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Taux de consommation de médicaments prescrits chez les détenues

Neima Langner¹
NRL Research
Joanne Barton²
Établissement de Millhaven, Service correctionnel du Canada
Donna McDonagh, Christine Noël et Françoise Bouchard³
Services de santé, Service correctionnel du Canada

Cet article traite de quelques-unes des principales conclusions d’une étude réalisée pour le compte du Service correctionnel du Canada (SCC) au sujet de l’usage des médicaments prescrits chez les détenues sous responsabilité fédérale⁴. L’étude visait à vérifier la perception des professionnels selon laquelle le taux de consommation de médicaments prescrits au sein de cette population pourrait être aussi élevé que 90 %.

On a constaté que les pratiques en matière de prescription dénotent une forte discrimination fondée sur le sexe. En effet, de nombreuses études montrent que les femmes se font en général prescrire plus de médicaments, tous types confon-dus, que les hommes, et cela est particulièrement vrai en ce qui concerne les psychotropes⁵. On sait également que la consommation de médicaments au sein de la population carcérale dans son ensemble s’avère importante. Ce phénomène témoigne de la plus grande prévalence des états chroniques parmi ce groupe, ainsi que de possibles différences dans les pratiques liées à la prescription de médi-caments⁶. Cependant, malgré ces disparités et selon l’information anecdotique, le taux de consommation de médicaments prescrits chez les délinquantes relevant du SCC s’avère anormale-ment élevé.

L’étude avait pour objet de déterminer, à l’échelle nationale et régionale, la prévalence de l’usage de médicaments au sein de la population étudiée ainsi que le type de médicaments consommés, de même que les tendances en matière de prescription. Ce article se limite à résumer les conclusions générales relatives aux taux de consommation de médicaments prescrits sur les plans national et régional, particulièrement en ce qui a trait aux psychotropes, et à comparer ces taux à ceux observés au sein de la population féminine canadienne en général.

Méthodologie

Les profils pharmaceutiques ont été obtenus auprès des unités de services de santé de 11 établissements pour femmes qui relèvent du SCC ou auprès des pharmacies qui rendent des services à ces établissements. Chaque profil indique en détail tous les médicaments qui ont été prescrits à la délinquante et auxquels elle a accès tous les jours. Aux fins de l’étude, on a examiné les profils pour ce qui est de tous les médicaments prescrits devant être pris au cours d’une journée choisie au hasard, soit le 3 juillet 2001, date à laquelle la population carcérale étudiée se chiffrait à 384 personnes.

L’un des objectifs de l’étude consistait à évaluer l’ampleur de la consommation de médicaments chez les détenues. On voulait vérifier le nombre total de médicaments consommés par détenue ainsi que la catégorie ou le type de médicaments, et déterminer combien de médicaments en vente libre (MVL) étaient pris et quelles étaient les tendances en matière de prescription.

Aux fins de l’étude, les médicaments ont générale-ment été classés selon les catégories suivantes : ensemble des médicaments (y compris les MVL), médicaments d’ordonnance (ce qui exclut les MVL) et médicaments en vente libre (ce qui exclut les médicaments d’ordonnance). Les catégories relatives aux types de médicaments sont présen-tées dans le Tableau 1. Les autres types de médica-ments, par exemple les antibiotiques, l’acétaminophène et les médicaments contre le diabète, n’ont pas fait l’objet d’une catégorie distincte et sont donc englobés dans les totaux relatifs aux médicaments d’ordonnance et aux MVL.

Les données ont été consignées à la main, et le nom précis des médicaments n’a pas été indiqué. Seule l’information concernant les ordonnances médicales a été recueillie. Le présent rapport se fonde sur les tableaux figurant dans le rapport de l’établissement. On n’a pas analysé les données brutes. La mise en tableau des données a été faite à l’aide du logiciel Microsoft Excel. On a vérifié les variations régionales afin de déterminer leur signification globale en utilisant une variable khi carré dans EpiInfo 2000 (StatCalc). En outre, on a réalisé des entrevues avec l’infirmière du SCC qui a rassemblé les données pour mieux comprendre et interpréter certains résultats (voir le Tableau 1).

