TAO puisse être envisagé à nouveau.

Les patients qui font l'objet d'intimidation ou de violence en vue de se faire soutirer leurs médicaments de TAO peuvent être pris en charge par l'équipe correctionnelle. Le service de sécurité dispose de plusieurs options à l'égard des patients qui détournent volontairement leurs médicaments de TAO. La violence ou les menaces envers le personnel doivent être signalées à l'équipe correctionnelle, qui est censée suivre ses pratiques habituelles dans de tels cas.

Les médecins/infirmiers (ères) praticiens (nnes) et les membres de l'équipe de soins de santé qui soutiennent et traitent les patients ayant un trouble lié à l'utilisation de substances devraient se concentrer uniquement sur les soins médicaux et ne pas se soumettre à l'influence ni aux pressions du personnel correctionnel pour arrêter le TAO.

Annexe IV : Changement ou arrêt de la médication (consécutif à la non-observance au plan de traitement)

La modification ou l'arrêt de la médication (en raison de la non-observance au plan de traitement) est décidé par le prescripteur à la suite d'épisodes répétés de non-observance documentés. L'arrêt doit être graduel et humain et peut comprendre des médicaments non opioïdes pour traiter le sevrage des opioïdes.

Processus à suivre

L'équipe de traitement doit rencontrer le patient en personne ou de façon virtuelle pour discuter de ses besoins biopsychosociaux et spirituels tout en tenant compte de son plan de traitement.

Il faut offrir au patient l'occasion d'expliquer ses préoccupations et de décrire tout éventuel épisode de consommation abusive, puis documenter les explications fournies dans le DME.

Les éléments ci-dessous doivent être pris en compte au moment d'envisager un arrêt de la médication :

• Prendre en considération la portée, la composition et le caractère adéquat du plan de traitement du patient, y compris le dosage des médicaments :
  1. envisager la possibilité de changer la médication en choisissant un produit qui atténue les risques de consommation abusive;
  2. pertinence d'un programme particulier pour le patient;
  3. sécurité du patient; 
  4. sécurité des autres personnes présentes à l'établissement;
  5. la modification de l'entente de traitement du patient;
  6. fournir un moyen de réduire en douceur les doses dans le cas des médicaments qui nécessitent une réduction graduelle (p. ex. méthadone, buprénorphine-naloxone).
• Continuer d'offrir des services d'éducation et de counseling en matière de réduction des méfaits.
• Informer le patient de la possibilité de surdose en cas d'utilisation de médicaments non prescrits.
• Informer le patient qu'il pourra réintégrer le programme ultérieurement, à un moment qui sera déterminé au cas par cas en consultation avec le prescripteur.

Annexe V : Tableau de conversion des directives relatives au traitement par agonistes opioïdes par voie intraveineuse du trouble lié à l'usage d'opioïdes du BCCSU

Le tableau de conversion suivant peut-être utilisé pour déterminer une dose équivalente aux fins d'un déplacement (p. ex. conversion en ingestion de morphine orale à libération lente devant témoin en vue d'un déplacement pour des funérailles) ou à long terme (p. ex. si une personne entre dans le système correctionnel ou est hospitalisée dans un établissement où le TAO n'est pas possible ou est contre-indiqué sur le plan clinique). Idéalement, les déplacements sont planifiés à l'avance, ce qui permet un titrage lent du TAOI au TAO par voie orale conformément au document « Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder du BCCSU ». Il est toutefois reconnu que des déplacements d'urgence (p. ex. funérailles ou urgence familiale) sont parfois nécessaires. Dans ces cas, le tableau ci-dessous peut être utilisé en complément de l'information du patient pour réduire au minimum les risques pour la sécurité. Bien qu'il y ait davantage de données probantes à l'appui de l'utilisation de la méthadone pour les déplacements, les auteurs du présent document privilégient l'utilisation de la morphine orale à libération lente en raison de son profil d'innocuité amélioré, notamment parce qu'elle réduit considérablement la variabilité de la dose requise.

Remarque importante sur l'innocuité : Toutes les doses doivent être réduites de 25 % par rapport au chiffre indiqué dans le tableau en raison d'une tolérance croisée incomplète. La priorité doit être accordée à la sécurité des patients lors du passage du TAOI au TAO par voie orale. Si un patient effectuait les injections par voie intramusculaire, la dose biodisponible peut être moindre et nécessiter une réduction de dose plus importante.

Les patients devraient recevoir des trousses de naloxone à emporter à la maison et une formation sur la façon d'administrer la naloxone, et être avisés de s'assurer que leur famille ou leurs amis peuvent les observer pour détecter toute situation de sédation ou de dépression respiratoire. La conversion de la dose doit être calculée avec prudence, et des ordonnances de plusieurs jours de TAO par voie orale doivent être prescrites en tenant compte des effets cumulatifs du dosage. Des doses maximales de 1 200 mg de morphine orale à libération lente et de 100 mg de méthadone sont recommandées pour assurer la sécurité du patient.