Tableau 1

Catégories de médicaments et taux de prescription (échelle nationale)
	Catégorie de médicaments	Prévalence selon l'étude
Antiallergiques	Médicaments injectables ou administrés par voie orale ou par inhalation et utilisés pour traiter ou prévenir les symptômes d'allergie. Les antiallergiques spécifiquement prescrits pour leurs effets sédatifs et à prendre au moment d'aller au lit ont été classés parmi les psychotropes.	18%
Médicaments contre l'anémie	Médicaments injectables ou administrés par voie orale et utilisés pour traiter les diverses formes d'anémie.	9%
Médicaments antiasthmatiques	Médicaments administrés par voie orale ou par inhalation et utilisés pour traiter ou prévenir les symptômes de l'asthme.	21%
Médicaments anticonceptionnels	Contraceptifs oraux ou injectables.	8%
Médicaments servant à l'hormonothérapie substitutive	Tous les médicaments oraux et transdermiques utilisés pour traiter ou réduire les symptômes de la ménopause.	7%
Médicaments contre la migraine	Médicaments injectables ou administrés par voie orale et utilisés pour traiter ou prévenir le processus physiopathologique de la migraine, à l'exclusion des narcotiques, de l'acétaminophène et des AINS.	7%
Narcotiques	Méthadone et analgésiques opiacés.	8%
AINS	Tous les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l'acide 2- (acétyloxy)benzoïque (Aspirine).	34%
Médicaments contre les ulcères gastroduodénaux	Antiacides, cytoprotecteurs, inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine, prostaglandines et inhibiteurs de la pompe à protons.	23%
Psychotropes	Tous les types d'antidépresseurs, de neuroleptiques, d'antipsychotiques, d'anxiolytiques, d'antimaniaques et d'antihistaminiques prescrits spécifiquement pour leurs effets sédatifs, ainsi que les benzodiazépines et les antiépileptiques prescrits comme régulateurs de l'humeur.	42%
Relaxants musculaires	Médicaments classés, dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, parmi les substances qui diminuent la contraction des muscles du squelette, par exemple le Norflex, le Flexeril, le Robaxacet, et le Robaxin.	7%

Résultats

Dans le Tableau 2, l’information a été analysée par région, et le nombre de délinquantes ainsi que le nombre d’établissements sont fournis. Nous nous pencherons sur ces résultats en fonction des questions auxquelles l’étude voulait à l’origine apporter des réponses. D’après un profil établi pour les 370 délinquantes qui se trouvaient en détention en novembre 2001, 1,9 % d’entre elles étaient âgées de 18 ou 19 ans, tandis que 49,7 % avaient entre 20 et 34 ans. Les 35 à 45 ans représentaient 34,8 %, et les 46 à 55 ans, 9,6 %. Enfin, 5 % de ces détenues avaient 56 ans ou plus.

Tableau 2

Population de détenues par région dans les établissements correctionnels
Région	Atlantique	Québec	Ontario	Prairies	Pacifique	Échelle ationale
Nombre de détenues	43	72	102	124	43	384
Nombre d'établissements	2	2	2	4	1	11

Le Graphique 1 indique les taux de prescription quant à l’ensemble des médicaments consommés par région. De façon globale, 87 % des détenues avaient des ordonnances médicales (intervalle de variation régional de 72 % à 94 %), le nombre moyen d’ordonnances se situant à 4,4 par détenue, et la médiane, à 3.

Les types de médicaments d’ordonnance les plus courants sont les psychotropes (42 %) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (34 %), suivis des médicaments contre les ulcères gastroduodénaux ( 23 %), des antiasthmatiques ( 21 %), des antiallergiques ( 18 %), des médicaments contre l’anémie ( 9 %), des contraceptifs ( 8 %), des narcotiques ( 8 %), des médicaments utilisés pour l’hormonothérapie substitutive ( 7 %), des relaxants musculaires ( 7 %) et des médicaments contre la migraine (7 %) (voir le Tableau 1).

Étant donné que la plupart des MVL consommés par les délinquantes dans les établissements du par un médecin, ils sont pris en compte dans les données. En théorie, cela pourrait faire augmenter de manière significative le nombre d’ordonnances médicales. Toutefois, bien que 29 % des médicaments visés par l’étude peuvent être obtenus sans ordonnance dans la collectivité, les données montrent que cette approche a davantage influé sur le nombre de médicaments consommés que sur la proportion de délinquantes qui en consom-ment. En effet, lorsqu’on exclut les MVL, 80 % des détenues (N = 306) font alors l’objet d’ordonnan-ces médicales. Certains des médicaments prescrits devaient être pris au besoin et pas nécessairement de façon régulière. Le nombre moyen de médica-ments d’ordonnance était de 3,1 par détenue (intervalle de variation = 1,7 – 3,7), et la médiane, de 2⁷.

Comme on le constate dans le Graphique 1, bien que les MVL forment une partie assez importante de l’ensemble des médicaments, ils influent peu sur la proportion de délinquantes qui prennent des médicaments, particulièrement dans les régions de l’Atlantique et du Québec. Le Graphi-que montre également des différences marquées d’une région à l’autre, tant sur le plan de l’ensem-ble des médicaments consommés (khi carré = 17,3, p = 0,001) qu’en ce qui a trait aux médicaments d’ordonnance (khi carré = 11,7, p = 0,02), les taux du Pacifique s’avérant inférieurs à ceux des autres régions. Ce sont les Prairies qui affichent les taux les plus élevés, suivies de l’Ontario.

Graphique 1
Consommation de médicaments par région

Le Graphique 2 offre une représentation graphique de la répartition cumulée des ordonnances médi-cales, le pourcentage de délinquantes prenant plus ou moins qu’un nombre donné de médicaments pouvant être déterminé. Ainsi, d’après le Graphi-que, 20 % des délinquantes ne s’étaient fait pres-crire aucun médicament d’ordonnance. En outre, 52 % d’entre elles consommaient deux médica-ments d’ordonnance ou moins, tandis que 38 % avaient des ordonnances pour deux médicaments ou plus, toutes catégories confondues. Celles dont les ordonnances visaient cinq médicaments d’ordonnance ou plus représentaient 26 %. On ne trouve que quelques cas de polypharmacie qui correspondent à des femmes âgées souffrant de problèmes de santé multisystémiques. Dans la majorité des cas, il y avait eu prescription «préven-tive». Les données régionales concernant la répartition des médicaments indiquent qu’un grand nombre de délinquantes du Québec et de l’Ontario avaient de multiples ordonnances.

Psychotropes

Les résultats de l’étude révèlent un taux de prévalence de 42 % pour ce qui est des ordonnances prescrivant des psychotropes, ainsi qu’une variation régionale marquée ( p = 0,04), le taux allant de 26 % ( Pacifique) à 46 % ( Ontario) ⁸. De plus, 23 % des délinquantes ( et 51 % de celles qui prenaient des psychotropes) consommaient deux types ou plus de médicaments psychotropes. La variation régionale au chapitre de l’usage de plusieurs psychotropes s’avère très importante ( p = 0,0008 en ce qui concerne la prise de plus de deux psychotropes).

Graphique 2
Comparaison avec le taux de consommation de médicaments
chez les Canadiennes en général

Le taux de consommation de médicaments d’or-donnance se révèle beaucoup plus élevé chez les délinquantes visées par l’étude que chez les Canadiennes en général. Les données de référence sont tirées du Rapport statistique sur la santé de la population canadienne de 1999⁹ . Dans ce document, on a réparti les résultats par sexe et selon des groupes d’âges assez discontinus. Étant donné que la population carcérale est plus jeune que la population canadienne en général, on a recalculé le taux de consommation de médicaments des Canadiennes en fonction de la structure par âge de la population des délinquantes – le résultat correspondant au taux qui devrait être celui de la population carcérale si les deux populations avaient des taux similaires¹⁰. On trouve au Graphique 3 une comparaison du taux des délin- quantes relevant du SCC et de celui de la population canadienne en général. Les différences sont frappantes, même si l’on tient compte de la possi-bilité d’une sous-déclaration en ce qui concerne les données d’enquête¹¹. Seules 13 % des détenues ne consommaient pas de médicaments, alors qu’un taux de 55 % devrait s’observer parmi la population féminine canadienne dans son ensemble si l’on normalisait. Qui plus est, 62 % des détenues prenaient trois médicaments ou plus, tandis que le taux normalisé serait de 6 % chez les Canadiennes en général.

Graphique 3
Consommation totale de médicaments : délinquantes relevant du SCC
par opposition aux Canadiennes en général

Analyse et conclusion

L’étude montre que les taux de consommation de médicaments prescrits dans les établissements pour femmes qui relèvent du SCC s’avèrent élevés, en particulier pour ce qui est des psychotropes. En outre, on note une importante variation régionale dans l’usage des médicaments, et le taux de consommation chez les délinquantes sous respon-sabilité fédérale est passablement plus haut que ce que serait le taux normalisé chez les Canadiennes en général. Ces résultats sont attribuables à plusieurs facteurs liés à des tendances et à des pratiques en matière de prescription qui s’avèrent largement généralisées dans les établissements, ainsi qu’à des facteurs liés à l’état de santé et aux mécanismes d’adaptation propres à la population carcérale.

Tendances en matière de prescription

Accès

L’un des facteurs qui contribuent au grand nombre d’ordonnances médicales réside dans la nature des mécanismes de délivrance des médicaments mis en place dans les établissements. Si, dans les collectivités, les gens peuvent avoir accès à une vaste gamme de médicaments – MVL et médica-ments délivrés sur de vieilles ordonnances non exécutées – ce n’est à l’évidence pas le cas pour les populations carcérales. Certains établissements et certains professionnels de la santé pratiquent donc la prescription «préventive» afin de s’assurer que les délinquants auront accès aux médicaments nécessaires lorsqu’ils en auront besoin.

L’aspect financier constitue un deuxième facteur lié à l’accès. La population carcérale relevant du SCC bénéficie d’une garantie quant aux médicaments d’ordonnance, alors que les autres Canadiens jouissent d’une protection bien moindre et très variable à cet égard. Cette situation a peut-être pour effet d’accroître le recours à la prescription au sein des établissements et de modifier les tendances en la matière. Par exemple, si les AINS prescrits sont visés par l’assurance et que les détenus doivent payer pour l’acétaminophène, il est normal qu’on puisse opter pour les premiers.

Troisième facteur relatif à l’accès, l’accessibilité des thérapies non conventionnelles dans les établisse-ments du SCC a également son importance. Les délinquantes ont difficilement accès à ces théra-pies (traitements chiropratiques, vitamines, etc.), qui sont accessibles à la population canadienne en général, et cela pourrait accroître le recours aux médicaments comme substituts à des options plus «naturelles».

Contexte de l’organisation sanitaire en milieu correctionnel

Les populations carcérales représentent pour les médecins un défi que les patients qu’ils voient dans la collectivité ne posent pas. En effet, même s’il est fréquent dans les deux contextes que les patients demandent des médicaments aux méde-cins, il est peut-être plus facile pour ces derniers de sensibiliser les patients relativement aux médicaments demandés et de les raisonner quand la demande ne semble pas justifiée lorsqu’ils pratiquent dans la collectivité. En règle générale, on peut s’attendre à ce que les membres d’une population carcérale soient moins ouverts à ce genre de discussion. Le peu de soutien offert par le personnel de l’établissement aux médecins qui refusent de prescrire un médicament demandé constitue également un facteur déterminant.

État de santé et mécanismes d’adaptation

Il a également été démontré que bon nombre de facteurs sociaux qui augmentent le risque de criminalité (tels que la pauvreté, les agressions sexuelles vécues, les traumatismes et le manque de soutien social) accroissent le risque de maladie et diminuent la capacité du sujet à s’adapter. Les délinquantes ont plus tendance à avoir de multiples problèmes de santé à un jeune âge que la population en général. La corrélation marquée entre les émotions négatives et la maladie est reconnue¹². Les recherches indiquent que les taux de maladie du quintile socioéconomique inférieur sont beaucoup plus élevés que ceux du quintile supérieur¹³. De plus, on peut supposer que bon nombre de délinquantes ont un taux de consommation de médicaments plus important que la population dans son ensemble lorsqu’elles se trouvent dans la collectivité.

Psychotropes

Les données examinées laissent croire que la prescription excessive et la polypharmacie pour-raient fort bien constituer un problème dans certains établissements. De plus, les variations entre les régions portent à penser qu’il y a place à l’amélioration sur le plan des pratiques en matière de prescription. Pour ce qui est de comprendre les éventuelles raisons sous-jacentes des taux relativement élevés de prescription, les études visant les détenues mettent au jour des événements extrême-ment traumatisants vécus pendant la vie et l’en-fance.¹⁴ Les délinquantes sont plus susceptibles que les femmes en général d’avoir ou d’avoir eu des problèmes de toxicomanie ainsi que de problè-mes de santé physique ou mentale, ou d’avoir vécu des agressions sexuelles, ce qui amoindrit souvent leur capacité d’adaptation. Ce bagage, conjugué au fait que, de façon traditionnelle, les établissements ne disposent pas d’un personnel suffisant dans le domaine de la psychologie, contribue peut-être à la grande consommation de psychotropes.

L’examen de ces facteurs a son utilité, car il fournit un contexte qui facilite l’interprétation des résul-tats de l’étude. Cependant, les taux élevés de consommation de médicaments prescrits enregis-trés chez les délinquantes sous responsabilité fédérale devraient nous pousser à explorer des avenues possibles pour s’attaquer à ce problème. L’une d’entre elles pourrait être l’élaboration de lignes directrices en matière de pratique clinique concernant la gestion et l’utilisation de certains médicaments d’ordonnance et destinées à aider les médecins et les autres professionnels de la santé. Bien qu’il faille peut-être changer des choses à cet égard, des changements plus fondamentaux doivent également être apportés – notamment en ce qui concerne la résolution des problèmes sous-jacents des délinquantes – si l’on veut vraiment réduire, de façon efficace et à long terme, la consommation de médicaments au sein de la population carcérale féminine.

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1. 5, Aldridge Way, Ottawa (Ontario), K2G 4H9

2. C.P. 280, Bath (Ontario), K0H 1G0

3. 340, av. Laurier Ouest, Ottawa (Ontario), K1A 0P9

4. Pour le rapport complet, voir LANGNER, N., Étude sur les médicaments d’ordonnance des délinquantes aux établissements du SCC, Ottawa, ON, Service correctionnel du Canada, 2002.

5. SIMONI-WASTILA, L. «The use of abusable prescription drugs: The role of gender», Journal of Women’s Health & Gender-Based Medicine, vol. 9, 2002, p. 289-297. Voir également SAYER, G. P. et BRITT, H. «Sex differences in prescribed medications: Another case of discrimination in general practice», Social Science & Medicine, vol. 45, 1997, p. 1581-1587; ETTORE, E. Gendered Moods: Psychotropics and Society, Florence, KY, Routledge, 1995; HAMILTON, J. A. et JENSVOLD, M. F. J. «Sex and Gender as Critical Variables in Feminist Psychopharmacology Research and Pharmacotherapy», Women and Therapy, vol. 16, 1995,p.9-30, et HOHMANN, A. A. «Gender bias in psychotropic drug prescribing in primary care», Medical Care, vol. 27, 1999,p.478-490.

6. MOLOUGHNEY, B., Évaluation des besoins en santé, document non publié, Ottawa, ON, Service correctionnel du Canada, 2002.

7. La moyenne est haussée par la faible proportion de délinquan-tes consommant un grand nombre de médicaments (voir le Graphique 2).

8. Signification déterminée par une analyse du khi carré, p < 0,04.

9. Comité consultatif fédéral, provincial et territorial sur la santé de la population, Rapport statistique sur la santé de la population canadienne, Santé Canada et Statistique Canada, Ottawa, 1999, numéro 82-570-X1E dans le catalogue de Statistique Canada. L’information est fondée sur des données d’enquête de 1996-1997.

10.  On a utilisé pour ce nouveau calcul un profil des délinquantes se trouvant en détention en novembre 2001.

11.  Étant donné que ces données sont fondées sur la déclaration volontaire et, dans quelques cas, sur des déclarations de tiers, une sous-estimation reste probable.

12.  WILLIAMS, R., KIECOLT-GLASER, J., LEGATO, M. J., ORNISH, D., POWELL, L. H., SYME, S. L. et WILLIAMS, W. «The impact of emotions on cardiovascular health», Journal of Gender-Specific Medicine, vol. 2, no 5, 1999, p. 52-58. Voir également OSTIR, G. V., MARKIDES, K. S., BLACK, S. A. et GOODWIN, J. S. «Emotional well-being predicts subsequent functional independence and survival», Journal of the American Geriatrics Society, vol. 48, no 5, 2000, p. 473-478.

13.  SYME, S. L. et BERKMAN, L. F. «Social class, susceptibility and sickness», American Journal of Epidemiology, vol. 104, no 1, 1976, p. 1-8; ADLER, N. E. et NEWMAN, K. «Socioeconomic disparities in health: pathways and policies. Inequality in education, income, and occupation exacerbates the gaps between the health «haves» and «have-nots», Health Affairs, vol. 21, no 2, 2002, p. 60-76.

14.  RIVERA, M. «Giving us a chance» Needs assessment: Mental Health Resources for Federally Sentenced Women in the Regional Facilities, Ottawa, ON, Service correctionnel du Canada, 1996.